Зависимость частоты метастазирования от макроскопического строения опухоли

Отмечается явная зависимость частоты метастазирования в лимфатические узлы от морфологической структуры раковой опухоли (табл. 8): экзофитные формы рака имеют меньшую склонность к распространению по лимфатическим путям, в то время как эндофитные опухоли значительно чаще сопровождаются метастазами. Выявляется также определенная зависи­мость частоты метастазирования от особенностей микроскопи­ческого строения рака (табл. 9).

Таблица 9

Зависимость частоты метастазирования от микроскопического строения опухоли

Приведенные: данные показывают большую злокачествен­ность солидного и особенно слизистого рака, при которых мета­стазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются более чем в два раза чаще, чем при аденокарциноме.

Непосредственный рост опухоли в пределах кишечной стен­ки и распространение раковой инфильтрации на соседние тка­ни и органы также сказываются на частоте метастазировапия в лимфатические узлы (табл. 10).

Таблица 10

Зависимость частоты метастазов в лимфатические узлы от местного распространения рака

Оказалось, что если в раковый процесс вовлечена вся толща кишечной стенки или при переходе за се пределы, частота мета­стазирования в лимфатические узлы возрастает более чем в два с половиной раза.

Следует, однако, отметить, что, несмотря на распростране­ние рака на все слои кишечной стенки и даже при переходе на окружающие ткани и соседние органы, мстастазы отсутствовали в 38,6% случаев. Этот отрадный факт дает основание к более Широкому применению расширенных радикальных операций при так называемых «запущенных формах», с выраженным местным распространением, но при отсутствии отдаленных ме­тастазов.

Выявляется также некоторая зависимость частоты метаста-зирования в лимфатические узлы от возраста и пола больных.

Среди наших больных, оперированных по поводу рака тол­стой кишки, было 102 мужчин и 126 женщин: у мужчин мета­стазы в лимфатические узлы выявлены в 40 случаях (39,2%);

у женщин—в 52 (41,3%). Оказалось, что у больных пожилого и старческого возраста метастазы в лимфатические узлы встречаются несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста.

Таким образом, частота метастазирования рака толстой кишки по лимфатическим путям обусловливается распростра­ненностью ракового процесса, морфологической структурой опухоли, степенью дифференцировки клеточных элементов рака, факторами общебиологического значения (возраст и пол боль­ных) и, по-видимому, зависит от индивидуальной реактив­ности и общих изменений в организме больного.

Распространение рака по венозным путям

Перенос раковых клеток по венозным сосудам является обычным, всеми признанным путем распространения. Проникно­вение раковых клеток в венозные сосуды большей частью про­исходит в первичном раковом очаге.

Раковые клетки в венозных сосудах при новообразованиях различных органов обнаруживают неодинаково часто. Наибо­лее часто это имеет место при раке желудка, прямой кишки, женских половых органов и некоторых других локализациях рака. Распространение рака толстой кишки по венозным сосу­дам встречается значительно реже, чем при раке других органов желудочно-кишечного тракта (Б. В. Пунин, 1926;Б. Л. Бронштейн, 1956; А. И. Кожевников и А. Я. Шефтель, 1958; Б. А. Петров, 1958; Coller и сотр. 1941; Grinnell, 19G5,и др.).

Так, по данным Coller и соавт. (1941), при гистологическом исследовании 46 препаратов рака толстой кишки было выяв­лено проникновение раковых опухолей в вены в 5 случаях (10,8%). Sunderland (1949) на 110 операционных препаратов рака толстой кишки (40 случаев) и Прямой кишки (70 случаев) обнаружил раковые клетки в просветах вен ракового очага в 26,4% случаев.

Примечательно, что ни в одном случае из 5 наблюдений при раке слепой и восходящей кишок не было выявлено раковых клеток в просветах вен. Одиночные раковые клетки попадают в кровоток значительно чаще, чем это принято думать, но они погибают в печени, легких и других органах и тканях (И. Ф. Грех и М. П. Яковлева, 1966). Возможно, проникнове­ние раковых клеток в просветы вен опухоли и развитие своего рода «ракового тромбофлебита» являются защитной реакцией организма, предупреждающей последующее распространение ракового процесса.

Во всяком случае обнаружение раковой инвазии венозных сосудов указывает на выраженную злокачественность опухоли. Поражение венозных сосудов большей частью выявляется при значительной местной распространенности, наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также при низкой дифференцировке клеточных элементов и высокой степени злока­чественности раковой опухоли.

При исследовании 228 операционных препаратов рака тол­стой кишки нам только в пяти случаях удалось выявить в первичном очаге прорастание раковыми клетками венозных сосудов.

………..Оба эти наблюдения дают основания подчеркнуть две осо­бенности в распространении рака по венозным путям. В первом наблюдении наличие раковых клеток в просвете вен и метаста­зов в лимфатических узлах указывало на далеко зашедший раковый процесс и следовало бы ожидать висцеральных мета­стазов в печени, что, вероятно, и было уже в момент операции, хотя внешне печень не была измененной. Возможно, наличие прорастания вен раковыми клетками и механическое выдавли­вание их во время оперативного вмешательства привело к бы­строму и обширному распространению метастазов в печень.

Таким образом, инвазия вен раковыми клетками является плохим прогностическим признаком. Следует, однако, согла­ситься с мнением С. А. Холдина (1955), что не существует пол­ного параллелизма между инвазией венозных сосудов и висце­ральными метастазами. Второе наше наблюдение является красноречивым подтверждением этого мнения. Наличие раковых клеток в венозном сосуде, обнаружение уплотненных и увели­ченных лимфатических узлов в илеоцекальной и средней толсто­кишечной группах давали основание заподозрить значительное распространение по лимфатическим и венозным путям. Однако изменения в лимфатических узлах были воспалительного харак­тера. Выполнена радикальная операция с хорошими отдален­ными результатами.

С этой точки зрения заслуживает серьезного внимания ме­тодика оперативного вмешательства, при которой первоочеред­ной манипуляцией должны быть выделение и перевязка сосудов пораженного сегмента кишечника. Это дает возможность пре­дупредить распространение раковых клеток по венозным сосу­дам при манипуляциях на опухоли во время ее выделения.