Течение осложненных форм рака толстой кишки

Своеобразие клинической картины осложненных форм рака толстой кишки диктует необходимость выделения их в отдель­ные группы, которые разнятся не только по своему клиниче­скому течению, но и требуют специальной хирургической так­тики по сравнению с неосложненными формами. К осложненным формам рака толстой кишки нами отнесены:

1. Раковые опу­холи, осложнившиеся кишечной непроходимостью;

2. Раковые опухоли, осложнившиеся воспалительным процессом;

3. Рако­вые опухоли, осложнившиеся перфорацией кишечной стенки;

4. Раковые опухоли, распространившиеся на окружающие ткани и соседние органы;

5. Раковые опухоли, осложнившиеся кишечным кровотечением;

6. Рак толстой кишки при язвенном колите и полипозе.

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНИВШИЙСЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Развитие кишечной непроходимости является следствием клинического течения рака толстой кишки. Наличие этого тя­желого осложнения характеризуется своеобразной клинической картиной и специфической хирургической тактикой (Б. Л. Брон­штейн, 1956; Б. А. Петров и О. И. Виноградова, 1958; Д. П.Чух-риенко, 1958; А. X. Хоранов, 1962; А. П. Баженова, 1964;

А. Н. Шабанов, 1965; Welch a.Burke, 1962, Minster, 1964, и др.).

При раке толстой кишки наиболее часто развивается обтурация кишечника, но встречаются и другие виды непроходимо­сти—спаечная, инвагинация и заворот.

Обтурационной непро­ходимостью чаще всего осложняются раки левой половины и значительно реже раки правой половины. Быстрота нарастания клинической картины обтурационной непроходимости зависит от локализации опухоли и выраженности сужения кишечного просвета. Развитие клинической картины обтурационной непро­ходимости идет последовательно и постепенно от явлений ки­шечных расстройств, относительной или частичной непроходи­мости и заканчивается полной обтурацией просвета кишечника. Лишь в редких случаях время, прошедшее от начала заболева­ния до наступления полной кишечной непроходимости, бывает коротким. Так, например, при раке слепой и восходящей кишок и особенно при локализации опухоли в илеоцекальном углу не­проходимость может развиться очень быстро. Сужение илеоце-кального отверстия наступает уже в начальных стадиях разви­тия ракового процесса, если опухоль располагается в области баугиниевой заслонки. Попадание в этих случаях инородных тел, фруктовых косточек, зерен злаков, кусочков грубой непере­варенной пищи может вызвать острую кишечную непроходи­мость. Чаще же при раках правой половины толстой кишки на­рушению кишечной проходимости предшествуют более или менее длительное время симптомы кишечного дискомфорта и расстрой­ства общего состояния больных.

Предвестниками возникновения кишечной непроходимости при раке правой половины обычно являются приступы болей в животе. В зависимости от расположения опухоли боли лока­лизуются либо в правой подвздошной области, либо в правом подреберье. Приступы болей носят характер кишечных колик и сопровождаются нередко напряжением мышц правой поло­вины живота, субфебрильной температурой и нарастанием лей­коцитоза. У таких больных часто ставится ошибочный диагноз острого аппендицита, острого холецистита, почечной колики на почве урокалькулеза или воспалительного процесса, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пр. Первые приступы бо­лей в животе при раке правой половины бывают кратковремен­ными, затем они становятся более длительными. В последую­щем к болевому синдрому присоединяются симптомы кишечных расстройств в виде запоров, поноса, вздутий кишечника и урча­ний в животе, и наконец наступает задержка газов и стула с развитием частичной или полной кишечной непроходимости.

Такой приступ нарушения кишечной проходимости на пер­вых порах может закончиться самостоятельно или после приме­нения клизм обильным выделением газов и жидких зловонных застоявшихся кишечных масс. Однако вслед за первым присту­пом обязательно последуют другие, один из которых приводит больного на операционный стол и может оказаться роковым для него. В большинстве случаев рака правой половины толстой кишки полная кишечная непроходимость не развивается; это осложнение обычно наблюдается поздно при выраженных фор­мах рака. Даже при распространении ракового процесса за пределы пораженного органа, при переходе на окружающие ткани и органы, с метастазами в лимфатические узлы и отда­ленные органы, проходимость кишечника обычно бывает сохра­ненной. Значительная ширина просвета и жидкое кишечное содержимое правой половины толстой кишки создают условия к сохранению кишечной проходимости на более длительный период от начала заболевания.

В клинической картине рака правой половины задолго до наступления кишечной непроходимости наблюдаются выражен­ные симптомы нарушений общего состояния больных в виде общей слабости и недомогания, повышения температуры, разви­тия анемии, а также симптомы кишечного дискомфорта—по­теря аппетита, отрыжка, тошнота и рвота, неприятные ощуще­ния во рту, чувство тяжести и вздутия в эпигастралыюй обла­сти. Затем присоединяются симптомы кишечных расстройств — запоры, поносы, вздутие кишечника и урчание в животе. Появ­ляются патологические выделения из кишечника и скрытые кровотечения. С нарастанием клинической картины появляется и такой важный, хотя и относительно поздний объективный симптом, как пальпируемая опухоль. Указанные расстройства при раке правой половины толстой кишки обычно приводят больного за помощью к врачу, который для уточнения диагноза находит необходимым подвергнуть больного клиническому об­следованию. При тщательном рентгенологическом изучении ки­шечника обычно удается выяснить истинный характер заболе­вания.

Развитие обтурационной непроходимости при раке левой половины толстой кишки наблюдается в 4—6 раз чаще, чем при раке правой половины (Ю. Ю. Джанелидзе, 1938; Б. А. Петров и О. И. Виноградова, 1958; Д. П. Чухриенко, 1958; Л. Д. Ост-ровцев, 1962; А. П. Баженова, 1964; А. Н. Шабанпв, 1965, и др.).

Большая частота осложнений рака левой половины непроходимостью связана с анатомо-физиологическими особенностями этого отдела кишечника и большой частотой эндофитных опу­холей, которые в более короткие сроки приводят к сужению кишечника. Твердые каловые массы создают условия к застою кишечного содержимого и последующему развитию кишечной непроходимости. Клиническая картина обтурационной непрохо­димости большей частью развивается постепенно, переходя от симптомов кишечных расстройств к частичной, хронической не­проходимости вплоть до наступления полной обтурации просвета кишечника. Клиническая картина обтурационной непроходимо­сти зависит также от локализации опухоли. При локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке, в селезеночном углу, развитию кишечной непроходимости предшествуют симптомы, характерные для расстройств функции желудка в виде тошноты и неприятных ощущений во рту, чувства тяжести и вздутия

в эпигастральной области. Присоединяются боли в животе без определенной локализации, но чаще они отмечаются в эпигастральной и правой подвздошной областях. Боли носят присту­пообразный характер, по типу кишечных колик, и сопровож­даются вздутием кишечника. При прекращении болей в животе больные ощущают усиленное движение кишечных масс по ки­шечнику и звонкое урчание. После приступа наблюдается обиль­ный жидкий зловонный стул. Приступы болей периодически по­вторяются и иногда связаны, по словам больных, с приемом большого количества грубой пищи. Такие приступы болей яв­ляются настоящими предвестниками нарушения кишечной про­ходимости. В последующем во время приступа происходит полная задержка газов и стула, но нередко такие приступы удается купировать применением клизм и теплых ванн. Но все же рано или несколько позднее развивается полная обтурационная непроходимость кишечника.

При локализации опухоли в нисходящей и сигмовидной киш­ках развитию обтурационной непроходимости предшествуют выраженные симптомы кишечных расстройств в виде упорных запоров, которые могут сменяться обильным жидким стулом. Появляются приступы болей в левой половине живота, сопро­вождающиеся вздутием кишечника, задержкой газов и стула. Нередко предшествующими симптомами являются патологиче­ские выделения из кишечника слизистого или кровянисто-сли­зистого характера. При локализации опухоли в ректосигмои-дальном отделе наблюдается псевдодизентерийный синдром с частыми позывами к дефекации. Выделение небольшого коли­чества жидкого кала и слизи не приносит обычно облегчения больным. Опухоли левой половины значительно реже опреде­ляются пальпаторно, что затрудняет их диагностику. При вы­раженных кишечных расстройствах и приступах частичной кишечной непроходимости большинство больных обращаются за врачебной помощью, но их жалобы нередко неправильно оцениваются врачами. Неоправданным оказывается чрезвы­чайно редкое применение в практике врачей амбулаторий и по­ликлиник таких диагностических приемов, как пальцевое иссле­дование прямой кишки, ректороманоскопия и рентгенологиче­ское исследование толстой кишки. Этим отчасти можно объяснить высокий процент распознавания рака левой половины толстой кишки уже в стадии клинически выраженного симптомокомплекса кишечной непроходимости.

Из других разновидностей кишечной непроходимости, ослож­няющей рак толстой кишки, на первом месте стоит инвагинация. Наличие опухоли является предрасполагающим моментом к раз­витию толстокишечной инвагинации. Инвагинация при раке на­ступает в подвижных отделах толстой кишки — илеоцекальном углу, поперечно-ободочной и сигмовидной кишках. В механизме развития кишечной инвагинации играют важную роль два фак­тора—расстройство перистальтики в участке расположения опухоли и характер самой опухоли. Как правило, инвагинация наблюдается при полипообразной и ворсинчато-папиллярной разновидностях рака. Расстройство моторной функции в участке расположения опухоли приводит к внедрению этого участка и развитию инвагинации. Большая часть толстокишечных инваги­нации на почве раковой опухоли приходится на илеоцекальный отдел, реже это осложнение встречается в сигмовидной кишке и совсем редко в других отделах толстой кишки.

Инвагинация при раке толстой кишки является тяжелым осложнением. Она начинается обычно с острого приступа болей в животе, тошнотой, рвотами, задержкой газов и каловых масс и кровянистыми выделениями из кишечника. Темп нарастания клинической картины кишечной непроходимости на почве инва­гинации при раке может несколько отличаться от клинической картины инвагинации, вызванной другими причинами. В дет­ском и молодом возрастах клиническая картина инвагинации отличается внезапностью и тяжестью развития. У лиц среднего и пожилого возраста отмечается более медленное нарастание симптомов кишечной инвагинации и обычно не наблюдаются предшествующие симптомы. Развитию клинической картины инвагинации при раке толстой кишки почти всегда предшест­вуют симптомы, характерные и для неосложненных форм рака.

Для иллюстрации приводим наше наблюдение.

Больная Ч-а, 43 лет (история болезни .№ 868). Поступила в клинику 8/IV 1948 г. с жалобами на боли в животе ноющего характера, которые пери­одически усиливаются, на тяжесть и чувство «подпирания» в подложечной области, плохой аппетит и периодически появляющиеся тошноты. Считает себя больной около года, когда впервые отметила боли в животе, сопровож­дающиеся тошнотой и однократной рвотой. Постепенно боли стихли, но за­тем периодически вновь появлялись после приема грубой пищи. Больная не­сколько похудела, появилась общая слабость и быстрая утомляемость. При обследовании со стороны органов грудной полости изменений не обнаружено. Брюшная стенка дряблая. В правой подвздошной области определяется плотная, бугристая опухоль размером 6Х8 см, связанная со слепой кишкой. Опухоль умеренно подвижная, слегка болезненна. Со стороны других органов брюшной полости изменений не обнаружено. Анализ крови: НЬ 36%, эритро­цитов—3200000, лейкоцитов—7800. Реакция оседания эритроцитов 31 мм в час. Лейкоцитарная формула: сегментированных—66%, моноцитов — 5%, лимфоцитов—29%. Анализ мочи без особенностей. 14/IV 1948 г. рентгеноско­пия желудочно-кишечного тракта: со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки признаков органического поражения не обнаружено. Через 3 часа вся контрастная масса в тонких кишках, продвижение ее обычное. Через 24 часа вся контрастная масса в толстой кишке, заполнены все отделы равномерно, за исключением слепой кишки, по внутренней стенке которой отмечается не­равномерность контуров с задержкой комков контрастной массы. Рентгено­логический диагноз: рак слепой кишки. Предложено дополнительно исследо­вать толстую кишку при заполнении контрастной клизмой.

На второй день после рентгенологического обследования у больной уси­лились боли в животе, появилось вздутие кишечника, газы отходят с трудом, стул после клизмы. На третий день боли усилились еще больше, газы отходят с трудом. Стул был после клизмы, к каловым массам примешаны в зна­чительном количестве кровянисто-слизистые выделения. Живот слегка вздут, но вполне доступен пальпации. Справа от пупка прощупывается продолгова­той формы опухолевидное образование плотиоэластической консистенции,уме­ренно подвижное, весьма болезненное. В правой подвздошной области слепая кишка и опухоль не определяются. Через дряблую брюшную стенку видна перистальтика кишок.

Клинический диагноз: рак слепой кишки, осложнившийся илеоцекальной инвагинацией.

На операции этот диагноз подтвержден. Произведена правосторонняя гемиколэктомия. При осмотре операционного препарата кишечника обнару­жена папиллярная опухоль передневнутренней стенки слепой кишки, внедрив­шаяся в восходящую кишку.

Приведенное наблюдение характеризует развитие инвагина­ции при раке слепой кишки. Наличие предшествующих симпто­мов кишечного дискомфорта, болевого синдрома, нарушение общего состояния больной в виде общей слабости, быстрой утомляемости, анемии, а также пальпаторное и рентгенологи­ческое определение опухоли дали возможность правильно по­ставить диагноз рака слепой кишки. Кишечная непроходимость с классическими симптомами илеоцекальной инвагинации насту­пила во время пребывания больной в клинике в связи с прове­дением рентгенологического исследования. Клиническая кар­тина развивалась постепенно от начальных симптомов кишеч­ного дискомфорта, болевого синдрома, кишечных расстройств, с последующим развитием кишечной непроходимости.

В ряде случаев нарастание клинической картины кишечной непроходимости при раке толстой кишки, осложнившемся инва­гинацией, может идти более быстрыми темпами и создавать впе­чатление внезапности заболевания. Быстрое нарастание непро­ходимости наблюдается обычно при полипообразных опухолях, свисающих на ножке в просвет кишки. Втяжение и увлечение опухоли по ходу продвижения кишечных масс приводят к инва­гинации. В инвагинат иногда вовлекаются значительные отрезки кишечника. Верхушка илеоцекального инвагината может до­стигнуть сигмовидной кишки и даже выпасть через анальное отверствие наружу. Обычно же верхушка илеоцекального инва­гината достигает восходящей или поперечно-ободочной кишки. При наличии инвагинации в поперечно-ободочной кишке вер­хушка инвагината большей частью располагается в пределах этой кишки или опускается ниже до нисходящей кишки. При раке сигмовидной кишки продвижение верхушки инвагината ограничивается сигмовидной и прямой, но может выпасть и че­рез анальное отверстие (Н. С. Тимофеев, 1933; Д. П. Чухриен-ко, 1958, и др.).

Протяженность вовлечения кишечника и брыжейки в инва­гинат, естественно, сказывается на тяжести клинической картины. Клиническая картина инвагинации при раке характеризуется определенной выраженностью симптомов. Быстро расстраивается перистальтика кишечника, появляются слизисто-кровянистые выделения, наступает частичная, а затем и полная не­проходимость. При осмотре живота нередко видны усиленно перистальтирующие петли кишок, а пальпаторно определяется колбасовидной формы образование различных размеров плот-ноэластической консистенции. Жалобы, данные анамнеза и ос­мотра больного в большинстве случаев дают возможность рас­познать инвагинацию кишечника. Применение дополнительных исследований — рентгеноскопия органов брюшной полости, кон­трастное исследование толстой кишки (ирригоскопия) и ректо-романоскопия—помогает в диагностике этого осложнения.

Инвагинация относится к тяжелым осложнениям рака тол­стой кишки, характеризуется определенной клинической карти­ной и требует специальной хирургической тактики.

К редким формам непроходимости при раке толстой кишки относятся две другие разновидности—заворот и спаечная не­проходимость кишечника.

Заворот кишечника наблюдается при раке подвижных отде­лов толстой кишки — слепой с участком восходящей, поперечно-ободочной и сигмовидной кишок. В механизме развития заво­рота играют большую роль расстройства моторной функции кишечника, нарушение кишечной проходимости, воздействие тя­жести самой опухоли и ряд фактов общего и местного характера. Клиническая картина заворота, осложняющего рак толстой кишки, мало отличается от других форм заворота, вызванных иными причинами. Выяснение предшествующих симптомов за­болевания может помочь в диагностике. Во всяком случае, у больных среднего и пожилого возраста, страдающих заворотом кишечника, следует помнить о такой возможности. Наличие рака толстой кишки диктует необходимость выделения этой группы, так как хирургическая тактика должна быть отличной от других форм заворота кишечника.

Раку толстой кишки обычно сопутствует воспалительный процесс в опухолевом очаге и окружающих тканях, что нередко приводит к образованию спаек и тяжей и чаще всего с сальни­ком, тонкими кишками, другими отделами толстой кишки, жен­скими половыми органами и другими органами брюшной полости. Спайки могут привести к развитию спаечной непрохо­димости. Клиническая картина спаечной кишечной непроходимо­сти при раке не имеет специфических черт. Однако развитие воспалительного процесса с последующим образованием спаек большей частью наблюдается при выраженных формах рака. Поэтому следует придавать большое значение предшествующей клинической картине и длительности заболевания, что во мно­гих случаях поможет выяснить или хотя бы заподозрить истин­ный характер заболевания. Спаечная кишечная непроходимость при раке в большинстве случаев наблюдается с вовлечением

петель тонкой кишки, но возможна непроходимость и на уровне различных отделов толстой кишки. Диагностика спаечной не­проходимости при раке всегда затруднительна. Если уровень и характер непроходимости не удалось распознать до операции, то во время чревосечения хирургу необходимо выяснить причину заболевания и ограничиться минимальным объемом оператив­ного вмешательства.

Заслуживает упоминания динамическая непроходимость ки­шечника, которая наблюдается при распространении раковой инфильтрации брыжейки тонкой кишки и канцероматозе брю­шины и органов брюшной полости. Общее тяжелое состояние, кахексия, наличие асцита и опухолевых конгломератов в брюш­ной полости с прогрессирующим нарастанием клинической кар­тины и последующим развитием непроходимости кишечника обычно не встречают затруднений в распознавании характера заболевания. В механизме этого вида непроходимости лежат динамические (моторные) нарушения вследствие сдавления нервного аппарата и сосудистых расстройств. Динамическая не­проходимость кишечника требует консервативных мероприятий. Операция в этих случаях не только не приносит облегчения, но усугубляет страдание больного.