Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности анастомозпм с наложением разгрузочного свища

По протяженности оперативного вмешательства и принци­пиальной схеме этот тип операций не отличается от обычных одномоментных резекций. Разница заключается лишь в том, что одновременно с резекцией и восстановлением кишечной непре­рывности анастомозом производится наложение разгрузочного свища либо непосредственно в области анастомоза, либо на одном из участков приводящего отрезка кишечника.

После проведения правосторонней гемиколэктомии с целью разгрузки анастомоза некоторые хирурги рекомендуют накла­дывать на подвздошную кишку свищ по Витцелю (А. В. Мель­ников, 1927, 1940; С. И. Спасокукоцкий, 1936; Lahey, 1939, и др.). Действительно, при наличии кишечной непроходимости, пред­шествующей одномоментной правосторонней гемиколэктомии, наложение свища на подвздошную кишку по Витцелю или под­весной илеостомии по С. С. Юдину в ряде случаев может сыг­рать положительную роль.

Вряд ли можно согласиться с предложениями некоторых зарубежных хирургов, которые рекомендуют накладывать свищ непосредственно на линии анастомоза (Delore et Bisch, 1932;

Haberer, 1937, и др.).

В редких случаях при правосторонней одномоментной геми­колэктомии с восстановлением кишечной непрерывности анасто­мозом бок в бок, с целью разгрузки анастомоза, может быть на­ложен свищ непосредственно на культю подвздошной кишки (рис. 44). Разумеется, в этом случае анастомоз должен быть отгорожен от брюшной полости посредством подшивания к брюшной стенке или выведен в забрюшинное пространство с дре­нированием последнего через дополнительную контрапертуру в брюшной стенке (Quenu, 1914, 1940; Roux et Bernier, 1952, и др.).

Наложение дополнительного разгрузочного свища при одно­моментной гемиколэктомии по поводу рака правой половины толстой кишки большинством хирургов не применяется, так как опорожнение тонкой кишки довольно быстро налаживается через илеотрансверзоанасто1\'оз. Полезным оказывается введение на несколько дней длинного зонда через нос, пищевод и же­

лудок в просвет топкой кишки, а также перерастяжение аналь­ного сфинктера с целью временного паралича его, что значи­тельно улучшает опорожнение толстой кишки (Ю. Ю. Джане­лидзе, 1938).

Р ис. 44. Наложение разгрузочного свища при правосторонней гемиколэктомии.

1 — на приводящий отрезок подвздошной кишки по методу Витцеля или С. С. Юдина; 2 — наложение свища на конец подвздошной кишки при боковом анастомозе.

Значительно большее применение имеют одномоментные ре­зекции с одновременным наложением разгрузочного свища при лечении рака левой половины толстой кишки. При малейшем сомнении в надежности кровоснабжения и прочности кишечного анастомоза одномоментная резекция по поводу рака левой по­ловины должна заканчиваться наложением разгрузочного свища (Н. Н. Петров, 1926; С. А. Холдин; 1941; Б. Л. Брон­штейн, 1956; Б. А. Петров, 1958; А. Н. Рыжих, 1960; Ю. А. Рат-нер, 1962; Н. П. Мохов и Г. Ф. Селезнев, 1967; Babcock, 1944;Donovan a. Berk, 1965; Finsterer, 1949; Muir, 1961, и др.). Раз­грузочный свищ может быть наложен на любом участке выше анастомоза на поперечно-ободочную кишку (Dixon, 1948;Schlof fer, 1903; Seneque и соавт., 1950, и др.), на слепую кишку (Б. А. Петров и О. И. Виноградова, 1958; Г. Ф. Цейдлер, 1898;А. В. Мельников, 1925; С. А. Холдин, 1955; Allaines, 1946; Ran-kin a. Graham, 1950; Ripstein, 1961, и др.).

-

Рис. 45. Разгрузочные свищи после резекции левой поло­вины толстой кишки.

1 — наложение свища на слепую кишку при удалении червеобраз­ного отростка (аппендикостомия); 2 — наложение свища по Витцелю на слепую кишку;

3 — наложение губовидной цекостомы;

4 — на­ложение свища по Витцелю на

поперечно-ободочную кишку;

5 — наложение губовидного свища или двуствольного противоестест­венного заднего прохода на поперечно-ободочную кишку; 6 — нало­жение свища на нисходящую кишку; 7 — наложение губовидного свища или противоестественного заднего прохода на нисходящую кишку; 8 — наложение свища на культю кишки.

В настоящее время среди наших хирургов наибольшее рас­пространение получили два вида разгрузочного свища. Большинство хирургов накладывают свищ на слепую кишку при лю­бой протяженности резекции левой половины толстой кишки. Если имеется нарушение проходимости, накладывается времен­ный противоестественный задний проход непосредственно выше анастомоза или на поперечно-ободочную кишку. Такой образ действия не вызывает возражений. Свищ на слепую кишку мо­жет быть наложен по Витцелю или в виде губовидного свища. Если хирург предполагает возможным нарушения кишечной проходимости, Н. Н. Петров (1926) рекомендует через неболь­шой разрез в правой подвздошной области вывести слепую кишку и фиксировать ее к брюшине, но стенку выведенного участка вскрывать только тогда, когда появляются признаки задержки кишечного содержимого. Во всяком случае, наложе­ние разгрузочного свища как заключительного приема одномо­ментной резекции по поводу рака левой половины толстой кишки может существенно улучшить непосредственные исходы этих довольно сложных оперативных вмешательств. Наиболее типичные варианты наложения разгрузочного свища представ­лены на рис. 45.