30% Повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и

систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока

пульc 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм рт.ст.,

показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале

опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту,

систолическое артериальное давление 70 мм рт ст.), соответствует уменьшению

объема циркулирующей жидкости на 70%.

У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на

перенесенные гинекологические заболевания, менстру-альный цикл, время последних

менструаций. Причиной появления боли в животе в. середине менструального цикла

может быть апо-плексия яичника. При задержке менструации есть основание

подо-зревать внематочную беременность.

Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых

заболеваниях органов брюшной полости Это не-обходимо для диагностики

гинекологических заболеваний, являю-щихся причиной острого живота, а также для

выявления распро-странения воспалительного процесса на брюшину малого таза.

При исследовании через влагалище можно выявить болезенность сводов влагалища,

болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной

трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении

в полости малого таза крови или экссудата.

Лабораторные анализы: гемограмма, моча, энзимы печени и поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клет-ки, обзорная

рентгеноскопия живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности

диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике, уровней

жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения (экссудат); обзорная

рентгено-графия и урография для выявления камней в почках и мочеточ-никах;

рентгеноконтрастное исследование с дачей через рот водо-растворимого контраста

при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия

при подозрении на толстокишечную непроходимость.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени,

селезенки для выявления воспаления или повреж-дения органов.

Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Диагностический

перитонеаль-ный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого орга-на,

внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими мето-дами. В брюшную полость

вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и

производят промыва-ние брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. В

промывной жидкости примесь крови свидетельствует о внутри-брюшинном

кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого -- о перфорации полого органа.

Дифференциальный диагноз: должны быть исклю-чены заболевания, имитирующие острый

живот, инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс,

почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна--Геноха.

Предоперационная подготовка. Противошоковые мероприятия (коррекция нарушений

водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, при кровотечении

восполнение кровопотери). Введение антибиотиков при подтвержденном диагнозе

воспаления, перфорации органа, кишечной непроходимости.

Специальные методы исследования органов брюшной полости описаны в

соответствующих разделах.

ТРАВМЫ ЖИВОТА

Различают проникающие ранения брюшной полости и тупую травму живота. Любое

проникающее ранение живота может сопро-вождаться повреждением внутренних

органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к

внутрибрюшному крово-течению. Вот почему всякое проникающее ранение живота,

каким бы незначительным оно ни казалось, требует срочной лапаротомии.

При тупой травме живота также возможно повреждение внут-ренних органов с

развитием перитонита или кровотечения. Чаще других органов повреждается

селезенка, затем печень. Разрывы этих органов могут вести к массивному

внутрибрюшному крово-течению.

Тупая травма живота может вызвать разрыв брыжейки с крово-течением в брюшинную

полость или между листками брыжейки с развитием впоследствии некроза участка

кишки.

Возможно повреждение фиксированных органов брюшной поло-сти, которые

располагаются непосредственно у позвоночника (под-желудочная железа,

двенадцатиперстная кишка). При повреждении этих органов явления перитонита могут

развиваться спустя не-сколько дней после травмы.

К последствиям тупой травмы живота можно отнести разрывы крупных сосудов, отрыв

боковых ветвей, разрыв аневризмы аорты. Эти повреждения сопровождаются массивным

внутрибрюшным кро-вотечением и в ряде случаев могут закончиться смертью больного

от гиповолемического шока.

При травме нижнего отдела живота возможен разрыв моче-вого пузыря (при

наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря

истечение мочи в свободную рюшную полость быстро вызывает развитие разлитого

перитонита. небрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми

переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы

сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускання вплоть до острой

задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место

выступают расстройства мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые

затеки). Дополнительным методом диагностики является цистография.

Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже

внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кровоизлияния) могут служить

первыми указания-ми для постановки диагноза Так, подкожные кровоизлияния в левом

подреберье, резкая боль в этой области с иррадиацией в левое надплечье позволяют

предположить повреждение селезенки, боль в правом подреберье с иррадиацией в

правое надплечье за-ставляет заподозрить повреждение печени. Симптомами

внутри-брюшного кровотечения служат напряженный, увеличенный в объе ме живот,

вначале местная болезненность при пальпации, а затем тупая постоянная боль и

развитие гиповолемического шока.

При повреждении полого органа явления перитонита развива-ются не сразу после

травмы. Для его развития требуется некоторое время, поэтому больной должен

находиться под наблюдением врача При подозрении на перитонит или кровотечение

после травмы живота необходимо проводить ректальное исследование, при котором

можно определить нависание передней стенки прямой кишки и резкую болезненность

при пальпации.

Из дополнительных методов исследования целесообразно ис-пользовать лапароскопию

и ультразвуковое сканирование органов брюшной полости.

При повреждении аорты или подвздошных артерий диагно-стическую ценность имеет

ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, гиповолемический шок.

Дополнительным методом диагностики является ангиографическое исследование.

ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Врожденные пупочные свищи развиваются в результате незаращения

желточно-кишечного протока (ductus omphalomesentericus) или мочевого протока

(urachus) При незаращении желточно-кишечного протока в области пупка образуется

свищ с кишечным или слизистым отделяемым Иногда через свищ выпадает слизи-стая

оболочка кишки.

Диагностика: затруднений не вызывает.

Лечение: хирургическое. Производят иссечение свища и ушивание дефекта в стенке

кишки. При нормальном развитии мо-чевой проток полностью облитерируется,

возвышение над ним брю-шины носит название срединной пупочной складки (plica

umbilicalis mediana) При незаращении мочевого протока отмечают подтекание мочи в

области пупка. Особенно это бывает заметно при крике или плаче ребенка. Лечение

незаращенного мочевого протока- свищ иссекают до мочевого пузыря, дефект в

котором зашивают.

Диагностические трудности возникают при частичном незара-щении

желточно-кишечного и мочевого протоков, тогда отделяю-щие слизь и гной свищи

принимают за незаживающий гранули рующий дефект на месте отторжения пуповины.

От врожденных свищей следует отличать приобретенные пупоч-ные свищи, когда при

перевязке пуповины в случае наличия грыжи пупочного канатика в лигатуру может

быть захвачена стенка выпавшей кишки.

Острые воспалительные процессы брюшной стенки. К первич-ным воспалительным

процессам можно отнести нагноение в под-кожной жировой клетчатке и флегмону в

области влагалища пря-мой мышцы живота Вторичные воспалительные процессы могут

быть следствием перехода воспалительного процесса на брюшную стенку при

туберкулезе или остеомиелите костей таза, при натеч-ных абсцессах грудной

клетки, паранефритах и др.

Лечение, антибиотики, тепло, при появлении признаков нагноения показано вскрытие

гнойника.

Крайне редко встречаются специфические воспалительные про цессы в брюшной стенке

(актиномикоз, туберкулез, сифилис).

Опухоли брюшной стенки бывают доброкачественные и злока-чественные. В

околопупочной области часто встречаются так назы-ваемые предбрюшинные липомы,

которые дают начало грыжам бе-лой линии живота. Описаны фибромы, нейрофибромы,

рабдомио-мы и десмоиды брюшной стенки Чтобы отличить опухоль, исхо-дящую из

тканей брюшной стенки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо

провести пальпацию живота во вре-мя напряжения мышц брюшной стенки Для этого

больному пред-лагают приподняться из горизонтального положения, опираясь на

руки, согнутые в локтях. При напряжении мышц брюшной стенки опухоль,

расположенная внутрибрюшинно, не пальпируется, а опу-холь брюшной стенки

определяется более отчетливо.

Своеобразным опухолевидным образованием в области пупка может быть эндометриоз

Эта опухоль встречается только у жен-щин, характерным для нее является резкое

увеличение в размерах и кровоточивость в связи с менструальным циклом и

беремен-ностью.

Лечение- хирургическое -- доброкачественные опухоли брюшной стенки иссекают и

производят послойное зашивание раны Злокачественные опухоли брюшной стенки

большей частью бывают вторичными (метастазы рака желудка в область пупка,

метастазы меланомы и др.)