Паллиативные операции при pake толстой кишки

При запущенных раках толстой кишки, когда радикальное оперативное вмешательство оказывается невозможным, суще­ственное облегчение больным приносят паллиативные операции.

Неудалимые раковые опухоли часто сопровождаются раз­личными осложнениями, которые срочными и жизненными по­казаниями требуют применения паллиативных операций. Среди сопутствующих осложнений первое место по частоте занимает непроходимость кишечника, развивающаяся как следствие об-турации просвета кишки, перетяжки кишки спайками, заворота кишечной петли или кишечной инвагинации. Конечно, различные виды кишечной непроходимости при неудалимой раковой опу­холи толстой кишки требуют и различного типа оперативного вмешательства. Однако целью операции в первую очередь яв­

ляется устранение кишечной непроходимости. Восстановление кишечной проходимости достигается путем наложения энтеро-анастомоза или наружного кишечного свища.

Сопутствующий воспалительный процесс в опухолевом очаге и окружающих тканях, распад опухоли и кишечные кровотече­ния, распространение опухоли на брюшную стенку и соседние органы с образованием наружных и внутренних каловых сви­щей диктуют необходимость проведения паллиативных опера­ций с целью отведения кишечного содержимого наружу или выключения пораженного неудалимой опухолью отрезка кишеч­ника путем наложения кишечного свища, энтероанастомоза или применения паллиативной резекции. Перфорации кишки на ме­сте опухоли или диастатической перфорации вышележащего участка толстой кишки в свободную брюшную полость побуж­дают к проведению паллиативной операции по срочным жиз­ненным показаниям. Выведение участка перфорации за пределы брюшной полости или паллиативная резекция могут спасти жизнь больного (О. И. Виноградов, Б.А.Петров, 1967; Н.С.Ти­мофеев и соавт., 1967). Если же вывести перфорированную кишку невозможно, положение больного почти безнадежно. От­гораживание брюшной полости с одновременным наложением колостомы является единственно целесообразным, но малоэф­фективным мероприятием (Е. И. Вольперт, 1960).

Применение паллиативных операций при неудалимом раке толстой кишки во многих случаях устраняет непосредственную угрозу гибели больного от сопутствующих осложнений.

У больных, перенесших паллиативные операции, устраняется кишечная непроходимость, воспалительные изменения в выклю­ченном отрезке кишечника уменьшаются, общее состояние боль­ных улучшается, и продолжительность жизни несколько удли­няется.

При раке правой половины толстой кишки могут приме­няться пять типов паллиативных операций:

1) наложение свища на подвздошную или слепую кишку;

2. наложение энтероана­стомоза;

3) одностороннее выключение с пересечением под­вздошной кишки и наложение

илеотрансверзоанастомоза;

4) различные варианты полного двустороннего выключения;

5) паллиативная резекция.

Наложение наружного свища (рис. 108, а, б) при раке пра­вой половины психологически тяжело переносится больными и создает им дополнительные трудности в их безрадостном су­ществовании. Эти виды операций в настоящее время почти не применяются. Исключение могут составить случаи крайне тя­желого состояния больного с кишечной непроходимостью, когда любое другое оперативное вмешательство оказывается для него непосильным. Наложение наружного свища будет оправданным и тогда, когда при непроходимости кишечника хирург окончательно не может исключить возможность последующего прове­дения радикального оперативного вмешательства.

В большинстве случаев рака правой половины, сопровож­дающегося кишечной непроходимостью и другими сопутствую­щими осложнениями, достаточное выключение и опорожнение кишечника обеспечивается наложением энтероанастомоза (см. рис. 108, в, г, д). По мнению Б. Л. Бронштейна (1956), лучшим из них при раке печеночного изгиба является цекотрансверзо-анастомоз (с.м. рис. 108, е). В клинике им. С. И. Спасокукоц­кого предпочтение отдается илеотрансверзоанастомозу с допол­нительным анастомозом между петлями подвздошной кишки (А. А. Бусалов, 1954).

Рис. 108. Паллиативные операции при раке правой половины толстой кишки.

а — наложение двуствольной илеостомы; б — наложение свища на слепую кишку;

в — наложение цеко-трансверзоанастомоза; г — наложение илеотрансверзоанастомоза;

д — наложение илеотрансверзоанастомоэа и дополнительного энтеро-энтероанастомоза;

е — одностороннее внутреннее выключение; ж — различные варианты двустороннего

выключения.

Абсолютное большинство отечественных хирургов поль­зуются обычным илеотрансверзоанастомозом. Боязнь задержки кишечного содержимого в выключенном отрезке подвздошной кишки и образования «замкнутой полости» между баугиниевой заслонкой и расположенной дистальнее опухолью, по-видимому, сильно преувеличивается. Именно возможная задержка кишеч­ного содержимого в выключенном отрезке при илеотрансверзо-анастомозе побуждает в части случаев применять односторон­нее выключение с пересечением подвздошной кишки (см. рис. 108, е) или двустороннее полное выключение (см. рис. 108,ж).

При раке правой половины толстой кишки в качестве пал­лиативной операции, с целью выключения пораженного участка и восстановления кишечной проходимости, мы применяли только обычный илеотрансверзоанастомоз и не видели каких-либо осложнений, непосредственно связанных с этим типом пал­лиативной операции.

Из других типов паллиативных операций по поводу рака правой половины дважды применена паллиативная резекция.

При неудалимом раке левой половины толстой кишки мо­гут применяться четыре типа паллиативных операций:

1. нало­жение калового свища или противоестественного заднего про­хода;

2. наложение энтероанастомоза с односторонним вык­лючением;

3. наложение энтероанастомоза между приводящей и отводящей

петлями толстой кишки;

4) паллиативная резекция.

Наложение калового свища или двухствольного проти­воестественного заднего прохода при непроходимости кишеч­ника с локализацией опухоли в сигморектальном отделе яв­ляется единственно возможной и целесообразной операцией. Если же опухоль располагается в других отрезках левой поло­вины толстой кишки, наложение колостомы оправдано, когда больной находится в тяжелом состоянии, а также в случаях не­уверенности в возможности последующего радикального опера­тивного вмешательства (рис. 109, а}.

При неудалимых раковых опухолях, осложненных кишечной непроходимостью, у больных в удовлетворительном состоянии могут быть применены паллиативные операции по типу энтеро-анастомоза с односторонним выключением, например пересе­чение поперечно-ободочной кишки и наложение анастомоза ко­нец в бок между концом поперечно-ободочной кишки с сигмо-видной кишкой на участке ниже расположения опухоли; второй конец поперечно-ободочной кишки ушивают наглухо или выво­дят его в виде свища (см. рис. 109, б}. По этим же показа­ниям может быть наложен простой энтероанастомоз, если длина и подвижность толстой кишки позволяют наложить его в преде­лах жизнеспособных тканей без натяжения (см. рис. 109, б). В редких случаях выполняются паллиативные резекции кишеч­ника.

Среди наших больных при раке левой половины мы восполь­зовались в трех случаях наложением противоестественного заднего прохода, в четырех—применили простой энтероанасто­моз и еще в 3 случаях — произвели паллиативную резекцию. Стремление избавить больного от калового свища при неудали-мом раке левой половины вполне оправдано. Однако такое стрем­ление не должно наносить вреда больному. В нашей клинике в случаях кишечной непроходимости отдается предпочтение на­ложению колостомы на приводящий отрезок кишечника (сигмо-видная или поперечно-ободочная кишка). Если же имеется хро­ническая частичная непроходимость кишечника и другие ослож­нения рака левой половины при общем удовлетворительном со­стоянии больных, применяется обычный обходной энтероана­стомоз или паллиативная резекция.

Как мы уже упоминали, радикальные операции выполнены у 228 больных (81,4%), паллиативные операции—у 22 чело­век (7,9%), пробные чревосечения—у 12 больных (4,3%), 18 человек не оперированы (6,4%), в том числе 16 человек имели множественные отдаленные метастазы и канцероматоз брюшины, а 2 человека отказались от операции, но были в пос­ледующем радикально оперированы в других лечебных учреж­дениях.

На 22 паллиативные оперативные вмешательства умерло 4 больных (18,1%); во всех случаях смертельный исход связан с послеоперационными осложнениями или исходным тяжелым состоянием больных (табл. 30).

В 18 случаях больные перенесли паллиативные операции. Продолжительность жизни после наложения энтероанастомоза в среднем составляет 7,8 месяца. Больные жили от 2 месяцев до 2 лет. Трое больных жили свыше года, двое прожили по 1 году 4 месяца, а одна больная жива на протяжении 2 лет и в настоящее время чувствует себя удовлетворительно. Боль­ные после наложения свища или двуствольного противоесте­ственного заднего прохода прожили в среднем 8 месяцев, а больные после паллиативной резекции прожили в среднем 9 месяцев, один больной прожил 1 год 8 месяцев.

Средняя продолжительность жизни после пробного чревосе­чения составляет всего 3,6 месяца. 11 человек умерли в срок от 2 до 5 месяцев, и лишь один человек жил 8 месяцев.

Средняя продолжительность жизни больных, которые не были оперированы в связи с запущенностью заболевания, со­ставляет 1,8 месяца. Двое больных умерли в стационаре, а остальные в срок от 1 до 4 месяцев.

Сравнивая данные продолжительности жизни больных, признанных неоперабельными (неоперированные и после проб­ного чревосечения), с продолжительностью жизни больных, ко­торым произведены паллиативные операции, следует высказа­ться за целесообразность их выполнения. Паллиативные опера­ции облегчают состояние больных и несколько увеличивают продолжительность жизни при неизлечимой стадии заболева­ния. Конечно, влияние паллиативных операций на продолжи­тельность жизни невелико, так как только шесть наших боль­ных прожили более года и одна больная живет два года.

Рис 109 Паллиативные операции при раке левой половины толстой кишки.

А-уровни наложения противоестественного заднего прохода; б-пересечение поперечно-ободочной кишки с наложением концебокового анастомоза с односторонним внутренне-наружным и внутренним выключением; в- уровни наложения боковых обходных анастомозов.

Таблица 30

Непосредственные исходы паллиативных операций

Все же гуманное отношение к больному должно побуждать врача к изысканию путей облегчения его страданий при неудалимом раке толстой кишки. Мерой помощи таким больным являются паллиативные операции, применение которых вполне оправ­дано.

В свете изыскания путей по уменьшению страданий больных с неоперабельной стадией рака толстой кишки следует обсу­дить хирургическую тактику при тех формах рака, когда мест­ное распространение опухоли позволяет выполнить резекцию с достаточной радикальностью, но имеются метастазы в неудалимых регионарных лимфатических узлах (главная группа у корня брыжейки, ретропанкреатические, преаортальпые и парааортальные лимфатические узлы) или одиночные метастазы в печени.

Некоторые зарубежные хирурги высказываются за проведе­ние в этих случаях паллиативных резекций кишечника с иссече­нием одиночных метастазов печени (Babcock, 1944, 1950; Thorek, 1947; Gilchrist a. David, 1947, 1948; Finsterer, 1949, 1952; Su-garbaker a. Wiley, 1950; Mac Kittrick, 1948; Colcock, 1964, и др.). Эти авторы описывают единичные наблюдения выживаемости больных после паллиативных резекций на протяжении несколь­ких лет. Так, по данным Ransom (1952), после паллиативных резекций из 87 больных 7 человек прожило свыше 3 лет, из них два человека жили 5 и 7 лет.

Большинство отечественных авторов весьма осторожно ста­вят показания к проведению паллиативных резекций при нали­чии даже одиночных метастазов в печени (Б. Л. Бронштейн, 1956; В. Н. Демин, 1964; О. И. Виноградова и Б. А. Петров, 1966; С. А. Холдин, 1955, и др.). Тактику отечественных хирур­гов разделяют и многие зарубежные хирурги (Bacon, 1949, 1964;

Wangensteen, 1943, 1949, и др.).

Придерживаясь осторожной тактики в постановке показа­ний к проведению резекции кишечника при подозрении на на­личие метастазов в неудалимых лимфатических узлах или оди­ночных метастазов в печени, мы должны подчеркнуть, что плот­ные и увеличенные лимфатические узлы и одиночные беловатые узелки в печени не во всех случаях оказываются метастазами.

Проведение срочной биопсии во время операции с изготовле­нием срезов на замораживающем микротоме и последующим гистологическим исследованием могут в известной степени по­мочь выяснить истинную природу этих образований. В сомни­тельных случаях лучше провести паллиативную резекцию. Эта операция может быть рекомендована также при больших рас­падающихся опухолях с кишечным кровотечением. В редких случаях паллиативная резекция показана при раках левой по­ловины толстой кишки, осложненных кишечной непроходимо­стью. Явные метастазы в забрюшинных лимфатических узлах и отдаленных органах делают проведение резекции бесцельным. В этих случаях следует ограничиться наложением энтероана-стомоза или наружного калового свища.