39). Изолированная мит-ральная недостаточность на эхокардиограмме

характеризуется ди-латацией левых отделов сердца, избыточной экскурсией

межжелу-дочковой перегородки, разнонаправленным диастолическим движе-нием

утолщенных митральных створок и заметным отсутствием их систолического смыкания.

При рентгенологическом исследовании в переднезадней проек-ции наблюдается

закругление IV дуги по левому контуру сердца вследствие дилатации и гипертрофии

левого желудочка. Кроме того, увеличение левого предсердия обусловливает

выбухание III дуги. Увеличение левого предсердия особенно четко выявляется в

первой косой или левой боковой проекции, где этот отдел сердца смещает

контрастированный пищевод по дуге большого радиуса (больше 6 см). При большом

увеличении левого предсердия тень последнего может выступать за правый контур

сердца в виде доба-вочной тени. При рентгеноскопии в случаях выраженной

митраль-ной недостаточности можно наблюдать систолическое выбухание левого

предсердия.

При внутрисердечном исследовании определяют объем регурги-тации из левого

желудочка в левое предсердие, площадь митраль-ного отверстия, давление в

полостях сердца и в легочной артерии. По количеству контрастированной крови,

поступающей в момент систолы из левого желудочка в предсердие, различают четыре

степени регургитации.

Увеличение сердца, развитие мерцательной аритмии, приступы отека легких приводят

к выраженной декомпенсации кровообраще-ния, кахексии и смерти от острой

сердечной недостаточности.

Лечение: выбор метода лечения митральной недостаточности определяется стадией

развития болезни (см. Лечение митрального стеноза). Больные с заболеванием I

стадии хирургическому лече-нию не подлежат. Операция показана преимущественно

при II и III стадиях. При IV стадии операция плохо переносится больными и

стойкого положительного эффекта не дает. При V стадии в связи с необратимыми

изменениями в сердце и паренхиматозных органах операция противопоказана.

При неосложненных формах митральной недостаточности, при отсутствии выраженного

кальциноза створок, резких изменений подклапанных структур выполняют

реконструктивную операцию. Клапаносохраняющая операция заключается в суживании

фиброз-ного предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) кольца опорным

кольцом, укорочении хорд, за счет чего достигают сопо-ставления створок

митрального клапана. При наличии кальциноза и фиброза в области клапана показана

замена митрального клапа-на протезом. Все операции при митральной

недостаточности вы-полняют в условиях искусственного кровообращения.

Аортальные пороки сердца. Наблюдаются у 15--20% больных. Причиной возникновения

аортальных пороков сердца могут быть ревматизм, бактериальный эндокардит,

атеросклероз.

Наиболее часто возникают ревматические поражения аорталь-ного клапана. По

частоте поражения ревматическим процессом аортальный клапан стоит на втором

месте после митрального. Заболевание у мужчин наблюдается в 3--5 раз чаще, чем у

жен-щин. Створки аортального клапана подвергаются обызвествлению, нередко

массивному, с переходом кальциноза на фиброзное кольцо клапана, стенку аорты,

миокард левого желудочка, переднюю створку митрального клапана.

Различают стеноз аортального клапана, недостаточность аор-тального клапана и

комбинированные поражения, когда одновре-менно имеется стенозирование и

недостаточность.

Клиника и диагностика: больные жалуются на наличие одышки, болей

стенокардитического характера в области сердца, сердцебиения и перебои,

головокружения и обмороки. Одышка мо-жет носить пароксизмальный характер

(приступы сердечной астмы) и завершаться развитием отека легких. При аортальных

пороках смерть иногда наступает внезапно на фоне кажущегося благопо-лучия.

При осмотре больных обнаруживают разлитой приподымающий верхушечный толчок

сердца, который смещен вниз и влево в шес-том--седьмом межреберье по передней

аксиллярной линии. При выраженной недостаточности аортального клапана наблюдают

уси-ленную пульсацию всех артерий; хорошо заметна каротидная

пульсация. При недостаточности аортального клапана систоличе-ское давление

повышено, характерно снижение диастолического давления (нередко до нуля) и

соответственно значительное увели-чение пульсового давления. В проекции

аортального клапана при аортальном стенозе слышен грубый систолический шум,

который распространяется на сонные артерии.

На фонокардиограмме этот шум имеет ромбовидную форму При недостаточности

аортального клапана выслушивают и регист-рируют фонокардиографически

диастолический шум, который сле-дует сразу за II тоном и может занимать всю

диастолу. Этот шум, обычно убывающий, распространяясь вдоль левого края грудины,

образован струей крови, возвращающейся из аорты в полость ле-вого желудочка во

время диастолы

При записи пульсации сонной артерии (сфигмографии) отме чают замедленное

повышение восходящего колена кривой, зазубри-ны на ее верхушке ("петушиный

гребень") при аортальном стено-зе и, наоборот, быстрый, крутой подъем и такой же

крутой спад кривой с острой вершиной при аортальной недостаточности.

Рентгенологически выявляют увеличение размеров сердца за счет увеличения левого

желудочка, восходящей аорты и ее дуги. Талия сердца хорошо выражена, сердце

приобретает так называе-мую аортальную конфигурацию Исследование с

электронно-опти-ческим преобразователем позволяет увидеть отложение солей

каль-ция в проекции аортального клапана.

Эхокардиографическое исследование помогает определить сте-пень расширения аорты

и левого желудочка, преобладание процес-са гипертрофии или дилатации миокарда,

оценить его сократимость, диагностировать обызвествление клапана и его

распространение на соседние структуры сердца.

Катетеризацию полостей сердца и ангиокардиографию приме-няют для уточнения

степени стеноза или недостаточности и оценки состояния сократимости миокарда,

выявления зон акинезии левою желудочка. При стенокардии выполняют коронарографию

для вы явления сопутствующих нарушений проходимости коронарных артерий.

При аортальных пороках прогрессирующая гипертрофия мио-карда левого желудочка

приводит к относительной коронарной недостаточности, стенокардии, очаговым

Рубцовым изменениям миокарда и смерти от острой левожелудочковой

недостаточности.

Лечение: оперативное лечение аортальных пороков прово-дится в основном во II и