- •А.М.Ганичкин
- •Рак толстой кишки
- •Ленинград,1970
- •Анатомо-топографические особенности толстой кишки
- •Кровоснабжение
- •.Лимфатическая система
- •Иннервация
- •Функциональные особенности толстой кишки
- •Морфологическая характеристика рака толстой кишки
- •Формы макроскопического строения
- •Частота разновидностей рака правой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Частота отдельных разновидностей рака левой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Формы микроскопического строения
- •Рост и распространение рака толстой кишки
- •Распространение рака по длине кишечной стенки
- •Распространение рака в толшу кишечной стенки и переход за ее пределы
- •Распространение рака по лимфатическим путям
- •Зависимость частоты метастазирования от макроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазирования от микроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазов в лимфатические узлы от местного распространения рака
- •Распространение рака по венозным путям
- •Отдаленные метастазы
- •Определение степени злокачественности рака
- •Клиника рака толстой кишки
- •Статистические данные
- •Симптоматология рака толстой кишки
- •Функциональные признаки без кишечных расстройств
- •Кишечные расстройства
- •Нарушения кишечной проходимости
- •Патологические выделения
- •Патологические выделения при раке толстой кишки
- •Нарушения общего состояния больных
- •Пальпаторное определение опухоли
- •Особенности течения рака толстой кишки
- •Течение осложненных форм рака толстой кишки
- •Рак толстой кишки, осложнившийся воспалительным процессом.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся перфорацией кишечной стенки
- •Рак толстой кишки, распространившийся на соседние ткани и органы.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся кровотечением
- •Рак толстой кишки при язвенном колите и полипозе
- •Клинические формы рака толстой кишки
- •Токсико-анемическая форма
- •Энтероколитическая форма
- •Дпспептическая форма
- •Обтурационная форма
- •Псевдовоспалительная форма
- •Опухолевая (атипическая) форма
- •Классификация рака толстой кишки по стадиям заболевания
- •Диагностика рака толстой кишки методы обследования и распознавания
- •Физикальные методы исследования
- •Пальцевое исследоилние прямой кишки
- •Ректороманоскопия
- •Биопсия
- •Рентгенологическое исследование
- •Методы лабораторного исследования
- •Диагностическое чревосечение
- •Оценка методов обследования и распознавания рака толстой кишки на основании собственных клинических наблюдений
- •Дифференциальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика энтеро-колитической формы
- •Дифференциальная диагностика диспептической формы
- •Дифференциальная диагностика обтурационной формы
- •Дифференциальная диагностика псевдовоспалительной формы
- •Дифференциальная диагностика опухолевой (атипической) формы
- •Лечение рака толстой кишки характеристика типов оперативных вмешательств
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности анастомозпм с наложением разгрузочного свища
- •Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого
- •Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого
- •Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого
- •Методика радикальных оперативных вмешательств по данным наших наблюдений и исследований основные принципы радикальных оперативных вмешательств
- •Операбельность при pake толстой кишки
- •Зависимость операбельности рака толстой кишки от пола больных (1948—1964 гг.)
- •Предоперационная подготовка больного при pake толстой кишки
- •Bыбор оперативного доступа
- •Техника радикальных операций при pake толстой кишки
- •Ведение больных в послеоперационном периоде
- •Непосредственные результаты радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Послеоперационная летальность
- •Осложнения после радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Частота осложнений в зависимости от типа оперативного вмешательства и локализации рака толстой кишки
- •Паллиативные операции при pake толстой кишки
- •Отдаленные результаты хирургического лечения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от макроскопического строения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от микроскопического строения рака толстой кишки
- •Пятилетние отдаленные результаты лечения в зависимости от распространенности рака толстой кишки в регионарные лимфатические узлы
- •Отдаленные пятилетние результаты лечения рака толстой кишки в зависимости от типа радикального оперативного вмешательства
- •Оглавление
Распространение рака по лимфатическим путям
Непосредственное распространение рака в пределах пораженного органа с учетом возможности перехода на соседние ткани и органы в прогностическом отношении играет меньшую роль, чем распространение по лимфатическим и кровеносным путям. Основным путем распространения рака толстой кишки является лимфатическая система. Неудивительно поэтому, что этому вопросу посвящено значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов (А. Ф. Анпсимов, 1909;Н. К. Сороко, 1933; Ф. И. Пожлрпский п II. A. Юрасов, 1936:
В. Н, Демин. 1952, 1955, 1958; Miles, 1931: Dukes, 195U: Rrrson a. 0"Neill, 1950; Rosi с соавт., 1962: Hendrick, 1964: Ciok, 1964:Рalumbo с соавт., 1965; Grinnell, 1965, 1966, и др.).
Распространение раковых клеток по лимфатической системе возможно в двух вариантах: перенос током лимфы и путем непосредственного прорастания лимфатического сосуда. В результате инфильтрации лимфатический сосуд превращается в тяж, который многие рассматривают как «раковый лимфангоит».
Перенос раковых клеток током лимфы по лимфатическим сосудам и лимфатические узлы является обычным, характерным путем распространения рака толстой кишки. Прорастание лимфатических сосудов наблюдается редко; обычно это бывает при значительном местном распространении ракя и метастазах в регионарных лимфатических узлах (С, А. Холдин, 1955;
Dukes, 1939, 1954: Gilchrist a. David, 1947). По данным Dukes (1950), «раковый лимфангоит» из 539 специально исследованных препаратов обнаружен в 15% случаев. С. А. Холдин и Dukes отмечали, что «раковый лимфангоит» обычно наблюдается при выраженных метастазах в лимфатических узлах, но изредка он бывает и без метастазов в региона рные лимфатические узлы. Это доказывает, что прорастание по лимфатическому сосуду является самостоятельной формой распространения рака. Поражение лимфатических сосудов отмечается обычно при обширном раковом процессе в кишечной стенке с переходом на околокишечную клетчатку.
Специального рассмотрения заслуживает вопрос о возможности ретроградного распространения метастазов при раке толстой кишки. Исследованиям-и многих авторов с убедительностью доказана невозможность ретроградного тока лимфы в нормальных условиях, но он возможен при блокаде лимфатических узлов раковыми метастазами. Доказательством ретроградного метастазирования являются нередкие наблюдения, когда метастазы обнаруживаются в отдаленных лимфатических узлах, располагающихся за пределами лимфатической системы пораженного раком органа (В. Р. Брайцев, 1952; Б. Л. Бронштейн, 1956; В. Н. Демин, 1964; Dukes, 1950; McSwain с соавт.,1962; Welch с соавт., 1962; Grinnell, 1950, 1953, 1965, 1966, и др.).
Частота метастазирования в лимфатические узлы при раке различных отделов толстой кишки неодинакова: рак левой половины толстой кишки чаще дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, при раке правой половины метастазиро-вание наблюдается в меньшем проценте случаев (Б. В. Пунин, 1926; Ф. И. Пожариский и И. А. Юрасов, 1936; С. А. Холдин,1955; Б. Л. Бронштейн, 1956; Е. В. Литвинова, 1956; А. А1. Га-ничкин, 1963; Mayo, 1949, Palumbo с соавт., 1965, и др.).
Частота метастазировання обусловливается, по мнению большинства авторов, степенью днфферснцировки клеточных элементов раковой опухоли. Рак правой половины толстой кишки в большинстве своем представлен более дифференцированной формой — аденокарциномой. Для рака левой половины характерны опухоли с меньшей дифференцировкой клеточных элементов и инфильтрующим ростом. С другой стороны, анатомо-физиологические особенности правой и левой половин толстой кишки создают предпосылки к большей или меньшей частоте метастазирования: так, при раке левой половины давление плотных каловых масс и мощная перистальтика создают условия для «выжимания» клеточных элементов опухоли в лимфатическую систему; значительный просвет правой половины и жидкое кишечное содержимое в ней уменьшают фактор механического воздействия. Частота метастазирования рака правой половины, по данным ряда авторов, колебалась в пределах от 18,6 до 68,3% (Б. Л. Бронштейн, 1956; Gerhart, 1962).
О большей частоте метастазов при раке левой половины толстой и особенно прямой кишки говорят исследования Dukes (1950), проведенные па большом материале. На 429 случаев рака толстой кишки он наблюдал метастазы в 38,5%, а на 2642 случаев рака прямой кишки—в 61,9% случаев. По сводным данным С. А. Холдина (1955), на 674 случая рака прямой кишки метастазы были обнаружены в 53,8%. Большинство авторов указывают на большую частоту метастазов при раке левой половины по сравнению с правой. Приведенные литературные данные показывают зависимость частоты метастазнрования в лимфатические узлы от локализации опухоли. Степень злокачественности рака как бы нарастает по направлению от слепой кишки к прямой.
На нашем материале метастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены 92 раза (40,3%) из 228 операционных препаратов рака толстой кишки. Количество пораженных лимфатических узлов колебалось от 1 до 12, в среднем по 4 лимфатических узла на препарат. Наиболее часто метастазы выявлены в лимфатических узлах, непосредственно прилегающих к опухоли, вблизи кишечной стенки. Поражение первого барьера составило 58,6% всех лимфатических узлов, в которых были выявлены метастазы; инвазия промежуточных узлов—31,5%, а метастазы в главных группах у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки, в илеоцекалыюй группе и у корня нижней брыжеечной артерии—лишь 9,9% (рис. 20, а, б и рис. 21, а, б).
Мы говорили выше, что обычно при инвазии лимфатических узлов, расположенных у корня брыжейки, поражены ближайшие к опухоли и промежуточные узлы, но возможно и метастазирование в лимфатические узлы второго и третьего барьера, минуя первую группу лимфатических узлов. Как редкое явление наблюдается ретроградный перенос и отдаленные лимфатические узлы.
Микроскопическая картина изменении в лимфатических узлах при метастазах не всегда специфична. Нередко увеличение и уплотнение лимфатических узлов зависит от воспалительных изменений, столь частых осложнениях рака толстой кишки. При гистологическом исследовании увеличенных лимфатических узлов выявляется нередко воспалительная гиперплазия, а метастазов рака не обнаруживается. Наоборот, внешне неизменные мелкие лимфатические узлы оказываются иногда пораженными метастазами. Отсюда вытекает важный вывод: внешний вид регионарных лимфатических узлов не всегда говорит за распространенность рака, а отсутствие видимых изменений не может исключить наличие метастазов. Поэтому радикальное оперативное вмешательство по поводу рака правой половины должно предусматривать удаление лимфатической системы всей правой половины толстой кишки. При раке левой половины любой локализации показана левосторонняя гемикол-эктомия.
Частота метастазирования рака толстой кишки в лимфатические узлы зависит от совокупности многих факторов: от особенностей ракового процесса, прежде всего, и тех индивидуальных изменений, которые наблюдаются в организме больного.
Таблица 8