Формы микроскопического строения

Микроскопическое строение рака толстой кишки отличается значительным многообразием. Наличие смешанных и переход­ных форм побудило ряд авторов предложить классификации гистологического строения рака этой локализации.

При разделении раков по микроскопическому строению на отдельные формы учитывается преобладание гистоструктуры паренхимы, характер клеточных элементов и их способность к секреции. В ряде же классификаций принимается в расчет и характер стромы опухоли. Не вдаваясь в подробное обсужде­ние многих предложений, следует привести лишь некоторые классификации, приемлемые в большей или меньшей степени для рака толстой кишки.

Для рака прямой кишки С. А. Холдиным (1955) предложена собственная классификация. Если исключить из нее группу пло­скоклеточных раков, то она представляется в следующем виде:

I. Железистые формы:

а) аденокарциномы,

б) аденокарциномы папиллярного характера,

в) аденокарциномы скиррозного характера,

г) аденокарциномы слизистого характера.

II. Солидные формы (вторичносолидизирующисся).

III. Диффузные формы.

IV. Смешанные формы.

Все эти четыре группы по гистологическому признаку от­носятся к цилиндроклеточным (аденогенным) ракам. Эта клас­сификация предложена применительно к раку прямой кишки и отражает его микроскопическое строение. Перенести ее на рак толстой кишки можно только с некоторыми оговорками.

А. И. Абрикосов (1950) предлагает делить раки толстой кишки на две основные группы: железистый и солидный раки. Все остальные формы он рассматривает как разновидности этих двух основных групп.

Такой же точки зрения придерживаются и другие авторы, ко­торые делят раки толстой кишки на две основные группы — железистый и солидный. Некоторые авторы выделяют третью, самостоятельную, группу слизистых раков. Так посту­пает Б. Л. Бронштейн (1956) и некоторые иностранные авторы (Dukes, 1939; Rankin, 1942; Trimpi a. Bacon, 1951, и др.).

Для рака толстой кишки вполне приемлемой является де­ление на три группы: 1) железистые фор. мы; 2) солидные фор­мы; 3) слизистый, или коллоидный, рак.

Мы не выделяем диффузные формы микроскопического строения рака, так как они по существу являются процессом солидизации опухоли с меньшей дифференцировкой клеточных элементов, а потому их можно отнести в группы солидных ра­ков. Нет нужды выделять отдельно и смешанные формы, так как часто в различных участках опухоли обнаруживаются ми­кроскопические структуры, характерные для основных трех форм, приведенных в классификации.

Выделение слизистого или коллоидного рака в отдельную группу диктуется тем, что эта форма наиболее часто наблю­дается в толстой кишке. С другой стороны, этой форме при­суща выраженная злокачественность, а процесс слизсобразова-ния-в раковых клетках обусловливает не только специфические черты морфоло! ической характеристики опухоли, но и свое­образие клинической картины.

В дальнейшем разборе морфологии наблюдаемых нами слу­чаев рака различных отделов толстой кишки мы и будем при­держиваться деления на указанные выше три группы.

Железистая форма рака, или анденокарцинома, по своей микроскопической структуре имеет вид трубчатых полостей раз­личной величины и формы. Железистые трубки выстланы срав­нительно высоким цилиндрическим эпителием в один или нес­колько рядов. Клетки удлинены, вытянуты. Ядра клеток распо­ложены на разных уровнях от основания, в виде округлой или неправильной формы темных образований. Митозы значительно выражены, большей частью в верхушечных слоях эпителия (рис. 16, а, б).

Солидный рак — альвеолярного строения опухоль, с умерен­но развитой стромой. Паренхима состоит главным образом из клеток мало дифференцированного цилиндрического эпителия кубической, округлой или полигональной формы. Встречаются также полиморфные эпителиальные клетки. Ячейки железистых комплексов разделяются соединительнотканными тяжеподобны-ми трабекулами на альвеолы больших или меньших размеров. Нередко в центре раковых ячеек обнаруживаются явления нек­роза и распада клеточных элементов (рис. 17, а, б).

Слизистый рак—по существу аденокарцинома, клеточные элементы которой обладают способностью к слизеобразованию.

Слизистый, или коллоидный, рак характеризуется тем, что в клетках опухоли отмечается скопление слизи. Клетки приобрета­ют шаровидную форму с оттиснутым к краю полулунным ядром (перстневидные клетки), которые затем лопаются и образуют слизистые полости. Характерны для этой формы опухолей рас­ширенные, неправильной формы протоки желез. Скопление сли­зи идет не только в клетках и железистых полостях, но отмеча­ется также пропитывание слизью элементов стромы (рис. 18, а, б). Сам процесс слизеобразования расценивается рядом авто­ров по-разному. Одни авторы считают, что слизь в клетках и межклеточных пространствах накопляется в процессе неконтро­лируемой истинной секреции. Другие думают, что накопление слизи происходит вследствие дегенерации соединительноткан-ных и эпителиальных элементов. Третьи полагают, что слизь образуется как в результате выделения ее дифференцирован­ными раковыми клетками, так и вследствие дегенерации. Четвер­тые утверждают, что только небольшое число слизистых раков является первичным; в большинстве же случаев слизь образуется вследствие дегенеративных процессов (цит. по С. А. Холдину).

По-видимому, существуют раковые клетки, которые способны к слизеобразованию; подтверждением этому являются опухоли, в которых с самого начала отмечается продуцирование слизи. С другой стороны, слизистая дегенерация при распаде опухо­лей — явление закономерное и отражает рождение и гибель кле­ток опухоли.

Изучение микроскопического строения рака толстой кишки показало, что из 228 наблюдений аденокарцинома встретилась в 166 случаях (72,8%), солидный рак—в 43 случаях (18,9%) и слизистый рак—в 19 случаях (8,3%). Таким образом, адено-карцинома составляет почти ³/4 случаев рака толстой кишки. Приведенные нами данные находятся в согласии с материалами других авторов.

Как видно из табл. 3, аденокарцинома и солидный рак в пра­вой и левой половинах толстой кишки встречаются почти одина­ково часто. Напротив, слизистый рак поражает преимуществен­но илеоцекальный отдел кишечника, а поэтому эта форма опухоли встречается почти в три раза чаще в правой половине толстой кишки по сравнению с левой.

Рассматривая микроскопическую характеристику рака тол­стой кишки, нельзя не подчеркнуть наличие трудно дифферен­цируемых случаев, когда определение той или иной" формы микроскопического строения весьма затруднительно. Наличие переходных форм в участках одной и той же раковой опухоли усложняет задачу (рис. 19).

Макроскопическая и микроскопическая структура раковых опухолей отображает в некоторой степени пути распростране­ния ракового процесса и во многом обусловливает клиническую картину рака толстой кишки.