- •А.М.Ганичкин
- •Рак толстой кишки
- •Ленинград,1970
- •Анатомо-топографические особенности толстой кишки
- •Кровоснабжение
- •.Лимфатическая система
- •Иннервация
- •Функциональные особенности толстой кишки
- •Морфологическая характеристика рака толстой кишки
- •Формы макроскопического строения
- •Частота разновидностей рака правой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Частота отдельных разновидностей рака левой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Формы микроскопического строения
- •Рост и распространение рака толстой кишки
- •Распространение рака по длине кишечной стенки
- •Распространение рака в толшу кишечной стенки и переход за ее пределы
- •Распространение рака по лимфатическим путям
- •Зависимость частоты метастазирования от макроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазирования от микроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазов в лимфатические узлы от местного распространения рака
- •Распространение рака по венозным путям
- •Отдаленные метастазы
- •Определение степени злокачественности рака
- •Клиника рака толстой кишки
- •Статистические данные
- •Симптоматология рака толстой кишки
- •Функциональные признаки без кишечных расстройств
- •Кишечные расстройства
- •Нарушения кишечной проходимости
- •Патологические выделения
- •Патологические выделения при раке толстой кишки
- •Нарушения общего состояния больных
- •Пальпаторное определение опухоли
- •Особенности течения рака толстой кишки
- •Течение осложненных форм рака толстой кишки
- •Рак толстой кишки, осложнившийся воспалительным процессом.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся перфорацией кишечной стенки
- •Рак толстой кишки, распространившийся на соседние ткани и органы.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся кровотечением
- •Рак толстой кишки при язвенном колите и полипозе
- •Клинические формы рака толстой кишки
- •Токсико-анемическая форма
- •Энтероколитическая форма
- •Дпспептическая форма
- •Обтурационная форма
- •Псевдовоспалительная форма
- •Опухолевая (атипическая) форма
- •Классификация рака толстой кишки по стадиям заболевания
- •Диагностика рака толстой кишки методы обследования и распознавания
- •Физикальные методы исследования
- •Пальцевое исследоилние прямой кишки
- •Ректороманоскопия
- •Биопсия
- •Рентгенологическое исследование
- •Методы лабораторного исследования
- •Диагностическое чревосечение
- •Оценка методов обследования и распознавания рака толстой кишки на основании собственных клинических наблюдений
- •Дифференциальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика энтеро-колитической формы
- •Дифференциальная диагностика диспептической формы
- •Дифференциальная диагностика обтурационной формы
- •Дифференциальная диагностика псевдовоспалительной формы
- •Дифференциальная диагностика опухолевой (атипической) формы
- •Лечение рака толстой кишки характеристика типов оперативных вмешательств
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности анастомозпм с наложением разгрузочного свища
- •Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого
- •Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого
- •Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого
- •Методика радикальных оперативных вмешательств по данным наших наблюдений и исследований основные принципы радикальных оперативных вмешательств
- •Операбельность при pake толстой кишки
- •Зависимость операбельности рака толстой кишки от пола больных (1948—1964 гг.)
- •Предоперационная подготовка больного при pake толстой кишки
- •Bыбор оперативного доступа
- •Техника радикальных операций при pake толстой кишки
- •Ведение больных в послеоперационном периоде
- •Непосредственные результаты радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Послеоперационная летальность
- •Осложнения после радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Частота осложнений в зависимости от типа оперативного вмешательства и локализации рака толстой кишки
- •Паллиативные операции при pake толстой кишки
- •Отдаленные результаты хирургического лечения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от макроскопического строения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от микроскопического строения рака толстой кишки
- •Пятилетние отдаленные результаты лечения в зависимости от распространенности рака толстой кишки в регионарные лимфатические узлы
- •Отдаленные пятилетние результаты лечения рака толстой кишки в зависимости от типа радикального оперативного вмешательства
- •Оглавление
Морфологическая характеристика рака толстой кишки
Рак—наиболее частая из злокачественных опухолей толстой кишки; саркома встречается редко. Формы макроскопических (анатомических) и микроскопических (гистологических) структур раковых опухолей сходны для всех отделов толстой кишки, однако в правой половине толстой кишки чаще встречаются экзофитные опухоли, растущие в просвет кишечной трубки, а для левой половины более характерны эндофитные опухоли, преимущественно растущие в глубину кишечных стенок и суживающие просвет кишки.
Формы макроскопического строения
Ввиду многообразия форм анатомического строения рака толстой кишки ни одна из многочисленных классификаций, предложенных различными авторами, не получила всеобщего признания. Безуспешность многих предложений объясняется тем, что большинство авторов пытались в классификации сья-зать внешний вид опухоли с гистологической структурой рака. Однако принципиально невозможно создать классификацию, в которой увязывались бы и форма макроскопического строения и гистологическая структура (С. А. Холдин, 1955). Всякая классификация является лишь схемой и должна основываться на главных признаках. Такими главными признаками для создания анатомической классификации рака толстой кишки по макроскопическому строению является внешний вид опухоли, характер направления роста по отношению к стенке и просвету пораженного органа. С этой точки зрения, на наш взгляд, наиболее приемлемыми являются классификации Steammler (1924) и С. А. Холдина (1955), которые основаны на анатомических особенностях рака и направлении роста по отношению к кишечной стенке.
Классификация Steammler предусматривает разделение опухолей толстой кишки на следующие группы:
А. Раки, выступающие далеко в просвет:
а) грибовидные (фунгозно-полипозные),
б) кистевидно-и апнлл я рные. Б. Раки, которые развиваются главным образом в глубину:
а) преимущественно с изъязвлением,
б) без изъязвления или с незначительными изъязвлениями.
И в этой классификации имеются недостатки. Не выделена группа диффузно-инфильтративных раков, свойственных раку толстой кишки. Недостаточно четко отражены распространенность опухоли по отношению к стенкам пораженного органа и направление роста к окружающим тканям.
На основании огромного опыта в изучении рака толстой и прямой кишок в Институте онкологии АМН СССР С. А. Холди-ным (1955) предложена классификация, которая основана исключительно на макроскопическом виде опухоли и направлении ее роста.
По классификации С. А. Холдина различаются следующие формы рака:
1. Экзофитные.
2. Эндофитные.
3. Диффузные, инфильтрующие (фиброзного и коллоидного типа).
4. Плоскоклеточные (ано-перинеальной области).
Эта классификация, построенная на внешнем виде опухоли и направлении ее роста, лишена многих недостатков предшествующих предложений. Форма, локализация и направление роста раковой опухоли во многом определяют клиническую картину, характер сопутствующих осложнений, направление мета-стазирования и распространения ракового процесса. Таким образом, классификация С. А. Холдина имеет практическое значение для клинициста и может служить подспорьем в оценке клинических проявлений и в выборе рациональных оперативных вмешательств при раке толстой кишки. Указанная классификация предложена для рака прямой кишки, а поэтому на рак толстой кишки она может быть перенесена с существенными оговорками. Четвертая группа плоскоклеточных раков, естественно, не может быть принята, так как плоскоклеточные формы рака в толстой кишке являются исключительно редкой находкой.
Таким образом, на раки толстой кишки распространяются первые три группы классификации С. А. Холдина (Б. Л. Бронштейн, 1956). Кроме того, мы не считаем целесообразным при раке толстой кишки выделять диффузную и инфильтрирующую разновидности в отдельную группу, так как они могут быть с Успехом отнесены к первым двум формам. Так называемые
фиброзные раки растут в толщу кишечной стенки и могут быть отнесены к эндофитной форме. Коллоидный, или слизистый, тип рака может быть отнесен к узловатой разновидности экзофит-ной формы или диффузно-инфильтративной разновидности эндофитной формы рака. По нашему мнению, рак толстой кишки) по формам макроскопического (анатомического) строения дол жен быть разделен на две группы;
1. Экзофитные раки.
2. Эндофитные раки,
К этим двум большим группам могут быть с успехом отнесены многочисленные разновидности рака этой локализации. Hа основании изучения макроскопическою строения рака на
большом числе наблюдении мы убедились в целесообразности такого деления.
Экзофитная форма рака толстой кишки имеет следующие разновидности:
а) Полипообразная разновидность—опухоль располагается на одной из стенок кишки в виде одного или нескольких крупных малигнизированных полипов, причем верхушка и тело полипа часто изъязвлены, а слизистая у основания остается нормальной. В части случаев полип по внешнему виду может быть без видимых участков распада, лишь большая его плотность указывает на озлокачествление. Эта разновидность свидетельствует о развитии рака из полипа.
б) Ворсинчато-папиллярная разновидность—опухоль на широкой или узкой ножке, от которой в просвет кишки иногда разрастаются грозди раковых стеблей в виде цветной капусты. Такие опухоли большей частью обнаруживаются в слепой кишке.
в) Узловатая разновидность—опухоль располагается на одной из стенок и выступает в просвет кишки; поверхность ее нередко изъязвлена. При быстром росте в более поздний период поверхностное изъязвление превращается в кратерообразную язву.
Эндофитная форма рака проявляется в виде язвенной и диффузно-инфильтративной разновидностей:
а) Язвенная разновидность в начальной стадии мало отличается от узловатой, но протекает более злокачественно. Раковые клетки быстро проникают в подслизистый и мышечный слои, стенка кишки утолщается и уплотняется, инфильтрация циркулярно охватывает кишечную стенку. Раковая опухоль быстро изъязвляется, появляется плоская больших размеров язва в виде «блюдца» или «ниши» с утолщенными, валикообразно выступающими над слизистой краями, преимущественно плотными с четкими обрывами слизистой.
б) Диффузно-инфильтративная разновидность характеризуется тем, что уже в начальной стадии опухоль прорастает в подслизистый слой, и хотя целость слизистой еще сохраняется, но рельеф ее изменяется, а складки деформируются. В более позднем периоде в процесс вовлекаются все слон кишечной стенки с Циркулярным сужением просвета кишки.
Из 280 больных, находившихся в наших клиниках на лечении по поводу рака толстой кишки, у 228 человек выполнены радикальные оперативные вмешательства. При патолого-анатомиче-ском обследовании всех 228 операционных препаратов рака было установлено, что опухоли по строению и направлению роста по отношению к кишечной стенке в 114 случаях относятся к эк-зофцтным и 114 случаев к эндофитным формам рака. Таким образом, частота экзофнтных и эндофитных форм рака при сум марном рассмотрении всех отделов толстого кишечника оказалась одинаковой. Приведенные соотношения различных форм строения рака соответствуют данным других авторов (Б. В. Пу-нин, 1926; Б. А. Петров и О. И. Виноградова, 1958; Coller и соавт, 1941, и др.).
В Институте онкологии АМН СССР, по Б. Л. Бронштейну (1956), экзофитные формы рака наблюдались в 52,3%, а эндофитные формы — в 47,7%.
Однако такое суммарное рассмотрение, на наш взгляд, является неправильным, так как локализация и анатомическое строение раковых опухолей в значительной мере определяют характер роста, распространенность ракового процесса и клиническую картину.
Изучение частоты различных форм рака в зависимости от локализации выявляет определенную закономерность. Так, на 150 случаев рака правой половины толстой кишки экзофитные формы наблюдались в 94 (62,7%), а эндофитные — в 56 случаях (37,3%) (табл. 1).
Заслуживает внимания, что в слепой и восходящей ободочной кишках из экзофитных форм наиболее часто встречаются узловатая и ворсинчато-папиллярная разновидности. Язвенная и диффузно-инфильтративная разновидности эндофитных раков встречаются в отношении 3/2.
На 78 операционных препаратах при локализации опухоли в левой половине толстой кишки эндофитные опухоли наблюдались в 58 случаях (74,4%), а экзофитные—только в 20 случаях (25,6%). Преобладают язвенная и диффузно-инфильтративная разновидности эндофитной формы рака (табл. 2).
Таким образом, в правой половине преимущественно наблюдаются экзофитные формы рака, растущие в направлении просвета кишки, а при локализации раковой опухоли в левой половине толстой кишки преимущественно встречаются эндофитные формы, инфильтрирующие кишечную стенку и суживающие просвет кишечника.
В еще большей зависимости от локализации и формы опухоли оказывается распространение опухолевого процесса в пределах кишечной стенки и переход за ее пределы, частота метастазирования и развитие сопутствующих осложнений (воспалительный процесс, перфорация кишечника, образование спаек и переход на соседние органы). Поэтому небезынтересно рассмотреть частоту поражения различных стенок толстой кишки. Это тем более необходимо сделать, так как имеются лишь единичные указания на более частое поражение опухолями задней стенки слепой кишки (А. Ф. Анисимов, 1909; Б. В. Пунпн, 1926;Ф. И. Пожариский и И. А. Юрасов, 1936; Rankin a. Graham, 1950; Spear a. Brainard, 1951, и др.), а относительно опухолей другой локализации этот вопрос до настоящего времени остается мало изученным.
Таблица I