10%), Стеноз выходного отдела желудка (у 10%), пенетрация язвы, малигнизация

язвы (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 0,3%, при язвенной болезни

желудка у 3--15% больных)

Желудочно-кишечные кровотечения

При язвенной болезни кровотечения бывают скрытыми и явными (умеренными и

массивными) Источники кровотечения артерии, вены, капилляры

Кровопотери из капилляров per diapedesin могут быть выявлены химическими пробами

в содержимом желудка и в каловых массах скрытое кровотечение) При небольших

(малых) кровопотерях (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную

окраску. При потерях крови более 50 мл жидкие черного цвета испражнения

приобретают деггеобразный вид (мелена).

Хронические потери небольших количеств крови постепенно ведут к развитию анемии,

проявляющейся общими симптомами, снижением количества эритроцитов, гемоглобина.

Дифференальный диагноз проводят с другими видами анемии хронические кровотечения

при безуспешности консервативного лечения язвенной болезни делают показания к

хирургическому лечению больного особенно настоятельными в связи с возможностью

возникновения острого кровотечения

Острые желудочно-кишечные кровотечения. Причины кровотечений: пептическая язва

двенадцатиперстной кишки, желудка, послеоперационная язва тощей кишки (у

55--75%), геморрагический эрозивный гастрит (у 17%); синдром Меллори - Вейса (у

11%), варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертснзии, опухоли

желудка; дивертикулы пищевода, желудка, двенадцати-перстной кишки;

параэзофагеальные грыжи; болезни крови и др.

Частота осложнений язвенной болезни острым кровотечением достигает 20%.

Кровотечения как непосредственная причина смерти больных язвенной болезнью

находятся на первом месте.

Острая кровопотеря сопровождается гиповолемией. Знание об этих ауторегуляторных

закономерностей защитных и компенсаторных реакций организма на кровопотерю

облегчает диагностику волемических нарушений и является основой для проведения

ле-чебных мероприятий.

В нормальных условиях объем циркулирующей крови (ОЦК) и сердечный выброс имеют

постоянные величины. При кровопотере активируются ауторегуляторные

нейрогуморальныс механизмы адаптации и защиты. Имеют значение величина и

скорость кровопотери.

Потери 10--15% объема массы крови не вызывают резких нару-шений гемодинамики.

Дефицит ОЦК компенсируется за счет умень-шения емкости сосудистого русла

вследствие спазма емкостных сосудов кожи, oрганов брюшной полости, открытия

артериовеноз-ных шунтов. "Централизация кровообращения" обеспечивает нор-мальное

кровоснабжение жизненно важных органов (миокарда, мозга). При потере более 15%

ОЦК артериальное давление снижа ется на 15 30% (до 90 85/45 40 мм рт. ст.).

Защитная реакция проявляется генерализованным спазмом кровеносных сосудов,

переходом в сосудистое русло межтканевой жидкости (спонтанная гемодилюция), а

также крови из естествен-ных депо и лимфы из лимфатических сосудов, возрастанием

числа сердечных сокращений.

Спазм емкостных и артериальных сосудов резко снижает тка-невою перфузию, в

результате клеточный метаболизм в связи с недостатком кислорода осуществляется

по анаэробному типу, и в крови увеличивается количество "нелетучих кислот",

снижается буферная емкость крови (метаболический ацидоз).

Постгеморрагическая гипотония вызывает повышенное выделе-ние кортикостероидов,

альдостерона, антидиурстического гормона (АДГ). Под действием этих гормонов

увеличивается реабсорбщтя в почечных канальцах натрия и воды, снижаетсядиурез.

Следствием этих адаптационных и компенсаторных реакции является увеличение ОЦК,

возрастание минутного объема сердца, нормализация артериального давления,

улучшение перфузии тканей

Если дефицит ОЦК не компенсируется, наступает истощение защитных механизмов,

направленных на борьбу с гиповолемией. Артериальное давление снижается до

критического уровня -- 50 60 мм рт, ст. Наступает декомпенсация кровообращения в

микроциркуляторном русле В паретичных капиллярах образуются агрегаты

эритроцитов, прекращается органный кровоток, развива-ются некрогические процессы

в органах и тканях. В печени, почках могут возникнуть необратимые изменения, в

кишечнике происходит отторжение слизистой оболочки. В связи с резкой гипоксией

миокарда наступает остановка сердца.

Компенсаторные возможности и ответная защитная реакция на кровопотерю сугубо

индивидуальны, у больных старше 60 лет они снижены.

Кровь, излившаяся в кишечник, является источником токсиче ских продуктов,

вызывающих интоксикацию. Из крови под действи-ем ферментов и бактерий в

кишечнике образуются продукты гидролиза (аммиак ч др.), которые поступают через

воротную вену в печень.

В нормально функционирующей печени из аммиака образуется мочевина, которая

выводится с мочой. У больных язвенной болезнью нередко функции печени бывают

нарушены, вследствие кровотечения они усугубляются и поэтому синтез мочевины из

аммиака затруднен. При сниженном диурезе уровень аммиака в крови может достигать

высокой концентрации. Признаки интокси-кации: психические расстройства,

беспокойство, кома.

Основные расстройства, развивающиеся при кровотечении: 1) гиповолемический шок

вследствие уменьшения объема циркули-рующей крови; 2) почечная недостаточность

вследствие снижения фильтрации и гипоксии паренхимы почек; S) печеночная недоста

точность вследствие уменьшения печеночною кровотока и гипоксии, 4) кислородное

голодание миокарда - инфаркт миокарда; 5) гипоксия мозга - отек мозга; 6)

интоксикация продуктами гидролиза белков крови, излившейся в кишечник.

Клиника, диагностика, лечение. Ранними признаками кровотечения являются общие

признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обморок. Позже

возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена.

Характер рвотных масс при локализации источника кровотече-ния в желудке.: кровь

алого цвета и сгустки темно-вищневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи.

Кровавая рвота может от-сутствовать при небольшом кровотечении из желудка, когда

кровь успевает эвакуироваться из желудка.

Кровавая рвота может наблюдаться и при локализации источ-ника кровотечения в

двенадцатиперстной кишке вследствие за-броса дуоденального содержимого в

желудок.

Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного жидкого

дегтсобразного стула наблюдается при массивном кровоте-чении. Рвота,

повторяющаяся через короткие промежучки времени, показатель продолжающегося

кровотечения. Длительные промежут-ки между рвотой -- признак возобновления

кровотечения.

При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника,

ускорению перистальтики кишечника и непроизвольному акту дефекации кровью- или

каловыми массами с примесью малоизмененной крови.

У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение

может быть первым признаком заболевания протекающего бессимптомно или остро

возникшего.

Источником кровотечения у больных молодого возраста чаще является язва

двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет -- язва желудка.

Больные язвенной болезнью перед возникновением кровотечения нередко отмечают

усиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения --

уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает или устраняет боль

пептического характера в связи с тем, что, являясь буфером, связывает соляную

кислоту.

Данные физикального исследования. Больной испуган, беспоко-ен. Кожные покровы

бледные и цианотичные, влажные холодные. Пульс учащен. Артериальное давление

может быть нормальным, пониженным, низким. Шоковый индекс (отношение пульса к

систо-лическому артериальному давлению) больше 0,5 -- показатель сни-жения объема

циркулирующей крови.

При дефиците ОЦК до 30% шоковый индекс повышен до 1 (ча-стота пульса и

систолическое давление около 100), шоковый индекс, равный 2,0, соответствует

дефициту объема циркулирующей крови до 70%. Дыхание учащено. При значительной

кровопотере больной испытывает жажду (признак клеточной дегидратации), отмечает

сухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюш-ной стенки может

быть при пенетрации язвы за пределы органа. Диурез снижен.

На догоспитальном этапе обследования тяжесть состояния больного определяют на

основании данных расспроса и физикаль-ного обследования.

Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть экстренно

госпитализирован в хирургическое отделение. Больному необходимо придать

горизонтальное положение.

Во время транспортировки больного в реанимационной машине при наличии показаний

сразу приступают к внутривенному влива-нию кровезаменителей. Рано начатая

инфузионная терапия позво-ляет предотвратить или уменьшить возможность развития

наруше-ний кровотока в системе микроциркуляции.

При поступлении в хирургическое отделение больного с кровоте-чением из верхнего

отдела пищеварительного тракта врач должен наряду с диагностикой заболевания,

осложнившегося кровоте-чением, проводить коррекцию волемических нарушений и

гемостатическую терапию. Эти диагностические и лечебные меропри-ятия должны

выполняться синхронно.

В приемном отделении проводят общеклиническое обследование больного. При сборе

анамнеза направленно выявляют возможные причины кровотечения (язвенная болезнь

двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка, лечение антикоагулянтами,

ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, стероидными препарата-ми и др.).

Определяют гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление,

электрокардиограмма). Одновременно производят иссле-дование гематологических

показателей (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус-принадлежность,

коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).

При тяжелой постгеморрагической анемии и продолжающемся кровотечении

исследование больного должно проводиться при одновременном переливании крови и

других гемостатических средств (эпсилон-аминокапроновой кислоты, фибриногена и

др.).

Немедленно провести следующие мероприятия: 1) катетеризацию подключичной вены,

проведение восполнения дефицита объема циркулирующей крови, измерение

центрального венозного давле-ния: 2) зондирование желудка, промывание желудка

холодной водой; 3) экстренную эзофагогастродуоденоскопию; 4) кислородотерапию 5)

аутотрансфузию (бинтование ног); 6) кардиотерапию; 7) определение степени

кровопотери; 8) постоянную катетеризацию мочевого пузыря.

При выраженной артериальной гипотонии основная задача первой помощи --

восполнение ОЦК. Трансфузионную терапию начинают с внутривенного введения

кровезаменителей (препаратов декстрана, крахмала, желатины, поливиниловых

соединений). Переливание крови производят после определения группы крови и

резус-фактора.

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3--4 л) производят с

диагностической и гемостатической целью. Введение зонда в желудок позволяет

диагностировать кровоте-чение из верхнего отдела пищеварительного тракта и

определить количество крови, находившейся в желудке.

Промывание желудка до получения чистой воды создает необ-ходимые условия для

тщательного осмотра всех его отделов во время эндоскопического исследования.

Следующим диагностичес-ким мероприятием является экстренная

эзофагогастродуоденоско-пия или рентгенологическое исследование.

Эзофагогастродуоденоскопия наиболее информативный метод диагностики

(эффективность выявления на высоте кровотечения локализации источника

кровотечения и причины кровотечения достигает 98%).

Полученные при эндоскопическом исследовании данные позволя-ют не только

диагностировать заболевание, но и прогнозировать до некоторой степени

возможности или безуспешность остановки кро-вотечения консервативными

мероприятиями. Во время эндоскопии могут быть проведены местные лечебные

мероприятия, направлен-ные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или

лазер-ная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и

сосудосуживающими препаратами, применение пленко-образующих аэрозольных

препаратов и биологического клея).

Источники кровотечения, выявляемые во время эндоскопии при пептической язве,

различны. Арозия стенки крупного сосуда в дне язвы обычно сопровождается

обильным кровотечением. Об-разующиеся свежие тромбы не обеспечивают надежного

гемостаза. Повторность кровотечения в этих случаях обусловлена тем, что в

каллезной язве стенки арозированного сосуда воспа-лительно изменены, уплотнены,

малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются. На образующиеся

све-жие тромбы оказывает переваривающее действие желудочный сок.

Кровотечением чаще осложняются язвы, расположенные на задней стенке

двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в го-ловку поджелудочной железы, в

печеночно-двенадцатиперстную связку. В этих случаях кровотечение возникает из

a.gastroduodenalis, a.duodenopancreatica superior. При локализации язв в желудке

кровотечение возникает из а.gastrica sinistra, a.gastrica dextra. При арозии

крупного сосуда в дне каллезной язвы консервативные мероприятия не могут

обеспечить стойкий гемостатический эффект.

Кровотечение из поврежденных капилляров и венозных сосудов грануляционной ткани,

окружающей язву, редко бывает массив-ным. Консервативное лечение обычно дает

гемостатический эффект.

Диффузное кровотечение из слизистой оболочки желудка, две-надцатиперстной кишки

при геморрагическом гастродуодените, со-четающемся с кровоточащей или с

хронической язвой, может быть умеренным или обильным. Оно может явиться

показанием к экст-ренной операции в случае неэффективности консервативного

лече-ния.

Острые язвы иногда сопровождаются обильным кровотечением. Причиной внезапного

кровотечения может быть продольный раз-рыв слизистой оболочки

кардиоэзофагеальной зоны (синдром Меллори -- Вейса). Появлению кровотечения

предшествует обиль-ная рвота, чаще после приема алкоголя.

Объективная оценка тяжести состояния больного и величины кровопотери возможны

при учете клинических данных в сочетании с показателями ОЦК и его компонентов, в

частности глобуляр-ного объема.

Степени тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову, Э. В. Луцевичу).

Степень 1 -- кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное

давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5% от должного. Гемоглобин выше 100

г/л (10г%). Капилляроскопия: розовый фон, 3--4 капиллярные петли с быстрым

гомогенным кровотоком.

Степень ?? -- выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость,

головокружение, обморочное состояние. Бледность кожных покровов. Значительное

учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с

однократной необильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефи-цит ОЦК 15% от

должного, гемоглобина 80 г/л (8%). Капилля-роскопия: бледный фон, уменьшение

количества капилляров. Кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.

Степень III -- общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным

потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пульс

частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 60 мм рт. ст. Дефицит ОЦК

30% от должного, гемоглобина 50 г/л (5г%). Капилляроскопия: фон бледный, на нем

1-2 петли с трудно различимой артери-альной и венозной частями. Частая рвота,

дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным состоянием.

Степень IV -- обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее

состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и

артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30% от должного. Капилляроскопия: фон

серый, открытые петли капилляров не видны.

После проведенного эндоскопического исследования при отсутст-вии показаний к

экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным.

Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интравенозное восполнение

дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, кровь, растворы кристаллоидов);

2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия;

5)аутотрансфузия (бинтование ног); 6) подавление желудочной секре-ции (блокаторы

Н2-рецепторов гистамина), антациды; 7) низкое положение головы; 8) очистительные

клизмы для удаления из-лившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потери

тепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пу-зыря.

Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, артериальное и

венозное давление, шоковый индекс, ЭКГ) и за по-казателями анализов крови

(гемоглобин, гематокрит, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин,

мочевина, коагуло-грамма).

Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в

зависимости от степени гиповолемии, сроков, про-шедших после начала

кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400--500 мл

введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция для

нситра лизации цитрата натрия. При массивных гемотрансфузиях возможно

токсическое действие нитратной крови. При вливании крови от не-скольких доноров

возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным

исходом.

Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями.

При потере ОЦК (20%) и гема токрите 30% достаточно введения препаратов крови

(плазма, альбумин и др.).

Кровопотери до 1500 мл (25--35% ОЦК) возмещают эрит роцитной массой (половину

объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные

растворы).

Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют боль-шую опасность для жизни

больного: используют цельную кровь, после восполнения--глобулярного объема и

плазменного объема крови в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной

жид-кости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (для

уменьшения метаболического ацидоза).

Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изме-нений ОЦК и его

компонентов в различные периоды после крово-течения. В первые 2 сут наблюдается

гиповолемия в результате дефицита ОЦК и объема циркулирующей плазмы. Показано

пере-ливание цельной крови и кровезаменителей. На 3 5-е сутки наб-людается

олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать

эритроцитную массу. После 5-х суток показано переливание эритроцитной массы,

цельной крови.

Коррекция волемических нарушений должна проводиться под контролем измерения

центрального венозного давления (ЦВД) Лечение больных с гастродуоденальными

кровотечениями осущест-вляется в условиях реанимационного отделения.

Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определение

показаний к операции, срок проведения операции, выбор метода операции.

Лечение всех больных с гастродуоденальными кровотечениями начинают с проведения

комплекса консервативных мероприятий.

Средства консервативной терапии направлены на остановку кровотечения и коррекцию

волемических нарушений. Они вклю-чают: местное физическое воздействие

(промывание желудка холод-ной водой, введение в желудок вазоконстрикторов,

эндоскопи-ческие методы остановки кровотечения), быстрое восполнение дефицита

ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления, допустимого уровня

кислородной емкости, восполнение реологичес-ких и коагулирующих свойств крови,

препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов.

При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции дальнейшие лечебные

мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива

кровотечения и комплексно" противоязвенное лечение.

Больным с признаками гипокоагуляции показано внутривенное введение растворов

хлорида кальция, эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекции

викасола У больных с на-клонностью к артериальной гипертонии проводят

управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предотвращения лизиса

тромба желудочным соком вводят питательные смеси (ох-лажденное молоко, сливки,

белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который

служит и для конт-роля за рецидивом кровотечения.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

бесперспективность или безуспешность консервативного лечения (кровотечение не

удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); массивность

к ровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением;

неблаго-приятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или

тромбированными сосудами) ; пожилой возраст больного.

Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная

операция показана у больных: в состоянии геморрагического шока; с массивным

кровотечением, когда консер-вативные мероприятия неэффективны; с рецидивом

кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного

лечения в стационаре

Срочную операцию целесообразно произвести в течение 24-48 ч (период времени,

необходимый для подготовки) при массив-ных кровотечениях, когда, несмотря на

переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и

гемоглобин оста-ются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-- 70

мл/ч

Особенно настоятельными должны быть показания к срочной операции у больных

старше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотере

снижены, а источником крово-течения чаще являются большие каллезные язвы,

локализующиеся в зоне крупных сосудов.

При выборе метода операции необходимо учитывать особенно-сти клинической

ситуации, определяющие степень операционного риска: объем кровопотери, возраст

больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия

(локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыт хирурга.

Целью операции являются, во первых, остановка кровотечения и спасение жизни

больного, во-вторых, излечение больного от язвенной болезни.

Методы операций При язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащего

сосуда (или иссечение язвы перед-ней стенки) в сочетании с пилоропластикой и

ваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка -- ваготомия

с пилороантрумэктомией.

При язве желудка: 1) резекция желудка с удалением кровото-чащей язвы у больных с

относительно небольшой степенью опера-ционного риска; 2) у пожилых больных с

высокой степенью опера-ционного риска -- иссечение язвы в сочетании с

пилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошивание

кровоточащего со-суда в высоко расположен-ной язве в сочетании с ваготомией и

пилоропластикой.

В тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть

использованы щадя-щие операции, направлен-ные на спасение жизни больного:

гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы.

Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего

сосуда во время ангиографии.

Если гемостатическая терапия эффективна, кровотечение нс возобновилось, больных

при наличии показаний к хирургическому лечению язвенной болезни оперируют в

плановом порядке после предоперационной подготовки в течение 10--12 дней. Больным

с коротким анамнезом язвенной болезни или без него, с кровотече-нием I--II

степени, после остановки кровотечения показана консер-вативная терапия.

Перфорация язвы

Классификация клинических форм перфорации язвы. перфорация в свободную брюшную

полость, прикрытая перфо-рация.

Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев),

затем--препилорические язвы. Язвы перед-ней стенки тела желудка редко осложняются

перфорацией в свобод-ную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могут

перфори-ровать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких

одновременно существующих язв.

Диаметр образовавшегося отверстия бывает различным -- от 2 мм до 2 см.

Подвергаются перфорации острые язвы и хронические.

Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной бо-лезни, но может

наступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы (частота "немой

язвы" составляет около 20%).

Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость

содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как

физический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы быстро

ведет к развитию перитонита.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость Клинические проявления обусловлены

реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимся

гастродуоденальным содержимым и последующим развитием перитонита.

В клиническом течении осложнения условно выделяют три периода: первый период --

первичного шока, второй период "мнимого благополучия", третий период

разлитого перитонита.

Первый период -- период первичного шока (длится 3--6 ч). Его продолжительность

зависит от величины образовавшегося отвер-стия, степени наполнения желудка

содержимым к моменту перфо-рации язвы.

Первый симптом перфорации язвы -- боль, чрезвычайно резкая, постоянная,

"кинжальная" возникает внезапно в эпигастральной области. Больные характеризуют

боль как "удар ножом", "ожог кипятком". Боль настолько сильна, что больной

остается прико-ванным к тому месту, где его застала перфорация язвы. Боль

вызывает тяжелый абдоминальный шок.

Первоначально возникнув в эпигастральной области или в правом подреберье, боль

распространяется на правую половину живота и быстро захватывает весь живот,

следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного

пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и

другие отделы брюшной полости. При перфорации язв, локализующихся на передней

стенке тела желудка, вытекающее из желудка содержимое скапливается под левым

куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки Боль в этих

слу-чаях из эпигастральной области распространяется на левую поло-вину живота, а

затем на весь живот.

Иррадиация боли под правую или левую лопатку, в надключич-ные области возникает

в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва.

Рвота или позывы на рвоту -- непостоянный симптом. Рвота может предшествовать

перфорации язвы. Внешний вид больного в первые часы после перфорации язвы

характерен: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом.

Положение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку с приведенными

бедрами к резко напряженному животу. При малейшем движении больного боль в

животе усиливается. Темпера-тура тела понижена или нормальная. Пульс вначале

хорошего наполнения, замедлен до 50--60 в минуту (вагусный пульс) или умеренно

учащен (80 в минуту), артериальное давление снижено.

Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, учащено. Язык и слизистые оболочки

полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого

напряжения мышц брюшной стенки У молодых худощавых людей прямые мышцы живота

хоро-шо контурируются в виде продольных валов, разделенных в по-перечном

направлении сухожильными перемычками. Постоянное тоническое напряжение мышц

брюшной стенки характеризуют образным выражением -- "живот как доска". Такого

напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не наблюдается ни при

каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Резкое напряжение мышц

брюшной стенки наблюдается у 95--98% больных с прободением язвы.

Защитное напряжение мышц возникает в результате висцеромоторного рефлекса --

передачи раздражения с брюшины по иннервирующим ее чувствительным волокнам

межреберных нервов через спинной мозг на соответствующие межреберные

двигательные нервы.

У старых людей и у людей с дряблой брюшной стенкой напря-жение мышц брюшной

стенки может быть не выражено. Оно может отсутствовать у лиц, находящихся в

состоянии алкогольного опья-нения. У тучных людей напряжение мышц брюшной стенки

бывает замаскировано обильной подкожной жировой клетчаткой на брюшной стенке.

Пальпация живота резко болезненна. Симптом Блюмберга-Щеткина положительный.

Свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) -- характерный признак

перфорации органа, содержащего газ. Выходя через перфорационное отверстие в

язве, газ скапливается под печенью, под диафрагмой. Для выявления свободного

газа в правом поддиафрагмальном пространстве надо в положении больного на левом

боку произвести перкуссию по правой средней подмышечной линии. Вместо обычно

выявляемого притупления над областью печени перкуторный звук будет тимпаническим

-- положительный симптом Спижарного (выявляется у 65-- 70% больных).

Наличие газа в брюшной полости зависит от величины и локализации образовавшегося

отверстия в стенке органа, времени, про-шедшего с момента перфорации язвы При

перфорации язв двенадцатиперстной кишки исчезновение "печеночной тупости"

наблюда ется реже, чем при перфорации язв желудка. Сохранение притупле ния

перкуторного звука над областью печени не исключает наличия перфорации язвы.

Исчезновение "печеночной тупости" можно обна-ружить и при отсутствии перфорации,

когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед

печенью.

Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии

(притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Перистальтические

шумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальцевое ректальное и вагинальное

исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в

малый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссудата.

При рентгенологическом исследовании наблюдается ограниче ние подвижности

диафрагмы и свободный газ в брюшной полости (у 75--80% больных). При исследовании

больного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде

серповидной полоски просветления. При исследовании больного на латероскопе

положении на спине видно скопление газа в виде полосы под печенью или впереди от

печени, в положении больного на левом боку -- полоса просветления расположена

сбоку от печени.

Показатели красной и белой крови могут быть нормальными. Диагноз перфорации язвы

в типичных случаях в ранний период не представляет затруднений. Для этого

осложнения характерны внезапное возникновение очень острой постоянной боли в

эпигастральной области, "доскообразное напряжение" мышц брюшной стенки,

исчезновение притупления перкуторного звука над областью печени, у большинства

больных наличие язвенного анамнеза.

Однако перфорация язвы может иметь сходство с другими острыми заболеваниями (см.

"Дифференциальный диагноз")

Второй период --период "мнимого благополучия" (через 6 ч). В результате адаптации

к агрессии, разведения соляной кислоты в брюшной полости экссудатом, действия

эндорфинов резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного

улучшается, уменьшаются боли в животе

Коварство периода "мнимого благополучия" заключается в том, что улучшение

состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача.

Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков

развивающегося перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, парез

кишечника, лейкоцитоз).

Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание сво бодное, но учащено.

Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (70--80 в

минуту), артериальное давление нормальное. Больной эйфоричен. Тошнота, рвота,

сухость в полости рта, газы не отходят. Язык и слизистые оболочки полости рта

сухие. Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослабе вает, метеоризм,

перистальтика вялая. Пальпация живота болез-ненна, положительный симптом

Блюмберга-Щеткина. Частота выявления свободного газа в брюшной полости

возрастает. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. При исследовании

через прямую кишку выявляется болезненность тазовой брюшины.

Данные рентгенологического исследования такие же, как и в первом периоде

клинического течения осложнения, появляется пневмотоз кишечника. Умеренный

лейкоцитоз. Может быть сдвиг формулы белой крови влево.

Третий период-- период neритонита (наступает после 6 ч, длится 12 ч и более).

Состояние больного тяжелое. Самостоятельная боль в животе умеренная.

Многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38--40°С). Пульс

значительно учащен (110--120 в минуту), слабого наполнения. Артериальное давление

понижено, коллапс.

Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза теряют

блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие.

Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза

кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение),

болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Блюмберга-Щеткина резко

положительный. Перистальтика отсут-ствует. Имеется свободная жидкость в брюшной

полости.

Скопление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить при

пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки

кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов

влагалища).

Снижается диурез вследствие обезвоживания, наступающего в результате рвоты,

депонирования жидкости в кишечнике и в брюшной полости.

Данные лабораторных исследований: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой

крови влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (результат

обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и

ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой и

толстой кишки.

В период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз проводят между

перфорацией язвы и всеми острыми забо леваниями органов брюшной полости,

осложняющимися перитони-том (острым деструктивным холециститом, деструктивным

панкреа-титом, деструктивным аппендицитом, кишечной непроходимостью, тромбозом

мезентериальных сосудов)

Дифференциальный диагноз: перфорацию язвы в ранний период осложнения приходится

дифференцировать от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в

эпигастральной области.

Перфорация опухоли желудка. Возраст больных обычно старше 50 лет. В анамнезе

симптомы, характерные для опухоли желудка снижение аппетита, слабость,

похудание, предшествовавший ахили ческий гастрит. Клинические проявления

перфорации опухоли ана логичны симптомам прободения язвы. Предположение о

перфора-ции опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль в

эпигастральной области.

Острый холецистит. Чаще наблюдается у тучных женщин. Боль наступает после приема

жирной жареной пищи, локализуется в правом подреберье, иррадиирует под правую

лопатку, в правое надплечье. Боль постоянная, сопровождается многократной

рвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе повторные приступы пече ночной

колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой.

Для приступа острого холецистита с само-го начала характерно учащение пульса,

высокая температура тела, лейкоцитоз.

При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в пра вом верхнем квадранте

живота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при прободении

язвы. Можно прощупать увели ченный болезненный желчный пузырь, выявить

положительный симптом Ортнера-Грекова (болезненность при легком поколачивании

ребром ладони правой реберной дуги), положительный френикус-симптом

(болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножками

грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Печеночная колика. Чаще наблюдается у тучных больных, среди которых преобладают

женщины. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной области или в правом

подреберье, быстро купиру-ется спазмолитическими препаратами. Не сопровождается

повы-шением температуры тела. При обследовании живота не выявляют признаков

острого воспаления.

Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в эпигастральной области,

принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употребление

обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным

содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. Нет

"доскообразного" напряжения мышц брюшной стенки, имеется вздутие живота

вследствие пареза кишечника. Пальпация болезненна в зоне проекции поджелудочной

железы на брюшную стенку, при этом можно выявить ослабление пульсации брюшной

аорты вследствие отека поджелудочной железы (симптом Воскресенского). Болезненна

пальпация в области левого реберно позвоночного угла (симптом Мейо--Робсона).

Острый аппендицит. Дифференцировать перфорацию язвы от острого аппендицита

бывает трудно у тех больных, у которых в момент перфорации язвы боль в

эпигастральной области выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое,

затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, вызывает боль и

напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота.

Острый аппендицит часто начинается с боли в эпигастральной области, которая

затем перемещается в правую подвздошную область Следует учесть, что при

перфорации язвы наибольшая выраженность болезненности и напряжения мышц брюшной

стенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался

раньше, чем в правой подвздошной области. Исчезновение "печеночной тупости" и

выявляемый рентгенологически свободный газ в брюшной полости типичны для

перфорации язвы. При рентге-нологическом исследовании во время перфорации язвы

наблюдается также ограничение подвижности правого купола диафрагмы.

При остром аппендиците максимальная выраженность симпто-мов определяется в

правой подвздошной области и не бывает рез-кого напряжения мышц в эпигастральной

области. При рентгено-логическом исследовании выявляется пневмотоз слепой кишки

и терминального отдела подвздошной кишки.

Сходство динамики болевого синдрома при прободной язве с клиническим течением

острого аппендицита, недооценка обнару-женных симптомов, погрешности в

клиническом исследовании боль-ного приводят врачей к ошибочному диагнозу острого

аппендицита, поповоду которого предпринимается операция. Надо помнить, что

операция всегда является диагностическим этапом. Во время операции подозрение на

перфорацию язвы должно возникнуть, если червеобразный отросток не изменен или

немного гиперемиро ван, а имеется мутный выпот, поступающий из верхнего этажа

брюшной полости. В экссудате может быть примесь желчи, остатки пищи.

Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки осложнение сердечно-сосудистых заболеваний.

Контингент больных -- преимущественно люди пожилого возраста. Характерно

внезапное возникновение жестокой боли в животе без определенной локализации.

Больной беспокоен, меняет положение. При обследовании выявляют порок сердца с

мерцательной аритмией. Пульс частый, быстро развивает-ся коллапс. Температура

тела понижена. Рвота наблюдается редко, чаще -- жидкий стул с примесью крови.

Живот вздут, мягкий. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. При

ректаль-ном исследовании может быть обнаружена кровь в прямой кишке. Высокий

лейкоцитоз.

Расслаивающая аневризма аорты встречается у людей пожи-лого возраста. Внезапно

возникает жестокая боль в верхней половине живота. При обследовании выявляют в

животе неподвиж-ное болезненное пульсирующее образование, над которым можно

выслушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки.

Пульс частый, артериальное давление сни-жено. Пульсация подвздошных и бедренных

артерий ослаблена.

Почечная колика характеризуется внезапным возникновением острой боли в правой

или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы,

сопровождается дизурическими явлениями. Больной беспокоен, мечется, кричит от

боли. Живот несколько вздут и напряжен, "печеночная тупость" сохранена, нет

свободной жидкости в брюшной полости, перистальтические шумы выслушиваются. В

анализах мочи обнаруживают неизмененные эритроциты. При обзорной рентгенографии

можно выявить тени камней в проекции почек и мочеточников. На урограмме видны

патологические изменения в чашечно-лоханочном сегменте, в моче-точниках. При

хромоцистоскопии диагноз мочекаменной болезни, почечной колики подтверждает

задержка выделения метиленового синего из устья мочеточника.

Инфаркт миокарда (гастралгическая форма) имеет сходство с клиническими

проявлениями перфорации язвы. Начало заболевания характеризуется возникновением

острой боли в эпигастральной области, иррадиирующей в область сердца, между

лопатками. Сос-тояние больного тяжелое, он старается сохранить неподвижное

положение, чаще -- полусидячее. Пульс частый, аритмичный, артериальное давление

снижено. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. На электрокардиограмме

обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажный

Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. "Печеноч-ная тупость"

сохранена. Перистальтические шумы выслушиваются.

Инфаркт миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе

приступы стенокардии.

Базальная пневмония и плеврит. Боль в верхней половине жи-вота возникает остро,

усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно

выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Температура

тела по-вышена до 38--40°С. Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно

напряжен в эпигастральной области. "Печеночная тупость" сохранена.

Перистальтические шумы выслушиваются. Высокий лейкоцитоз (число лейкоцитов 20