- •А.М.Ганичкин
- •Рак толстой кишки
- •Ленинград,1970
- •Анатомо-топографические особенности толстой кишки
- •Кровоснабжение
- •.Лимфатическая система
- •Иннервация
- •Функциональные особенности толстой кишки
- •Морфологическая характеристика рака толстой кишки
- •Формы макроскопического строения
- •Частота разновидностей рака правой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Частота отдельных разновидностей рака левой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Формы микроскопического строения
- •Рост и распространение рака толстой кишки
- •Распространение рака по длине кишечной стенки
- •Распространение рака в толшу кишечной стенки и переход за ее пределы
- •Распространение рака по лимфатическим путям
- •Зависимость частоты метастазирования от макроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазирования от микроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазов в лимфатические узлы от местного распространения рака
- •Распространение рака по венозным путям
- •Отдаленные метастазы
- •Определение степени злокачественности рака
- •Клиника рака толстой кишки
- •Статистические данные
- •Симптоматология рака толстой кишки
- •Функциональные признаки без кишечных расстройств
- •Кишечные расстройства
- •Нарушения кишечной проходимости
- •Патологические выделения
- •Патологические выделения при раке толстой кишки
- •Нарушения общего состояния больных
- •Пальпаторное определение опухоли
- •Особенности течения рака толстой кишки
- •Течение осложненных форм рака толстой кишки
- •Рак толстой кишки, осложнившийся воспалительным процессом.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся перфорацией кишечной стенки
- •Рак толстой кишки, распространившийся на соседние ткани и органы.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся кровотечением
- •Рак толстой кишки при язвенном колите и полипозе
- •Клинические формы рака толстой кишки
- •Токсико-анемическая форма
- •Энтероколитическая форма
- •Дпспептическая форма
- •Обтурационная форма
- •Псевдовоспалительная форма
- •Опухолевая (атипическая) форма
- •Классификация рака толстой кишки по стадиям заболевания
- •Диагностика рака толстой кишки методы обследования и распознавания
- •Физикальные методы исследования
- •Пальцевое исследоилние прямой кишки
- •Ректороманоскопия
- •Биопсия
- •Рентгенологическое исследование
- •Методы лабораторного исследования
- •Диагностическое чревосечение
- •Оценка методов обследования и распознавания рака толстой кишки на основании собственных клинических наблюдений
- •Дифференциальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика энтеро-колитической формы
- •Дифференциальная диагностика диспептической формы
- •Дифференциальная диагностика обтурационной формы
- •Дифференциальная диагностика псевдовоспалительной формы
- •Дифференциальная диагностика опухолевой (атипической) формы
- •Лечение рака толстой кишки характеристика типов оперативных вмешательств
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности анастомозпм с наложением разгрузочного свища
- •Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого
- •Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого
- •Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого
- •Методика радикальных оперативных вмешательств по данным наших наблюдений и исследований основные принципы радикальных оперативных вмешательств
- •Операбельность при pake толстой кишки
- •Зависимость операбельности рака толстой кишки от пола больных (1948—1964 гг.)
- •Предоперационная подготовка больного при pake толстой кишки
- •Bыбор оперативного доступа
- •Техника радикальных операций при pake толстой кишки
- •Ведение больных в послеоперационном периоде
- •Непосредственные результаты радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Послеоперационная летальность
- •Осложнения после радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Частота осложнений в зависимости от типа оперативного вмешательства и локализации рака толстой кишки
- •Паллиативные операции при pake толстой кишки
- •Отдаленные результаты хирургического лечения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от макроскопического строения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от микроскопического строения рака толстой кишки
- •Пятилетние отдаленные результаты лечения в зависимости от распространенности рака толстой кишки в регионарные лимфатические узлы
- •Отдаленные пятилетние результаты лечения рака толстой кишки в зависимости от типа радикального оперативного вмешательства
- •Оглавление
Непосредственные результаты радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
Результаты оперативного лечения рака толстой кишки определяются в первую очередь характером раковой опухоли—стадией ее развития, гистологической структурой и распространенностью по отношению к кишечной стенке и по лимфатическим и кровеносным путям. Непосредственный исход радикального оперативного вмешательства зависит от наличия сопутствующих осложнений--непроходимости кишечника, воспалительных процессов в опухолевом очаге и окружающих тканях, перфорации кишечной стенки, перехода рака на соседние органы и окружающие ткани и других факторов, осложняющих течение основного заболевания.
Важное значение для исхода операции имеют: общее состояние больного, правильный выбор типа оперативного вмешательства и тщательность его выполнения, рациональная предоперационная подготовка, обоснованное ведение больного во время операции и в послеоперационном периоде.
Зависимость непосредственных исходов радикальных оперативных вмешательств по поводу рака толстой кишки от различных факторов с большой наглядностью демонстрируется нашими клиническими наблюдениями при сравнении их с данными литературы.
Послеоперационная летальность
Значительный прогресс в разработке оперативных методов лечения, индивидуальный подход к ведению больных в пред- и послеоперационном периодах, внедрение современных видов обезболивания и широкое применение эффективных мер борьбы с шоком и воспалительными осложнениями дали возможность за последние 15-—20 лет значительно снизить летальность после радикальных оперативных вмешательств по поводу рака толстой кишки. Тем не менее послеоперационная летальность при хирургическом лечении рака толстой кишки и в настоящее время все еще остается относительно высокой, причем непосредственные исходы радикальных операций, но данным отечественных и зарубежных авторов, колеблются в широких пределах (табл. 26.).
Обращает на себя внимание, что у отдельных хирургов послеоперационная летальность снижена до относительно низких цифр (Л. Д. Василенко, И. М. Воронцов, А. И. Кожевников и А. Я. Шефтель, Б. А. Петров, М. М. Левин и М. Г. Милослав-ский, Ю. А. Ратнер, Н. Я. Яковлев, Colcock, Lazar, McSwain с соавт., Welch a.Burke и др.).
Высокая послеоперационная летальность, как оговаривает большинство авторов, наблюдается при осложненных формах рака толстой кишки. Радикальные операции по поводу неосло/к -ненных форм рака сопровождаются обычно низкой послеоперационной летальностью, причем у некоторых хирургов за последние годы она снизилась до очень низких цифр (Н. Т. Алск-сеенко и Г. А. Франциянц, Н. Я. Яковлев, Lazar, Palumbo с соавт., и др.).
На современном этапе развития хирургических методов успех лечения зависит от своевременной диагностики ранних
стадий рака толстой кишки и правильного выбора типа оперативного вмешательства. Применение радикальных одномоментных оперативных вмешательств на ранних стадиях рака дает не только благоприятные непосредственные исходы, но и обнадеживающие отдаленные результаты. При осложненных формах рака толстой кишки должны применяться разные типы радикальных оперативных вмешательств по строгим индивидуальным показаниям. Напомним, что из наших 280 клинических наблюдений рака толстой кишки радикальные операции оказались возможными у 228 больных (81,4%).
Из 228 радикально оперированных больных выздоровело 217 человек (95,2%), умерло от послеоперационных осложнений 11 больных (4,8%).
Одномоментные радикальные операции выполнены у 204 больных (89,4%). Двухмоментные резекции с наружным или внутренним отведением кишечного содержимого применены у 6 больных (2,6%). Трехмоментные оперативные вмешательства с наружным отведением кишечного содержимого произведены у 16 больных (7%).
В процессе одномоментных радикальных оперативных вмешательств 7 раз как заключительный этап операции наклады^-вался разгрузочный свищ на приводящий отрезок толстой кишки (слепая или поперечно-ободочная кишки). В 32 случаях выполнены одномоментные расширенные резекции с удалением вовлеченного соседнего органа (12 больных) или с иссечением брюшной стенки (20 больных), в их числе 8 операций с созданием малой брюшной полости (б—при раке правой половины, 2 — при раке левой половины).
Радикальные операции по поводу рака правой половины толстой кишки произведены 150 больным с непосредственным смертельным исходом у 9 человек (табл. 27), в том числе у семи больных был рак слепой и восходящей ободочной кишок, а у двух—рак печеночной кривизны. В восьми случаях смерть наступила после одномоментных радикальных оперативных вмешательств, включая четыре случая расширенных резекций с удалением вовлеченного соседнего органа. В одном случае смертельный исход наступил при двухмоментной расширенной резекции с иссечением брюшной стенки и созданием малой
брюшной полости.
Радикальные операции по поводу рака левой половины толстой кишки произведены 78 больным. Смертельный исход наблюдался у двух больных (табл. 28) после одномоментной резекции сигмовидной кишки с пересечением верхней прямо-кишечной артерии и при субтотальной проктколэктомии с низведением конца восходящей кишки в анальный сфинктер.
Рассматривая послеоперационную летальность в зависимости от типа оперативного вмешательства, следует отметить, что на 204 одномоментных резекций смертельный исход наблюдался у 10 больных (4,9%). Из шести больных, оперированных двухмоментными способами, умер один человек. При выполнении трехмоментных операций с наружным отведением кишечного содержимого у 18 больных смертельных исходов не было. Складывается впечатление, что трехмоментные операции лучше одномоментных, а тем более двухмоментных, так как они имеют самую низкую послеоперационную летальность. Однако такой вывод будет неправильным. Одномоментные операции применялись у подавляющего большинства наших больных и дали вполне удовлетворительные непосредственные результаты, что указывает на их преимущества. Десять смертельных исходов при одномоментных резекциях связаны не с данным типом оперативного вмешательства, а с послеоперационными осложнениями, которые встречаются и при других видах оперативных вмешательств.
Можно сделать лишь один определенный вывод о том, что при неосложненных формах рака толстой кишки операцией выбора являются одномоментные радикальные оперативные вмешательства.
Для лечения рака правой половины толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью, показаны двухмоментные операции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого посредством илеотрансверзоанастомоза или одностороннего выключения. Применение этого типа оперативных вмешательств ограничивается случаями кишечной непроходимости легкой и средней тяжести. При тяжелых формах кишечной непроходимости, обусловленной раком правой половины толстой кишки, когда наблюдаются серьезные изменения в стенках подвздошной кишки (значительное перерастяжение и отек кишечной стенки), во избежание расхождения швов анастомоза, следует отдать предпочтение наложению двуствольной илеостомы, а затем выполнить операцию по трехмоментному способу. При нарушении кишечной проходимости на почве рака левой половины толстой кишки все преимущества на стороне трехмо-ментной резекции по типу операции Цейдлера—Шлоффера. У больных с осложненным раком левой половины (инвагина-ция, заворот, перфорация опухоли) может быть выполнена резекция толстой кишки по типу операции Гартмана.
Непосредственные результаты радикальных оперативных вмешательств зависят от многих других факторов. В частности, отмечается разница исходов в зависимости от пола больных. Так, на 102 резекции толстой кишки по поводу рака у мужчин
умерло 8 человек (7,8%), а на 126 радикальных операций у женщин умерло 3 человека (2,4%). По-видимому, здесь играют роль анатомические и общебиологические особенности
женщин и мужчин.
Непосредственные исходы радикальных оперативных вмешательств в зависимости от возраста больных характеризуются следующими цифрами: среди 3 больных в возрасте до 20 лет и 8 от 20 до 29 лет умерших не было; из 12 оперированных в возрасте от 30 до 39 лет умер 1 человек; из 83 оперированных в возрасте от 40 до 49 лет умерло 3 человека; из 86 оперированных в возрасте от 50 до 59 лет умерло 3 человека; из 28 оперированных в возрасте от 60 до 69 лет умерло 3 человека и из 8 оперированных в возрасте 70 лет и старше умер 1 человек. Эти данные не дают возможности выявить четкую связь возраста больных и непосредственных исходов радикальных оперативных вмешательств при раке толстой кишки.
Важно подчеркнуть, что пожилой возраст больных не должен препятствовать проведению радикальных операций, так как послеоперационная летальность у лиц молодого и пожилого возраста почти одинаковая. Так, из 8 наших больных старше 70 лет и из 12 больных в возрасте от 30 до 39 лет умерло по одному человеку в каждой из этих возрастных групп.
Послеоперационная летальность больных, оперированных в наших клиниках, из года в год постепенно снижалась. Значительное снижение послеоперационной летальности объясняется многими причинами. Прежде всего были установлены более правильные показания к выбору типа оперативного вмешательства при различных клинических формах рака; далее разработаны дополнительные рациональные приемы оперативной техники резекции кишок, наложение кишечных анастомозов и ушивания дефектов брюшины задней брюшной стенки, наконец большое значение имело внедрение современных методов обезболивания и мероприятий против шока. Широкое применение антибиотиков в предоперационном и послеоперационном периодах резко снизило количество воспалительных осложнений. Все это существенно сказалось на снижении осложнений после радикальных операций по поводу рака толстой кишки.