750 000 Ед/сут, иногда на протяжении нескольких дней до получения клинического

эффекта. Урокиназа -- прямой ак-тиватор плазминогена, выделенный из мочи,

обладает высокой тромболитической активностью. Вводят внутривенно капельно,

ра-зовая доза от 400 000 до 800 000 ЕД. Эффективность препарата увеличивается

при одновременном применении небольших доз ге-парина. Выраженное

тромболитическое и антикоагулянтное действие оказывает тромболитин, являющийся

соединением трипсина с гепарином. Назначают его по 100 мг через каждые 8 ч

внутривенно или внутримышечно в течение нескольких дней до получения

кли-нического эффекта.

Одним из наиболее эффективных антикоагулянтов прямого действия, используемых для

лечения больных с острой артериаль-ной непроходимостью, является гепарин. Он

препятствует образо-ванию тромбина, блокируя тем самым процесс свертывания

крови. Антикоагулянтный эффект гепарина наступает сразу же после внутривенного и

через 10--15 мин после внутримышечного введения и продолжается в течение 4--5 ч.

Суточная доза гепарина состав-ляет 30 000--50 000 ЕД. Гепаринотерапия считается

эффективной, если время свертывания крови превышает исходный уровень в 2--2'/з

раза. При передозировке гепарина может возникнуть гемор-рагический синдром,

который устраняют путем введения 1% раство-ра протамина сульфата, 1 мг которого

нейтрализует эффект 100 ЕД гепарина. Лечение гепарином продолжают в течение 7--

10 Дней и за 2 сут до отмены назначают антикоагулянты непря-мого действия. При

этом суточную дозу гепарина постепенно сни-жают в Г/2--2 раза за счет уменьшения

его разовой дозы.

Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин и

др.) подавляют биологический синтез протромбина в ретикулоэндотелиальной системе

печени. Действие их начинается через 18--48 ч от начала применения и сохраняется

в течение 2--3 дней после отмены препарата. Критерием эффектив-ности проводимой

терапии служит величина протромбинового ин-декса. Оптимальной дозой препарата

Следует считать такую, ко-горая снижает протромбиновый индекс до 45--50%.

Наиболее ран-ним симптомом передозировки служит появление микрогематурии.

Антидотом антикоагулянтов непрямого дей-ствия является витамин К (викасол).

Повышение у больных с острой артери-альной непроходимостью

адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов делает необ-ходимым назначение

препаратов, обладаю-щих дезагрегационным действием, в част-ности трентала и

курантила. Указанные средства наибольший эффект оказывают при внутривенном

введении. Целесообразно также использование низкомолекулярного декстрана

реополиглюкина, улучшающего микроциркуляцию, обладающего дезагре-гационными

свойствами и усиливающего фибринолиз.

Спазмолитические средства (но-шпа, па-паверин, галидор) предпочтительнее

вво-дить внутривенно.

Метаболический ацидоз, который неред-ко развивается у больных, требует контро-ля

за показателями кислотно-щелочного состояния и их своевременной коррекции с

введением 4% раствора бикарбоната натрия. Для улучшения метаболических процессов

в тканях целесообразно назна-чение витаминов, компламина, солкосерила. При

соответствующих показаниях должны быть назначены сердечные гликозиды и

ан-тиаритмические препараты.

Хирургическое лечение больных с острой артериальной непроходимостью заключается

в удалении тромба или эмбола из просвета артерии с помощью катетера Фогарти.

Последний представляет собой гибкий эласти-ческий проводник диаметром 2--2,5 мм с

нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения

шприца, на другом -- резиновый баллончик с тонким направителем. При поражении

артерий нижних конечностей обнажают бифуркацию бедренной артерии, а при

обтурации артерий верхних конечно-стей -- бифуркацию плечевой артерии. Выполняют

поперечную ар-териотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя

его через тромботические массы. Затем с помощью шприца вводят жидкость,

раздувают баллончик, и катетер удаляют (рис. 59). Раздутый баллончик увлекает за

собой тромботические массы и при восстановлении проходимости артерии из

артериотомического отверстия появляется струя крови. На разрез в артерии

наклады-вают сосудистый шов. С помощью баллонного катетера тромбо-тические массы

могут быть удалены не только из периферических артерий, но и из бифуркации

аорты.

При тяжелой ишемии, сопровождающейся отеком мышц.

(??? a степень) или мышечной контрактурой (??? б степень), с целью декомпрессии

и улучшения тканевого кровотока показана дополни-тельная фасциотомия. Если

тромбоз или эмболия возникли на фоне органического поражения артериального

русла, выполняют различ-ные виды реконструктивных операций.

При гангрене нижней конечности показана первичная высокая ампутация, чаще в

средней трети бедра. При начинающейся гангре-не верхней конечности не следует

спешить с ампутацией, так как интоксикация у таких больных, как правило, не

выражена, уро-вень развития коллатералей лучше и в ряде случаев удается

огра-ничиться некрэктомией.

Острые тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Сущ-ность заболевания состоит

в окклюзии брыжеечных сосудов, что ведет к нарушению кровообращения кишки вплоть

до ее омертве-ния. Закупорка мезентериальных артерий возможна как тромбом, так и

эмболом; вен--лишь тромбом. Наиболее часто поражается верхняя (90%), реже--нижняя

брыжеечная артерия (10%).

Эти1.логия: основной причиной эмболий являются заболе-вания сердца, осложненные

образованием тромбов. К возникнове-нию тромбоза мезентериальных артерий

предрасполагают измене-ния сосудистой стенки на фоне атеросклероза или

артериита. Развитие тромбоза мезентериальных вен возможно при наличии гнойных

процессов в брюшной полости, в частности при пилефлебите, при портальной

гипертензии, сопровождающейся застоем кро-ви в воротной вене, сепсисе, травмах,

сдавлении сосудов новообра-зованиями. Заболевание одинаково часто наблюдают у

мужчин и женщин, преимущественно в среднем и пожилом возрасте.

Патологическая анатомия: вследствие нарушения кровообращения в сосуде наступает

ишемия стенки кишки, в которой развиваются тяжелые изменения, варьирующие от

ишеми-ческого до геморрагического инфаркта. Степень поражения кишеч-ника зависит

от локализации патологического процесса. При окклю-зии небольшой артериальной

ветви страдает лишь ограниченный участок кишки, при облитерации основного ствола

омертвевают все отделы кишечника в зоне его кровоснабжения.

Клиника и диагностика: тромбозы и эмболии мезен-териальных сосудов имеют сходные

клинические симптомы. Заболе-вание начинается внезапно с приступа интенсивных

болей в животе, локализация которых зависит от уровня окклюзии сосуда. При

по-ражении основного ствола верхней брыжеечной артерии боли лока-лизуются в

эпигастральной или околопупочной области или распро-страняются по всему животу.

При эмболии подвздошно-толсто-кишечной артерии, участвующей в кровоснабжении

терминального отдела подвздошной кишки и илеоцекального угла, боли нередко

возникают в правой подвздошной области, симулируя картину ост-рого аппендицита.

Для тромбозов и эмболий нижней брыжеечной артерии характерно появление болей в

левом нижнем квадранте живота. Боли при острой мезентериальной непроходимости

чаще постоянные, иногда носят схваткообразный характер, напоминая таковые при

кишечной непроходимости. Из-за боязни их усиления больные стараются лежать

неподвижно, на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах.

Тошнота и рвота наблюдаются уже в первые часы заболева-ния у 50% больных.

Впоследствии эти симптомы становятся по-стоянными. Частый жидкий стул появляется

у 20% больных, нередко содержит примесь неизмененной крови. В начале

заболе-вания пульс обычно учащен, язык влажный, живот, как правило, мягкий, не

вздут, малоболезненный.

С прогрессированием заболевания развивается картина парали-тической кишечной

непроходимости, характеризующейся взду-тием живота, отсутствием перистальтики,

задержкой стула и га-зов, частой рвотой. Язык становится сухим, живот

болезненным, отмечается напряжение мышц. При пальцевом исследовании пря-мой

кишки на перчатке иногда обнаруживают следы крови. Фи-налом .заболевания

является развитие перитонита.

Наиболее частой причиной тромбоза мезентериальных арте-рий является

атеросклероз, поэтому развитию катастрофы в брюш-ной полости нередко

предшествуют явления хронической абдоми-нальной ишемии, выражающиеся в появлении

болей в животе по-сле приема пищи, вздутии живота, неустойчивом стуле,

похуда-нии. Важно выяснить наличие сопутствующих заболеваний сердца, способных

обусловить эмболию мезентериальных артерий, помн.ить о возможности развития

тромбоза мезентериальных вен при гной-ных процессах в брюшной полости,

портальной гипертензии, трав-мах живота, сепсисе, сдавлении сосудов

новообразованиями. Рент-генологическое исследование брюшной полости дает

определенную информацию лишь в поздней стадии патологического процесса, когда

имеется паралитическая кишечная непроходимость. При ок-клюзии основного ствола

верхней брыжеечной артерии рентгеноло-гическое исследование выявляет раздутые

петли тонкой и правой половины толстой кишки. Одновременно в просвете тонкой

кишки появляются горизонтальные уровни жидкости, которые в отличие от уровней

при механической кишечной непроходимости не переме-щаются из одного колена кишки

в другое. Необходимо проводить обследование больных на латероскопе, обращая

внимание на из-менения рентгенологической картины при поворотах туловища. В то

время как раздутые-кишечные петли у больных с механической кишечной

непроходимостью остаются фиксированными при поворо-те туловища с одного бока на

другой, у больных с паралитической кишечной непроходимостью, обусловленной

острым тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов, они легко перемещаются в

вышеле-жащие отделы живота.

Селективная ангиография имеет наибольшую диагностическую ценность. Достоверным

признаком тромбоза брыжеечных сосудов является отсутствие контрастирования

основного артериального ствола или его ветвей.

Дифференциальный диагноз: следует проводить с острыми хирургическими

заболеваниями органов брюшной полости.

Значительные трудности представляет дифференциальный диаг-ноз с механической

кишечной непроходимостью. В ряде случаев по-ставить правильный диагноз помогают

анамнез, характер болей при резком ослаблении перистальтики.

У больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки часто имеется

характерный анамнез. В отличие от острой мезентериальной непроходимости сразу с

возникновением болей появляется выраженное "доскообразное" напряжение мышц

брюш-ной стенки. Перкуторно на месте печеночной тупости у большин-ства больных

определяется тимпанит, а при рентгенологическом исследовании -- газовый пузырь в

виде серпа воздуха под куполом диафрагмы.

В противоположность острому панкреатиту боли при тромбозах и эмболиях

мезентериальных сосудов никогда не носят опоясы-вающего характера. Важное

значение в дифференциальной диаг-ностике приобретают результаты лабораторных

методов исследова-ния (повышение диастазы мочи, содержания протеолитических

фер-ментов, липазы, амилазы в крови).

У больных с острым холециститом в анамнезе могут быть указания на приступы

печеночных колик с характерной иррадиа-цией болей, желтушное окрашивание кожи и

склер. Нередко удает-ся пальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь.

Проводя дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, следует помнить, что

последний обычно не сопровождается столь бурной клинической картиной, при

которой состояние больных ста-новится тяжелым уже с первых часов заболевания.

Иногда картину, сходную с острой непроходимостью мезенте-риальных сосудов, дает

инфаркт миокарда с атипичной локализа-цией болей. В этих случаях диагностическое

значение приобрета-ют тщательно собранный анамнез и данные

электрокардиогра-фических исследований.

При проведении дифференциального диагноза большую помощь может оказать

лапароскопия.

Лечение: только хирургическое, позволяющее спасти жизнь больного. При отсутствии

некроза кишечника может быть произ-ведена реконструктивная операция на

брыжеечных сосудах. При этом операция сводится к удалению эмбола (эмболэктомии)

или тромба (тромбэктомии, эндартериэктомии). Pe'&e возникают показа-ния к

аортомезентериальному шунтированию. При гангрене кишки показана ее резекция в

пределах здоровых тканей. У отдельных больных целесообразно сочетать ее с

реконструктивной операцией на сосудах.

Прогноз: послеоперационная летальность достигает почти 80%, что обусловлено не

только трудностями диагностики и тяжестью операции, но и наличием основного

заболевания, приведшего к развитию эмболии.