Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от макроскопического строения рака толстой кишки

С большой четкостью выявляется зависимость отдаленных результатов лечения от микроскопического строения опухоли (табл. 33). Наиболее благоприятные отдаленные результаты наблюдались при аденокарциноме. Из 166 радикально опери­рованных с аденокарциномой пять лет спустя и более оказа­лись в живых 116 человек. При солидном раке из 43 радикально оперированных более 5 лет прожили 20 человек, а при слизи­стом раке из 19 оперированных остались в живых только 6 че­ловек. Таким образом, наиболее хорошие пятилетние отдален­ные результаты лечения получены при аденокарциноме, что вполне соответствует степени злокачественности этой формы рака. Более злокачественно протекает солидный рак, а еще бо­лее злокачественно—слизистый рак толстой кишки.

Таблица 33

Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от микроскопического строения рака толстой кишки

Отдаленные результаты лечения определяются не только морфологической структурой новообразования, но в большей степени распространенностью рака за пределы опухолевого очага в лимфатическую систему и венозные сосуды. В меньшей степени прогноз рака зависит от местного распространения по длине и в глубину кишечной стенки. Даже при значительном местном распространении рака, но без поражения регионарных лимфатических узлов радикальное оперативное вмешательство может дать вполне удовлетворительные отдаленные результаты.

Распространение рака в регионарные лимфатические узлы ухудшает шансы больного на стойкое выздоровление. Метастазы в неудалимых лимфатических узлах или отдаленные метастазы в других органах указывают на запущенность заболевания, и рассчитывать на излечение больного не проходится.

Сопоставление отдаленных результатов лечения в зависи­мости от заинтересованных регионарных лимфатических узлов отчетливо показывает разницу в двух группах больных—с ме­тастазами и без метастазов в регионарные лимфатические узлы (табл, 34). Пятилетняя переживаемость больных с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы отмечена у 43 человек из 92 радикально оперированных больных (43,2%), а при отсутствии метастазов—у 99 человек из 136 радикально оперированных больных (72,8%).

Таблица 34

Пятилетние отдаленные результаты лечения в зависимости от распространенности рака толстой кишки в регионарные лимфатические узлы

Отдаленные результаты лече­ния рака толстой кишки с метастазами в лимфатических узлах были лучшими при аденокарциноме, несколько хуже при со­лидном раке и еще хуже при слизистом раке. Эта закономер­ность сохраняется и при сравнении отдаленных результатов лечения больных с теми же формами микроскопического стро­ения, но без метастазов в регионарных лимфатических узлах. Таким образом, установлена прямая зависимость отдаленных результатов лечения от морфологической структуры и распро­страненности раковой опухоли толстой кишки. Несравненно лучшие отдаленные результаты лечения наблюдаются в случаях аденокарциономы без метастазов в регионарных лимфатических узлах. Распространение рака в регионарные лимфатические узлы при аденокарциономе резко ухудшает шансы на стойкое вы­здоровление больного. Относительно удовлетворительные отда­ленные результаты лечения наблюдаются у больных с солид­ным раком без метастазов в регионарных лимфатических узлах. Вероятность стойкого выздоровления значительно уменьшается при вовлечении в раковый процесс регионарных лимфатических узлов. Половина больных со слизистым раком без вовлечения регионарных лимфатических узлов прожила более 5 лет. При распространении слизистого рака в регионарные лимфатические узлы прогноз на стойкое выздоровление самый плохой по срав­нению с другими формами рака толстой кишки.

Определенная зависимость отдаленных результатов лечения рака толстой кишки устанавливается от пола и возраста боль­ных (табл. 35). Обращает на себя внимание разница в отдален­ных результатах у мужчин и женщин. Среди женщин после пятилетнего срока оказались в живых 84 человека из 113 ра­дикально оперированных в этот период (74,4%), у мужчин пе­режили пятилетний срок 58 человек из 91 радикально опериро­ванного в соответствующий период (63,7%). Отдаленные резуль­таты у больных женщин несколько лучше, чем у больных муж­ского пола.

Малое количество наблюдений в молодом возрасте и среди стариков не дает возможности с определенностью высказать­ся о влиянии возраста на отдаленные результаты. По дан­ным различных авторов, прогноз при раке толстой кишки в молодом возрасте всегда плохой или сомнителен (Middelkamp а. НаПпег, 1963; Sessions с соавт., 1965, и др.). Из 51 больного, прослеженных Alaghemand, пережил пятилетний срок только 1 человек. Напротив, у лиц пожилого и старческого возраста прогноз более благоприятен (Mayo a. Johnson, 1962; ColcocK, 1964, и др.). Во всяком случае, наилучшие отдаленные резуль­таты среди наших больных наблюдались у женщин в возрасте от 50 до 59 лет, которые составили 85,4% к числу оперирован­ных и выписанных больных. Хорошие отдаленные результаты отмечены у больных женщин в возрасте 40—49 лет (69,9%) и у больных мужчин в этом же возрасте (75,8%). У больных в возрасте от 20 до 39 лет из 8 оперированных пережили пятилет­ний срок 3 человека. Больные старше 70 лет из 8 радикально оперированных пережили пятилетний срок 3 человека, а еще трое больных живут в сроки до пяти лет.

Зависимость отдаленных результатов лечения от локализа­ции, морфологической структуры и распространенности раковой опухоли, а также от пола и возраста больных находится почти вне сферы влияния медицинской науки. Наши возможности в улучшении отдаленных результатов лечения могут идти только в направлении совершенствования диагностики и выявления ранних стадий рака, когда опухолевый процесс еще ограничи­вается пределами кишечной стенки. Задача ранней диагностики хотя на современном уровне еще трудна, но вполне решима. Особенно, если вести систематическое наблюдение за больными, страдающими хроническими заболеваниями толстой кишки.

Активное влияние на улучшение отдаленных результатов хи­рургического лечения рака толстой кишки можно оказывать ши­роким применением радикальных оперативных вмешательств с соблюдением принципов наибольшей радикальности и абластич-ности. На улучшении отдаленных результатов может также по­ложительно сказаться снижение послеоперационной летальности.

Представляет большой интерес изучение отдаленных резуль­татов лечения рака толстой кишки в зависимости от типов опе­ративных вмешательств.

По характеру операций все больные разбиты на три группы:

1) больные с одномоментными резекциями—165 человек; 2) больные с одномоментными расширенными резекциями—39 человек; 3) больные с многомоментными операциями—24 че­ловека.

В первую группу вошли все одномоментные операции с не­посредственным восстановлением кишечной непрерывности ана­стомозом, одномоментные расширенные правосторонние геми-

колэктомии с протяженностью до левой трети поперечно-обо-дочной кишки (12 случаев) и все одномоментные резекции с одновременным наложением разгрузочного свища (11 случаев). Во вторую группу вошли больные с одномоментными рас­ширенными резекциями с удалением вовлеченного соседнего органа, с иссечением брюшной стенки при прорастании ее опу­холью или наличии воспалительного процесса (в том числе 8 больных с операцией создания «малой брюшной полости»), а также 6 больных с субтотальной и полной колэктомией, с суб­тотальной и полной проктколэктомией.

В третью группу вошли больные с типичной трехэтапной операцией по Цейдлеру—Шлофферу (16 случаев) и другие многоэтапные операции. Оказалось, что из 160 больных, выписанных после одномо­ментных резекций, живут в сроки до пяти лет после операции 17 человек и пережили пятилетний срок 115 человек. Пятилет­няя переживаемость больных с одномоментными резекциями составляет к числу оперированных 77,8%, а к числу выписан­ных из стационара — 80,4%.

Из 34 больных, выписанных после одномоментных расширен­ных резекций, живет в сроки до пяти лет 4 человека, и пере­жили пятилетний срок—12 человек. Пятилетняя пережива­емость больных с одномоментными расширенными резекциями составляет к числу оперированных 34,2%, а к числу выписан­ных—40% (табл. 36).

Из 25 больных после многомоментных операций живут в сроки до пяти лет 3 человека и пережили пятилетний срок— 15 человек. Пятилетняя переживаемость у больных после трех-моментной операции Цейдлера — Шлоффера и других многомо­ментных операций составляет 73,8% к числу оперированных и 75% к числу выписанных больных.

Разбирая пятилетние отдаленные результаты в зависимости от типа радикального оперативного вмешательства, надо учи­тывать, что сравнивать их можно с большими оговорками, так как выбор типа операции определялся с учетом локализации и распространенности опухоли, клинического течения заболева­ния и общего состояния больного.

Вполне удовлетворительные отдаленные результаты после обычных одномементных резекций и трехмоментных вмеша­тельств по типу операции Цейдлера — Шлоффера показывают, что устранение в первый этап операции Цейдлера — Шлоффера кишечной непроходимости дает возможность второй этап опе­рации — иссечение отрезка кишечника вместе с раковой опу­холью—выполнить с достаточной радикальностью.

При разборе пятилетних отдаленных результатов в зави­симости от типа радикального оперативного вмешательства четко выступают преимущества одномоментных резекций.

Таблица 36