- •А.М.Ганичкин
- •Рак толстой кишки
- •Ленинград,1970
- •Анатомо-топографические особенности толстой кишки
- •Кровоснабжение
- •.Лимфатическая система
- •Иннервация
- •Функциональные особенности толстой кишки
- •Морфологическая характеристика рака толстой кишки
- •Формы макроскопического строения
- •Частота разновидностей рака правой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Частота отдельных разновидностей рака левой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Формы микроскопического строения
- •Рост и распространение рака толстой кишки
- •Распространение рака по длине кишечной стенки
- •Распространение рака в толшу кишечной стенки и переход за ее пределы
- •Распространение рака по лимфатическим путям
- •Зависимость частоты метастазирования от макроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазирования от микроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазов в лимфатические узлы от местного распространения рака
- •Распространение рака по венозным путям
- •Отдаленные метастазы
- •Определение степени злокачественности рака
- •Клиника рака толстой кишки
- •Статистические данные
- •Симптоматология рака толстой кишки
- •Функциональные признаки без кишечных расстройств
- •Кишечные расстройства
- •Нарушения кишечной проходимости
- •Патологические выделения
- •Патологические выделения при раке толстой кишки
- •Нарушения общего состояния больных
- •Пальпаторное определение опухоли
- •Особенности течения рака толстой кишки
- •Течение осложненных форм рака толстой кишки
- •Рак толстой кишки, осложнившийся воспалительным процессом.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся перфорацией кишечной стенки
- •Рак толстой кишки, распространившийся на соседние ткани и органы.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся кровотечением
- •Рак толстой кишки при язвенном колите и полипозе
- •Клинические формы рака толстой кишки
- •Токсико-анемическая форма
- •Энтероколитическая форма
- •Дпспептическая форма
- •Обтурационная форма
- •Псевдовоспалительная форма
- •Опухолевая (атипическая) форма
- •Классификация рака толстой кишки по стадиям заболевания
- •Диагностика рака толстой кишки методы обследования и распознавания
- •Физикальные методы исследования
- •Пальцевое исследоилние прямой кишки
- •Ректороманоскопия
- •Биопсия
- •Рентгенологическое исследование
- •Методы лабораторного исследования
- •Диагностическое чревосечение
- •Оценка методов обследования и распознавания рака толстой кишки на основании собственных клинических наблюдений
- •Дифференциальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика энтеро-колитической формы
- •Дифференциальная диагностика диспептической формы
- •Дифференциальная диагностика обтурационной формы
- •Дифференциальная диагностика псевдовоспалительной формы
- •Дифференциальная диагностика опухолевой (атипической) формы
- •Лечение рака толстой кишки характеристика типов оперативных вмешательств
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности анастомозпм с наложением разгрузочного свища
- •Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого
- •Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого
- •Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого
- •Методика радикальных оперативных вмешательств по данным наших наблюдений и исследований основные принципы радикальных оперативных вмешательств
- •Операбельность при pake толстой кишки
- •Зависимость операбельности рака толстой кишки от пола больных (1948—1964 гг.)
- •Предоперационная подготовка больного при pake толстой кишки
- •Bыбор оперативного доступа
- •Техника радикальных операций при pake толстой кишки
- •Ведение больных в послеоперационном периоде
- •Непосредственные результаты радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Послеоперационная летальность
- •Осложнения после радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Частота осложнений в зависимости от типа оперативного вмешательства и локализации рака толстой кишки
- •Паллиативные операции при pake толстой кишки
- •Отдаленные результаты хирургического лечения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от макроскопического строения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от микроскопического строения рака толстой кишки
- •Пятилетние отдаленные результаты лечения в зависимости от распространенности рака толстой кишки в регионарные лимфатические узлы
- •Отдаленные пятилетние результаты лечения рака толстой кишки в зависимости от типа радикального оперативного вмешательства
- •Оглавление
Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого
Двухмоментыые резекции толстой кишки с внутренним отведением кишечного содержимого могут быть применены при любой локализации рака. Операции подобного типа имеют практическое значение и при хирургическом лечении больных раком, осложненным кишечной непроходимостью или воспалительным процессом (рис. 51, 52).
В основу двухмоментных операций положена идея предварительного отведения кишечного содержимого из приводящего отрезка кишечника в отводящий с выключением пораженного опухолью участка посредством анастомоза, одностороннего и двустороннего выключения. Впервые двухмоментная резекция с предварительным выключением выполнена Hochenegg (1895). Дальнейшая разработка двухмоментных резекций с предварительным выключением пораженного опухолью отрезка кишечника при раке правой и левой половин толстой кишки связана с работами клиники С. П. Федорова (А. В. Кочанов, 1906;В. А. Оппель, 1913), а за рубежом операции этого плана стали впервые применяться Gosset (1933).
Двухмоментная резекция по поводу рака правой половины может быть выполнена в следующем плане: в первый этап накладывается илеотрансверзоанастомоз, с односторонним или двусторонним выключением. По восстановлении кишечной проходимости и улучшении общего состояния больного через две-три недели во втором этапе производится правосторонняя ге-миколэктомия (см. рис. 51).
Наиболее распространенной методикой у отечественных хирургов является обычный илеотрансверзоанастомоз или одностороннее выключение, а во второй этап—правосторонняя ге-миколэктомия. Двустороннее выключение, как предварительный этап двухмоментной резекции правой половины толстого кишечника, ввиду сложности и наличия наружного свища выключенного участка, почти не применяется.
Рис. 51. Варианты внутреннего отведения кишечного содержимого при двухмо-ментной резекции рака правой половины толстой кишки.
а — варианты илеотрансверзоанастомоза. Темным обозначены предполагаемые границы резекции; 6 ~ варианты одностороннего выключения; в — варианты двустороннего выключения.
Рис. 52. Варианты внутреннего отведения кишечного содержимого при двухмоментной резекции рака левой половины толстой кишки.
а — боковой трапсверзосигмоанастомоз. Темным обозначены локализация опухолей и границы предполагаемой резекции; б — одностороннее внутреннее выключение; б — одностороннее внутренне-наружное выключение; г — колоанастомоз между петлями сигмовидной кишки.
Одни авторы отдают предпочтение простому энтероанастомозу (Н. Н. Петров, 1928;Б. К. Финкельштейн, 1929; В. А. Оппель, 1931; А. В. Мельников, 1940; Б. Л. Бронштейн, 1956; Б. А. Петров и О. И. Виноградова, 1958, и др.). Другие считают одностороннее выключение лучшей операцией, несмотря на возможность застоя в конечном отрезке подвздошной кишки (А. В. Кочанов, 1906; Л. И. По-крышкин, 1936; Л. М. Ратнер и Н. П. Кожевникова, 1952, и др.). Важно подчеркнуть, что двухмоментные операции по поводу рака правой половины толстой кишки надо производить в случаях непроходимости кишечника с удовлетворительным общим состоянием больного, а при острой непроходимости кишечника и тяжелом состоянии больного лучше воспользоваться наложением двухствольной илеостомы.
Мы полагаем, что при раке правой половины следует предпочесть простой илеотрансверзоанастомоз или одностороннее выключение, а во второй этап производить правостороннюю. гемиколэктомию. Опасность забрасывания кишечного содержимого в выключенный участок при илеотрансверзостомии и одностороннем выключении, по-видимому, значительно преувеличена. Если имеются сомнения в полноте опорожнения слепого мешка: подвздошной кишки при раке слепой кишки с односторонними выключением, следует отводящий конец подвздошной кишки;
вывести через небольшой разрез на брюшную стенку и дренировать его.
Двухмоментные операции при раке левой половины должны найти весьма ограниченное применение, так как опасность послеоперационных осложнений велика, а преимуществ по сравнению с трехмоментными операциями типа Цейдлера — Шлоф-фера они не имеют. Однако операции этой группы могут дать хирургу практический выход из затруднительного положения при осложненных формах рака. Их применение целесообразно также, когда хирург сомневается в возможности выполнения во второй этап резекции пораженного опухолью отрезка кишечника. В этих случаях выключение кишечника явится паллиативной мерой лечения неудалимого рака толстой кишки.