- •М.И.Кузин. Хирургические болезни
- •3Локачественные опухоли молочной железы
- •Шея. Щитовидная железа и паращитовидные железы
- •57Со по-зволяет определить местонахождение железы и уточнить ее мор-фологические
- •Грудная стенка. Молочная железа
- •Трахея, легкие, плевра
- •2) Бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, в yглax
- •3) Фагоцитарное число (фч) -- среднее число микро-бов, захваченных фагоцитом
- •500 Мл/сут, а иногда и более гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя.
- •1) Изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или приобретенного
- •10% Больных отмечаются легочные кровотечения. Источником кровохарканья и
- •III(б) стадии радикальная опера-ция невыполнима из-за распространенности
- •1) Эхинококкэктомия после предварительного отсасывания содер-жимого
- •109 (10000), Отмечаются резкий сдвиг
- •1500 Мл жидкости. При появлении голово-кружения, учащении пульса откачивание
- •Средостение
- •Сердце. Перикард
- •100 Различных видов врожденных пороков
- •2 До 10 мм Всегда имеется постстенотическое рас-ширение основного ствола
- •I тона на верхушке сердца и ослабление II тона на легочной артерии. Во
- •39). Изолированная мит-ральная недостаточность на эхокардиограмме
- •III стадиях развития болезни. При изоли-рованном стенозе операция показана при
- •1) Нарушений образования импульсов, 2) нарушения проведения импульсов, 3)
- •4 Л жидкости.
- •1,5 2 См и более, образуют толстый соединительнотканный панцирь (панцир-ное
- •Аорта и периферические артерии
- •5) Венулу. В микроциркуляторном русле происходит транскапиллярный обмен,
- •100 Мм рт. Ст.). Артериальное давление на нижних конечностях или не
- •I стадия -- стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда
- •II стадия -- стадия субкомпенсации. Интенсивность перемежа-ющейся хромоты
- •1(Простациклин). Освобождающиеся из кровяных пластинок тромбо-цитарные факторы и
- •750 000 Ед/сут, иногда на протяжении нескольких дней до получения клинического
- •10 Дней и за 2 сут до отмены назначают антикоагулянты непря-мого действия. При
- •Вены и лимфатические сосуды конечностей
- •VII и ионов кальция активирует фактор X. Он в комплексе с ионами кальция,
- •4) Препараты, обладающие неспецифическим противовоспалитель-ным действием
- •Пищевод
- •II стадия -- некроз и изъязвления, III стадия -- образование грануляций, IV стадия
- •II стадия -- стадия "мнимого благополучия" -- продолжается с 7-х до 30-х суток. К
- •80 Мм рт. Ст. В норме давление в области физиологической кардии выше, чем в
- •Диафрагма
- •30% Повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и
- •Грыжи живота
- •1 См от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя
- •XII ребром сверху. Промежуток имеет вид четы-рехугольника. Дном этого промежутка
- •16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем
- •Желудок и двенадцатиперстная кишка
- •3:1 До 10:1. По мере приближения и наступления климакса частота заболевших
- •2,6% Больных.
- •10%), Стеноз выходного отдела желудка (у 10%), пенетрация язвы, малигнизация
- •109/Л, или 20000 и бо-лее) со двигом формулы белой крови влево. При
- •1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина,
- •87%), Реже наблюдаются пептические язвы разной локализации (у 56%), гипогликемия
- •30% Больных обнаруживают доброкачествен-ные аденомы одиночные или множественные
- •1) За 12 ч секреция желудочного сока превышает 1500 мл. Фундальные железы
- •3 ЧДефи-цит бол ее 10 кгУтра-ченаСтационарное и санаторное лечение
- •1. Лечебное питание с целью предупреждения или уменьшения проявлений
- •120 См от дуоденоеюнального изгиба, при нарушении всасывания воды и жиров
- •Тонкая кишка
- •2500-3000 Родившихся.
- •Червеобразный отросток
- •10000--12000), Незначительное увеличение соэ. В анализе мочи изменений нет.
- •2 3 Мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.
- •Ободочная кишка
- •30 Г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение
- •Прямая кишка
- •0,5% Населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем
- •3) Выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus
- •139). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход
- •Кишечная непроходимость
- •1) Ликвидация механического препятствия или создание обход-ного пути для
- •24,7% И более.
- •1/2 Больных выявляют множественные кисты.
- •0,03 Г/л (3 г%), при наличии асцита, нарушений питания и невро-логических
- •Желчный пузырь и желчные протоки
- •36%, До 15 мм--в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока,
- •Поджелудочная железа
- •10% Случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию
- •1Ежат дегенеративно-воспалительные про-цессы, вызванные аутолизом тканей железы
- •2/3 Больных с острым панкреатитом заболевание обусловлено хо-лелитиазом. Однако
- •1) При сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого
- •55 Лет, лейкоцитоз (число лейкоцитов более 16*109/л), гипергликемия (содержание
- •1) Компьютер-ная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с
- •Селезенка
- •39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать
- •Брюшина. Забрюшинное пространство
- •39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного
- •38°С и вы-ше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь
Аорта и периферические артерии
Физиологическое предназначение артерии состоит в обеспечении органов и тканей
кровью, богатой кислородом и питательными веществами, необходимыми для
жизнедеятельности организма. Стенки артерии состоят из трех слоев наружного
(tunica adventitia), среднего (tunica media) и внутреннего (tunica mtima).
Адвентиция образована продольными пучками коллагеновых волокон, включающих и
эластические волокна, которые особенно выражены на границе со средней оболочкой.
Наружный слой более развит в артериях крупного и среднего калибра, мелкие сосуды
имеют слабо выраженную адвентицию. Средняя оболочка представлена несколькими
слоями циркулярно расположенных гладких мышечных волокон, среди которых
расположена сеть эластических волокон, образующих с эластиче-скими элементами
адвентиции и интимы обший эластический каркас артериальной стенки. Мышечный слой
более развит в сосудах среднего калибра, с уменьшением диаметра артерии
уменьшается и число мышечных элементов. Интима артерии образована слоем
эндотелиальных клеток и имеет гладкую поверхность. К ней пред-лежит
субэндотелиальный слой, включающий тонкие эластические волокна и звездчатые
клетки За ним располагается сеть толстых эластических волокон, образую-щих
внутреннюю эластическую мембрану. В зависимости от преобладания в стенках
сосудов тех или иных морфологических элементов различают артерии эластического,
мышечного и смешанного типов.
Артериями эластического типа являются аорта, плечеголовной ствол, под-ключичные,
сонные, подвздошные артерии, испытывающие большое давление кро-ви, поступающей
во время систолы из левого желудочка. К сосудам мышечного или смешанного типа
относят меньшие по калибру артерии, развитый мышечный слой которых способствует
активному продвижению крови к периферии.
Стенки артерий имеют собственные артериальные и венозные сосуды (vasa vasorum) а
также лимфатические сосуды (vasa lymphatica vasorum). Питание артериальной
стенки осуществляют ветви мелких периартериальных сосудов Они проникают через
адвентицию и, доходя до средней оболочки, образуют в ней ка-пиллярную сеть.
Интима не имеет кровеносных сосудов.
Иннервацию артерий осуществляют симпатическая и парасимпатическая нерв-ная
система. Важная роль в регуляции сосудистого тонуса принадлежит хемо-, прессо- и
механорецепторам, находящимся в большом количестве в стенках артерии.
Непосредственным продолжением артериальной сети является система
микро-циркуляции, объединяющая сосуды диаметром от 2 до 100 мкм. Каждая
морфоло-гическая единица микроциркуляторной системы включает пять элементов- 1)
артериолу, 2) прекапиллярную артериолу, 3) капилляр, 4) посткапиллярную венулу и
5) Венулу. В микроциркуляторном русле происходит транскапиллярный обмен,
обеспечивающий жизненные функции организма. Он осуществляется на основе
фильтрации, реабсорбции, диффузии и микровезикулярного транспорта Фильтра-ция
происходит в артериальном отделе капилляра, где сумма величин гидростати-ческого
давления крови и осмотического давления тканевой жидкости превышает значение
онкотического давления плазмы в среднем на 9 мм рт. ст. В венозном отделе
капилляра имеются обратные взаимоотношения величин указанных давле-ний, что
способствует реабсорбции интерстициальной жидкости с отработанными продуктами
метаболизма. Исходя из этого, любые патологические процессы, сопровождающиеся
повышенной проницаемостью капиллярной стенки для белка, ведут к уменьшению
онкотического давления, а следовательно, и к снижению реаб-сорбции.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наибольшую информацию о состоянии периферических артерий дают реовазография,
ультразвуковые методы, термография и ан-гиография.
Реовазография основана на регистрации колебании электриче-ского сопротивления
тканей, меняющегося в зависимости от крове-наполнения конечности. Она позволяет
судить о состоянии маги-стрального кровотока и коллатерального кровообращения.
Запись производят с помощью реографической приставки к электрокардио-графу с
нескольких симметричных сегментов пораженной и непора-женной конечностей.
Реографическая кривая в норме характери-зуется крутым и быстрым повышением
пульсовых волн, четкой вершиной, наличием двух дополнительных зубцов в
нис-ходящей части (катакроте). Наиболее информативный показатель реограммы --
величина реографического индекса, являющегося производным от отношения амплитуды
основной волны реографи-ческой кривой к высоте калибровочного сигнала (К).
Ультразвуковая флоуметрия основана на эффекте Допплера и состоит в регистрации
пучка ультразвуковых колебаний, отра-женных от поверхности движущейся в сосуде
крови. Чрескожный ультразвуковой датчик позволяет определить проходимость
маги-стральных артерий конечностей, измерить давление в артерии, определить
линейную скорость кровотока.
Термография основана на регистрации собственного инфракрас-ного излучения того
или иного участка человеческого тела и транс-формации его в электронные
импульсы. На термограмме для участ-ков тела с высоким тепловым излучением
характерен светлый тон, а для зон с более низкой температурой -- темный или серый
тона.
Ангиография необходима для точной топической диагностики заболеваний сосудов.
Различают: 1) пункционную артериографию, при которой контрастное вещество вводят
непосредственно в одну из периферических артерий (бедренную, плечевую), 2)
аортоартериографию по Сельдингеру, при которой в тот или иной отдел аорты
ретроградно через периферическую артерию (бедренную, пле-чевую) проводят
специальный рентгеноконтрастный зонд, нагне-тают через него контрастное вещество
и получают серию снимков, позволяющих изучить изменения аорты и ее ветвей, 3)
транслюмбальную аортографию, при которой аорту пунктируют специаль-ной иглой на
уровне XII грудного -- I поясничного позвонков, вводят контрастное вещество и
выполняют рентгеновские снимки.
ТРАВМЫ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Повреждения артерий встречаются в условиях как военного, так и мирного времени.
В мирное время они возникают в ре-зультате ранений колющими и режущими
предметами, при уши-бах мягких тканей, огнестрельных ранениях, вследствие травм,
при дорожно-транспортных происшествиях и т. д. Чаще повреж-даются бедренные,
плечевые артерии и артерии предплечья.
Патологическая анатомия: повреждения артерий делят на открытые и закрытые При
открытых повреждениях ра-невое отверстие в стенке сосуда является
непосредственным про-должением раневого канала, начинающегося с кожных покровов
Различают колотые раны с минимальным повреждением стенки со-суда, резаные раны с
полным или частичным нарушением целост-ности артерии и рваные раны со
значительной зоной разрушения Для закрытых повреждений артерий характерно
отсутствие наруж-ной раны, а следовательно, и раневого канала. Они могут
прояв-ляться в повреждениях как интимы (контузия), так и всех трех слоев
сосудистой стенки (разрывы, размозжения) Ранения артерий нередко сочетаются с
обширными повреждениями мягких тканей, вен, костей, нервных стволов.
Клиника и диагностика- клиническая картина ране-ний артерий характеризуется
многообразием клинических проявле-ний и зависит от характера травмы, вида и
степени повреждения сосудов, их калибра.
Основным симптомом открытых повреждений артерий является кровотечение. При
достаточно широких размерах наружной раны кровотечение принимает угрожающий
характер, приводя к разви-тию геморрагического шока. Когда размеры кожной раны
неболь-шие, кровь изливается в окружающие ткани, способствуя образо-ванию
обширных гематом, сдавливающих коллатерали и ухудшаю-щих, следовательно,
кровообращение в конечности Вот почему и в том, и в другом случаях появляются
симптомы ишемии пора-женной конечности Больные начинают испытывать боли в
дистальных ее отделах, которые становятся бледными и холодными на ощупь Исчезает
или значительно снижается периферическая пуль-сация, нарушается чувствительность
(от гипостезии до полной ане-стезии) При тяжелой ишемии наступают параличи,
мышечная контрактура и развивается гангрена.
Закрытые повреждения артерий также сопровождаются симп-томами ишемии. У
пострадавших с контузиями артерий кровоснаб-жение конечности нарушается
вследствие тромбоза сосуда, воз-никающего в ответ на повреждение интимы. При
разрыве или размозжении артерий образуется пульсирующая гематома, запол-ненная
по периферии тромботическими массами, а в центре -- жидкой кровью, поступающей во
время систолы из поврежденного сосуда При осмотре становится заметной
пульсирующая припух-лость, над которой при аускультации выслушивается дующий
систологический шум. Гематома, прогрессивно увеличиваясь, нередко достигает
огромных размеров Сдавливая сосуды, она обусловли-вает резкое ухудшение
кровоснабжения конечности, что в конеч-ном итоге может привести к развитию
гангрены.
Анамнестические и клинические данные позволяют поставить правильный диагноз у
большинства больных Однако при тупых травмах, сочетающихся с переломами костей,
повреждениями нер-вов, распознавание ранений сосудов нередко представляет
опре-деленные трудности. В этих случаях значительно облегчают диаг-ностику
реовазография, ультразвуковая флоуметрия, а также артериография.
Лечение- пострадавшие с ранениями сосудов подлежат сроч-ному хирургическому
леченмо, которое может быть выполнено лишь в условиях квалифицированного
лечебного учреждения. Время, которое протекает от момента ранения сосуда до
доставки по-страдавшего в стационар, имеет большое значение для жизни
по-страдавшего Чрезвычайно важным мероприятием является вре-менная остановка
кровотечения на месте происшествия. В одних случаях с успехом может быть
использована асептическая давящая повязка, в других применена тампонада раны, в
третьих проведено пальцевое прижатие кровоточащей артерии, в четвертых наложен
жгут. Следует помнить, что оставление жгута в течение длитель-ного времени
недопустимо, так как усугубляется тяжесть ишемии пораженной конечности. Кроме
того, сдавливая периферические нервы, жгут вызывает парезы и стойкие параличи В
лечебном учреждении при необходимости должны быть проведены мероприя-тия,
направленные на борьбу с кровопотерей (переливание крови и плазмозамещающих
растворов), по показаниям назначают сердечные и обезболивающие средства,
гормоны, ингаляции кисло-рода.
Операция при травматических повреждениях артерий преду-сматривает первичную
хирургическую обработку раны и восстанов-ление целостности сосуда При этом объем
оперативного вмеша-тельства зависит от вида и характера повреждения сосуда. Так,
при небольших колотых и резаных ранах артерий накладывают боковой сосудистый шов
с помощью атравматической иглы. Когда дефект в стенке сосуда достигает 1--3 см,
производят его мобили-зацию, иссечение поврежденного участка артерии и наложение
циркулярного сосудистого шва. Наличие значительного диастаза между концами
поврежденной артерии является показанием к пла-стическому замещению
образовавшегося дефекта аутовенозным трансплантатом из большой подкожной вены
или синтетическим протезом. Реконструкция артерии малого калибра (пальцев,
кисти, предплечья, голени) возможна лишь при использовании микрохи-рургической
техники, когда сосудистый шов выполняют под микро-скопом.
Результаты хирургического лечения ранений артерий во многом определяются
тяжестью ишемии. Так как необратимые изменения в мышечной ткани возникают
нередко уже после 6--8 час гипоксии, то на этот период времени и следует
ориентироваться при оказании своевременной хирургической помощи у большинства
пострадав-ших. Однако если жизнеспособность конечности сохранена, то
вос-становления кровотока по поврежденной артерии следует добивать-ся независимо
от срока, прошедшего с момента травмы. Наличие необратимой ишемии, о чем в
первую очередь свидетельствуют исчезновение глубокой чувствительности и
контрактура мышц ди-стальных отделов конечности, является показанием к ампутации
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ
Врожденные ангиодисплазии (синдром Паркса Вебера--Рубашова) -- наиболее частый
порок развития периферических сосудов. Характеризуются наличием патологических
соустий (фистул) между артериями и венами.
Артериовенозные соустья часто бывают множественными, имеют разнообразный калибр
и форму. В зависимости от диаметра раз-личают макрофистулы, заметные
невооруженным глазом, и микро-фистулы, которые выявляются только при
гистологическом иссле-довании тканей конечности.
Патологические соустья чаще располагаются в зоне бедренной, ветвей подколенной
артерии, а также по ходу большеберцовых артерий. Интенсивный сброс артериальной
крови через артерио-венозные свищи ведет к повышению давления крови в венах
Из-за повышенной функциональной нагрузки изменяется гистологическая структура
венозной стенки. Происходит утолщение ее мышечной оболочки и формирование
внутренней эластической мембраны ("артериализация" вены).
Значительная часть артериальной крови при наличии свищей поступает в венозное
русло, минуя капиллярную сеть, поэтому возникает тяжелая гипоксия в тканях и
нарушаются обменные процессы. Из-за венозной гипертензии усиливается нагрузка на
сердце, что постепенно приводит к расширению его границ и сер-дечной
декомпенсации.
Клиника и диагностика: клиническая симптоматика обусловлена нарушениями
регионарного кровообращения и цент-ральной гемодинамики.
Конечность удлинена на 3--8 см, мягкие ткани ее гипертрофированы. Удлинение
конечности обусловлено продуктивной пере-стройкой костной ткани из-за усиленной
васкуляризации эпифи-зарных линий.
Характерно наличие варикозно расширенных поверхностных вен на нижней или верхней
конечности. Их появление связано с вы-сокой венозной гипертензией вследствие
заброса крови из арте-рии. Стенки вен плотноэластической консистенции, с трудом
сжи-маемые. Расширенные вены не исчезают после придания конеч-ности возвышенного
положения. Иногда при осмотре над ними определяется пульсация.
Рука, приложенная к месту проекции артериовенозного соустья, ощущает вибрацию
(симптом "кошачьего мурлыкания"). При аускультации в этой области выслушивают
непрерывный систоло-диа-столический шум, усиливающийся в момент систолы.
Наиболее ранний и постоянный симптом заболевания -- повы-шение температуры кожи
конечности, особенно значительное над местом расположения артериовенозных
соустий. Разница в тем-пературе симметричных участков непораженной и пораженной
ко-нечности достигает 4--8°.
Нарушения микроциркуляции, связанные с регионарными гемодинамическими
расстройствами, в ряде случаев приводят к обра-зованию язв и некрозов дистальных
отделов конечностей. Из язв часто возникают повторные обильные кровотечения,
приводящие к тяжелой анемии. Нередко бывает гипертрихоз и гипергидроз.
Ряд клинических симптомов связан с изменениями централь-ной гемодинамики. При
значительной венозной гипертензии увели-чивается нагрузка на правые отделы
сердца, следствием ее яв-ляются гипертрофия сердечной мышцы, увеличение ударного
и ми-нутного объема сердца Однако по мере прогрессирования забо-левания
сократительная функция сердца начинает ослабевать, про-исходит миогенная
дилатация сердца с расширением его полостей Развивается сердечная
недостаточность, проявляющаяся одышкой, сердцебиениями, отеками, застойной
печенью, асцитом, анасаркой
Для врожденных артериовенозных свищей характерно урежение пульса, наступающее
после пережатия приводящей артерии. Реографическая кривая, записанная с сегмента
конечности, где распо-ложены артериовенозные соустья, характеризуется высокой
ампли-тудой, отсутствием дополнительных зубцов на катакроте, увеличением
реографического индекса. В дистальных сегментах конечности амплитуда кривой,
напротив, снижена. Артериализация венозной крови ведет к увеличению насыщения ее
кислородом, содержание которого в расширенных венах увеличивается на 20--30%.
Наиболее важным методом диагностики врожденных артерио-венозных свищей является
ангиография. Различают прямые и кос-венные ангиографические признаки
артериовенозных свищей Наличие на ангиограммах контрастированного соустья или
сосудис-той полости, сообщающейся с артерией и веной, относят к прямым
признакам. Косвенно о наличии свища свидетельствуют одновре-менное
контрастирование артерий и вен, расширение просвета приводящей артерии,
обеднение сосудистого рисунка дистальнее расположения артериовенозного свища.
Лечение: хирургическое, заключается в перевязке патологи-ческих соустий между
магистральными артериями и венами. Однако в ряде случаев даже перевязка
нескольких крупных соустий не гарантирует хороших результатов, так как в
пораженной конеч-ности остаются множественные микрофистулы, являющиеся причи-ной
рецидивов. Тем больным, у которых изменения конечности настолько велики, что
функция ее полностью утрачена и такая операция практически бесперспективна,
производят ампутацию конечности.
Гемангиомы -- доброкачественные сосудистые опухоли. Их воз-никновение обусловлено
нарушением эмбриогенеза сосудистой системы. Известно, что формирование сосудов у
эмбриона происхо-дит на 5--10-й неделе его жизни, когда из ангиобластических
клеток образуется сеть капилляров, дифференцирующихся впослед-ствии в артерии и
вены. Если избыток первоначальной капиллярной сети со временем не редуцируется,
то под влиянием дизэмбриологических факторов он может приобрести связь с
концевыми артериальными или венозными сосудами, вследствие чего образуется
зачаток гемангиомы. Травмы, инфекции, гормональные нарушения способствуют
дальнейшему росту гемангиом.
Патологическая анатомия: Различают капиллярные, кавернозные, рацемозные и
смешанные формы гемангиом. Капил-лярные гемангиомы поражают только кожу
конечностей и состоят из расширенных, извитых, тесно расположенных капилляров,
выстланных хорошо дифференцированным эндотелием. Кавернозные гемангиомы состоят
из расширенных кровеносных сосудов и мно-жества разнообразных по размерам
полостей, покрытых однослой-ным эпителием, наполненных кровью и сообщающихся
друг с дру-гом анастомозами. Рацемозные гемангиомы представляют сплете-ния
утолщенных, расширенных и змеевидно извитых сосудов, среди которых часто
встречаются обширные кавернозные полости. Обе последние формы гемангиом
располагаются не только в коже и подкожной клетчатке, но и в глубжележащих
тканях, включая мышцы и кости.
Клиника и диагностика: окраска кожи в области ан-гиомы изменена. При капиллярных
гемангиомах она приобретает ярко-красный цвет, а при неглубоко расположенных
кавернозных и рацемозных ангиомах варьирует от синюшной до ярко-багровой.
Температура кожи в области расположения гемангиом повышена, что объясняется
усиленной васкуляризацией кожи. Поверхностно расположенные кавернозные и
рацемозные гемангиомы обычно мягкой консистенции, напоминающей губку, легко
сжимаемые.
Осложнением гемангиом, расположенных в толще кожи и под-кожной клетчатки,
являются кровотечения, наступающие чаще при травмах. Кровотечения бывают
значительными, если опухоль сообщается с крупными сосудами. Возможны
озлокачествления гемангиом.
Основными симптомами глубоких гемангиом, прорастающих мышцы и кости, являются
боли в пораженной конечности, обуслов-ленные сдавленном или вовлечением в
патологический процесс нервных стволов, а также наличие опухоли
мягкоэластической или плотноэластической консистенции без четких границ. При
арте-риальных рацемозных гемангиомах иногда удается заметить пуль-сацию
обнаруженной припухлости, определить симптом "кошачьего мурлыканья". Обширные
гемангиомы нередко сопровождаются гипертрофией мягких тканей, некоторым
удлинением конечности и ведут к нарушению функции опорно-двигательного аппарата.
Диагностика гемангиом основывается на данных клинической картины и результатах
дополнительных методов исследования, среди которых наиболее информативной
является артериография. Она позволяет выявить строение опухоли, ее протяженность
и связь с магистральными артериями. Для уточнения состояния глубоких вен
пораженной конечности, возможной связи их с гемангиомами применяют флебографию.
При рентгенологическом исследовании костей конечностей в случае давления
сосудистой опухоли на костную ткань на рентге-нограммах обнаруживают неровность
контуров кости, истончение коркового слоя, наличие костных дефектов, иногда
остеопороз костной ткани с мелкими очагами разрежения.
Лечение: применяют криотерапию, введение склерозирующих препаратов и
электрокоагуляцию. Хирургическое лечение состоит в иссечении гемангиомы.
Удаление глубоко расположенных и об-ширных гемангиом связано с риском массивного
кровотечения, поэтому в профилактических целях оправданы предварительная
перевязка артерий, питающих опухоль, прошивание и обшивание гемангиом. У ряда
больных проводят комбинированное лечение, которое начинают с введения в
сосудистую опухоль склерозирую-щих средств и криовоздействия.
Коарктация аорты -- врожденное сегментарное сужение аорты, создающее препятствие
кровотоку в большом круге кровообраще-ния; составляет 6--7% врожденных пороков
сердца. Заболевание у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.
Этиология и патогенез: причина развития коарктации аорты -- неправильное слияние
аортальных дуг в эмбриональ-ном периоде. Сужение располагается у места перехода
дуги аорты в нисходящую аорту, что обусловливает появление в большом круге
кровообращения двух его режимов. Проксимальнее места препятствия имеется
гипертензия, дистальнее -- артериальная гипотензия. Включается ряд компенсаторных
механизмов, направ-ленных на борьбу с гемодинамическими нарушениями. Одним из
них является гипертрофия миокарда левого желудочка, ведущая к увеличению
ударного и минутного объема сердца, другим -- рас-ширение сети коллатералей. При
хорошем развитии коллатераль-ных сосудов в нижнюю половину тела поступает
достаточное коли-чество крови. Это объясняет отсутствие у детей значительной
гипер-тензии. В период полового созревания на фоне быстрого роста организма
имеющиеся коллатерали не в состоянии обеспечить адекватный кровоток, и
артериальное давление Проксимальнее места коарктации резко повышается. В
патогенезе гипертензионно-го синдрома имеет значение и уменьшение пульсового
давления в почечных артериях, влияющего на юкстамедуллярный аппарат почек,
ответственный за включение вазопрессорного механизма.
Патологическая анатомия: сужение аорты рас-полагается, как правило, дистальнее
места отхождения левой под-ключичной артерии. Протяженность поражения обычно
составляет 1--2 см. Расширяются восходящая аорта и ветви дуги аорты. Значительно
увеличивается диаметр и истончаются стенки артерий, участвующих в коллатеральном
кровообращении, что предраспо-лагает к образованию аневризм. Последние нередко
возникают и в артериях головного мозга; чаще встречаются у больных старше 20
лет. От давления расширенных и извитых межреберных артерий на нижних краях ребер
образуются узуры. При гистологическом исследовании участка коарктации выявляют
уменьшение количе-ства эластических волокон, замещение их соединительной тканью.
Возможно сочетание коарктации с врожденными пороками сердца.
Клиника и диагностика. Часто до периода полового созревания заболевание
протекает скрыто. По мере роста ребенка организмом к кровообращению
предъявляются все большие тре-бования, по^гому в проксимальном отделе аорты
усиливается гипертензия, повышается нагрузка на миокард и клиническая картина
становится более четкой.
Вследствие гипертензии у больных появляются головные боли, плохой сон,
раздражительность, тяжесть и ощущение пульсации в голове, носовые кровотечения,
ухудшается память и зрение. Из-за перегрузки левого желудочка они испытывают
боли в области сердца, сердцебиения, перебо'и, иногда одышку. Недостаточное
кровоснабжение нижней половины тела становится причиной быст-рой утомляемости,
слабости, похолодания нижних конечностей, болей в икроножных мышцах при ходьбе.
При осмотре выявляют диспропорцию в развитии мышечной системы верхней и нижней
половины тела за счет гипертрофии мышц плечевого пояса, усиленную пульсацию
артерий верхних конечностей (подмышечной и плечевой), более заметную при
подня-тых руках, и грудной стенки (межреберных и подлопаточных). Всегда видна
усиленная пульсация сосудов шеи, в подключичной области и яремной ямке. При
пальпации отмечается хорошая пуль-сация на лучевых артериях и ее отсутствие или
ослабление на нижних конечностях.
Для коарктации аорты характерны высокие показатели си-столического артериального
давления на верхних конечностях, составляющие у больных в возрасте 16--30 лет в
среднем 180-- 190 мм рт. ст. при умеренном повышении диастолического давления (до