4 Л жидкости.

Клиника и диагностика: наиболее частые симптомы заболевания -- одышка, колющие

боли в области сердца, приступы сердцебиения. При осмотре больного отмечают

небольшой цианоз, умеренный отек лица, шеи, верхних конечностей Эти симптомы

обычно возникают после длительного лежания на спине. В таком положении

происходит большее сдавление верхней полой вены Верхушечный толчок исчезает или

ослаблен перкуторно, область сердечной тупости значительно расширена. Тоны

сердца глухие. Пульс у больных обычно учащен, системное артериальное давле ние

снижено, а венозное повышено. У некоторых больных отмечает-ся увеличение печени,

небольшой асцит.

При рентгенологическом исследовании выявляют значительное расширение контуров

сердца, снижение амплитуды сердечных со-кращений на рентгенограмме (рис. 41). На

электрокардиограмме видно снижение вольтажа основных зубцов, что свидетельствует

о нарушении обменных процессов в миокарде.

Течение заболевания ремиттирующее. Периоды ухудшения сме-няются периодами

относительного благополучия

Лечение: хирургическое. Операцией выбора является перикардэктомия -- широкое

иссечение париетального листка перикар-да, подвергшегося необратимым изменениям.

Сдавливающий перикардит. Является одной из наиболее час-тых форм хронического

заболевания сердечной сумки, приводит к стойким расстройствам сердечной

деятельности и нарушениям кровообращения, которые нередко заканчиваются

летальным ис ходом.

Этиология: причиной сдавливающего перикардита чаще всего является туберкулез,,

на втором месте находится ревматизм, реже -- неспецифическая инфекция

Сдавливающий перикардит мо-жет также развиваться после перенесенной травмы груди

и пери-карда, которые сопровождались образованием гемоперикарда. Не-редко

причина заболевания остается невыясненной

Патологическая анатомия: сдавливающий перикар-дит представляет собой конечную

(склеротическую) стадию пере-несенного ранее фибринозного, серозно-фибринозного

или гнойного перикардита. В результате перехода процесса в фазу продуктив-ного

хронического воспаления наступает фиброзное изменение па-риетального и

висцерального листков перикарда. Эти оболочки утолщаются, теряют свою

эластичность и нередко обызвествляются. При этом листки перикарда срастаются

друг с другом на широком протяжении и полость сердечной сумки облитерируется.

Нередко между двумя склерозированными, утолщенными и сморщенными оболочками

перикарда образуется еще третья, которая появляется вследствие организации и

обызвествления фибрина и сухого детри та, остающегося в полости после

рассасывания перикардиального экссудата. Эти оболочки могут достигать толщины в

1,5 2 См и более, образуют толстый соединительнотканный панцирь (панцир-ное

сердце), который вследствие прогрессирующего сморщивания фиброзной ткани

сдавливает сердце Перикардиальные сращения могут равномерно охватывать все

отделы сердца или локализо-ваться только в области верхушки сердца,

предсердно-желудочко-вой борозды или устья полых вен Одновременно с

внутрипери-кардиальными сращениями возникают и сращения перикарда с окружающими

тканями, что ведет к развитию медиастиноперикардита. Медиастиноперикардиальные

сращения фиксируют перикард к медиастинальной плевре, легким, ребрам,

позвоночнику, что зна-чительно затрудняет работу сердца и приводит к еще

большему сдавлению и перегибам его сосудов.

Патогенез: интра- и экстраперикардиальные сращения, пре-терпевая процессы

постоянного рубцового сморщивании, постепен-но сдавливают сердце и его сосуды и

препятствуют нормальным сердечным сокращениям. В большей степени при

сдавливающем перикардите нарушается расслабление сердца в фазу диастолы. Это

ведет к затруднению притока крови к правым отделам серд-ца, повышению венозного

давления и появлению симптомов не-достаточности кровообращения. В большинстве

случаев течение сдавливающего перикардита бывает прогрессирующим. Состояние

больных постепенно ухудшается и со временем они становятся инвалидами. В

миокарде и в паренхиматозных органах (печени, почках и др.) развиваются

вторичные необратимые изменения, и больные погибают от сердечной или печеночной

недостаточности.

Клиника и диагностика: основные жалобы: чувство давления в области сердца,

одышка, общая слабость. При осмотре отмечают умеренный цианоз, расширение

подкожных вен, увеличе-ние живота (асцит) и в далеко зашедших случаях отеки на

ногах. Нередко имеется систолическое втяжение межреберных промежут-ков,

расширение и пульсация вен шеи, что связано с наличием у больных

экстраперикардиальных сращении. Пульс обычно сла-бого наполнения и напряжения.

Часто отмечается парадоксальный пульс: на вдохе наполнение пульса уменьшается, а

на выдохе увеличивается. Это указывает на резкое снижение диастоличе-ского

наполнения правых отделов сердца У '/з больных наблюл ч-ются явления

мерцательной аритмии.

Границы сердца, как правило, не расширены, верхушечный толчок на глаз и

пальпаторно не определяется. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Печень

застойная, значительно увеличена в размерах. В брюшной полости определяют

наличие асцита. Систем-ное артериальное давление снижено. Характерно для

сдавливаю-щего перикардита стойкое повышение венозного давления, величи-на

которого может достигать 300--400 мм вод. ст. В биохимиче-ских анализах крови

определяют гипопротеинемию и снижение об-щего белка плазмы крови до 20 г/л (2

г%).

При рентгенологическом исследовании находят малое с четки-ми контурами сердце. I

дуга по правому контуру сердца увеличена за счет выбухания верхней полой вены.

Часто имеются отложения извести в перикарде в виде отдельных островков или

сплошной пластины (рис. 42). На рентгенокимограмме снижение амплитуды зубцов

сердечных сокращений. В плевральных полостях умеренный выпот.

На электрокардиограмме регистрируют значительное снижение вольтажа кривой,

смещение интервала S--Т вниз от изоэлектриче-ской линии, отрицательный зубец Т.

При ультразвуковом сканировании сердца обнаруживают раз-личную толщину

перикардиальных сращений над разными отдела-ми сердца, участки обызвествления в

толще миокарда предсердий и желудочков. Аналогичные результаты получают при

компьютер-ной томографии.

При неуверенности в диагнозе производят катетеризацию пра-вых отделов сердца.

Для сдавливающего перикардита характерно наличие признаков уменьшения

диастолического наполнения серд-ца: резкое и быстрое снижение внутрисердечного

давления в на-чале диастолы с последующим быстрым его повышением и об-разованием

плато на уровне 30--40 мм рт. ст.

Дифференциальный диагноз следует проводить с выпотным перикардитом, пороками

сердца, миокардитами и экстракардиальными заболеваниями, сопровождающимися

декомпенсацией крово-обращения по большому кругу (портальной гипертензией,

опухо-лями средостения).

Лечение: хирургическое. Перикардэктомию выполняют из продольной стернотомии.

Операция заключается в радикальном удалении измененного перикарда. Для этого

измененные оболоч-ки перикарда отделяют от левого желудочка, передней

поверх-ности сердца и правого предсердия. Обязательно выделение из сращений

аорты, легочной артерии и устья полых вен. После та-кого высвобождения сердца из

сращений оно получает возмож-ность полноценно сокращаться. При выполнении

операции следу-ет соблюдать осторожность в связи с возможностью ранения

мио-карда и коронарных артерий. В области сращений с коронарными артериями

допустимо оставление участков обызвествленного пери-карда в виде изолированных

островков.

Положительный эффект от радикальной перикардэктомии насту-пает уже в ближайшем

послеоперационном периоде. В отдаленные сроки 90% оперированных больных

возвращаются к обычной жиз ни, труду и учебе.