1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина,

протеина, изотонического раствора хлорида нат-рия). Для коррекции нарушений

водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния необходимо введение

растворов кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+. Внимание! Препараты калия

можно вводить только после восстановления диуреза.

Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор

глюкозы по 500 мл каждые 6--8 ч. Контроль за проводимым лечением: оценка общего

состояния больного, пока-затели гемодинамики (пульс, артериальное давление,

шоковый ин-декс, почасовой диурез), ОЦК и ее компонентов, показатели

кис-лотно-щелочного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гема-токрит,

креатинин, мочевина.

2. Парентеральное питание, обеспечивающее суточные потреб-ности в калориях.

3. Противоязвенное лечение.

4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желу-дочного содержимого

через зонд 2--3 раза в день).

Выбор метода операции. Цель операции при рубцовом стенозе выходного отдела

желудка устранение непроходимости и создание условий для восстановления

моторно-эвакуаторной функции опери-рованного желудка, излечение от язвенной

болезни.

При выборе метода операции следует учитывать, что клиниче-ские проявления

стеноза и рентгенологические признаки выраженности нарушении эвакуации из

желудка не имеют тесной свя зи со степенью сужения его выходного отдела.

Селективная проксимальная ваготомия может быть выполнена при компенсированном

стенозе при достаточной проходимости пило-робульбарной зоны. Если через

пилоробульбарный отдел не удается провести толстый желудочный зонд во время

операции, селектив-ная проксимальная ваготомия должна быть дополнена

дренирую-щей желудок операцией. Ваготомия с дренирующими желудок опе-рациями

показана при субкомпенсированном стенозе.

Резекция 2/3 желудка или пилороантрумэктомия с ваготомией показаны при: а)

декомпенсированном стенозе, б) сочетанной форме язвенной болезни, когда наряду с

пилородуоденальным сте нозом имеется язва желудка, в) наличии интраоперационных

признаков дуоденостаза.

Пенетрация язвы

В развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутри стеночную пенетрацию

язвы, стадию фиброзного сращения, завер-шенную пенетрацию в соседний орган.

Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, в головку

поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрация

язвы в печень, в желчный пузырь, в поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.

Клинические проявления зависят от стадии пенетрации и органа, в который проникла

язва. Прежде всего отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится

постоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося

лечебным ме-роприятиям, иррадиация болей.

Появление боли в спине, боль опоясывающего характера наб-людаются при пенетрации

язвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна

иррадиация бо ли в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитие

желгухи происходит при пенетрации язвы в головку поджелудоч-ной железы, в

печеночно-двенадцатиперстную связку.

При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюш-ной стенки

(висцеро-моторный рефлекс), локальною болезненность. В анализе крови может быть

лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентге нологическим признаком пенетрации язвы

является наличие глубокой "ниши" в желудке или в двенадцатиперстной кишке,

выходящей за пределы органа (при завершенной пенетрации).

Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию пато-логического соустья

(фистулы) между желудком (двенадцатиперст-ной кишкой) и органом, в который

произошло проникновение язвы

Образованию фистулы чаще предшествует период выражение го болевого синдрома,

сопровождающийся субфебрильной темпера турой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным

сдвигом формулы бе лой крови влево.

При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным протоком наблюдается

иррадиация боли из эпигастральной области под правую лопатку, в правую

надключичную область, рвота с при-месью значительного количества желчи, отрыжка

горького вкуса. Попадание содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в

желчные протоки, желчный пузырь может явиться причиной разви-тия острого

холангита, острого холецистита. Во время рентгено-логического исследования можно

обнаружить в проекции желчного пузыря горизонтальный уровень жидкости с газом

над ним (аэро-холия), заполнение контрастной массой желчного пузыря, желчных

протоков.

В результате образования фистулы между желудком и попереч-ной ободочной кишкой

пища из желудка попадает в толстую кишку, а каловые массы из кишки проникают в

желудок. Чаще такая фис-тула возникает при послеоперационной пептической язве

тощей кишки. Признаки желудочно-толстокишечной фистулы: рвота с примесью каловых

масс (каловая рвота), отрыжка с каловым за-пахом, дефекация вскоре после приема

пищи с наличием в испраж-нениях неизмененной пищи, похудание. При

рентгенологическом ис-следовании выявляют попадание контрастной массы из желудка

через фистулу в толстую кишку (см. "Рецидив пептической язвы").

Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происхо-дит при локализации

язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел желудка, задняя стенка

двенадцатиперстной киш-ки). Симптоматика этого вида осложнения характеризуется

разви-тием забрюшинной флегмоны с образованием натечников в правую поясничную

область, на боковую поверхность груди, в правую пахо-вую область. Выражены

признаки тяжелого гнойного септиче-ского процесса высокая температура тела,

интоксикация.

ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

Изменения, происходящие при остром изъязвлении слизистой оболочки, описывают в

литературе как геморрагический гастрит, острые язвы, язвенно-эрозивный гастрит.

Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцати-перстной кишки

вызываются различными факторами. Причины возникновения гастродуоденальных язв

разнообразны.

1. Острые язвы могут развиваться на фоне стрессовых ситуаций (так называемые

стресс-язвы).

2. Кровоточащие эрозии могут быть следствием повреждающего действия

лекарственных препаратов (лекарственные язвы).

3. Развитие острых язв наблюдается при соматических заболе-ваниях, таких, как

цирроз печени, заболевания сердца и легких с нарушениями кровообращения и

дыхательной недостаточностью, хроническая или острая почечная недостаточность.

ОСТРЫЕ СТРЕССОВЫЕ ЭРОЗИИ И ЯЗВЫ

Типичные проявления острых язв гастродуоденальные крово-ечения. Среди причин

острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта могут быть

геморрагический гастрит (у 17%) и острые язвы (примерно у 5%).

Диагностика: при установлении диагноза геморрагического гастрита, острой язвы

главным методом является -- эзофагогастро-дуоденоскопия.

Дифференциальный диагноз: проводят между ал-когольным эрозивным гастритом и

вторичным медикаментозным эрозивным гастритом.

Лечение: 1) гемостатическая терапия; 2) коррекция волемических нарушений (см.

"Желудочно-кишечные кровотечения").

Если при острых изъязвлениях, проявляющихся массивным кро-вотечением,

гемостатическая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургической

остановке кровотечения. Однако гемо-статический эффект операций достигается не

всегда, высока после-операционная летальность .

Стресс-язвы. Стрессовые ситуации, при которых возможно, развитие острых язв:

шок, тяжелая травма или операция (длитель-ная, травматичная), психические

перенапряжения, травма головно-го мозга или интракраниальные операции (язва

Кушинга), ожоги (язва Керлинга), инфаркт миокарда, сепсис, инфекции, воздействия

лучевой энергии, тяжелая физическая работа, резкие колебания температуры внешней

среды.

Предполагают, что в основе развития острых эрозий и язв после черепно-мозговой

травмы (операции) лежит центральная стимуля-ция ядер блуждающих нервов. В пользу

этой гипотезы свидетель-ствует факт выраженной гиперсекреции соляной кислоты,

уменьша-ющейся под влиянием холинолитиков, предупреждающих возникно-вение острых

язв у этих больных.

Самым частым типом стрессовой язвы является ишемическая язва. Она развивается в

желудке и двенадцатиперстной кишке в связи с ишемией слизистой оболочки.

Наибольшее значение в генезе стресс-язв имеет снижение соп-ротивляемости

гастродуоденальной слизистой оболочки вследствие нарушения ее кровоснабжения и

общих расстройств метаболи-ческих и трофических процессов, обусловленных

основным заболе-ванием.

Клиника и диагностика: главным клиническим прояв-лением стресс-язвы является

кровотечение различной интенсив-ности. Кровавая рвота и кровавый стул с

предшествующим на-рушением гемодинамики возникают в сроки между 2- и 10-м днем

после первого действия стрессора (операции и др.). При

эзофаго-гастродуоденоскопии обнаруживают множественные кровоточащие изъязвления

слизистой оболочки, обычно в проксимальном отделе желудка. Возможны изъязвления

в области антрального отдела и в двенадцатиперстной кишке.

Лечение и профилактика развития острой стрессовой язвы при стрессовой ситуации

включают те же средства, которые применяют при лечении язвенной болезни

(антихолинергические препараты, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антациды,

седативные средства). Если возможно, отменить кортикостероиды.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ЯЗВЫ

Лекарственные язвы имеют различный патогенез. Термином "стероидные язвы"

объединяют неоднородного генеза изъязвления. У ряда больных глюкокортикоиды

вызывают активизацию пред-шествовавшей язвенной болезни. В других патологических

условиях глюкокортикоиды оказывают пермиссивное действие, способствуя реализации

ульцерогенных способностей, связанных с основным за-

болеванием. Чем большей тяжестью отличается основное заболе вание, тем чаще оно

сопровождается осложненным течением стероидных язв -- кровотечением, пенетрацией

и перфорацией. Затем наблюдаются собственно стероидные язвы, связанные с

применени-ем стероидных препаратов. Для этого типа характерны множест-венные

поражения, преимущественное расположение язв на боль-шой кривизне желудка,

латентное течение.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) может вызывать образо-вание острых язв в

желудке на малой кривизне, в двенадцатиперст-ной кишке. Особенно повреждающее

действие оказывает ацетил-салициловая кислота на слизистую оболочку в

условиях.кислой среды и в сочетании с алкоголем. Разрушая защитный барьер

слизистой оболочки, ацетилсалициловая кислота способствует уве-личению обратной

диффузии Н+-ионов в глубь слизистой оболочки. Ацетилсалициловая кислота

уменьшает образование слизи, увели чивает слущивание эпителиальных клеток,

вызывает геморрагии, повышает проницаемость капилляров, изменяет структуру и

адге-зивные свойства тромбоцитов, снижает протромбин крови, удлиня-ет время

кровотечения.

Клинически язва от ацетилсалициловой кислоты (аспири-новая) проявляется

синдромом раздраженного желудка, осложня-ется кровотечением. Такие повреждения

слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при отмене лекарства и назначения

противояз-венного лечения быстро заживают.

Бутадион нарушает синтез белка в слизистой оболочке, оказыва-ет местное

раздражающее действие. Вызывает медикаментозный гастрит, сопровождающийся

диспепсическими явлениями и болями в эпигастральной области. Бутадионовые язвы

могут развиваться в первые сутки лечения (1--2 дня) или в конце курса лечения.

Лока-лизуются язвы в желудке. Бутадион может вызывать обострение "старых язв"

двенадцатиперстной кишки.

Осложнения: массивное кровотечение, перфорация,

Индометацин (метиндол) -- синтетический нестероидный препа-рат, обладает

противовоспалительным, анальгезирующим и проти-волихорадочным свойствами.

Угнетает слизеобразование больше, чем ацетилсалициловая кислота. Препарат не

следует назначать больным, у которых в анамнезе имеется язвенная болезнь, так

как возможно обострение заболевания и развитие острых осложнений.

Атофан угнетает выработку слизи, повышает содержание гиста мина в слизистой

оболочке, что способствует усилению кислотопродукции и выделению пепсина. Может

вызывать множественные эрозии и язвы в желудке. При отмене препарата язвы быстро

за-живают.

УЛЬЦЕРОГЕННЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Причиной развития пептических язв в желудке и двенадцати-перстной кишке может

быть множественный эндокринный аденоматоз, характеризующийся поражением

различных эндокринных органов. Выделяют два типа синдрома множественного

эндокрин-ного аденоматоза. Первый тип -- поражение гипофиза, паращитовидных желез

и поджелудочной железы; сопровождается развитием петических язв

желудочно-кишечного тракта. При втором типе по-ражаются надпочечник, щитовидная

железа и паращитовидная железы. Возможны любые комбинации поражения эндокринных

органов в виде различных развивающихся в них процессов (ги-перпластического,

аденоматозного, неопластического).

Клинические проявления множественного эндокринного пораже-ния разнообразны.

Наиболее часто заболевание характеризуется симптомами гиперпаратиреоидизма (у