- •Базисная фармакология средств, влияющих на цнс учебно-методическое пособие в схемах, рисунках, таблицах
- •Классификация средств, влияющих на цнс
- •Средства для наркоза (Общие анестетики)
- •Активность ингаляционных общих анестетиков:
- •Особенности неингаляционных общих анестетиков
- •Неингаляционные наркотические средства
- •Сравнительная характеристика неингаляционных общих анестетиков
- •Cнотворные средства (Гипнотики)
- •Физиологические механизмы развития сна
- •Характеристика фаз сна
- •Механизмы действия снотворных средств
- •Требования, предъявляемые к снотворным средствам
- •Влияние снотворных средств на фазовую структуру сна
- •Сравнительная характеристика снотворных препаратов
- •Выраженность побочных эффектов снотворных средств
- •Точки приложения действия аналептиков Сравнительная характеристика аналептиков
- •Общие анестетики. Снотворные средства. Аналептики. Препараты для выписывания
- •Болеутоляющие (Анальгезирующие*) средства
- •Ноцицептивная система
- •Антиноцицептивная система
- •Наркотические (опиоидные) анальгетики и их антагонисты
- •Лекарственная зависимость
- •Влияние морфина на дыхание
- •Другие эффекты морфина
- •Антагонисты опиатных рецепторов
- •Ненаркотические анальгетики: анальгетики-антипиретики и нестероидные противовоспалительные средства (нпвс)
- •Патофизиологические аспекты воспалительной реакции
- •Механизмы действия ненаркотических анальгетиков
- •Анальгезирующие средства. Препараты для выписывания
- •Нейролептики (Антипсихотические средства)
- •I. Классические нейролептики (блокаторы d2-рецепторов)
- •Дофаминергические проекции в цнс и их функциональная значимость
- •II. Атипичные нейролептики (блокаторы 5-ht2a и d2- –рецепторов)
- •III. Препараты бивалентного действия (блокаторы пре- и постсинаптических d2 и d3- рецепторов)
- •Анксиолитики (Транквилизаторы, атарактики)*
- •Механизмы действия транквилизаторов
- •Особенности небензодиазепиновых транквилизаторов
- •Сравнительная характеристика некоторых транквилизаторов
- •Седативные средства
- •Нейролептики. Анксиолитики. Седативные средства. Препараты для выписывания
- •Психостимуляторы (Психотоники, Психомоторные стимуляторы)
- •Ноотропы (Психометаболические стимуляторы)
- •Общетонизирующие средства (адаптогены)
- •Антидепрессанты (Тимоаналептики)
- •Нейрохимические маркеры депрессий
- •Классификация антидепрессантов по механизму действия
- •Механизмы действия атипичных антидепрессантов (на примере миртазапина)
- •Антиманиакальные средства (Средства для лечения маний)
- •Классификация средств для лечения маний
- •Психостимуляторы. Ноотропы. Адаптогены. Антидепрессанты. Антиманиакальные средства. Препараты для выписывания
- •Противоэпилептические средства
- •Основные звенья патогенеза эпилепсии
- •Противопаркинсонические средства
- •Клинические проявления паркинсонизма
- •Основная направленность действия антипаркинсонических средств Эффекты:
- •Особенности действия леводопы
- •Особенности действия центральных холинолитиков
- •Побочные эффекты антипаркинсонических средств
- •Противоэпилептические средства. Противопаркинсонические средства. Препараты для выписывания
Основные звенья патогенеза эпилепсии
Обозначения: АН – ацетилхолин; ХР – холинорецептор;
NA – норадреналин; АР – адренорецептор;
ГЛУ – глутамат; NMDA – N-метил-декстра-аспартатный рецептор;
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота; ГАМКА – рецептор, чуствительный к ГАМК;
↑ - увеличение количества; ↓ - уменьшение количества;
↑ Na+, ↑ Са++ - токи ионов в клетку.
ФОРМЫ ПРИПАДКОВ ЭПИЛЕПСИИ
Парциальные (простые, сложные) |
Генерализованные (абсансы, миоклонусы, тонико-клонические) |
|
Электрическая активность распространяется из фокуса только в одном полушарии (чаще связаны со структурным поражением мозга) |
Электрическая активность из эпилептического очага распространяется на оба полушария (чаще связаны с метаболическими расстройствами) |
|
Постоянный очаг в определенной части головного мозга |
|
Эпилептический статус |
Эпилептический характер |
Генерализованные припадки с двигательными (судорожные) или психическими проявлениями. Длительные и/или повторяющиеся с малыми интервалами, без восстановительного периода между ними, когда больной между приступами судорог не приходит в сознание. Возникает спонтанно, часто при отмене противосудорожных препаратов. При любой форме эпилепсии. Кома при тонико-клоническом (Grand mal) статусе может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток и завершиться летальным исходом в результате паралича дыхательного центра, отека легких, острой сердечной недостаточности, гипертермии. Эпилептический статус необходимо купировать. |
У всех больных эпилепсией страдает психика. Возникает конкретность мышления, психическая вязкость, излишний педантизм, аффективная взрывчатость, обидчивость, мелочность, упрямство. Итог этих нарушений – слабоумие, вследствие дегенерации нейронов, имеющих рецепторы для возбуждающих аминокислот (активация этих рецепторов сопровождается аккумуляцией ионов Са++ с последующей деградацией нейронов и нарушением биоэнергетики).
|
Характеристика припадков эпилепсии
Форма |
Возрастная группа |
Длительность припадка |
Симптомы |
Простые парциальные |
Любой возраст |
От нескольких сек до минуты |
Начинается с ауры*. Без нарушения сознания. Симптомы зависят от локализации очага: сокращение мышц одной части тела (кисти, руки, лица, шеи…). |
Сложные парциальные (психомоторный эквивалент) |
Любой возраст |
Несколько минут |
Начинается с ауры*. Сознание сумеречное. Симптомы зависят от локализации очага: немотивированные поступки, речь (чуждые личности больного), автоматические, бесцельные движения, звуки, шаткая походка. После приступа сознание спутанное (больной не понимает речи и помощи окружающих), амнезия. Приступы меняют психику человека. |
Нередко парциальный припадок из любой доли головного мозга переходит в генерализованный припадок – это т.н. вторичная генерализация (тонико-клонические судороги с потерей сознания). |
|||
Тонико-клонические припадки (большая форма эпилепсии - Grand Mal) |
Любой возраст |
2 – 5 мин. |
Начинаются неожиданно (иногда с ауры несколько сек.). Крик (сокращение мышц окружающих гортань). Падение (потеря сознания). Тонические судороги (опистотонус до 30 сек.). Форсированный выдох (сокращение дыхательных мышц), задержка дыхания, цианоз. Затем – клонические судороги (30 сек.-5 мин.) конечностей, туловища, головы (прикусывание языка и щек, недержание мочи, стула). После судорог - релаксация мышц и глубокий сон. После пробуждения – амнезия и дезориентация, болезненность мышц. |
Абсансы (малая форма эпилепсии - Petit Mal) |
Детский и юношеский возраст (6 – 14 лет) |
От нескольких сек. до 30 сек. |
Внезапная потеря сознания. Глаза широко раскрыты, взгляд пристальный. Прекращение любой деятельности. Клонические подергивания век, глаз, конечностей. Больной не падает. После приступа сознание не спутано, ориентация и деятельность быстро восстанавливаются. Больной не помнит о приступе. |
Миоклонус припадки |
Детский и юношеский возраст |
1 – 5 сек. |
Короткие ритмические подергивания в руках, ногах, иногда в спине. Мышцы сокращаются и расслабляются попеременно. Без потери сознания. |
Атонические припадки |
Младенцы (до 1 года), дети |
Несколько сек. |
Внезапная потеря сознания и мышечного тонуса. Ребенок падает без видимой причины, может травмироваться. |
* Аура – разновидность простых парциальных припадков, проявляется сенсорным феноменом (часто обонятельным) и предшествует сложному парциальному или генерализованному припадку. Указывает на локализацию очага. |
Механизмы действия противоэпилептических средств
Все препараты ослабляют процессы возбуждения в нейронах или усиливают процессы торможения в ЦНС, активируя тормозные нейроны, но по-разному. |
|
Принцип действия |
Препараты |
1. Блокируют токи Na+ |
Фенитоин (дифенин), Карбамазепин (тегретол, финлепсин, стазепин), Бекламид (хлоракон), Ламотриджин (ламиктал, ламизил), Вальпроат Na+ (депакин, конвулекс), Топирамат (топамакс) |
2. Блокируют токи Са++ |
Этосуксимид (суксилеп), Триметадион (триметин), Вальпроаты (Na+, Ca++, Mg++ соли вальпроивой кислоты), Топирамат (топамакс) |
3. Блокируют действие глутамата (ГЛУ): 3.1. ↓ выход ГЛУ; 3.2. ↓ NMDA рецепторы |
3.1. Ламотриджин (ламиктал), Вигабатрин (сабрил); 3.2. Топирамат (топамакс) |
4. Потенцируют действие ГАМК: 4.1. ↑ синтез ГАМК; 4.2. ↓ инактивацию; 4.3. ↓ нейрональный захват ГАМК; 4.4. ↑ аффинитет ГАМК |
4.1. Вальпроаты - ↑ глутаматдекарбоксилазу (ГДГ); 4.2. Вальпроаты, Вигабатрин - ↓ аминотрансферазу (ГАМК-Т); 4.3. Тиагабин (габитрил); 4.4. Барбитураты, Бензодиазепины, Топирамат (топамакс), Габапентин (нейронтин) - ↑ чувствительность ГАМКА рецепторов к ГАМК. |
Обозначения: ПД – потенциал действия; ГЛУ – глутамат; NMDA – N-метил-декстрааспартатный рецептор; Bb – барбитуратный рецептор; Bd – бензодиазепиновый рецептор; ГАМКА – участок связывания ГАМК.
Классификация противоэпилептических средств по клиническому применению |
|||
Для купирования |
Для предупреждения судорог при основных формах эпилепсии |
||
1.Эпилептический статус 2.Симптоматические судороги |
1.Большие судорожные припадки (Grand Mal), 2.Сложные парциальные припадки |
Малые приступы эпилепсии (абсансы, Petit Mal) |
1.Миоклонус-эпилепсия 2.Атонические припадки |
в/в: Диазепам (седуксен), Тиопентал Na+, Клоназепам;
ректально: Диазепам; Тиопентал Na+. |
1+2. Натрия вальпроат, Ламотриджин, Топирамат, Фенобарбитал, Фенитоин (дифенин), Карбамазепин, Примидон (гексамидин);
2. Тиагабин, Габапентин, Вигабатрин, Клоназепам.
|
Натрия вальпроат, Кальция вальпроат (конвульсофин), Ламотриджин, Клоназепам (антелепсин), Этосуксимид (суксилеп), Триметадион (триметин).
|
Натрия вальпроат, Ламотриджин, Диазепам, Клоназепам, Нитразепам, Клобазам.
|
Требования, предъявляемые к противоэпилептическим средствам
Должны иметь |
Не должны вызывать |
- высокую активность - большую продолжительность действия - хорошую всасываемость из ЖКТ - эффективность при различных формах эпилепсии - максимальную ШТД |
- выраженного седативного, снотворного и др. побочного действия - кумуляцию - привыкание и зависимость - феномен «отдачи» - интоксикацию |
Побочные эффекты противоэпилептических средств
Препарат |
Идиосинкразия |
Дозозависимые |
Хронические |
Фенитоин (дифенин)
Карбамазепин
Натрия вальпроат
Этосуксимид
Фенобарбитал, Примидон (гексамидин – превращается в фенобарбитал)
Бензодиазепины
Ламотриджин |
Сыпь, лейкопения, тромбоцитопения.
Сыпь, лейкопения, тромбоцитопения.
Панкреатит, печеночная недостаточность, тромбоцитопения.
Сыпь, лейкопения, тромбоцитопения, сис-темная красная волчанка.
Сыпь, лейкопения, тромбоцитопения.
Сыпь.
Аллергия. |
Нистагм, атаксия, тремор, летаргия. А-В блокада.
Нистагм, диплопия, ата-ксия, сонливость, рвота.
Сонливость, тошнота, рвота, атаксия, изжога, тремор. Фотофобия.
Тошнота, рвота, анорек-сия, летаргия, головная боль.
Сонливость, атаксия, нистагм, кардиореспи-раторные нарушения. Раздражительность.
Сонливость, летаргия.
Атаксия, диплопия, тошнота, головная боль. |
Нарушение познавательных функций, огрубение черт лица, гипертрофия десен, остеомаля-ция, периферическая нейропа-тия, гипертрихоз, анемия.
Лейкопения, гипонатрийемия, дефицит вит.Вс, тератогенность.
Нарушение познавательных функций, увеличение веса, тромбоцитопения, выпадение волос, аномалии плода.
Двигательная расторможен-ность, снижение концентрации внимания.
Нарушение познавательных функций, двигательная растор-моженность, остеомаляция, анемия, дефицит вит. Вс, D, К. Индукция ферментов печени.
Нарушение познавательных функций, двигательная растор-моженность, толерантность к противосудорожному эффекту.
Синдром Стивена-Джонса. Синдром Лайелла. |
Общие осложнения, характерные для антиконвульсантов: |
|||
Мозжечковые расстройства: атаксия, дизартрия. Седативное действие: вялость, сонливость, утомляемость, нистагм, диплопия, головная боль, головокружение (в первые 2 недели, затем барбитураты индуцируют микросомальные ферменты печени и развивается толерантность и эти эффекты проходят без уменьшения дозы). Ускорение расщепления витаминов (D, Вс, К), половых гормонов и некоторых лекарственных веществ. Раздражающее действие: тошнота, рвота, диспепсия. Гематоксичность: тромбоцитопения, лейкопения. Гепато- и нефротоксичность. Тератогенность. При длительном применении антиконвульсантов нарушаются память, концентрация внимания, обучаемость, снижение интеллекта; нарушаются эндокринные функции и соматический статус. Развиваются пародоксальные реакции (гиперактивность, повышенная возбудимость, раздражительность).
|
Другие эффекты некоторых антиконвульсантов
Эффекты |
Карбамазе-пин |
Клоназепам |
Натрия вальпроат |
Фенобарби-тал |
Фенитоин |
Этосукси-мид |
Седативный |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
Транквилизирующий |
|
+ |
+ |
|
|
|
Миорелаксирующий |
|
+ |
|
+ |
|
|
Нормотимический |
+ |
|
|
|
|
|
Анальгезирующий* |
+ |
|
|
|
+ |
+ |
Антиаритмический** |
|
|
|
|
+ |
|
Индукция ферментов |
|
|
|
+ |
+ |
|
* - при невралгии тройничного нерва (↓ ядро тройничного нерва); ** - при передозировке сердечных гликозидов (↓ электрическую активность проводящих клеток миокарда), при желудочковых аритмиях. |