- •А.М.Ганичкин
- •Рак толстой кишки
- •Ленинград,1970
- •Анатомо-топографические особенности толстой кишки
- •Кровоснабжение
- •.Лимфатическая система
- •Иннервация
- •Функциональные особенности толстой кишки
- •Морфологическая характеристика рака толстой кишки
- •Формы макроскопического строения
- •Частота разновидностей рака правой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Частота отдельных разновидностей рака левой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Формы микроскопического строения
- •Рост и распространение рака толстой кишки
- •Распространение рака по длине кишечной стенки
- •Распространение рака в толшу кишечной стенки и переход за ее пределы
- •Распространение рака по лимфатическим путям
- •Зависимость частоты метастазирования от макроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазирования от микроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазов в лимфатические узлы от местного распространения рака
- •Распространение рака по венозным путям
- •Отдаленные метастазы
- •Определение степени злокачественности рака
- •Клиника рака толстой кишки
- •Статистические данные
- •Симптоматология рака толстой кишки
- •Функциональные признаки без кишечных расстройств
- •Кишечные расстройства
- •Нарушения кишечной проходимости
- •Патологические выделения
- •Патологические выделения при раке толстой кишки
- •Нарушения общего состояния больных
- •Пальпаторное определение опухоли
- •Особенности течения рака толстой кишки
- •Течение осложненных форм рака толстой кишки
- •Рак толстой кишки, осложнившийся воспалительным процессом.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся перфорацией кишечной стенки
- •Рак толстой кишки, распространившийся на соседние ткани и органы.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся кровотечением
- •Рак толстой кишки при язвенном колите и полипозе
- •Клинические формы рака толстой кишки
- •Токсико-анемическая форма
- •Энтероколитическая форма
- •Дпспептическая форма
- •Обтурационная форма
- •Псевдовоспалительная форма
- •Опухолевая (атипическая) форма
- •Классификация рака толстой кишки по стадиям заболевания
- •Диагностика рака толстой кишки методы обследования и распознавания
- •Физикальные методы исследования
- •Пальцевое исследоилние прямой кишки
- •Ректороманоскопия
- •Биопсия
- •Рентгенологическое исследование
- •Методы лабораторного исследования
- •Диагностическое чревосечение
- •Оценка методов обследования и распознавания рака толстой кишки на основании собственных клинических наблюдений
- •Дифференциальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика энтеро-колитической формы
- •Дифференциальная диагностика диспептической формы
- •Дифференциальная диагностика обтурационной формы
- •Дифференциальная диагностика псевдовоспалительной формы
- •Дифференциальная диагностика опухолевой (атипической) формы
- •Лечение рака толстой кишки характеристика типов оперативных вмешательств
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности анастомозпм с наложением разгрузочного свища
- •Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого
- •Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого
- •Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого
- •Методика радикальных оперативных вмешательств по данным наших наблюдений и исследований основные принципы радикальных оперативных вмешательств
- •Операбельность при pake толстой кишки
- •Зависимость операбельности рака толстой кишки от пола больных (1948—1964 гг.)
- •Предоперационная подготовка больного при pake толстой кишки
- •Bыбор оперативного доступа
- •Техника радикальных операций при pake толстой кишки
- •Ведение больных в послеоперационном периоде
- •Непосредственные результаты радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Послеоперационная летальность
- •Осложнения после радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Частота осложнений в зависимости от типа оперативного вмешательства и локализации рака толстой кишки
- •Паллиативные операции при pake толстой кишки
- •Отдаленные результаты хирургического лечения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от макроскопического строения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от микроскопического строения рака толстой кишки
- •Пятилетние отдаленные результаты лечения в зависимости от распространенности рака толстой кишки в регионарные лимфатические узлы
- •Отдаленные пятилетние результаты лечения рака толстой кишки в зависимости от типа радикального оперативного вмешательства
- •Оглавление
Рост и распространение рака толстой кишки
Морфологическая структура раковой опухоли, распространенность ракового процесса в пределах кишечной стенки и его переход на соседние ткани и органы, метастазирование по лимфатическим путям, наличие имплантационных и отдаленных метастазов—все это обусловливает клиническую картину рака толстой кишки, предопределяет характер и объем лечебных мероприятий, дает основание к прогностическим выводам.
Распространение рака по длине кишечной стенки
Раковые опухоли толстой кишки сравнительно длительный период времени растут в пределах кишечной стенки, преимущественно поражая лишь слизистую оболочку и подслизистый слой. Распространение раковых клеток происходит во всех направлениях: по плоскости кишечной стенки дистально и прокси-мально, по окружности и в глубину кишечной стенки. Однако за пределами видимых границ опухоли раковый процесс поражает кишечную стенку лишь на незначительном протяжении. Так, Dukes (1950), изучая зависимость распространения рака кишечника от гистологического строения, проанализировал 3220 операционных препаратов (в том числе 2642 рака прямой кишки и 429 случаев рака толстой кишки). Автор пришел к выводу, что по длине кишечной стенки раковые клетки практически не проникают за видимые границы опухоли. По данным Г. А. Блиновой (1956, 1957), раковая инфильтрация слоев кишечной стенки в дистальном и проксимальном направлениях наблюдалась в 31 случае из 103 изученных препаратов или в 30,1% случаев. Распространение за пределы края опухоли идет в основном по подслизистому слою при эндофитных формах рака в пределах до 1,5—2 см; лишь в одном случае протяженность раковой инфильтрации достигла 4,5 см. Аналогичные данные приводят и другие авторы (В. Н. Демнн, 1952, 1955, 1958: Black a. Waii, 1948; Connel a. Rottinio, 19.19; Griiinel, 1966, и др.). t;ik, В. Н. Демин (1958), изучив операционные препараты рака прямой и сигмовидной кишок, обнаружил распространение раковых клеток на протяжении от 0,8 до 2,9 см от нижнего края опухоли. Такое распространение может наблюдаться только в результате проникновения раковых клеток по внутристеночным лимфатическим сосудам. Из приведенных литературных данных можно сделать вывод, что распространение ракового процесса по длине кишечной стенки в проксимальном и днстальном направлениях при экзофитных формах рака кишечника ограничивается пределами макроскопически определяемого края опухоли. При эн-дофитных формах рака распространение в стенке кишки идет по подслизистому слою обычно не более 1,5—2 см. Только в исключительно редких случаях при далеко зашедшем процессе возможно распространение по лимфатическим внутристеночным сосудам до 4,5—7 см (С. А, Холдин, 1955; Connel a. Roltinio, 1949).
Для выяснения зависимости внутристеночного распространения ракового процесса по длине кишечной стенки от макроскопической и микроскопической структуры опухоли мы изучили 94 операционных препарата (68—правой и 26 левой половины) рака толстой кишки.
Оказалось, что из экзофитных форм распространение ракового процесса за пределы видимой опухоли по длине кишечной стенки наблюдается лишь при узловатой разновидности рака примерно в одной трети наблюдений в пределах до 1 см. При эндофитной форме рака распространение раковой инфильтрации по длине кишечной стенки наблюдается в большей половине язвенной разновидности и почти во всех случаях дпффузпо-инфильтративной разновидности рака. Однако протяженность раковой инфильтрации не превышает одного сантиметра и лишь при диффузно-ипфильтративной разновидности в части случаев достигает 2—3 см.
Всего распространение раковой инфильтрации за пределы края опухоли по длине кишечной стенки наблюдалось 46 раз (48,9%), а в 48 препаратах (51,1%) отмечалось совпадение видимого края опухоли с раковой инфильтрацией.
Из 68 изученных препаратов рака правой половины толстой кишки в 31 случае (45,6%) выявлена инфильтрация раковыми клетками подслнзпстого слоя за пределами видимого края опухоли. В 37 случаях (54,4%) микроскопически и макроскопически края опухоли совпадали. В большинстве случаев экзофит-ных_фррм рака протяженность опухоли по стенке кишки макроскопически и при гистологических исследованиях совпадала. Лишь при узловатой форме в 6 случаях отмечалась небольшая инфильтрация подслизистого слоя на протяжении до 1 см. По-липообразные и ворсинчато-папиллярные разновидности рака вообще не имеют тенденции к распространению по длине кишки. Эндофитные формы рака, наоборот, характеризуются раковой инфильтрацией подслизистого слоя на значительном протяжении. Во всех 31 случаях обнаружено распространение раковых клеток за пределы макроскопически определяемого края опухоли. При этом следует оговориться, что достоверность макроскопического определения края опухоли при ннфильтратив-ной разновидности рака весьма субъективна. В подслизистом слое находятся группы раковых клеток, которые как бы оттесняют неизменную слизистую; отмечаются тяжи раковых клеток, распространяющиеся в межмышечные щели по направлению к серозной оболочке. Особенно четко такая инфильтрация подслизистого и мышечного слоев выражена при инфильтративном раке области илсоцскального запирательного аппарата, у места соединения терминального отдела подвздошной кишки со стенками слепой и восходящей кишок. Из семи наблюдений, где инфильтрация простиралась до 2—3 см, в 4 случаях дело касалось инфильтративной разновидности рака области илеоцекального запирательного аппарата.
Инфильтрация подслизистого слоя идет в направлении слепой и восходящей кишок, а также в глубину мышечных волокон по направлению к подвздошной кишке на протяжении до 3 см,
поражая мышечный и подслизистый слои подвздошной кишки. Такое распространение раковой инфильтрации в направлении подвздошной кишки, по-видимому, объясняется анатомическими особенностями этого отдела кишечника. У места соприкосновения мышечных слоев слепой и восходящей кишок с концом подвздошной кишки проходят прободающие ветви лимфатических сосудов, отводящих лимфу от клапанов баугиниевой заслонки. Раковые клетки распространяются по направлению этих сосудов. В других трех случаях наблюдалась инфильтрация на протяжении до 2 см при больших опухолях задней стенки слепой кишки и мышечных слоев восходящей кишки, лишенных серозного покрова. Эти случаи можно трактовать как переход ракового процесса за пределы кишечной стенки.
В 26 препаратах рака левой половины толстой кишки инфильтрация опухоли за пределы видимого края была обнаружена 17 раз (65,4%). При экзофитных формах раковой инфильтрации не было отмечено ни в одном наблюдении. При эндофит-ных формах наблюдалась инфильтрация подслизистого и мышечного слоев на протяжении не более одного сантиметра от видимого края опухоли.
Таким образом, распространение ракового процесса по длине толстокишечной стенки практически ограничивается пределами макроскопически определяемой опухоли. Раковая инфильтрация идет большей частью по подслизистому слою, но протяженность ее не превышает 1 см и достигает лишь в единичных наблюдениях, главным образом при раке илеоцекального отдела, 2—3 см.
Следует отметить малую склонность к инфильтрации за пределы видимого края опухоли при аденокарциномах. Лишь п 15 случаях из 58 наблюдалась небольшая инфильтрация подсли-
зистого слоя на протяжении до одного сантиметра (табл. 5). Солидный и слизистый рак значительно чаще и на большем протяжении инфильтрируют кишечную стенку в виде отдельных раковых тяжей в подслизистом и мышечном слоях.
Инфильтрационный рост при слизистом и солидном раках наблюдается не только по длине кишечной стенки, но и по окружности кишки, в глубину стенки и за ее пределы.
Распространенность процесса по длине кишки в дистальном и проксимальном направлениях при раке толстой кишки отмечается в меньшей половине случаев и обычно не превышает 1—2 см. Однако распространенность ракового процесса по длине кишечной стенки еще не определяет стадии развития рака. Следует учитывать и другие пути распространения ракового новообразования—в глубину кишечной стенки, непосредственный переход опухоли на окружающие ткани и органы, а также возможность переноса раковых клеток по лимфатическим и венозным путям.