30 Г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение

антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для подавления кишечной микрофлоры

применяют не все хирурги из-за возможного развития дисбактериоза. Иногда для

подготовки ки-шечника используют метод промывания кишки. Для этого больному

вводят зонд в двенадцатиперстную кишку и через него подают 4--6 л изотонического

раствора хлорида натрия за 2--3 ч. После завершения промывания кишечника больной

принимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку утром). Трихопол

оказы-вает бактериостатическое действие на анаэробные бактерии.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от лока-лизации опухоли,

наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного.

При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют

радикальные операции -- удаление поражен-ных отделов кишки вместе с брыжейкой и

регионарным лимфати-ческим аппаратом.

При раке правой половины ободочной кишки выполняют право-стороннюю

гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел под-вздошной кишки протяженностью

15--20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки),

завершая опера-цию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке бедней трети

поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки,

завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины

обо-дочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (уда-ляют часть

поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) с

наложением трансверзосигмоанастомоза. При наличии неудалимой опухоли или

отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на

предупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзоанастомоз,

трансверзосигмоанастомоз и др.), противоестествен-ный задний проход.

Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной

кишки, составляет 6--8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и

степени дифференцировки клеток опухоли и среди радикально оперированных

сос-тавляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистого

слоя, то 5-летняя выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухоли

прогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Важнейшим фактором прогноза

является наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. При

наличии таких метастазов 5-летняя выживаемость сос-тавляет 40%, а при их

отсутствии -- 80%.

Прямая кишка

Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем

отделе полости малого таза. Ее длина (от мыса крестца до аноректальной линии)

составляет в среднем 15--16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный

(ректосигмоидный), ампулярный отделы и анальный канал (рис. 135). В ампулярном

отделе различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный

отдел прямой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5--4 см и заканчивается

задним проходом. Только в надампулярном отделе прямая кишка покрыта брюши-ной,

ниже она расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной

прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово-прямоки-шечных и

седалищно-прямокишечных пространствах. В отличие от других отделов толстой кишки

прямая кишка не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты,

а равномерно распределен по всей окружности.

Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В

ниж-неампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка образует продольньи

складки (колонны Морганьи), у основания которых находятся анальные пазухи

(крипты). В эти крипты открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь.

В анальном канале слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием.

Границей между цилиндрическим эпителием нижнеампулярного отдела кишки и плоским

эпителием анального отдела служит зигзагообразная аноректальная (зубчатая,

гребешковая) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами,

выполняющими замыкательную функцию.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляют непарная верхняя прямокишечная артерия

(ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средние и нижние прямо кишечные

артерии. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней под вздошной или

внутренней срамной артерии, нижняя (которая снабжает кровью анальный канал и

наружный сфинктер прямой кишки) -- от внутренней срамной артерии. Артерии,

снабжающие кровью прямую кишку, широко анастомозируют между собой.

Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю среднюю и

верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная

вена впадает во внутреннюю срамную вену, а средняя -- во внутреннюю подвздошную

вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечнуную вену. Следовательно, в

области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу

верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной арте-рии. От зоны анального

канала лимфа оттекает в паховые лимфа-тические узлы.

Иннервацию прямой кишки осуществляют ветви крестцового отдела пограничного

симпатическо-го сплетения, симпатические нервы, сопровождающие артерии, ветви,

отходящие от второго--четвертого корешков крестцовых нервов. Ин-нервация

надампулярного и ампулярного отделов осуществляется в основном вегетативными

нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномоз-говыми

нервами. Этим объясняется относительно слабая чувствитель-ность ампулярного

отдела к раз-личным воздействиям и высокая болевая чувствительность аналь-ного

отдела.

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ

Встречаются в виде пол-ной атрезии или атрезии со свищами. При полных атрезиях

выхода для содержи-мого кишечника нет. Выде-ляют: артезию заднего про-хода,

атрезию прямой киш-ки, атрезию заднего прохода и прямой кишки.

При атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко

можно вдавить внутрь пальцем. При атрезии прямой кишки на ее месте находится

соединительная ткань. Заднепроход-ное отверстие при этом может отсутствовать, но

может. и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной 1--3 см.

Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соеди-няющими кишку с одним

из органов таза: прямокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно-пузырная

атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия.

Клиника: полная атрезия заднего прохода или прямой кишки проявляется симптомами

кишечной непроходимости с первых дней после рождения ребенка: вздутие живота,

неотхождение газов и кала, икота, отрыжка, рвота. Осмотр промежности позволяет

поста-вить правильный диагноз.

При атрезии со свищами отхождение кала происходит в необыч-ном месте (через

влагалище, уретру). При прямокишечно-пузырной атрезии моча мутная, перемешана с

калом.

Лечение: полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к

срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход

из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие

виды полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических

вмешательств. При атрезии со свищом операцию вы полняют в плановом порядке; она

направлена на ликвидацию атре-зии и свища.

ТРАВМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате поврежде-ний различными

предметами, при падении на них, при переломах конечностей таза, при

огнестрельных ранениях, при медицинских манипуляциях (ректороманоскопия,

введение клизменных наконеч-ников, термометров), в результате осложнений при

хирургических операциях на органах таза, при родовой травме.

Клинические проявления травмы в значительной степени опре-деляются локализацией

повреждения прямой кишки -- внутрибрюшинной или внебрюшинной ее частей. Они

связаны как с наруше-нием целости стенки кишки -- боль, кровотечение, так и с

выхож-дением кала за пределы кишки (в параректальную клетчатку или в брюшную

полость) Лечение травм прямой кишки хирургическое. Оно сводится к ушиванию

дефекта в стенке кишки, производят дренирование тазовой клетчатки, нередко

прибегают к наложению разгрузочной колостомы.

ГЕМОРРОЙ

Геморрои -- расширение кавернозных телец прямой кишки, чрезвычайно

распространенное заболевание Более 10% всего взрослого населения страдает

геморроем. Эти больные составляют 15--28% от общего числа проктологических

больных. Мужчины болеют в 3--4 раза чаще женщин Возраст больных 30--50 лет.

Этиология и патогенез: важное значение имеет на-рушение оттока крови по венулам

от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец,

дистального отдела прямой кишки и анального канала Эти кавернозные тельца

име-ются в норме и закладываются на 3--8-й неделе эмбрионального развития

Кавернозные тельца располагаются в области основания морганиевых колонн диффузно

или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой

переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3, 7 и 11

ч по циферблату при положении больного на спине) Именно в этих зонах наиболее

часто формируются впоследствии геморроидальные узлы Кавернозные тельца

отличаются от обычных вен подслизисто-го слоя прямой кишки обилием прямых

артериовенозных анасто-мозов. Именно в этом следует видеть объяснение того

факта, что при геморрое кровотечения носят артериальный характер. Геморрой

возникает обычно у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими

факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная

недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса

венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной

работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности.

Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем

и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным

тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов наряду

с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и

формируется собственно гемор-роидальный узел.

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше гребешковои линии

под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже гребешковои

линии под кожей Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и

внут-реннего геморроя -- смешанный геморрой. Наружный геморрой наблюдается

нечасто--менее чем у 10% больных.

Клиника и диагностика геморроя. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в

области заднего прохода (чув-ство наличия инородного тела). Эти явления

усиливаются при нарушениях диеты, расстройствах функции кишечника (запоры,

поносы). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.

Кровотечение -- главный симптом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или

тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь

выделяется струйкой. При геморроидальных кровотечениях кал не перемешан с

кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения, хотя и не часто,

бывают очень интенсивными, могут тем не менее приводить к анемизации больных

вследствие своей продолжительности.

Боль не является характерным симптомом геморроя. Она воз-никает при

присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемления, при появлении трещин

стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается

некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых

выделениях из кишки, что может вести к раз-витию экземы.

Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных

узлов. При I стадии выпадения узлы пролабируют из анального канала только во

время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются. На II стадии узлы

выпадают при дефекации и больших физических нагрузках. Самостоятельно узлы не

вправляются, требуется вправление их рукой. При III ста-дии узлы выпадают даже

при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обостре-нии. В период ремиссий

никаких жалоб больные не предъявляют Погрешности в диете (прием алкоголя, острой

пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений.

Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных уз-лов при осмотре

позволяют поставить правильный диагноз. Осмат-ривать больного надо в

коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр

следует дополнять пальце-вым исследованием прямой кишки, аноскопией и

ректоскопией.

Дифференцировать геморрой следует с полипом и раком прямой кишки, трещиной

заднего прохода, выпадением слизистой оболочки прямой кишки. Для

дифференциальной диагностики с раком толс-той кишки применяют ирригоскопию,

колоноскопию.

Лечение: консервативное, проводят при неосложненных фор-мах (I стадия

заболевания). Оно предусматривает диетотерапию, устранение запоров, восходящий

душ. Может быть применена склерозирующая терапия. Противопоказанием к данному

методу являются различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы в

области анального канала. Суть метода заключается я следующем. C помощью

аноскопа иди ректального зеркала эк-спонируют внутренний гемморроидальный узел.

В его толщу вводят 1--2мл раствора(спирт-новокаиновая смесь, смесь карболовой

кислоты с новокаином и подсолнечным маслом и т. п.), вызываю-щего повреждение

интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета

сосудов. Данный метод сопро-вождается большей частотой рецидивов, чем

хирургический. Иногда этот метод вызывает воспалительные осложнения, что требует

на-блюдения за больными. Возможен еще один неоперативный способ лечения геморроя

(он применим и у больных с высокой степенью операционного риска в связи с

тяжелыми сопутствующими заболе-ваниями внутренних органов) -- дигирование узлов

резиновыми или латексными кольцами. При этом с помощью специального устройства

на ножку геморроидального узла набрасывают эластич-ное кольцо, которое вызывает

некроз и отторжение узла. По сравне-нию с хирургическим методом лечения данный

метод менее ради-кален и дает большее число рецидивов. Хирургическое лечение

показано при II--III стадиях заболевания.

Предоперационная подготовка: бесшлаковая диета на протяже-нии 1--2 дней, клизмы

утром и вечером перед операцией. Целе-сообразно общее обезболивание.

Операция заключается в иссечении геморроидальных узлов. Техника операции: после

растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из

узлов, рассекают сли-зистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку

узла. На ножку накладывают кровоостанавливающий зажим, узел от-секают, ножку

прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом (метод

Миллигана--Моргана). Частота рециди-вов при данном способе операции 1--3%. После

операции ежеднев-но производят перевязки. После операции больные получают

бесшлаковую диету, на 5--6-й день возникает самостоятельный стул.

Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим

кровотечением.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной

гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К осложнениям геморроя относят

тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в

диете, физической нагрузки. Появляются рез-кие боли в области заднего прохода,

усиливающиеся при любой физического нагрузке, кашле; ощущение инородного тела.

При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень

болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненное, однако

какой-либо другой информации не дает.

Лечение: чаще консервативное--диета с исключением ост-рых блюд, алкоголя;

целесообразны послабляющие средства, про-тивовоспалительные препараты (реопирин,

ацетилсалициловая кис-лота, местно--свинцовые примочки). С 3--4-го дня--сидячие

теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно

хирургическое лечение -- рассечение тромбированного узла, удаление тромботических

масс. Подобное лечение позво-ляет сократить сроки нетрудоспособности больного,

ликвидировать болевой синдром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется также погрешностями в

диете. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном

отверстии, вторично возни-кает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных

появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение

инородного тела. При осмотре по всему периметру анального кана-ла видны выпавшие

темно-синюшного, вплоть до черного цвета, геморроидальные узлы. При некрозе

слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии -- парапроктит. Ректальное

исследова-ние в остром периоде невозможно.

Лечение: послабляющая диета, противовоспалительные средства, свинцовые

примочки. Хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25% раствором

новокаина, после чего боль-ного укладывают в постель с приподнятым ножным концом

-- у ряда больных выпавшие узлы могут вправиться. После ликвидации острых явлений

больным показано хирургическое лечение в плано-вом порядке.

ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Среди всех болезней прямой кишки трещина заднего прохода занимает по частоте

третье место после колитов и геморроя. Обыч-но трещина имеет длину до 2 см,

ширину 2-3 мм. Наиболее часто трещина заднего прохода расположена в области

задней комиссуры ануса, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации.

Может быть несколько трещин, в таком случае наиболее типичная локализация их --

передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины). Направление трещин

продольное. Трещины заднего про-хода чаще наблюдают у женщин в возрасте от 30 до

50 лет.

Этиология и патогенез: чаще всего разрыв кожи и слизистой оболочки, возникшие

при дефекации у больных, стра-дающих запорами. Предрасполагающими факторами

являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они

возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректо-романоскопии.

В начале возникновения трещины представляют надрыв кожи в области переходной

складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края

трещины постепенно стано-вятся твердыми, каллезными, она расширяется и

приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями.

Присоеди-нение спазма сфинктера прямой кишки дает характерную клини-ческую

картину и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В

области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани -- пограничный

бугорок.

Клиника и диагностика: боль, кровотечение возни-кают в момент дефекации. Боли

режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после

дефекации, их ин-тенсивность может быть очень значительной. Боли могут

иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм

сфинктера.

Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначи-тельное. Кровь при этом

не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда кровь в

виде нескольких капель появляется в конце дефекации.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб

больного и осмотра области заднего про-хода, при котором трещина хорошо видна.

Длительно существую-щая трещина приводит к замещению мышечных элементов

сфинк-тера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится

ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз).

Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и

сифилитической язвами.

Лечение: вначале консервативные мероприятия -- слаби-тельные препараты,

болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефека-цией, тепловые и физиотерапевтические

процедуры. Выполняют спирт-новокаиновую блокаду (под основание трещины),

насиль-ственное расширение сфинктера (с целью вызвать временный парез сфинктра и

снять патологический спазм). При правильном и своев-ременном лечении трещины

прямой кишки заживают у 70% боль-ных. При пектенозе, безуспешности

консервативных методов лече-ния производят иссечение трещины с последующим

гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

ПАРАПРОКТИТ И СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Парапроктит -- острое или хроническое воспаление околопрямо-кишечной клетчатки.

По частоте занимает около 30% всех заболе-ваний прямой кишки, поражая примерно