1) Нарушений образования импульсов, 2) нарушения проведения импульсов, 3)

комбинированных нару-шений образования и проведения импульсов.

Основным методом диагностики аритмий является электрокар-диография в обычных 12

отведениях со скоростью движения бу-маги 50--25 мм/с. Для обнаружения и

определения характера и происхождения нарушений ритма и проводимости

осуществляют запись электрокардиограммы на магнитную ленту в течение

дли-тельного периода времени (12--24 ч).

В нормальных условиях "водителем ритма" является синусовый узел. Вследствие

атеросклероза, инфаркта миокарда, повреж-дения проводящих путей во время

внутрисердечной операции может возникнуть предсердно-желудочковая

(атриовентрикулярная) бло-када с редким пульсом (20--40 в минуту). В подобных

случаях на электрокардиограмме через равные промежутки времени регист-рируются

зубцы Р и комплексы QRS, однако между ними никакой зависимости нет.

При полной предсердно-желудочковой блокаде сокращения же-лудочков периодически

прекращаются, и если возобновляются через 5--8 с, то больной теряет сознание

(приступ Морганьи--Адамса-Стокса). Такой приступ может закончиться смертью. При

возоб-новлении сокращений желудочков к больному постепенно возвра-щается

сознание.

Лечение: стойкие, не купирующиеся консервативными ме-тодами лечения расстройства

ритма (полная поперечная блокада сердца, тахиаритмии), обусловленные нарушениями

образования и проведения импульсов, подлежат хирургическому лечению. В

за-висимости от причины, вызвавшей блокаду, и ее характера при-меняется

временная или постоянная, синхронная или асинхронная электрокардиостимуляция.

.Наибольшее распространение получила эндокардиальная электрокардиостимуляция,

при которой электрод электрокардиостимулятора, содержащий токопроводную сталь, с

помощью иглы достаточно большого диаметра, проводников и спе-циального

венорасширителя вводят через магистральную вену (ча-ще всего подключичную) в

правые отделы сердца до соприкосно-вения концевого контакта с эндокардом правого

желудочка. На-ружный конец электрода соединяют с электрокардиостимулятором.

Последний при постоянной электрокардиостимуляции импланти-руется в мягкие ткани

подключичной области или передней брюш-ной стенки. Отличие синхронных

стимуляторов от асинхронных состоит в том, что первые отключаются при

возобновлении спон-танного ритма, а вторые генерируют импульсы постоянной

частоты. Существуют и другие типы стимуляторов, предназначенные для

одновременной стимуляции предсердий и желудочков при сложных нарушениях ритма.

Источник питания в электрокардиостимуляторе химический или ядерный.

ПЕРИКАРДИТЫ

Перикардит -- воспаление висцерального и париетального лист-ков перикарда.

Различают первичные перикардиты и вторичные, возникающие как осложнения

патологических процессов в мио-карде, легких, плевре, пищеводе и других органах.

В зависимости от особенностей клинического течения выделяют острые и

хрониче-ские перикардиты.

ОСТРЫЕ ПЕРИКАРДИТЫ

Этиология: острые воспаления сердечной сумки наиболее часто бывают

ревматического или туберкулезного происхождения. Хирурги чаще наблюдают

вторичные перикардиты, которые воз-никают при тяжелых воспалительных

заболеваниях соседних ор-ганов или сепсисе. Значительно реже причиной острого

перикарди-та бывает военная или бытовая травма.

Фибринозный (сухой) перикардит. Характеризуется отложения-ми фибрина на

висцеральном и париетальном листках пери-карда.

Заболевание протекает с небольшим и кратковременным по-вышением температуры

тела. Частым симптомом являются колю-Щие или режущие боли в области сердца,

которые усиливаются при глубоком вдохе, кашле, умеренная тахикардия и учащенное

дыхание. Основной симптом фибринозного перикардита -- шум тре-ния перикарда. Шум

имеет грубый характер, синхронен с сердеч-ными сокращениями, усиливается при

наклоне больного вперед и в отличие от плевральных шумов не исчезает при

задержке ды-хания. На фонокардиограмме шум трения перикарда регистрируют в обеих

фазах сердечного цикла. Имеется выраженное усиление шума в перистоле. На

электрокардиограмме обнаруживают сме-щение интервала 5--Т вверх в I и II

стандартных отведениях, де-формации зубца Т, которые свидетельствуют о

нарушениях крово-обращения в субэндокардиальных слоях миокарда. Исход

заболе-вания благоприятный. Однако острый фибринозный перикард не-редко является

начальной стадией других форм заболевания.

Серозный перикардит. Наряду с воспалительными изменениями характеризуется

образованием и скоплением в полости перикарда серозного или серозно-фибринозного

выпота.

Основными симптомами являются боль и одышка. Боли по своему характеру острые,

нарастают в своей интенсивности, иррадиируют в спину и надплечья. Из-за болей

больной принимает вы-нужденное согнутое кпереди положение. При сдавлении

перикар-диальным экссудатом пищевода, возвратных и диафрагмальных нервов могут

наблюдаться затруднения при глотании, икота, ох-риплость голоса. При

обследовании выявляют умеренный цианоз, выбухание межреберных промежутков в

области сердца. Верху-шечный толчок ослаблен или не прощупывается. При скоплении

в перикарде значительного количества выпота (свыше 300 мл) отмечают расширение

абсолютной сердечной тупости. Тоны сердца становятся глухими, шум трения

перикарда может сохраняться. При рентгенологическом исследовании находят

расширение тени сердца, контуры которой приобретают треугольную или шаровид-ную

форму. Рентгенокимограмма регистрирует снижение пульсации сердца. На

электрокардиограмме по мере накопления экссудата определяют снижение вольтажа

основных зубцов, смещение ин-тервала S--Т и деформацию зубца Т, что

свидетельствует об уменьшении диастолического расслабления сердца и нарушении

питания миокарда. При лабораторных исследованиях находят лей-коцитоз с

нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, увеличе-ние СОЭ.

Течение острого выпотного перикардита менее благоприятное, чем фибринозного. При

быстром накоплении в полости перикарда большого количества экссудата может

развиться тяжелая картина тампонады сердца. Клинически она проявляется

нарастающей тахикардией, снижением артериального давления, резким циано-зом,

набуханием шейных вен, увеличением печени, симптомами развивающегося отека

легких.

Гнойный перикардит. Первичный гнойный перикардит возни-кает в результате

инфицирования перикарда при ножевых и огне-стрельных ранениях. Вторичный -- в

результате заноса инфекции лимфогенным или гематогенным путем. К гнойному

перикардиту могут вести медиастиниты, плевриты, распадающиеся опухоли лег-ких и

пищевода. Гематогенные перикардиты возникают при остео-миелитах, пневмококковых

пневмониях, дифтерии и др.

Клинические проявления: такие же, как и любого другого экссудативного

перикардита. Однако течение заболевания более тяжелое. Преобладают симптомы

интоксикации и выражен-ные нарушения гемодинамики. В целях дифференциальной

диаг-ностики с другими формами перикардита производят пробные пункции перикарда.

Прогноз: плохой. Даже в случаях благоприятного течения гнойного перикардита

нередко наблюдается переход в хроническую форму заболевания.

Лечение: при острых формах заболевания у большинства больных консервативное --

назначают анальгетики, сердечные сред-ства, антибиотики широкого спектра

действия, оксигенотерапию, мочегонные. По показаниям проводят специфическую

противо-воспалительную терапию.

При гнойных перикардитах и угрозе тампонады сердца произ-водят однократные или

повторные пункции перикарда, которые предпринимаются с целью эвакуации выпота и

местного введения антибактериальных препаратов.

Наиболее часто пункцию перикарда производят в левом реберно-мечевидном углу.

После инфильтрационной анестезии под прямым углом прокалывают кожу и мягкие

ткани на глубину 2--2,5 см. Затем направление иглы меняют и, продвигая ее вдоль

заднего края грудины еще на 3--5 см, достигают перикарда. В этот момент прокола

перикарда появляется чувство провала. В целях профилактики ранения сердца

пункцию осуществляют под контро-лем электрокардиограммы. При соприкосновении

кончика иглы с эпикардом меняется нормальный вид электрокардиографической

кривой.

Если повторные пункции эффекта не дают, производят перикардиотомию: после

резекции VII реберного хряща широко рассека-ют париетальный листок перикарда;

выпот аспирируют, полость перикарда промывают и дренируют.

ХРОНИЧЕСКИЕ ПЕРИКАРДИТЫ

Различают хронический выпотной и сдавливающий, перикар-диты.

Хронический выпотной перикардит. Наиболее частая причина заболевания --

ревматизм. Обычно хронический перикардит явля-ется исходом острого

экссудативного перикардита, реже с самого начала имеет хроническое течение.

Патологическая анатомия: хронический выпотной перикардит характеризуется резким

утолщением париетального листка перикарда, который претерпевает

соединительнотканное пе-рерождение, спаивается с окружающими тканями, становится

ри-гидным и не спадается после повторных удалений экссудата. Обо-лочки перикарда

не соприкасаются друг с другом, в полости пос-леднего может скапливаться от 2 до