Техника радикальных операций при pake толстой кишки

Проведение радикального оперативного вмешательства по поводу рака толстой кишки предусматривает тщательную пред­операционную подготовку больного, предварительный выбор вида обезболивания и целесообразного оперативного доступа в зависимости от локализации новообразования.

При раке правой половины на современном этапе приме­няется главным образом два типа оперативных вмешательств:

а) Одномоментная правосторонняя гемиколэктомия с непо­средственным восстановлением кишечной непрерывности посред­ством илеотрансверзоанастомоза.

б) Двухмоментная операция с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого посредством илеотрансвер­зоанастомоза или одностороннего выключения. Во второй этап через 10—14 дней производится правосторонняя гемиколэктомия.

Другие операции, как-то: одномоментная правосторонняя гемиколэктомия с одновременным наложением подвесной илео-стомии, двухмоментная операция (наложением в первый этап свища на подвздошную или слепую кишку для устранения не­проходимости, а во второй этап—правосторонняя гемиколэкто­мия), трехмоментная правосторонняя гемиколэктомия с пред­варительным наружным отведением кишечного содержимого применяются очень редко при осложненном течении рака и, в ча­стности, тяжелой кишечной непроходимостью.

Независимо от типа оперативного вмешательства техника выполнения основной части операции—правосторонняя геми­колэктомия—остается одинаковой, меняется лишь последова­тельность отдельных приемов операции.

Поэтому, во избежание повторений, описывая технику ради­кальных оперативных вмешательств, выполненных по поводу рака правой половины толстой кишки, мы остановимся на одно­моментной правосторонней гемиколэктомии в том виде, как это производится в нашей клинике.

Для лечения рака поперечно-ободочной кишки в настоящее время применяются три типа операций:

а) При локализации раковой опухоли в правой и средней трети поперечно-ободочной кишки мы предпочитаем правосто­роннюю расширенную одномоментную гемиколэктомию до сре­дины или левой трети поперечно-ободочной кишки.

б) При локализации рака в левой трети поперечно-ободоч­ной кишки производится одномоментная левосторонняя геми­колэктомия с непосредственным соединением концевым анасто­мозом поперечно-ободочной и сигмовидной кишок.

в) При небольших раковых опухолях средней трети попереч--ю-ободочной кишки допустима одномоментная сегментарная

резекция средней трети с клиновидным иссечением брыжейки и соединением отрезка кишки анастомозом конец в конец. Этот тип операции может сочетаться с одновременным наложением свища на слепую кишку.

Многомоментные способы по типу операции Микулича, опе­рации Грекова II в настоящее время почти не применяются, так как не имеют преимуществ перед трехмоментной операцией по Цейдлеру—Шлофферу (см. ниже).

Правосторонняя гемиколэктомия и левосторонняя гемикол­эктомия, выполняемые по поводу рака поперечно-ободочной кишки, по оперативной технике почти не отличаются от опера­ций, производимых при раке соответствующих половин толстой кишки. Поэтому, описывая технику радикальных операций, предпринимаемых по поводу рака поперечно-ободочной кишки, мы остановимся только на сегментарной резекции средней трети.

При раке левой половины толстой кишки в зависимости от ^локализации и распространенности применяются следующие ' типы оперативных вмешательств:

а) Одномоментная левосторонняя гемиколэктомия при раке левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночной кривизны и нисходящей кишки.

б) Одномоментная полная левосторонняя гемиколэктомия при любой локализации рака с вовлечением лимфатических узлов главной группы у корня нижней брыжеечной артерии.

в), Одномоментная внутрибрюшинная резекция сигмовидной кишки.

г) Одномоментная комбинированная брюшно-анальная ре­зекция прямой и сигмовидной кишок по Петрову—Холдину с низведением сигмовидной кишки через анальный сфинктер.

д) . Одномоментная комбинированная брюшно-анальная ре­зекция сигмовидной кишки с эвагинацией по методу Греков I.

е) Одномоментная резекция сигмовидной кишки с выведе­нием проксимального конца в виде одноствольного противоесте­ственного заднего прохода и ушиванием дистального конца ки­шки наглухо (операции Гартмана).

ж)'Двухмоментные резекции с наружным отведением кишеч­ного содержимого (операция Микулича, второй способ Грекова, модификация Ренкина) и внутренним отведением по типу опе-^;' рации Гохенега.

з) Трехмоментная операция по Цейдлеру—Шлофферу при любой локализации рака левой половины, осложненного нарушением кишечной проходимости.

При описании оперативной техники радикальных оператив­ки ных вмешательств при раке левой половины толстого кишечника мы остановимся на левосторонней гемиколэктомии, полной

левосторонней гемиколэктомии и способах резекции сигмопидной кишки.

Мы не считаем необходимым описывать оперативную тех­нику одномоментной комбинированной брюшно-анальной ре­зекции сигмовидной кишки методом эвагинации по первому способу Грекова, так как она редко применяется, а принци­пиальная схема ее приведена выше (см. рис. 43). Нет необходи­мости описывать оперативную технику операции Гартмана (см. рис. 50), так как внутрибрюшной ее этап мало отличается от других способов резекции сигмовидной кишки.

Нет нужды описывать детали двухмоментных резекций с на­ружным отведением и с внутренним отведением, так как они применяются очень редко и не имеют никаких преимуществ перед одномоментными резекциями с одновременным наложе­нием разгрузочного свища и трехмоментным способом Цей.л-лера—Шлоффера. Принципиальная схема трехмоментного спо­соба Цейдлера—Шлоффера нами приведена (см. рис. 53), а второй этап—резекция кишечника—проводится по общим правилам в зависимости от локализации и распространенности раковой опухоли.

Таким образом, мы ограничимся подробным описанием опе­рации правосторонней гемиколэктомии, сегментарной резекции поперечно-ободочной кишки, левосторонней гемиколэктомии, левосторонней полной гемиколэктомии, внутрибрюшной резек­ции сигмовидной и прямой кишок с низведением сигмовидиой кишки через анальный сфинктер по Петрову — Холдину,

Считаем целесообразным остановиться на некоторых опера­тивных приемах расширенных резекций, обработке культей ки­шок, наложении кишечных анастомозов и свищей, методах перитонизации задней брюшной стенки и способах дренирова­ния забрюшинного пространства в таком виде, как они выпол­няются при оперативных вмешательствах по поводу рака тол­стой кишки в нашей клинике.

Правосторонняя гемиколэктомия. При раке слепой и восхо­дящей кишок правосторонняя гемиколэктомия проводится с удалением терминального отдела подвздошной кишки на про­тяжении 20—25 см от баугиниевой заслонки и всей правой поло­вины толстой кишки до правой трети поперечно-ободочной кишки. Во время этой операции пересекаются подвздошно-тол-стокишечная, правая толстокишечная, правая ветвь средне» толстокишечной артерии, с сохранением основного ствола по­следней (см, рис. 41, а). При раке печеночной кривизны и пра­вой трети поперечно-ободочной кишки границы резекции попе­речно-ободочной кишки расширяются до ее средней трети (ем, рис. 41, б) и пересекаются средние толстокишечные артерии и вены. При раке средней трети поперечно-ободочной кишки гра­ницы резекции расширяются до левой ее трети (см. рис. 41, б);

удаляется большая часть брыжейки поперечно-ободочной кишки вместе с сосудами и лимфатическими узлами и весь большой сальник. Для выполнения правосторонней гемиколэктомии больной укладывается на операционный стол, лежа на спине. Поднима­ется поясничный валик, производится небольшой поворот пло-йскости стола влево, чтобы правая половина живота была расположена несколько выше.

Вскрытие брюшной полости производится правым косым, трансректальным, параректальным или верхним срединным раз­резом, продленным вправо и книзу с пересечением прямой мышцы живота (см. рис. 55, а}.

По вскрытии брюшной полости производится тщательная ревизия. В первую очередь осматривается опухоль и опре­деляется ее операбельность. Выясняется распространенность ракового процесса — нет ли имплантационных метастазов по брюшине и в сальнике, не определяются ли неудалимые мета­стазы в корне брыжейки топкой кишки и по ходу аорты и ниж­ней полой вены. Осматривается и ощупывается печень с целью выявления метастазов. Переход опухоли на брюшную стенку и соседние органы, когда их можно удалить единым блоком вме­сте с опухолью, не должен препятствовать проведению ради­кального оперативного вмешательства. Если рак толстой кишки признается операбельным, то необходимо дополнительно изучить архитектонику кровеносных сосудов и с учетом всех данных наметить границы предполагаемой резекции.

Первый акт правосторонней гемиколэктомии следует начинать с рассечения брыжейки и сосудов подвздош­ной кишки, рассечения заднего листка брюшины и перевязки подвздошно-толстокишечной и правой толстокишечной артерий и вен. Такой план операции создает наилучшие условия абла-стичности и предупреждает распространение раковых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время манипуляций по выделению самой раковой опухоли. Брыжейка рассекается от места намеченного пересечения подвздошной кишки по на­правлению к ее корню. Сосуды рассекаются между твердыми зажимами и лигируются тонким шелком. Разрез с брыжейки подвздошной кишки продолжается на брюшину задней брюш­ной стенки в направлении к брыжейке поперечно-ободочной кишки. Забрюшипная жировая клетчатка вместе с лимфатиче­скими узлами отодвигается кнаружи, при этом обнажаются подвздошно-толстокишечная и правая толстокншечная артерии и вены, которые пересекаются между зажимами и лигируются четвертым номером шелка (рис. 56). Разрез с задней брюшной Стенки продолжается кверху на брыжейку поперечно-ободоч-йой кишки, которая рассекается с сохранением средней толстокишечной артерии при раке слепой и восходящей кишок или с пересечением средней толстокишечной артерии у места ее от-хождения от верхней брыжеечной артерии при раке печеночной кривизны правой и средней трети ноперечно-ободочной кишки (рис. 57, а, б)

Рис. 56. Первый акт правосторонней гемиколэктомии.

Рассечение брыжейки подвздошной кишки, задней брюшной стенки и брыжейки поперечно-ободочной кишки с пересечением подвздошно-толстокишечных, правых толстокишечиых и правой ветви средних толстокишечных сосудов.

. Краевой сосуд у места будущего пересечения по-перечно-ободочной кишки рассекается между зажимами и лиги-руется. Остаются непересеченными подвздошная и поперечно-ободочная кишки. Вторым актом правосторонней ге­миколэктомии является рассечение пристеночной брюшины по наружному краю слепой и восходящей кишок. С этой целью, начиная от корня пересеченной брыжейки подвздошной кишки, ножницами проводится разрез, который окаймляет слепую кишку снизу и продолжается кверху отступя на 1—2 см от на-' ружного ее края до самой печеночной кривизны (рис. 58). Слепая и восходящая кишки вместе с жировой клетчаткой, кро­веносными сосудами и лимфатическим аппаратом тупо отделя­ются от задней брюшной стенки. При этом следует соблюдать известную осторожность, памятуя о том, что кнутри от восхо­дящей и слепой кишок опускается правый мочеточник. Предва­рительное рассечение заднего листка брюшины, кровеносных со­судов и брыжейки кишки значительно облегчает и упрощает вы­деление правой половины толстой кишки и илеоцекального угла.

Третьим актом правосторонней гемиколэкто­мии является пересечение желудочно-толстокишечной связки. Рассечение следует начинать от намеченного места пересечения поперечно-ободочной кишки в направлении к печеночной кри­визне. Отдельные пряди желудочно-толстокишечной связки рас­секаются между зажимами и лигируются шелковыми лигату­рами (рис. 59).

Здесь следует подчеркнуть, что при раке слепой и восходя­щей кишок следует рассечение желудочно-ободочной связки производить без пересечения кровеносных сосудов желудка. При раке печеночной кривизны и поперечно-ободочной кишки отделение связки производится у самой стенки желудка с пере­сечением кровеносных сосудов большой кривизны, так как ра­ковые опухоли поперечно-ободочной кишки могут давать мета­стазы в лимфатические узлы по ходу этих кровеносных сосудов. Самым ответственным моментом третьего акта является выде­ление печеночного угла толстой кишки. При этом следует с большой осторожностью пересечь диафрагмально-толстокишеч-ную связку и соединительно-тканные тяжи между двенадцати­перстной кишкой и задней поверхностью печеночной кривизны толстой кишки (рис. 60).

При выделении печеночной кривизны и правой трети попе­речно-ободочной кишки требуется известная осторожность, так как здесь возможно повреждение головки поджелудочной же­лезы и панкреатико-дуоденальной артерии, что может нарушить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.

Рис. 57. Первый акт правосторонней гемиколэктомии.

Рассечение брыжейки подвздошной кишки, брюшины задней брюшной стенки и брыжейки поперечно-ободочной кишки при раке печеночной кривизны и правой трети поперечно ободочной кишки (а), при раке средней трети поперечно-ободочной кишки (б).

Рис.58 Второй акт правосторонней гемиколэктомии.

Рассечение наружного листка и выделение слепой и восходящей ободочной кишки.

Рис. 59. Третий акт правосторонней гемиколэктомии. Пересечение желудочно-ободочной связки.

Рис. 60. Третий акт правосторонней гемиколэктомии.

Отделение печеночного угла от почки, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной ж' лезы. Пересечение правой диафрагмальпо-толстокишечной связки.

Завершив отделение кишки от мочеточника и нижнего по­люса правой почки, поджелудочной железы, двенадцатиперст­ной кишки и желудка, выводят весь мобилизованный отдел кишечника вместе с опухолью легко за пределы брюшной поло­сти. Брюшная полость прикрывается полотенцем, а манипуля­ции по пересечению кишечника, ушиванию культи поперечно-ободочной кишки и наложению анастомоза производятся как бы внебрюшинно.

Четвертым актом правосторонней гемиколэктомии является пересечение подвздошной и поперечно-ободоч-ной кишок и удаление сегмента кишечника вместе с опухолью.

На подвздошную кишку накладываются два твердых зажима, и она пересекается по поверхности зажима, наложенного на при­водящий отрезок кишки углом в 5—10° так, чтобы противобры-жеечная стенка была иссечена на несколько большем протяже­нии. Оба зажима заворачиваются в марлевые салфетки. Прежде чем приступить к пересечению поперечно-ободочной кишки, над­лежит отдельными прядями между зажимами пересечь боль­шой сальник, сосуды его лигируются тонкими шелковыми или капроновыми нитями. На поперечно-ободочную кишку у места ее пересечения накладываются два твердых зажима. Зажим на остающийся участок поперечно-ободочной кишки накладыва­ется под углом 10—15°, так, чтобы удалить несколько больше кишки с противобрыжеечного края (рис. 61). Кишка пересека­ется точно по плоскости этого зажима, и препарат кишечника вместе с опухолью удаляется. В последние пять—шесть лет для ушивания остающейся культи поперечно-ободочной кишки широко применяются сшивающие аппараты УКЛ-40 и УКЛ-60. При такой методике на поперечно-ободочную кишку наклады­вается УКЛ-60 под углом в 10—15° и кишка прошивается тан­таловыми скрепками. По плоскости сшивающего аппарата кишка пересекается и препарат с опухолью удаляется (рис. 62, 63).

Обработка культи поперечно-ободочной кишки при обычной методике, без применения сшивающих аппаратов, производится следующим образом; вокруг зажима накладывается непрерыв­ный обвивной шов тонким кетгутом, стежки которого не затя­гиваются; затем, когда зажим снимается, края кишки оказы­ваются надежно склеенными, кетгутовая нить натягивается, на чем и заканчивается первый этаж шва. Теперь свободный конец кетгутовой нити вдевается в иглу, и этой же нитью наклады­вается второй этаж непрерывного вворачивающего сермоску-лярного шва (рис. 61, а, б). По окончании наложения второго этажа оба конца кетгутовой нити связываются между собой. Третий этаж накладывается узловыми сермускулярными швами тонким шелком, нейлоном или капроном на расстоянии 5—6 мм один от другого (рис. 61, е). С особенной тщательностью должны накладываться первый и последний швы у углов культей. Если для пересечения поперечно-ободочной кишки по плоскости зажима применяется электронож, мы не зашиваем культю кет-гутовыми швами, а накладываем два этажа сермускулярных узловых швов тонким шелком (см. рис. 61, г, д}. Оба эти спо­соба зашивания культи толстой кишки, как показали экспери­ментальные исследования нашей клиники (А. М, Ганичкин, 1951;В. А. Михайличенко, 1957), создают благоприятные условия для заживления раны кишки. Заживление культи толстой кишки, как показали исследования И. Н. Хотомлянской (1963), при применении сшивающих аппаратов УКЛ-60 происходит в наи­более короткие сроки, с меньшим числом осложнений, а восста­новление слизистой заканчивается нежным рубцом. Здесь уме­стно выступить против обработки культей толстой кишки инва-гинационными способами, при которых образуется замкнутая инфицированная полость и нарушается кровоснабжение конца кишки вследствие передавливания прямых артериальных вето­чек.

Пятым актом правосторонней гемиколэкто­мии является наложение анастомоза между подвздошной и поперечно-ободочной кишками (рис. 64). Образ действия в этом случае зависит от избранного анастомоза. Отдавая дань боль­шей распространенности метода, мы начнем описание с анас­томоза бок в бок. Выполняя этот вид анастомоза, необхо­димо предварительно зашить конец подвздошной кишки, что мы делаем двумя этажами непрерывного кетгутового шва с нало­жением третьего этажа узловых шелковых швов. Допустимы и инвагинационные способы обработки конца тонкой кишки, но они значительно опаснее предыдущего. Для наложения боко­вого анастомоза конец подвздошной кишки подводится в Изоперистальтическом или антиперистальтическом направлении к боковой поверхности конца поперечно-ободочной кишки.

Рис. 61. Четвертый акт правосторонней гемиколэктомии.

Рис. 62. Четвертый акт правосторонней гемиколэктомии.

а, б — пересечение поперечно-ободочной кишки с применением сшивающего аппарата УКЛ-60.

а б

Рис. 63. Ушивание культи толстой кишки аппаратом УКЛ-60.

а — прошивание культи механическим швом; б — наложение серозномышечных узловых швов.

Вна­чале по свободной мышечной ленте поперечно-ободочной кишки производится продольный разрез через серозный и мышечные слои длиной в 5 см, но подслизистый слой и слизистая оболочка должны остаться целыми, затем накладываются серосерозные узловые швы между поперечно-ободочной кишкой и противо-брыжеечной стенкой подвздошной кишки на всем протяжении будущего анастомоза. Анастомоз следует накладывать на рас­стоянии 4—5 см от конца поперечно-ободочной кишки, оставляя как можно более короткий слепой конец на подвздошной кишке. Теперь, когда сшиты серозные оболочки по задней стенке ана­стомоза, производится дополнительное обкладывание марлевыми салфетками во избежание попадания кишечного содер­жимого в брюшную полость. Кровеносные сосуды подслнзи-стого слоя и слизистой оболочки прошиваются по краям разреза, с каждой стороны накладывается по два сквозных кетгу-товых узловых шва. Между этими швами рассекается слизи­стая толстой кишки на всем протяжении будущего анастомоза. При рассечении слизистой оболочки электроножом прошивание и перевязку сосудов подслизистого слоя можно не проводить, так как они при этом хорошо свариваются и не дают кровоте­чения. На подвздошную кишку накладывается мягкий кишеч­ный зажим, чтобы предупреждать затекание кишечного содер­жимого в брюшную полость и избежать кровотечения из по­верхностей разреза при вскрытии ее просвета. Просвет под­вздошной кишки вскрывается. Поверхности слизистых проти­раются раствором сулемы или смазываются йодной настойкой. Задняя стенка анастомоза создается путем сшивания через все слои толстой и тонкой кишок непрерывным кетгутовым швом. При переходе этого шва на переднюю стенку может приме­няться вворачивающий шов по Шмидену, скорняжный шов В. М. Святухина или обычный портняжный шов. Мы пользуемся швом В. М. Святухина или обычным портняжным швом. По бкончании сшивания передней стенки анастомоза оба конца кетгутовой нити связываются между собой. Вторым этажом накладываются серомускулярные узловые швы тонким шелком На протяжении всего анастомоза (рис. 65). Дополнительно под­вздошная кишка фиксируется двумя-тремя узловыми швами по мышечной ленте к культе поперечно-ободочной кишки. Брыжейки поперечно-ободочпой и подвздошной кишок сшиваются между собой с обеих сторон отдельными узловыми кетгутовыми швами.

Рис, 64. Четвертый акт правосторонней гемиколэктомии.

Соотношение органов и дефект в брюшине заднен брюшной стенки после правосторонней гемиколэктомии и ушивания культи поперечно-ободочной кишки.

Техника наложения концебокового анастомоза для соединения подвздошной кишки с поперечно-ободочной анало­гична. Сшивая конец подвздошной кишки с боковыми стенками Поперечно-ободочной при наложении сквозных швов, следует предпочесть узловые кетгутовые швы, которые сохраняют лучшие условия кровоснабжения и заживления анастомоза. От­дельные детали концебокового анастомоза иллюстрируются схематически на рис. 66.

Для восстановления кишечной непрерывности после право­сторонней гемиколэктомии в наших клиниках отдается пред­почтение инвагинациониому концебоковому анастомозу, предло­женному М. А. Кимбаровским. Оперативная техника инвагина-ционного концебокового анастомоза разработана нами в эксперименте и проверена на большом количестве клинических на­блюдений.

Наложение инвагинационного анастомоза начи­нается с разреза серозно-мышечной оболочки, который произ­водится по свободной ленте длиной 3,5—4 см до подслизистого слоя, отступая на 4 см от края культи толстой кишки.

Рис. 65. Пятый акт правосторон­ней гемиколэктомии.

а, б, в — наложение анастомоза бок в бок между подвздошной и поперсчго-ободочной кишками.

Конец под­вздошной кишки сближается с боковой стенкой поперечно-обо-дочной кишки, и накладываются серосерозные узловые швы тонким шелком между серозномышечной оболочкой толстой кишки по краю разреза в продольном направлении и серозно-мышечной оболочкой поперечника тонкой кишки, отступя от конца последней на 2—2,5 см. После наложения серомускуляр-ных узловых шелковых швов на протяжении всей задней стенки будущего анастомоза накладываются серомускулярные прови­зорные швы по верхнему краю разреза поперечно-ободочной кишки и противоположной стенкой поперечника подвздошной кишки. Швы перебрасываются через зажим, наложенный на конец тонкой кишки. Слизистая толстой кишки рассекается по намеченному разрезу. В просвет толстой кишки погружается конец тонкой кишки вместе с зажимом. Провизорные швы натягиваются, зажим снимается, и нити завязываются. Таким образом, анастомоз в основном готов. Затем накладывается второй этаж узловых шелковых швов на протяжении всей пе­редней стенки анастомоза (рис. 67).

Рис. 66. Пятый акт правосторон­ней гемиколэктомии.

а, б, в — наложение концебокового ана­стомоза между подвздошной и попереч­но-ободочной кишками.

Следует особо подчеркнуть, что конец подвздошной кишки погружается в просвет толстой вместе с брыжейкой, а сосуды последней должны щадиться при наложении швов вокруг анастомоза и при сшивании брыжейки. Проходимость анастомоза должна быть проверена ощупыванием встречными пальцами через стенку кишки.

Шестым актом правосторонней гемиколэкто­мии является перитонизация задней брюшной стенки. Этот акт операции должен быть выполнен с большой тщательностью, так как неполное зашивание листка брюшины может повести к про­никновению петли тонкой кишки и последующему ущемлению. Тщательное зашивание заднего листка брюшины предупреж­дает распространение инфекции из забрюшинного пространства, которое при раке толстой кишки большей частью оказывается инфицированным. При обычной правосторонней гемиколэктомии

с пересечением поперечно-ободочпой кишки на уровне ее пра­вой трети закрытие дефекта в задней брюшной стенке не встречает больших затруднений и производится за счет стцьн-кия заднего листка брюшины (рис. 68). При значительном на­тяжении помогает дополнительная отслойка наружного листка брюшины от брюшной стенки (С. П. Федоров, 1925).

Рис. 67. Пятый акт правосторон­ней гемиколэктомии.

а, б, в — наложение иппагинационного копцебокового анастомоза между под­вздошной и поперечно-ободочнон киш­ками.

Нами разработан на 50 трупах и проверен в клинике метод закрытия дефекта в задней брюшной стенке за счет брыжейки поперечно-ободочной кишки, остатков желудочно-ободочной связки и перемещения поперечно-ободочной кишки, который дает возможность во всех случаях правосторонней гемиколэкто­мии с пересечением поперечно-ободочной кишки до уровня ее средней трети надежно перитонизировать заднюю брюшную стенку. Сущность этого метода заключается в том, что при сши­вании брыжейки подвздошной кишкн с брыжейкой поперечно-ободочной кишки край последней оставляется свободным, а край брыжейки подвздошной кишки подшивается к нижней поверхности брюшинного листка брыжейки поперечно-ободочной кишки. Дополнительно рассекается желудочно-ободочная связ­ка, и культя поперечно-ободочной кишки смещается в правую подвздошную область. Внутренний край брюшины сшивается с краем брыжейки поперечно-ободочной кишки. В нижнем углу наружный и внутренний листки брюшины сшиваются между собой узловыми кетгутовыми швами так, чтобы культя попе­речно-ободочной кишки располагалась забрюшинно. Наружный листок брюшины задней брюшной стенки подшивается к остат­кам пересеченной желудочно-ободочной связки до самого пече­ночного угла, прикрывая почку и двенадцатиперстную кишку. При затруднении ушивания дефекта может быть использован большой сальник. По окончании перитонизации и перемещения культи кишки создается впечатление, что у больного восстанов­лена правая половина толстой кишки и илеоцекальный угол (рис. 69). Забрюшинное пространство обязательно дренируется резиновой трубкой, проведенной через дополнительный разрез брюшной стенки в правой поясничной области.

Когда остается большой дефект брюшины на задней брюш­ной стенке и при удалении поперечно-ободочной кишки до ле­вой ее трети вместе с большим сальником, можно воспользо­ваться перитонизацией задней брюшной стенки за счет бры­жейки и самой подвздошной кишки, как это предлагает Quenu (рис. 70). Этой методикой мы воспользовались в двух наших случаях, но стенку кишки к листку брюшины не подшивали, а швы накладывали между пристеночной брюшиной и брыжейкой подвздошной кишки, что кажется более физиологичным.

При больших дефектах задней брюшной стенки и особенно после иссечения боковой и передней брюшных стенок мы поль­зуемся созданием «малой брюшной полости» путем сшивания переднего внутреннего и заднего внутреннего листков брюшины. Описание этого приема будет приведено ниже (стр. 326).

Рис. 68. Шестой акт правосторонней гемиколэктомии.

Закрытие дефекта брюшнои стенки за счет сшивания листков брюшины. Дренирован забрюшииного пространства через отдельный разрез в поясничной области.

Резекция поперечно-ободочной кишки выполнима при рако­вых опухолях средней трети этой кишки, когда раковый про­цесс ограничивается пределами кишечной стенки, а длина петли поперечно-ободочной кишки оказывается достаточной, чтобы после резекции соединить отрезки кишки без натяжения. Если поперечно-ободочная кишка коротка, следует отдать предпочте­ние правосторонней расширенной гемиколэктомии.

При резекции поперечно-ободочной кишки по поводу рака предусматривается удаление сегмента кишки, пораженного раковой опухолью, в пределах здоровых тканей, но не менее 6 см в каждую сторону от опухоли: рассекается желудочно-обо­дочная связка, иссекается брыжейка поперечно-ободочной кишки с лимфатическим аппаратом и пересечением средней толсто-ки­шечной артерии. Вместе с сегментом кишечника резецируется большой сальник на значительном протяжении (см. рис. 41, г),

Рис. 69. Шестой акт правосторонней гемиколэктомии.

Закрытие дефекта задней брошной стенки за счет брыжейки поперечно-ободочной кишки и перемещения культи кишки.

Брюшную полость вскрывают срединным или поперечным разрезом. Первым актом резекции поперечно-ободочной кишки является пересечение желудочио-ободочной связки на протяже­нии большой кривизны желудка. Пересечение связки в участке расположения опухоли производится ближе к стенке желудка с иссечением прилежащего участка желудочно-сальниковых артерий и вен, а также лимфатических узлов, расположенных по ходу этих сосудов (рис. 71, а). Вторым актом операции про­изводится рассечение брыжейки поперечно-ободочной кишки с пересечением средней толстокишечной артерии у места ее отхождения от верхней брыжеечной артерии с удалением лимфатиче­ских узлов этой группы. Следует подчеркнуть, что при рассече­нии брыжейки краевой сосуд должен быть временно сохранен, так как границы иссечения сегмента определяются границами удовлетворительного кровоснабжения остающихся отрезков ки­шечника, что можно установить только после пересечения основного ствола средней толстокишечной артерии (см. рис. 71, б). После окончательного выбора мест пересечения попе­речно-ободочной кишки по обеим сторонам от опухоли произво­дится рассечение большого сальника. Пересекается краевой сосуд в участке с достаточной пульсацией прямых артериаль­ных веточек.

Пересечение поперечно-ободочной кишки производится по общим правилам. Зажимы на остающихся участках кишки на­кладываются под углом 10—15° так, чтобы противобрыжеечная стенка была иссечена на большем протяжении. Отсечение кишки производится точно по плоскости зажимов, наложенных на остающиеся отрезки кишки. Задние стенки отрезков кишечника сближаются между собой, и накладываются между ними серо-мускулярные узловые шелковые швы на всем протяжении бу­дущей задней стенки анастомоза (рис. 72, а). Следует подчерк­нуть небольшую деталь при сшивании отрезков кишки конец в конец. Необходимо произвести поворот кишки на 5—10° так, чтобы брыжеечные края концов кишки совпадали не полностью (Б. М. Городинский, 1948), что обеспечивает лучшую пернтони-зацию анастомоза. Теперь на оба конца кишки накладываются мягкие кишечные зажимы, а твердые зажимы снимаются.

Рис. 70. Шестой акт правосторонней гемиколэктомии. Закрытие задней брюшной стенки за счет подшивания подвздошной кишки по Quenu.

Опе­рационное поле изолируется дополнительно марлевыми салфет­ками. Культи кишок раскрываются, содержимое просвета уда­ляется марлевыми шариками, а слизистая оболочка протира­ется сулемовым раствором или смазывается настойкой йода. На губы задней стенки анастомоза накладываются узловые кет-гутовые швы через все слои кишки (см. рис. 72, б). Для сшива­ния концов кишки но передней стенке анастомоза мы пользу­емся вворачивающими кетгутовыми узловыми швами, вкол и выкол располагаются со стороны слизистой, так что после завязывания нити узел оказывается в просвете кишечника (см. рис. 72, е). Ушнвание передней стенки проводится так, чтобы по­следние два шва накладывались в области продольных лент. Эти последние два шва накладываются только через серозно-мышеч-ные слои, и узел завязывается снаружи. На переднюю стенку накладывается второй этаж узловых серомускулярных швов

тонким шелком (см. рис. 72, г). Зашивается дефект в брыжейке узловыми кетгутовыми швами.

При сегментарной резекции поперечно-ободочной кишки по поводу рака довольно часты осложнения и, в частности, расхо­ждение швов анастомоза. Для профилактики этого осложнения с целью разгрузки кишечника мы накладываем свищ на слепую кишку. Наложение свища на слепую кишку производим как заключительный этап операции, через отдельный небольшой косой разрез в правой подвздошной области.

Левосторонняя гемиколэктомия применяется при раке левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночной кривизны и нисходящей кишки. Левосторонняя гемиколэктомия предусмат­ривает иссечение участка кишечника вместе с раковой опухо­лью от границы средней трети поперечно-ободочной кишки до верхней трети сигмовидной кишки с пересечением левой толсто­кишечной артерии, восходящей ветви нижней брыжеечной арте­рии, одной верхней сигмовидной артерии и ветвей нижней бры­жеечной вены. Вместе с участком кишечника удаляется левая треть брыжейки поперечно-ободочной кишки, задний листок брюшины, забрюшинная жировая клетчатка с лимфатическими узлами и часть брыжейки сигмовидной кишки (см. рис. 42, а).

Больной укладывается на операционный стол лежа на спине, Поднимается поясничный валик, поворачивается плоскость стола вправо, так чтобы левая половина живота располагалась несколько выше.

Рпс. 71. Первый и второй акты сегментарной резекции поперечно-ободочной кишки.

а — разделение желудочно-ободочиой связки; б — рассечение брыжейки поперечно-ободочной кишки. Намечены границы пересечения кишки и сальника.

.

Рис. 72. Наложение анастомоза после резекции поперечно-ободочной кишки.

а — наложение серомускулярных узловых швов на задние стенки отрезков кишки;

б — наложение сквозных кетгутовых швов на заднюю стенку анастомоза с завязыванием узлов со стороны просвета кишок;

в — наложение вворачивающих сквозных кетгутовых швов на переднюю стенку анастомоза с завязыванием узлов на стороне слизистых оболочек;

г - наложение серомускулярных узловых швов на переднюю стенку анастомоза Сшивание краев брыжейки поперечно-ободочной кишки.

.Оперирующий хирург стоит справа от боль­ного. Брюшинная полость вскрывается левосторонним трансрек­тальным разрезом от реберной дуги и ниже пупка или нижне­срединной лапаротомией, продлив разрез выше пупка влево до реберной дуги, с пересечением левой пряиой мышцы.

После ревизии брюшной полости и установления операбельности раковой опухоли первым актом операции является рассечение брыжейки сигмовидной кишки; Верхняя сигмоидальная артерия пересекается между зажимами и лигируется шел­ком. Разрез с брыжейки сигмовидной кишки переходит на брю­шину задней брюшной стенки и идет кверху на брыжейку попе­речно-ободочной кишки. После рассечения заднего листка брю­шины жировая клетчатка отодвигается кнаружи, при этом обна­жается восходящая ветвь нижней брыжеечной артерии, которая рассекается между зажимами и лигируется. Несколько выше обнаруживается ветвь нижней брыжеечной вены, которая пере­секается между зажимами, и концы ее перевязываются шелко­выми лигатурами. Брыжейка поперечно-ободочной кишки рас­секается до краевого сосуда, которым в этом месте оказывается дугообразный анастомоз Риолана. При рассечении брыжейки сигмовидной кишки краевой сосуд также временно не пересе­кается (рис.73).

Рис. 73. Первый акт левосторонней гемиколэктомии.

Рассечение брыжейки сигмовидной кишки, заднего листка брюшины и брыжейки попе-речно-ободочной кишки с пересечением 1—2 верхних сигмовидных артерий и вен, восходя­щей ветви нижней брыжеечной артерии и ветвей нижней брыжеечной вены.

Вторым актом левосторонней гемиколэктомии является рассечение пристеночного листка брюшины по наружному краю нисходящей кишки до селезеночного угла. Разрез начинается от места пересечения брыжейки сигмовидной кишки и идет кверху. Это довольно ответственный момент операции, так как возможно повреждение мочеточника и кровеносных сосудов, идущих к яичку или яичнику. Поэтому мочеточник у корня брыжейки сигмовидной кишки выделяется и отодвигается, а разрез по наружному краю нисходящей кишки ведется под контролем зрения. Пристеночный листок брюшины отслаи­вается и рассекается ножницами до нижнего полюса левой почки. В участке расположения опухоли Пристеночный листок иссекается несколько больше (рис. 74).

Третьим актом левосторонней гемиколэктомии произ­водится рассечение желудочно-толстокишечной связки. Рассе­чение связки начинается от середины поперечно-ободочной кишки по направлению к селезеночной кривизне; сосуды боль­шой кривизны желудка сохраняются и не повреждаются (рис. 75).

После рассечения желудочно-толстокишечной связки, рассе­чения пристеночного листка брюшины и мобилизации нисходя­щей кишки приступают к мобилизации селезеночной кривизны. В левую руку хирург берет поперечно-ободочную и нисходящую кишки и слегка натягивает их книзу и кнутри. Теперь стано­вятся доступными осмотру и пересечению селезеночно-толсто-кишечная и диафрагмельно-толстокишечная связки. При выде­лении селезеночного угла следует соблюдать осторожность во избежание повреждения селезеночных кровеносных сосудов и

хвоста поджелудочной железы.

Рис. 74. Второй акт левосторонней гемиколэктомии.

Рассечение пристеночной брюшины по наружному краю нисходящей ободочной кишки до нижнего полюса почки.

После отделения селезеночного угла весь мобилизованный участок кишечника вместе с опухолью легко выводится за пре­делы брюшной полости. Еще раз изучается кровоснабжение участков кишечника и окончательно намечается граница пере­сечения поперечно-ободочной и сигмовидной кишок. На уровне намеченного пересечения поперечно-ободочной кишки рассе­кается большой сальник, а сосуды его лигируются. Краевой сосуд, у места пересечения поперечно-обопочнпй кишки пережи­мается мягким сосудистым зажимом и осматривается пульсация прямых веточек. Если кровоснабжение признается доста­точным, краевой сосуд пересекается между зажимами и лигируется. Таким же образом следует поступить с краевым сосудом сигмовидной кишки.

Четвертым актом операции выполняется пересечение поперечно-ободочной и сигмовидной кишок по общим правилам. как это описано при резекции поперечно-ободочной кишки Участок кишечника вместе с опухолью удаляется. Отрезки поперечно-ободочной и сигмовидной кишок соединяются анастомозом конец в конец, оперативная техника которого при­ведена выше (см. рис. 72, а,б,в,г).

Пятым актом левосторонней гемиколэктомии является перитонизация задней брюшной стенки. Как показывают наши наблюдения, при обычной левосторонней гемиколэктомии пери-тонизация задней брюшной стенки во всех случаях достигается за счет брыжейки поперечно-ободочной и сигмовидной кишок и большого сальника.

После соединения отрезков поперечно-ободочной и сигмовид­ной кишок концевым анастомозом и частичного сшивания краев брыжеек этих кишок остающаяся часть брыжейки сигмовидной кишки подшибается к внутреннему краю брюшины задней брюшной стенки.

Рис. 75. Третий акт левосторонней гемиколэктомии.

Разделение желудочно-ободочной связки, большого сальника и мобилизация селезеночной кривизны с рассечением левой диафрагмально-толстокишечнои связки.

Край брыжейки поперечно-ободочной кишки, после перемещения петель тонкой кишки вправо, подшивается к задней брюшине и к внутреннему краю рассеченной брюшины (рис. 76). Наружный листок брюшины задней брюшной стенки частично отслаивается и им перекрывается место анастомоза. Край наружного листка брюшины отдельными узловыми шел­ковыми швами подшивается к брыжейке и стенкам сигмовид­ной и попереяно-ободочной кишок. Оставшийся треугольный дефект в заднем листке брюшины закрывается за счет подши-вания большого сальника (см. рис. 76), который сначала сши­вается с внутренним краем брюшины, затем с верхним краем дефекта и в заключительный момент с наружным листком брю­шины. Прежде чем закончить закрытие дефекта в задней брюшной стенке, через отдельный разрез в поясничной области в забрюшинное пространство вводится резиновый дренаж, ко­торый располагается в стороне от анастомоза.

Забрюшинйое расположение анастомоза гарантирует от многих осложнений, связанных с возможным расхождением швов анастомоза. В худшем случае может образоваться труб­чатый каловый свищ, который опорожняется через контр апер­туру в поясничной области и в последующем самостоятельно заживает.

Полная левосторонняя гемиколэктомия может применяться при раке любого отдела левой половины толстой кишки, когда имеется подозрение на метастазы в главной группе лимфатиче­ских узлов, расположенных у корня нижней брыжеечной арте­рии. Мы уже говорили выше (стр. 53), что рак левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночной кривизны и нисхо­дящей кишки метастазирует последовательно через промежу­точные rpvnni-ii лимфатических узлов, и обычно главная группа лимфатических узлов у корня нижней брыжеечной артерии оказывается свободной от переносов опухоли. Поражение глав­ной группы, как правило, сопровождается отдаленными мета­стазами, что указывает на далеко зашедший процесс.

Рис. 76. Четвертый и пятый акты левосторонней гемиколэктомии.

Наложение концевого анастомоза между отрезками кишки и перитоиизация дефек-ia в задней брюшной стенке за счет брыжейки кишки, большого сальника и пристеночного листка брюшины с экстраперитонеальным расположением анастомоза.

При раке сигмовидной кишки путь метастазирования в глав­ную группу лимфатических узлов у корня нижней брыжеечной артерии оказывается более коротким. Эти узлы в ряде случаев являются вторым-третьим барьером, и их удаление вместе с раковой опухолью сигмовидной кишки оказывается вполне целесообразным.

Полная левосторонняя гемиколэктомия предусматривает удаление сигмовидной и нисходящей кишок, селезеночной кри­визны и левой трети поперечно-ободочной кишки. Пересекаются нижняя брыжеечная артерия у места отхождения ее от аорты, нижняя брыжеечная вена, верхняя прямокишечная и левая толстокишечная артерии (см. рис. 42,6).

Хороший доступ для выполнения этой операции обеспечи­вает нижнесрединный разрез, продленный выше пупка в на­правлении к левой реберной дуге. Вполне удовлетворительные условия создаются при левостороннем трансректальном разрезе.

Выполнение -внутрибрюшинного этапа полной левосторонней гемиколэктомии может быть начато с рассечения заднего листка брюшины по внутреннему краю корня брыжейки сигмовидной кишки. При раке сигмовидной кишки можно начинать опера­цию и с рассечения наружного листка брыжейки сигмовидной кишки, так как этот акт не сопровождается непосредственными манипуляциями на опухоли и исключается возможность меха­нического выдавливания раковых клеток в лимфатические и кровеносные пути.

Техника обоих этих вариантов отличается незначительно, а поэтому мы остановимся на описании полной левосторонней гемиколэктомии, при которой первым актом является рас­сечение наружного листка брыжейки сигмовидной кишки.

Брыжейка сигмовидной кишки слегка натягивается, а сигмо-видная кишка отводится кнутри. Плотный наружный листок брыжейки рассекается ближе к брюшной стенке. Проникнув в забрюшинное пространство, обнаруживаем мочеточник, кото­рый отодвигается кнаружи и кзади. Разрез пристеночной брю­шины продолжается книзу по наружному краю сигморекталь-ного отдела кишки до уровня мыса. Разрез пристеночной брю­шины продолжается кверху по наружному краю нисходящей кишки до полюса почки (рис. 77). Сигмовидная кишка отво­дится кнаружи, а брыжейка ее слегка натягивается. Произво­дится рассечение внутреннего брюшинного листка над аортой и обнажается место отхождения нижней брыжеечной артерии, которая рассекается между зажимами и лигируется толстым шелком (рис. 78).

Рис, 77. Левосторонняя полная гемиколэктомия.

Рассечение наружного листка брюшины брыжейки сигмовидной кишки, наружного при-стеночного листка брюшины, левой диафрагмально-толстокишечной связки и мобилизация селезеночного угла кишки.

Рис. 78. Левосторонняя полная гемнколэктомия.

Рассечение внутреннего листка брюшины брыжейки сигмовидной кишки задней брюшной стенки и брыжейки поиеречно-ободочной кишки с пересечением верхней прямокишечнои артерии и вены, нижней брыжеечной артерии, нижней брыжеечной вены.

Разрез с брыжейки сигмовндной кишки продолжается книзу в направлении к прямой кишке. Затем задний листок брюшины рассекается кверху по направлению к брыжейке левой трети поперечно-ободочной кишки, обна­жается нижняя брыжеечная вена, которая пересекается между зажимами и лигируется. Вторым актом операции является пересечение желудочно-ободочной связки. Рассечение ее надо начинать со средины поперечно-ободочной кишки и идти в на­правлении к селезеночной кривизне, сохраняя при этом сосуды, идущие к желудку. После рассечения желудочно-ободочной связки и выделения селезеночной кривизны весь мобилизован­ный участок левой половины толстой кишки без затруднений отделяется от задней брюшной стенки вместе с задним листком брюшины и забрюшинной клетчаткой.

Третий акт операции состоит в иссечении сегмента кишки, несущей опухоль. Ответственным моментом операции является выбор места рассечения краевого сосуда у места пе­ресечения поперечно-ободочной кишки и верхней прямокишеч-ной артерии. Проверив достаточность кровоснабжения остаю­щегося отрезка поперечно-ободочной кишки путем сдавления краевого сосуда мягким сосудистым зажимом, пересекают по­следний и лигируют его. На кишку накладываются твердые зажимы у места намеченного рассечения. Уровень пересечения остающегося дистального отрезка кишечника и состояние его кровоснабжения определяются сдавлением верхней прямокишеч-ной артерии. Обычно верхняя прямокишечная артерия пере­секается на уровне мыса, и концы ее лигируются. Достаточная пульсация прямых веточек помогает выбрать уровень пересе­чения нижнего отрезка сигмовидной кишки. В намеченном месте пересечения накладывается два зажима, и кишка пересе­кается. Пересекается также поперечно-ободочная кишка, и вся левая половина толстой кишки вместе с опухолью удаляется.

Четвертый акт—это наложение анастомоза. Конец по­перечно-ободочной кишки низводится до уровня дистального отрезка, и они соединяются концевым анастомозом. При затруднении сближения отрезков кишечника следует разделить желудочно-ободочную связку до печеночной кривизны и пере­сечь брыжейку поперечно-ободочной кишки в бессосудистой зоне почти до средней толстокишечной артерии. Обычно к этому приему прибегать не приходится, так как поперечно-ободочная кишка без натяжения сближается с дистальным отрезком сиг­мовидной кишки, а анастомоз накладывается без затруднений.

При полной левосторонней гемиколэктомии пятый акт операции—перитонизация задней брюшной стенки произво­дится за счет перемещенной поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки, сшивания пристеночных листков брюшины с боль­шим сальником. Анастомоз располагается забрюшинно за счет сшивания наружного и внутреннего листков брюшины над ки­шечным соустьем. Остающийся дефект в задней брюшной стенке закрывается путем подшнвания большого сальника к краям брюшины. Обязательно нужно дренировать забрюшинное про­

странство через дополнительный разрез брюшной стенки в ле­вой поясничной области.

Брюшная полость во всех случаях зашивается наглухо. Если имеется сомнение в надежности швов анастомоза или при недостаточном опорожнении кишечника, лучше всего наложить разгрузочный свищ на слепую кишку. В большинстве же слу­чаев оказывается достаточным насильственное перерастяжение анального сфинктера, который остается зияющим в течение 7—8 дней, что создает благоприятные условия для отхождения кишечного содержимого и разгружает кишечный анастомоз.

v Резекция сигмовидной кишки. При раке сигмовидной кишки наиболее часто применяются внутрибрюшная и брюшио-аналь-ная комбинированная резекции, которые имеют свои показания. Другие радикальные оперативные вмешательства применяются редко и не имеют преимуществ перед названными опера­циями.

При раке верхней и средней трети сигмовидной кишки про­изводится внутрибрюшная резекция с пересечением сигмовид-ных артерий, но с сохранением верхней прямокишечной артерии. Удаление сегмента кишки, пораженного раковой опухолью, производится отступя на 5—6 см дистальнее и на 8—10 'см про-ксимальнее опухоли вместе с брыжейкой и расположенными в ней лимфатическими узлами и сосудами.

Раковые опухоли, располагающиеся в нижней трети сигмо­видной кишки, удаляются путем внутрибрюшной резекции с пересечением сигмовидных и верхней прямокишечной артерий.

Радикальная операция опухолей сигморектального отдела осуществляется в двух вариантах: выполняется либо внутри­брюшная резекция с мобилизацией верхнего отдела прямой кишки и восстановлением непрерывности кишечника анастомо­зом конец в конец сигмовидной и прямой кишок; либо брюшно-анальная комбинированная резекция с низведением сигмовид­ной кишки через анальный сфинктер по Петрову—Холдину. При небольших опухолях этого отдела равноценной операцией может быть метод эвагинации по Грекову I.

Выбор оперативного вмешательства при различной локали­зации рака сигмовидной кишки грубо определяется уровнем расположения опухоли выше анального отверстия, который измеряется в процессе ректороманоскопии. Опухоли, располо­женные на расстоянии выше 18—20 см от анального отверстия, можно радикально удалить путем внутрибрюшной резекции с сохранением верхней прямокишечной артерии. При опухолях отстоящих на 13—18 см от анального канала, также возможна внутрибрюшная резекция дистального отдела сигмовидной и проксимального отдела прямой кишок, но с пересечением верх­ней прямокишечной артерии (С. А. Холдин, 1955, 1967-А. Н. Рыжих, 1960, 1968). Если же необходима мобилизация

прямой кишки до диафрагмы таза (опухоли, отстоящие на 7—13 см от анального канала), показана брюшно-анальная комбинированная резекция с низведением сигмовидной кишки через демукозированный анальный сфинктер или брюшно-промежностная экспирация прямой кишки,

Внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки с сохранением верхней прямокишечной артерии производится через нижнесрединную лапаротомию. Тонкая кишка отодвигается кверху и отгораживается влаж­ными салфетками. Сигмовидная кишка выводится в рану, и брыжейка ее слегка натягивается. Первый акт операции начинается с рассечения наружного листка брыжейки сигмо­видной кишки. Листок брюшины рассекается книзу несколько ниже мыса в направлении к кишечной стенке. Верхний угол разреза брюшины может быть продлен до нижнего участка нисходящей кишки.

Рис. 79. Резекция сигмовидной кишки.

а — рассечение наружного листка брюшины брыжейки сигмовидной кишки; б — рассе­чение внутреннего листка брюшины брыжейки сигмовидной кишки. Пересечение крове­носных сосудов сигмовидной кишки. Верхние прямокишечные сосуды и восходящая ветвь нижней брыжеечной артерии сохраняются. Намечены границы пересечения кишки.

После рассечения наружного листка бры­жейки сигмовидной кишки забрюшинная клетчатка отодви­гается по направлению к корню брыжейки, благодаря чему обнажаются мочеточник, подвздошные кровеносные сосуды и мышцы задней брюшной стенки (рис. 79, а). Вторым актом операции является рассечение внутреннего листка у корня бры­жейки сигмовидной кишки, разрез проводится на всем протя­жении, причем верхняя прямокишечная артерия сохраняется, а 1—2 сигмовидные артерии пересекаются у места их отхожде-ния от нижней брыжеечной артерии; по возможности сохра­няется целость восходящей ветви нижней брыжеечной артерии (см. рис. 79,6).

При раке верхней трети сигмовидной кишки в необходимых случаях восходящая ветвь нижней брыжеечной артерии может быть пересечена. Тогда кровоснабжение, как показывают наши наблюдения, надежно обеспечивается за счет средней толсто­кишечной артерии. Если имеются сомнения в надежности кро­воснабжения остающегося проксимального отрезка кишки, по­казана левосторонняя гемиколэктомия до левой трети попе-речно-ободочной кишки.

Следующим третьим актом операции рассекается брыжейка до самой кишечной стенки с пересечением краевого сосуда у места намечаемого пересечения кишки. Затем накла­дывается по два твердых зажима, между которыми с обеих сторон от опухоли пересекается кишка, и участок ее, несущий опухоль, удаляется. Отрезки кишечника сближаются и на протяжении всей задней стенки концевого анастомоза наклады­ваются серомускулярные швы тонким шелком. Четвертый акт,—наложение анастомоза, которое может быть произ­ведено открытым (см. рис. 72) или закрытым способом. Мы предпочитаем открытый способ наложения анастомоза, при котором достигается лучшая герметичность, исключается возможность последующего кровотечения и создаются лучшие условия для заживления анастомоза. Закрытый способ анасто­моза в нашей стране не получил распространения.

Рис. 80. Внутрибрюшинная резекция сигмовидной кишки с сохранением верхней прямокишечной артерии.

а, б, в — отдельные этапы наложения анастомоза закрытым способом по С. А. Холдину.

Исключение составляет методика, разработанная С. А. Холдиным, которая с успехом применяется в Институте онкологии АМН СССР и некоторых других лечебных учреждениях (рис. 80).

После наложения анастомоза между отрезками сигмовидной кишки следует дренировать забрюшинное пространство через небольшой разрез в задней брюшной стенке, выводя резиновую трубку в левую поясничную область. Анастомоз располагается забрюшинно, а перитонизация брюшной стенки достигается за счет сшивания наружного и внутреннего листков брюшины. Края этих листков брюшины фиксируются отдельными узло­выми шелковыми швами к приводящему и отводящему отрез­кам кишечника (рис. 81).

Внутрибрюшинная резекция сигмовидной кишки с пересечением верхней прямокишечной артерии по оперативной технике отличается от предыдущей. Рассечение наружного и внутреннего листков брыжейки сигмо­видной кишки производится значительно ниже, и оба эти раз­реза соединяются между собой по переходной складке брюшины таза. Жировая клетчатка тупо отодвигается в сторону кишки. Пересечение кровеносных сосудов лучше всего начинать с верх­ней прямокишечной артерии у места предполагаемого пересе­чения прямой кишки. Это дает возможность отодвинуть вместе с верхней прямокишечной артерией всю жировую клетчатку и лимфатические узлы, расположенные по ходу этого сосуда. Верхняя прямокишечная артерия пересекается второй раз у места ее отхождения от нижней брыжеечной артерии. Здесь же пересекаются 1—2 нижние сигмовидные артерии. Затем рас­секается брыжейка в направлении стенки сигмовидной кишки, где и перевязывается краевой сосуд (рис. 82). У места наме­ченного пересечения сигмовидной кишки накладываются два твердых зажима, и кишка между ними рассекается. Конец сигмовидной кишки подводится к задней стенке прямой кишки, и между ними накладываются серомускулярные узловые шелковые швы на протяжении задней стенки будущего конце­вого анастомоза (рис. 83). Только после этого сигмовидная кишка па 5—6 см ниже опухоли отсекается от прямой кишки и отрезок кишки с опухолью удаляется. Соединение отрезков снгмовидной и прямой кишок по всей окружности анастомоза производится узловыми кетгутовыми швами через всю толщу кишечных стенок. На переднюю стенку анастомоза наклады­вается второй этаж узловых швов тонким шелком. В шпы необходимо захватывать листок тазовой брюшины, мышечную оболочку прямой кишки и серозную оболочку сигаовпдной кишки. Прежде чем приступить к перитонизации задней брюшной стенки и таза, необходимо дренировать забрюшинное про­странство, которое осуществляется в нашей клинике через контрапертуру в левой поясничной области.

Рис. 81. Дренирование забрюшинного пространства и перитонизация брющной стенки с экстраперитонеальным расположением анастомоза,

Поддерживаемый большинством хирургов метод дренирова­ния через разрез на промежности между анальным отверстием и копчиком при этом виде операций нами не применяется, так как при отслойке прямой кишки от крестца ухудшаются усло­вия кровоснабжения прямой кишки и анастомоза.

Рис. 82. Внутрибрюшная резекция сигмо-ректального отдела.

Мобилизация кишки с пересечением верхней прямокишечной артерии по С А Холдину Намечены границы пересечения кишки.

Рис. 83. Соединение конца сигмовидной кишки с задней стенкой прямой при внутрибрющной резекции сигморектального отдела с пересечением верхней прямо-кишечной артерии по С. А. Холдину.

Линия анастомоза дополнительно прикрывается за счет сшивания тазовой брюшины, наружного и внутреннего листков брюшины брыжейки сигмовидной кишки (рис. 84).

Рис. 84. Перитонизация таза при внутрибрюшной резекции сигморекталь­ного отдела с пересечением верхней пря.мокишечной артерии.

Дренирование забрюшинного пространства через отдельный разрез в левой пояс­ничной области.

Внутрибрюшинная резекция сигмовидной кишки по поводу рака, с непосредственным восстановлением кишечной непре­рывности концевым анастомозом, заканчивается анестезией и

растяжением анального сфинктера с целью вызывания времен­ного его паралича и разгрузки анастомоза.

Брюшно-анальная комбинированная резек­ция с низведением сигмовиднои кишки

через демукозированный сфинктер производится при рас­положении раковой опухоли в сигморектальном отделе, когда нижний край опухоли определяется на расстоянии 6—12 см от

анального отверстия.

Внутрибрюшной этап этой операции начинается, как и при внутрибрюшной резекции нижней трети сигмовиднон кишки, с рассечения наружного и внутреннего листков брьь жсйкн сигмовидной кишки. Разрезы начинаются у корня брыжейки, продолжаются книзу и соединяются между собои по переходной складке брюшины таза. Вся жировая клетчатка и собственная фасция прямой кишки отделяются от заднои брюшной стенки и передней поверхности крестца, благодаря чему становится хорошо видна бифуркация брюшной аорты и отходящая от нее средняя крестцовая артерия, которая cейчас же рассекается между двумя лигатурами. Теперь пальцы правой руки вводятся между надкостницей крестца и собственной фасцией прямой кишки, и прямая кишка тупо отделяется от передней поверхности крестца до самого копчика. Прямая кишка с заключенными в собственную фасцию жировой клет­чаткой, лимфатическим аппаратом и кровеносными сосудами относительно легко отделяется от крестца. Улучшает условия отслойки введение 80—100 мл 0,5% раствора новокаина под фасцию на переднюю поверхность крестца. Во время отделения прямой кишки от крестца ощупывается опухоль, выясняются более точно границы опухоли и наличие или отсутствие увели­ченных лимфатических узлов по боковым стенкам таза. Окон­чательно решается вопрос об операбельности опухоли и типг оперативного вмешательства. В щель между крестцо?»! и пря­мой кишкой вводится большой марлевый тампон с целые гемостаза. Теперь можно пересечь верхнюю прямокишечную артерию и вену у места ее отхождения от нижней брыжеечног артерии. Такое пересечение дает возможность уменьшить кровопотерю и производить дальнейшую мобилизацию прямо" кишки в более выгодных условиях. Кроме того, перевязкп верхней прямокишсчной артерии на этом этапе дает возмож­ность в случае повышенной кровоточивости искать другой источник кровотечения из системы подчревных артерий.

Переходная складка и край внутреннего листка брюшины приподнимаются, отыскивается правый мочеточник, которыц отводится кнаружи и кпереди. Теперь частично тупо и частично браншами больших изогнутых ножниц отделяется боковая стенка прямой кишки. Клетчатка и передне-боковая связка. в которой проходит средняя прямокишечная артерия, отсекаются от боковой фасции таза ножницами. Лучше на остаток этой связки у боковой стенки таза наложить предварительно зажим и прошить ее кетгутом. Правая боковая стенка прямой кишки выделяется до диафрагмы дна таза. Затем таким же образом отделяется левая боковая стенка прямой кишки от боковой поверхности таза. После мобилизации прямой кишки с трех сторон она становится хорошо подвижной и остается соединенной у женщин с задней поверхностью шейки матки и влагалищем, а у мужчин—с задней стенкой мочевого пузыря и предстательной железой. Отделение передней стенки прямой кишки от прилежащих к ней органов следует производить под контролем зрения и с большой осторожностью, так как воз­можно вскрытие просвета кишки и повреждение соседних орга­нов. Отделение прямой кишки проводится только по ее стенке, а если имеется сращение с влагалищем или предстательной железой, можно произвести частичное их иссечение. Опасность повреждения мочеиспускательного канала при манипуляциях на предстательной железе должна быть принята во внимание. Отделение передней стенки прямой кишки со стороны брюш­ной полости должно производиться только в пределах, доступ­ных обозрению, так как отделение передней стенки во втором промежностном этапе производится с большой доступностью.

После мобилизации прямой кишки и введения марлевых тампонов в полость таза приступают к рассечению брыжейки сигмовидной кишки; пересекается верхняя прямокишечная арте­рия и 1—2 сигмовидные артерии (рис. 85). Размеры сегмента кишки, подлежащей низведению, определяются выведением сигмовидной кишки из брюшной полости до правого скарпов-ского треугольника. Краевой сосуд сохраняется на всем Протяжении до места предполагаемого пересечения низводимой сигмовидной кишки. Граница необходимой длины кишки отме­чается наложением опознавательной лигатуры. Из полости таза удаляются марлевые тампоны и кровяные сгустки. Еще раз проверяется достаточность гемостаза. Мобилизованная сигмовидная кишка опускается в полость таза и располагается забрюшинио, над ней сшиваются листки тазовой и пристеноч-ной брюшины. Перитонизация проводится с большой тщатель­ностью (рис. 86); брюшная стенка зашивается послойно наглухо.

Промежностный этап операции начинается с введе­ния в прямую кишку марлевого тампона для предупреждения Последующего загрязнения раны кишечным содержимым. Цир­кулярным разрезом вокруг заднепроходного отверстия рассе­кается переходная складка вплоть до анального сфинктера. Вну­тренние края переходной складки захватываются зажимами, слегка натягиваются, и слизистая отслаивается браншами сведенных ножниц от сфинктера на всем протяжении анального канала. Между копчиком и анальным отверстием на промежности в поперечном направлении рассекается дно таза. В эту рану вводится палец левой руки, а через анальное отверстие за верхний край сфинктера заводится палец правой руки. Тупо отделяя анальный сфинктер от прямой кишки, пальцы правой и левой руки проникают в ретроректальную полость, образованную при отделении прямой кишки от крестца во время внутри-брюшного этапа операции. Обходя пальцем вокруг прямой кишки, на всем протяжении отделяют анальный сфинктер. Сильно растянув тупыми крючками анальный сфинктер и на­тянув мобилизованную прямую кишку книзу, под контролем зрения ножницами отделяют переднюю стенку прямой кишки и рассекают мышечные волокна кишечной стенки. Теперь вся мобилизованная прямая кишка легко выводится через анальный сфинктер до намеченной границы на сигмовидной кишке (рис. 87 и 88).

Рис. 85. Впутрибрюшной этап мобилизации прямой кишки при брюшно-анальной комбинированной резекции прямой кишки с протягиванием сигмовидной кишки через анальный сфинктер по Петрову—Холдину.

Рис. 86. Перитоиизацня таза при брюшпо-анальной комбинированной резек­ции с протягиванием через анальный сфинктер по Петрову—Холдину.

На выведенную сигмовидную кишку у места опознавательной лигатуры накладывается толстая шелковая лигатура, дистальный отрезок кишки с опухолью отсекается а серозная оболочка культи кишки подшивается редкими кет-' гутовыми швами к коже. Остающийся конец сигмовидной кишки можно и не перевязывать, а оставлять его открытым (С. А. Ход-дин, 1955). Через разрез дна таза в полость таза заводятся марлевые тампоны в резиновой перчатке с отсеченными паль­цами, что создает хорошие условия оттока раневого отделяе­мого. Во избежание сдавления сосудов кишки тампон из полости таза удаляется на 2—3-й день, а лигатура с конца кишки сни­мается при первом появлении вздутия живота, обычно на сле­дующий день.

Брюшно-анальная комбинированная резекция с низведением сигмовидной кишки через анальный сфинктер применяется большей частью при раке прямой кишки, но она может быть выполнена и при раке нижней трети сигмовидной кишки.

Расширенные операции при раке толстой кишки. При непо­средственном переходе рака толстой кишки на соседние органы и окружающие ткани вполне оправдано применение расширен­ных оперативных вмешательств.

Переход опухоли на соседние органы и ткани указывает на значительную распространенность злокачественного новообра­зования. Однако, как показывают наши исследования и клини­ческие наблюдения, даже при таком распространении метастазы в отдаленных органах и главных группах лимфатических узлов могут отсутствовать, а удаление вовлеченного органа и окру­жающих тканей одним блоком с раковой опухолью оказывается вполне целесообразным и оправданным.

Так, вовлечение в опухолевый конгломерат большого саль­ника или одиночной петли тонкой кишки дает возможность выполнить расширенное оперативное вмешательство без особых затруднений, резецируя вместе с опухолью толстой кишки большой сальник и сегмент тонкой кишки. Вовлечение в опухо­левый процесс соседней петли толстой -кишки также не должно препятствовать проведению расширенного оперативного вмеша­тельства. Следует сказать, что спаяние опухоли с соседним органом может объясняться и сопутствующим воспалительным

Процессом.

Рис. 87. Промежностный этап брюшно-анальной комбинированной резек­ции по Петрову — Холдину.

Рис. 88. Брюшно-анальная комбинированная резекция сигморектального отдела по Петрову — Холдину.

а — низведение прямой и части сигмовидной кишок, пораженных опухолью;

б -подшивание кишки к коже и дренирование полости таза.

Оправдано удаление матки и придатков, вовлечен­ных в опухолевый конгломерат, при раке слепой или сигмовидной кишок. Целесообразным является расширение операции при раке поперечно-ободочной кишки, когда вместе с опухолью приходится производить резекцию желудка или желчного пу­зыря. Меньше надежд на стойкое излечение, если опухоли переходят на мочевой пузырь, но и в этих случаях возможна сегментарная резекция мочевого пузыря. При прорастании опухолью всей толщи стенки мочевого пузыря, когда требуется полное его удаление, рассчитывать на удовлетворительные отдаленные результаты не приходится. То же самое можно сказать о переходе опухоли на печень, поджелудочную железу, на крупные кровеносные сосуды, двенадцатиперстную кишку. В таких случаях проведение расширенного оперативного вмеша­тельства нецелесообразно, и лучше от него воздержаться.

На 228 радикальных операций по поводу рака толстой кишки, произведенных в наших клиниках, в 13 случаях были выполнены расширенные оперативные вмешательства с удале­нием соседнего органа. В четырех случаях вместе с раковой опухолью толстой кишки была резецирована петля тонкой; в 3 случаях—придатки и матка; в 2 случаях—сегмент моче­вого пузыря; в 2 случаях—петля тонкой и другой участок толстой кишки; в одном случае — желудок и еще в одном слу­чае—правая почка.

На технике расширенных оперативных вмешательств с уда­лением вовлеченного в опухолевый процесс соседнего органа мы не останавливаемся по той причине, что эти операции всегда атипичны. Необходимо руководствоваться индивидуальными особенностями больного, придерживаясь основного правила— удалять вовлеченный орган единым блоком вместе с раковой опухолью толстой кишки, с соблюдением разумного радика­лизма и принципа максимальной абластичности.

При переходе рака слепой и восходящей кишок на забрю-шинную клетчатку достаточный радикализм правосторонней гемиколэктомии обеспечивается более широким иссечением заднего листка брюшины и забрюшинной клетчатки, включая в удаляемый препарат подвздошную фасцию, до обнажения и частичного иссечения мышечных волокон большого сгибателя бедра (m. Psoas major), не останавливаясь перед фактом пере­сечения кровеносных сосудов, несущих кровоснабжение к яичку или яичнику. Аналогичным образом следует поступить при левосторонней гемиколэктомии, когда рак нисходящей ободоч­ной кишки распространился на клетчатку. К этому приему мы прибегли в 12 случаях с неизменным успехом.

Если опухоль сращена с брюшной стенкой, а тем более про­растает последнюю на всю глубину при наличии воспалитель­ного процесса или каловых наружных свищей вследствие про-

растения и распада раковой опухоли, большинство хирургов признает проведение радикальных операций невозможным, и эти больные считаются инкурабельными.

Как показывают наши наблюдения, даже такое обширное местное распространение не всегда сопровождается метастази-рованием, а поэтому ближайшие и отдаленные результаты радикальных оперативных вмешательств бывают вполне удо­влетворительными.

Для случаев рака слепой и восходящей кишок с прораста­нием в переднюю брюшную стенку Л. М. Ратнер и Н. П. Ко­жевникова (1952) разработали методику образования «малой брюшной полости». Сущность этой расширенной ради­кальной операции, выполняемой по поводу рака слепой и вос­ходящей кишок с прорастанием в переднюю брюшную стенку, заключается в иссечении участка брюшной стенки в одном блоке с опухолью и сегментом толстой кишки. Кожный разрез проводится по наружному краю правой прямой мышцы живота, начиная от реберной дуги, и оканчивается почти у лобковой кости. Если на коже имеется раковая язва, то кожный разрез окаймляет язву с двух сторон, а внутренние края этих окайм­ляющих разрезов зашиваются над язвой; таким образом, по­следняя изолируется и не загрязняет операционного поля. Брюш­ная полость широко вскрывается выше и ниже язвы или рубца у места спаяния с передней брюшной стенкой. Слепая кишка остается до конца операции неотделенной от брюшной стенки.

Внутрибрюшным этапом операции производится пересече­ние подвздошной и поперечно-ободочной кишок и наклады­вается анастомоз между ними тем или иным способом.

Следующим этапом начинается выделение опухоли вместе с иссекаемым участком брюшной стенки в пределах здоровых тканей. Затем производится правосторонняя гемиколэктомия по обычным принципам. После удаления правой половины толстой кишки и иссечения брюшной стенки образуется большой де­фект брюшины по передней, боковой и задней брюшным стенкам.

Брюшная полость зашивается с помощью специального приема. Задний листок брюшины, оставшийся у правого края позвоночника, пришивается на всем протяжении к медиальному листку передней париетальной брюшины в области операцион­ного разреза. Шов брюшины на всем протяжении проходит почти по средней линии, отступая от нее немного вправо (рис. 89). Брюшная полость значительно уменьшается. Брюш­ная стенка зашивается полностью, и в забрюшинное простран­ство вводятся тампоны. Заживление раны протекает вторичным натяжением.

Используя принцип этой операции, мы разработали на тру­пах и применили на больных несколько измененный вариант

этой расширенной радикальной операции как при раке слепой и восходящей кишок, так и при раке нисходящей кишки с про­растанием передней, боковой и задней брюшных стенок или наличием гнойного воспалительного процесса вокруг опухоле­вого очага.

Вскрытие брюшной стенки производится трансректальным разрезом от реберной дуги до точки, расположенной на гра­нице средней и нижней трети расстояния от пупка до лобка. В подходящих случаях считаем целесообразным применение

Рис. 89. Создание «малой брюшной полости» после расширенной правосто­ронней гемиколэктомии по Л. М. Ратнер и Н. П. Кожевниковой.

косого разреза от конца хряща Х ребра до той же точки. Даже при каловом свище в подвздошной области при рассечении брюшной стенки мы не производим окаймляющих разрезов, а ограничиваемся введением тугого тампона в свищ и допол­нительно заклеиваем эту зону марлевой салфеткой или за­клеиваем пластиковой пленкой. После рассечения по всей длине разреза кожи, подкожной клетчатки и передней стенки влага­лища прямая мышца расслаивается на всем протяжении. Рас­сечение заднего листка влагалища и вскрытие брюшной полости начинаем с верхнего угла разреза, вдали от опухоли. Дальней­шее рассечение задней стенки влагалища прямой мышцы и брюшины производится под контролем зрения. Такой способ вскрытия брюшной полости исключает возможность проник­новения в ткани брюшной стенки п участках прорастания рако­вой опухоли.

Проводится ревизия брюшной полости на предмет выявле­ния метастазов в печени и в главных группах лимфатических узлов у корня брыжейки тонкой кишки, по ходу аорты и в области поджелудочной железы. Осматривается пристеночная брюшина с целью выявления имплантационных метастазов. Если имплантационные и отдаленные метастазы отсутствуют, проведение радикального расширенного оперативного вмеша­тельства признается возможным. Осмотр опухоли проводится без грубых манипуляций. Следует лишь выяснить, нет ли пере­хода опухоли на аорту, подвздошные артерии и на мочевой пу­зырь. Вовлечение этих органов исключает возможность выпол­нения радикальной операции.

Приняв решение о возможности расширенного радикального оператив­ного вмешательства, приступают к выполнению его внутрибрюшного этапа, который начинается с пересечения подвздошной кишки и ее брыжей­ки на расстоянии 25—30 см от баугиниевой заслонки. Затем рассекается зад­ний листок брюшины по направлению к брыжейке поперечно-ободочной киш­ки. Жировая клетчатка отодвигается кнаружи, и пересекаются между лига­турами подвздошно-толстокишечпая, правая толстокишечная артерии. Рассе­кается брыжейка поперечно-ободочной кишки с сохранением ствола средней толстокишечной артерии. Рассекаются между лигатурами большой сальник и желудочно-толстокишечная связка в направлении печеночной кривизны. Выделяется печеночная кривизна и частично надсекается пристеночный ли­сток брюшины книзу, а затем разрез продолжается на боковую стенку брю­шины до операционной раны брюшной стенки. От корня брыжейки подвздош­ной кишки производится рассечение брюшины книзу, а затем на наружную стенку до пересечения с краем трансректального разреза (см. рис. 90).

Теперь пересекается поперечно-ободочная кишка между твердыми зажи­мами. Культя оставшегося отрезка ушивается. Накладывается концебоковой анастомоз, и сшиваются брыжейки подвздошной и поперечно-ободочной ки­шок. Далее производится закрытие брюшной полости за счет сшивания зад­него внутреннего листка брюшины с передним внутренним листком брюшной стенки. Зашивание начинается от нижнего угла раны (см. рис. 91). Некото­рое затруднение при зашивании брюшины у верхнего угла, как это реко­мендуют авторы метода, устраняется за счет выкраивания лоскута брюшины с переднебоковой поверхности брюшной стенки. Во избежание нарушения питания брюшинного лоскута лучше всего его выкраивать вместе с мышцей, что надежно прикрывает печень и укрепляет прочность сшивания листков брюшины.

Рис, 90. Расширенная правосторонняя гемиколэктомия с иссечением брюш­ной стенки и созданием «малой брюшной полости» по применяемой в нашей клинике методике.

Рассечение брюшины, брыжейки подвздошной и поперечно-ободочной кишок, большого сальника, желудочно-ободочной связки и перевязка кровеносных сосудов. Вы­краивание лоскута из передней брюшной стенки.

Лишь после закрытия брюшной полости наглухо приступаем

к внебрюшинному этапу: вылущиванию выключенного участка кишечника и иссечению брюшной стенки. Мобилизация кишки производится сверху от печеночной кривизны в направ­лении книзу. С особой осторожностью отходят от двенадцати­перстной кишки и почки. Выделяется мочеточник, который берут за эластическую держалку, и отодвигают кнутри. Задний листок брюшины, жировую клетчатку с лимфатическим аппаратом и кровеносными сосудами отслаивают кнаружи. Теперь стано­вятся видными границы прорастания опухоли в брюшную стенку. Рассекая последнюю электроножом послойно изнутри кнаружи в пределах здоровых тканей, иссекают вместе с опу­холью значительный участок брюшной стенки (рис.92).

Зашивание раны ведется послойно на протяжении всего транс­ректального разреза. Естественно, что мышечный дефект будет больше кожного, поэтому дефект брюшной стенки уменьшается только за счет сшивания краев кожной раны; в образовавшуюся полость вводятся рыхло тампоны с мазью Вишневского. Зажив­ление раны идет вторичным натяжением (рис. 93).

При раке слепой, восходящей и нисходящей кишок с про­растанием брюшной стенки и даже с образованием калового свища или гнойного воспаления применение расширенной ради­кальной операции с образова­нием «малой брюшной полости» является целесообразным и оправданным вмешательством.

Рис. 91. Правосторонняя расширенная гемиколэктомия с созданием емалой брюшной полости»,

Сшивание листков брюшины и перемещение брюшинно-мышечного лоскута перед­ней брюшной стенки.

Рис. 92. Правосторонняя расширенная гемиколэктомия с созданием «ма­лой брюшной полости».

Иссечение электроножом передней брюшной стенки и удаление единым блоком вы­ключенного отрезка кишечника, пораженного раковой опухолью.

Если опухоль сращена с брюшной стенкой на незначитель­ном протяжении, производится циркулярное иссечение брюшины и мышц со стороны брюшной по­лости в пределах здоровых тка­ней. В этом случае целость брю­шины восстанавливается путем сшивания ее краев со стороны брюшной полости, а рана через небольшой разрез брюшной стен­ки дренируется до брюшины со стороны кожи.

Из 228 больных, которым в на­ших клиниках произведены радикальные операции, в 6 случаях выполнена расширенная резек­ция правой половины толстой кишки с обширным иссечением брюшной стенки и образованием «малой брюшной полости».

Рис. 93. Правосторонняя расши­ренная гемиколэктомия с созда­нием «малой брюшной полости».

Ушивание раны брюшной стенки и широкое дренирование забрюшинного пространства.

Особые трудности возникают перед хирургом при выполне­нии оперативных вмешательств по поводу рака, развившегося на фоне неспецифического язвенного .колита, аденоматозного полипоза и множественных опухолей. Сочетание этих заболе­ваний и множественные раковые опухоли вынуждают выпол­нять расширенные операции в виде субтотальной колэктомии, субтотальной проктколэктомии, тотальной колэктомии или тотальной проктколэктомии (рис. 94 и 95).

Современное развитие хирургии и анестезиологии сделало выполнение столь обширных и травматичных оперативных вме­шательств вполне возможным (С. А. Холдин, 1955; A.M. Дыхно, 1956; Н. Г. Карташевский. 1959; А. Н, Рыжих, 1960; Ripstein.1961: Welch a. Burke, 1962: Imperati a. Cagetti, 1964; Bacon, 1964; Polk, 1965 и др.).

Рис. 94. Границы резекции при субтоталыюй и полной колэктомии.

а — границы резекции при субтотальной колэктомии; б — границы резекции при полной колэктомии.

Для выполнения субтотальной или полной колэктомии следует отдать предпочтение широкой срединной лапаротомии выше и ниже пупка. После тщательной ревизии органов брюшной полости намечается план оперативного вмешательства и определяются границы предполагаемой резекции.

Если признано необходимым выполнить субтотальную или пол­ную колэктомию, первый акт операции состоит в пересече­нии брыжейки подвздошной кишки, отступя на 20—25 см от илеоцекального угла. Разрез заднего листка брюшины продол­жается до корня брыжейки гюперечно-ободочной кишки. Ото­двигая жировую клетчатку кнаружи, выделяют подвздошно-толстокишечные, правые и средние толстокишечные кровенос­ные сосуды, которые рассекаются между зажимами и лиги-руются шелком (рис. 96).

Вторым актом впутрибрюшного этапа колэктомии является мобилизация правой половины толстой кишки.

Рис. 95. Границы резекции при субто­тальной проктколэктомии,

а — первын вариант; б — второй вариант;

в — третий вариант.

Рис. 96. Субтотальная и полная колэктомия.

Рассечение брыжейки подвздошной кишки, задней брюшной стенки и брыжейки попе-речно-ободочной кишки. Пересечение и лигирование подпздошно-ободочных, правых и средних толстокишечных сосудов.

Рис. 97. Мобилизация правой половины толстой кишки при колэктомии.

Рассечение пристеночной брюшины от слепой кишки до печеночной кривизны Моби­лизация слепой, восходящей ободочной и печеночной кривизны с рассечением правой диафрагмально-толстокишечной связки.

От корня пересеченной брыжейки подвздошной кишки ножницами последовательно рассекается задний листок брюшины вокруг слепой кишки, по наружному краю восходящей кишки до пече ночной кривизны. Вся жировая забрюшинная клетчатка отслаи­вается вместе с кровеносными сосудами и лимфатическими узлами на препарат слепой и восходящей кишок, которые легко выводятся за пределы операционной раны (рис. 97).

Третьим актом операции—мобилизация поперечно-ободочной кишки — производится путем разделения отдельными прядями желудочно-ободочной связки на всем протяжении большой кривизны желудка с сохранением сосудов последнего (рис. 98). Четвертым актом операции является ушивание дефекта в брюшине задней брюшной стенки обычным способом (см. рис. 68).

Пятый акт операции состоит в рассечении внутреннего листка брыжейки сигмовидной кишки от уровня предполагае­мого пересечения сигмовидной кишки. Разрез брюшины про­должается кверху по направлению к левой половине брыжейки поперечно-ободочной кишки (рис. 99).

Шестой акт операции начинается с пересечения наруж­ного листка брыжейки сигмовидной кишки и наружного листка париетальной брюшины по ходу нисходящей кишки до селе­зеночной кривизны кишки (см. рис. 75). После пересечения левой диафрагмально-толстокишечной связки легко мобили­зуется левая половица толстой кишки (см. рис. 79). При суб­тотальной колэктомии сохраняется верхняя геморроидальная и 1—2 нижние сигмовидные артерии и вены, а остальные ветви нижней брыжеечной артерии пересекаются у места их отхож-дения и лигируются шелком. Аналогичным образом поступают и с нижней брыжеечной веной (рис. 99). При тотальной колэктомии пересекается нижняя брыжеечная артерия и вена у своих корней, пересекаются и верхние геморроидальные арте­рии и вены (см. рис. 99).

Только после мобилизации всей толстой кишки и конечного отрезка подвздошной кишки приступают к седьмом у акту операции — пересечению подвздошной и сигмовидной кишок. Подвздошная кишка пересекается между твердыми зажимами, а на остающуюся культю сигмовидной или прямой кишки на­кладывается сшивающий аппарат УКЛ-60, и она прошивается танталовыми скрепками. На удаляемый отрезок накладывается жесткий зажим, и кишка пересекается по плоскости УКЛ-60. Весь препарат толстой кишки с частью подвздошной удаляется. На ушитую аппаратом культю сигмовидной или прямой кишки накладывается второй этаж узловых шелковых швов, которые не срезаются. Они используются для удерживания культи при выполнении восьмого акта операции — наложении анасто­моза между подвздошной и оставшейся частью прямой или сигмовидной кишок. Наиболее удобным при соединении отрезков подвздошной и оставшейся части толстой или прямой кишок являются анастомозы бок в бок и конец в бок. Мы отдаем предпочтение инвагинационному анастомозу по методике М. А. Кимбаровского (см. рис. 67).

После наложения анастомоза культя толстой кишки и линия анастомоза располагается забрюшинно за счет сшивания над ними листков брюшины задней брюшной стенки. Перед

окончательным сшиванием листков брюшины левого латераль­ного канала забрюшинное пространство дренируется резиновой трубкой, которая подводится через отдельный разрез брюшной стенки в левой поясничной области (см. рис. 81),

При субтотальной проктколэктомии или тотальной прокт-колэктомии порядок оперативных приемов меняется в своей последовательности. Операция состоит из внутрибрюшного и промежностного этапов. После широкой срединной лапаро-томии и ревизии органов брюшной полости намечаются гра­ницы резекции по принятой схеме (см. рис. 95).

Первым актом внутрибрюшного этапа субтотальной проктколэктомии является рассечение наружного листка бры­жейки сигмовидной кишки, которое проводится от корня брыжейки книзу до переходной складки брюшины малого таза. Таким же образом рассекается внутренний листок брюшины брыжейки сигмовидной кишки до соединения с первым на пере­ходной складке брюшины таза.

Рис. 98. Мобилизация поперечно-ободочной кишки при колэктомии.

Разделение отдельными прядями желудочно-ободочной связки на всем протя­жении большой кривизны желудка с пересечением сосудов в участке распо­ложения опухоли толстой кишки.

Рис. 99. Рассечение внутреннего листка брыжейки сигмовидной кишки, задней брюшной стенки и левой половины брыжейки поперечно-ободочной кишки при колэктомии.

В дальнейшем проводится мобилизация прямой кишки таким же образом, как это описано нами при выполнении внутрибрюшного этапа брюшно-апальной комбинированной резекции прямой кишки по Петрову—Хол-дину (см. рис. 85), но без пересечения верхней прямокишеч-ной и сигмовидных артерий. После мобилизации прямой кишки в полость между крестцом и кишкой вводится большой марле­вый тампон с целью гемостаза и защиты раневой поверхности от инфецирования.

Вторым актом субтотальной проктколэктомии является мобилизация левой половины толстой кишки, которая на­чинается с рассечения заднего листка брюшины от корня брыжейки сигмовидной кишки до бессосудистой зоны брыжей­ки левой половины поперечно-ободочной кишки. Обнаженные при этом нижняя брыжеечная артерия и вена пересекаются и лигируются (см. рис. 99). Следующим приемом рассекается наружный листок брюшины от корня брыжейки сигмовидной кишки до селезеночной кривизны.

После пересечения левой диафрагмально-толстокишечной связки вся левая половина толстой кишки отделяется тупо от задней брюшной стенки и легко выводится в рану. Третий акт операции—мобилизация поперечно-ободочной кишки решается по разному в зависимости от характера патологического про­цесса. При аденоматозном распространенном полипозе и не­специфическом язвенном колите большой сальник может быть сохранен на желудочно-ободочной связке. В этом варианте сальник отделяется от поперечно-ободочной кишки. При нали­чии второй раковой опухоли в поперечно-ободочной кишке большой сальник удаляется вместе с кишкой. В этом варианте мобилизация поперечно-ободочной кишки проводится с пересе­

чением желудочно-ободочной связки на всем протяжении боль­шой кривизны желудка с пересечением жолудочно-сальниковых сосудов. Брыжейка поперечно-ободочной кишки рассекается отдельными прядями, и сосуды ее лигпруются шелком. В зави­симости от протяженности резекции толстой кишки при субто­тальной проктколэктомии (см. рис. 95, а), ч етверты м актом операции производится мобилизация правой половины толстой кишки по-разному.

Нашими сотрудниками Л. И. Илларионовой (1965), Л. С. Бугаевой и Э. Э. Темиразовой (1966), Л. С. Бугаевой (1966, 1967) проведены анатомические исследования артериаль­ного кровоснабжения и венозного оттока из отрезков правой половины толстой кишки в условиях различных вариантов пере­вязки магистральных артерий и вен. Указанные исследования показывают, что сохранение хотя бы одной магистральной артерии и вены обеспечивает надежное кровоснабжение правой половины толстой кишки. Даже после пересечения всех маги­стральных сосудов толстой кишки, при условии сохранения краевого сосуда и анастомозов между ветвями подвздошно-толстокишечной артерии, и аналогичном сохранении венозных анастомозов,во всех случаях обеспечивается достаточное крово­снабжение и венозный отток всего илеоцекального отдела кишечника до верхней трети восходящей ободочной кишки.

В связи с этим нами предложены, разработаны и применены в клинике три варианта мобилизации правой половины толстой кишки, обеспечивающие ее низведение в анальный сфинктер после субтотальной проктколэктомии.

Первый вариант. Если возможно сохранить при субто­тальной проктколэктомии правую половину толстой кишки до правой трети поперечно-ободочной кишки или до печеночной кривизны, рассекается правая диафрагмально-толстокишечная связка и листок брюшины по наружному краю восходящей и слепой кишок до верхушки последней. Рассекается внутренний задний листок брюшины от брыжейки поперечно-ободочной кишки по направлению книзу до уровня подвздошно-толстоки-шечной артерии и вены. Между зажимами пересекаются сред­ние и правые толстокишечные артерии и вены, а подвздошно-толстокишечные сосуды сохраняются. Правая треть поперечно-ободочной кишки, печеночная кривизна, восходящая кишка и частично слепая кишки отделяются от задней брюшной стенки. Весь этот отрезок поворачивается книзу по направлению к об­ласти таза. Как правило, длина мобилизованного отрезка пра­вой половины (даже в случае последующего пересечения на уровне печеночной кривизны) оказывается вполне достаточной для низведения и протягивания ее в анальный сфинктер. Десерозированные участки восходящей и слепой кишки легко перитонизируются за счет сшивания края брюшины, сохраненной на сегменте кишки, с брюшиной остатка брыжейки, покрываю­щей кровеносные сосуды (рис. 100 и 101).

Рис. 100. Ушивание десерозированных участков правой половины толстой кишки за счет заднего листка брюшины.

Рис. 101. Низведение правой трети поперечно-ободочной кишки или пе­ченочной кривизны в анальный сфинктер при субтотальной проктколэктомии (первый вариант низведения).

1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — подвздошно-ободочная артерия; 3 — тонко­кишечные артерии.

Второй вариант. Возможность сохранения только сле­пой и части восходящей ободочной кишок при субтотальной проктколэктомии диктует необходимость более значительной мобилизации илеоцекального отдела кишечника. Это дости­гается полной мобилизацией слепой кишки и пересечением под-вздошно-толстокишечной артерии у места ее отхождения от верхней брыжеечной артерии и пересечением одноименных вен

центральнее их слияния в общий ствол. После такой мобили­зации длина сегмента оказывается достаточной для низведения и протягивания в анальный сфинктер, если даже возникает

Рис. 102. Низведение восходящей ободочной кишки в анальный сфинктер при субтотальной проктколэктомии (второй вариант низведения).

1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — подвздошно-ободочная артерия; 3 — тонкокишеч­ные артерии.

Рис. 103. Низведение слепой и части восходящей ободочной кишки в анальный сфинктер при субтотальной проктколэктомии (третий вариант низведения).

1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — подвздошно-ободочная артерия; 3 — тонкокишеч­ные артерии.

необходимость в пересечении средней трети восходящей ободоч­ной кишки (рис. 102).

Третий вариант выполняется, если при субтотальной проктколэктомии оказывается возможным сохранение только слепой кишки и илеоцекального угла. В этом варианте необхо­дима мобилизация сегмента подвздошной кишки достаточной Длины, чтобы обеспечить низведение слепой кишки в анальный сфинктер. Мобилизация подвздошной кишки достигается

пересечением 1—2 нижних тонкокишечных артерий у места отхождения их от верхней брыжеечной артерии, а также 1—2 ниж­них тонкокишечных вен у места их впадения в верхнюю брыжееч­ную вену. Брыжейка подвздошной кишки пересекается у самого ее корня. Следует соблюдать известную осторожность, чтобы сохранить все артериальные и венозные анастомозы между ветвями подвздошно-толстокишечных и тонкокишечных сосудов (рис.103).

После мобилизации толстой кишки по любому из указан­ных трех вариантов пятым актом операции производится ушивание дефектов в брюшине правого и левого латеральных каналов задней брюшной стенки.

Брюшная полость еще раз ревизуется с целью выяснения тщательности гемостаза и осушения ее, после чего марлевый 1ампон из полости таза удаляется. Вся мобилизованная толстая кишка остается в брюшной полости и перемещается в малый таз ниже корня брыжейки тонкой кишки. Кишечные петли укрываются полотенцами, смоченными теплым физиологическим раствором. Рана брюшной стенки временно остается незашитой и лишь укрывается дополнительно стерильной простыней.

Все участники операции повторно перемываются и сменяют стерильные халаты, перчатки и инструмент.

Промеж постны и шестой акт операции начинается с введения в прямую кишку марлевого тампона с целью пре­дупреждения последующего загрязнения раны кишечным со­держимым.

Циркулярным разрезом вокруг заднепроходного отверстия рассекается переходная складка вплоть до анального сфинк­тера. Прямая кишка выделяется аналогичными приемами, как и при брюшно-анальной комбинированной резекции с низведе­нием кишки по Петрову—Холдину (см. рис. 87). Разница за­ключается лишь в том, что через анальный сфинктер протя­гивается вся толстая кишка до намеченного к низведению Сегмента правой ее половины. Выведенная поперечно-ободоч-ная или восходящая кишки пересекаются, и конец ее отдель­ными кетгутовыми швами подшивается к краям кожной раны. В полость таза через контрапертуру вводятся марлевые там­поны, помещенные в резиновую перчатку со срезанными паль­цами.

Хирург третий раз перемывается, сменяет халат и перчатки и вновь возвращается для манипуляций в брюшной полости. Заключительным, седьмым, актом операции производится ушивание листков тазовой брюшины и низведенный сегмент под­шивается отдельными швами к брюшине задней брюшной стенки.

Следует особо подчеркнуть, что во втором и третьем вариан­тах субтотальной проктколэктомии слепая кишка большей

частью оказывается расположенной забрюшинно в полости таза. В этих случаях, на наш взгляд, необходимо перед низве­дением произвести аппендэктомию.

Техника тотальной проктколэктомии (см. рис. 95,б) мало отличается от субтотальной проктколэктомии и тотальной колэктомии. После полного удаления толстой и прямой кишок следует закончить операцию наложением постоянного противо­естественного заднего прохода с выведением в правую под­вздошную область конца подвздошной кишки. Со стороны про­межности удаление прямой кишки производится вместе с аналь­ным сфинктером и частичным иссечением мышц дна таза; рану ушивают и дренируют марлевыми тампонами.

Низведение в анальный сфинктер подвздошной кишки после тотальной проктколэктомии, как это рекомендовал Best (1948), мало оправдано в связи с развитием многочисленных осложне­ний (раздражение и мацерация кожи, свищи и другие гнойные осложнения со стороны тканей и органов таза). В устранении этих недостатков мало помогают и пластические операции на тонкой кишке, направленные на замедление пассажа тонко­кишечного содержимого (А. А. Васильев, 1967; Ж. М. Юхви-дова, 1967).

Субтотальная колэктомия и тотальная колэктомия выпол­нены у двух наших больных при сочетанием поражении тол­стой кишки аденоматозным полипозом и раком.

Субтотальные проктколэктомии с низведением в анальный сфинктер отрезков правой половины толстой кишки выполнены у шести больных: в 4 случаях при сочетанном поражении пря­мой кишки раком и толстой кишки аденоматозным полипозом;

в 2 случаях при множественных опухолях прямой и толстой кишок на фоне язвенного колита и аденоматозного полипоза. Умер один больной от эмболии легочной артерии, остальные 5 человек перенесли операции, что подтверждает целесообраз­ность проведения расширенных оперативных вмешательств при осложненных формах рака толстой кишки, дающих удовлетво­рительные непосредственные и отдаленные результаты лечения.