Лечение рака толстой кишки характеристика типов оперативных вмешательств

Существование многочисленных способов оперативных вме­шательств, применяемых для лечения рака толстой кишки, опре­деляется прежде всего различной локализацией и распростра­ненностью злокачественного новообразования, особенностями клинического течения и общим состоянием больного.

Основные способы радикальных оперативных вмешательств можно разделить на следующие группы:

1. Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза.

2. Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза с одновре­менным наложением разгрузочного свища.

3. Двухмоментные резекции с наружным отведением кишеч­ного содержимого.

4. Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого посредством анастомоза.

5. Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого.

Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза

Одномоментные резекции этого типа применяются при лю­бой локализации рака толстой кишки без явлений кишечной непроходимости. В зависимости от расположения опухоли пред­принимаются различные по протяженности резекции кишеч­ника.

При раке слепой и восходящей кишок подлежит удалению вся правая половина толстой кишки до уровня средней толсто­кишечной артерии с пересечением ее правой ветви и с участком подвздошной кишки 20—25 см длиной (П. А. Куприянов, 1922). Вместе с кишечником удаляется задний листок брюшины с кро­веносными сосудами, лимфатическими узлами и всей забрю-шинной жировой клетчаткой единым блоком (рис. 41, а). При раке печеночной кривизны и правой трети поперечно-ободочной кишки пределы резекции достигают средней трети поперечно-ободочной кишки. При этом пересекаются подвздошно-толсто-кишечная, правая и средняя толстокишечные артерии и вены, удаляются все регионарные лимфатические узлы всей правой половины толстой кишки и терминального отдела подвздошной (рис. 41, б).

При раке средней трети поперечно-ободочной кишки приняты два варианта операции. Одни авторы считают достаточным резецировать поперечно-ободочную кишку, отступя в обе стороны от опухоли на 5—6 см, с пересечением при этом средней тол­стокишечной артерии и вены и удалением лимфатических узлов этой группы вместе с клиновидным иссечением брыжейки попе­речно-ободочной кишки (рис. 41, г). Кишечная непрерывность восстанавливается анастомозом конец в конец или бок в бок, для чего часто приходится мобилизовать печеночную или селе­зеночную кривизну. Такой образ действия до недавнего времени считался вполне оправданным. Однако трудность соеди­нения кишечных отрезков при короткой петле поперечно-обо­дочной кишки, частота послеоперационных осложнений вслед­ствие недостаточности кишечных швов анастомоза принуждали одних хирургов применять многомоментные операции (И.И.Гре­ков, 1928; Б. К. Финкельштейн, 1929; Rankin, 1930; Allaines, 1946), а других (А. А. Полянцев, 1938, 1958; С. А. Холдин, 1941;Б. А. Петров, 1963; Ф. И. Ларионов, 1967; Н. И. Махов и Г. Ф. Селезнев, 1967, и др.) разгружать анастомоз путем нало­жения свища на слепую кишку.

Исследованиями последних лет доказано, что раки средней трети поперечно-ободочной кишки могут метастазировать не только в лимфатические узлы средней толстокишечной группы, но и в лимфатические узлы, расположенные по ходу правой толстокишечной артерии, и даже в илеоцекальную группу лим­фатических узлов (см. главу III). В связи с этим Институтом онкологии АМН СССР внесено предложение (Б. Л. Бронштейн, 1956; В. Н. Демин, 1958; Е. В. Литвинова, 1962)

проводить при раке средней трети поперечно-ободочной кишки расширенную правостороннюю гемиколэктомию до уровня левой трети попе­речно-ободочной кишки (рис. 41, в). Такая позиция подтверж­дается также нашими исследованиями и клиническими наблю­дениями.

Рис. 41. Границы резекции при раке правой половины толстой кишки (схема).

а — при раке слепой кишки и восходящей ободочной кишки; б — при раке печеночной кривизны и правой трети поперечно-ободочной кишки; в — обоснованные границы резек­ции при раке поперечно-ободочной кишки; г — сегментарная резекция при ограничен­ной распространенности рака поперечно-ободочной кишки.

Е сли рак локализуется в левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночной кривизне и нисходящей кишке, резекция производится в пределах от средней трети поперечно-ободочной кишки до подвижной части верхней трети сигмовидной кишки с пересечением восходящей ветви нижней брыжеечной артерии и левой толстокишечной артерии. Восстановление непрерывно­сти кишечника достигается анастомозом поперечно-ободочной кишки с сигмовидной (рис. 42, а).

При раке нижней части нисходящей и любого отдела сигмо­видной кишок рекомендуется полная левосторонняя гемиколэк-томия в пределах от границы средней или левой трети попереч­но-ободочной кишки до сигморектального отдела с пересечением нижней брыжеечной артерии и вены (рис. 42, б). Восстановле­ние непрерывности кишечника достигается анастомозом попе­речно-ободочной кишки, с прямой кишкой (Б. Л. Бронштейн, 1956; Н. В. Демин, 1964; Allaines, 1946; Roux et Carcassonne, 1955, и др.).

Для лучшего низведения поперечно-ободочной кишки часто приходится прибегать к рассечению желудочно-толстокишечной связки на всем протяжении и мобилизации пе­ченочной кривизны.

Рис. 42. Границы резекции при раке левой половины толстой кишки (схема).

а — при раке левой трети поперечно-ободочной кишки, селезеночной кривизны и верхней трети нисходя­щей ободочной кишки; б — полная левосторонняя гемиколэктомия при любой локализации рака левой по­ловины толстой кишки; в — при ог­раниченной распространенности ра­ка сигмовидной кишки.

При раке средней и нижней трети допустима резекция сиг­мовидной кишки с пересечением всех сигмовидных и верхней прямокишечной артерий, но с сохранением восходящей ветви нижней брыжеечной артерии и вены (рис. 42, е). Непрерывность

кишечника восстанавливается концевым анастомозом между нисходящей и прямой кишками. Если имеется подозрение на метастазы опухоли в главную группу лимфатических узлов, рас­положенную у ствола нижней брыжеечной артерии, операция резекции сигмовидной кишки не должна применяться, лучше остановиться на полной левосторонней гемиколэктомии с обя­зательным удалением лимфатических узлов у корня нижней брыжеечной артерии.

Рис. 43. Резекция сигморектального отдела при раке по первому способу И. И. Грекова.

а — границы внутрибрюшинного этапа операции по мобилизации сигморектального отдела; 6 — эвагинация на промежность и иссечение опухоли.

При поражении средней и нижней трети сигмовидной кишки надо отдавать предпочтение одномоментной внутрибрюшной резекции (С. А. Холдин, 1955; А. Н. Рыжих, 1968; Best, 1948, и др.). Если же нижняя треть сигмовидной кишки поражена на зна­чительном протяжении, с переходом раковой опухоли на верх­ний отдел прямой кишки, с успехом может быть применена брюшно-анальная комбинированная резекция с низведением сигмовидной кишки через анальный сфинктер (А. В. Мельнг ков, 1931; С. И. Спасокукоцкий, 1936; Л. М. Нисневич, 194' 1950; Н. Н. Петров и С. А. Холдин, 1947).

При локализации новообразования в нижней трети сигмо­видной кишки в подходящих случаях может быть выполнена брюшно-анальная одномоментная резекция методом эвагина-Ции по И. И. Грекову (рис. 43).

Мы не останавливаемся на деталях оперативнол техники одномоментной резекции, приводим лишь принципиальные схемы о протяжении иссекаемого отрезка кишечника в зависи­мости от локализации раковой опухоли.

Оперативная техника наиболее типичных радикальных опе­раций будет описана в специальном разделе.