- •А.М.Ганичкин
- •Рак толстой кишки
- •Ленинград,1970
- •Анатомо-топографические особенности толстой кишки
- •Кровоснабжение
- •.Лимфатическая система
- •Иннервация
- •Функциональные особенности толстой кишки
- •Морфологическая характеристика рака толстой кишки
- •Формы макроскопического строения
- •Частота разновидностей рака правой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Частота отдельных разновидностей рака левой половины толстой кишки в зависимости от локализации
- •Формы микроскопического строения
- •Рост и распространение рака толстой кишки
- •Распространение рака по длине кишечной стенки
- •Распространение рака в толшу кишечной стенки и переход за ее пределы
- •Распространение рака по лимфатическим путям
- •Зависимость частоты метастазирования от макроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазирования от микроскопического строения опухоли
- •Зависимость частоты метастазов в лимфатические узлы от местного распространения рака
- •Распространение рака по венозным путям
- •Отдаленные метастазы
- •Определение степени злокачественности рака
- •Клиника рака толстой кишки
- •Статистические данные
- •Симптоматология рака толстой кишки
- •Функциональные признаки без кишечных расстройств
- •Кишечные расстройства
- •Нарушения кишечной проходимости
- •Патологические выделения
- •Патологические выделения при раке толстой кишки
- •Нарушения общего состояния больных
- •Пальпаторное определение опухоли
- •Особенности течения рака толстой кишки
- •Течение осложненных форм рака толстой кишки
- •Рак толстой кишки, осложнившийся воспалительным процессом.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся перфорацией кишечной стенки
- •Рак толстой кишки, распространившийся на соседние ткани и органы.
- •Рак толстой кишки, осложнившийся кровотечением
- •Рак толстой кишки при язвенном колите и полипозе
- •Клинические формы рака толстой кишки
- •Токсико-анемическая форма
- •Энтероколитическая форма
- •Дпспептическая форма
- •Обтурационная форма
- •Псевдовоспалительная форма
- •Опухолевая (атипическая) форма
- •Классификация рака толстой кишки по стадиям заболевания
- •Диагностика рака толстой кишки методы обследования и распознавания
- •Физикальные методы исследования
- •Пальцевое исследоилние прямой кишки
- •Ректороманоскопия
- •Биопсия
- •Рентгенологическое исследование
- •Методы лабораторного исследования
- •Диагностическое чревосечение
- •Оценка методов обследования и распознавания рака толстой кишки на основании собственных клинических наблюдений
- •Дифференциальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика энтеро-колитической формы
- •Дифференциальная диагностика диспептической формы
- •Дифференциальная диагностика обтурационной формы
- •Дифференциальная диагностика псевдовоспалительной формы
- •Дифференциальная диагностика опухолевой (атипической) формы
- •Лечение рака толстой кишки характеристика типов оперативных вмешательств
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности посредством анастомоза
- •Одномоментные резекции с первичным восстановлением кишечной непрерывности анастомозпм с наложением разгрузочного свища
- •Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого
- •Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого
- •Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого
- •Методика радикальных оперативных вмешательств по данным наших наблюдений и исследований основные принципы радикальных оперативных вмешательств
- •Операбельность при pake толстой кишки
- •Зависимость операбельности рака толстой кишки от пола больных (1948—1964 гг.)
- •Предоперационная подготовка больного при pake толстой кишки
- •Bыбор оперативного доступа
- •Техника радикальных операций при pake толстой кишки
- •Ведение больных в послеоперационном периоде
- •Непосредственные результаты радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Послеоперационная летальность
- •Осложнения после радикальных оперативных вмешательств при pake толстой кишки
- •Частота осложнений в зависимости от типа оперативного вмешательства и локализации рака толстой кишки
- •Паллиативные операции при pake толстой кишки
- •Отдаленные результаты хирургического лечения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от макроскопического строения рака толстой кишки
- •Зависимость пятилетних отдаленных результатов лечения от микроскопического строения рака толстой кишки
- •Пятилетние отдаленные результаты лечения в зависимости от распространенности рака толстой кишки в регионарные лимфатические узлы
- •Отдаленные пятилетние результаты лечения рака толстой кишки в зависимости от типа радикального оперативного вмешательства
- •Оглавление
Диагностика рака толстой кишки методы обследования и распознавания
Важное значение в распознавании рака толстой кишки имеет подробно собранный анамнез, уточнение начальных клинических симптомов, последовательности и выраженности нарастания клинической картины заболевания. Клиническое обследование больного, в частности использование ряда специальных методов исследования, дает возможность на современном уровне медицинских знаний диагностировать рак толстой кишки в ранних стадиях заболевания, во всяком случае, когда развитая опухоль еще доступна оперативному удалению.
Важнейшими специальными методами распознавания являются ректороманоскопия, биопсия и рентгенологические исследования толстой кишки. К дополнительным методам относятся лабораторные исследования, лапароскопия и пробная лапаротомия.
АНАМНЕЗ
При опросе больных необходимо выяснить длительность заболевания. Подробно расспросить о начальных симптомах, обратив особое внимание на наличие болей g животе, характер этих болей, их постоянство или приступообразность, локализацию и иррадиацию. Выяснить присутствие симптомов кишечного дискомфорта,—потеря аппетита, тошноты, отрыжки, срыгива-ния, рвоты, вздутия и урчание в животе. Были ли симптомы кишечных расстройств—запоры, поносы, чередование запоров, с поносами, вздутия кишечника и урчания в животе.
Наблюдались ли приступы непроходимости кишечника, их частота и продолжительность. Большое значение следует придавать регулярности стула и характеру каловых масс. Нет ли примесей кровянистого, слизистого и гнойного характера. Изменилось ли общее состояние больного с момента заболевания—недомогание, общая слабость, утомляемость, потеря трудоспособности, исхудание, повышение температуры. Должны быть приняты во внимание перенесенные заболевания (дизентерия, колиты, по-липоз, аппендицит, холецистит, воспалительные процессы женских половых органов, язвенная болезнь, опухоли желудка и т. п.).
Мы уже указывали, что на основании клинической картины начальных проявлений, последовательности появления и выраженности симптомов можно не только заподозрить рак толстой кишки, но и высказать предположение о локализации опухоли.. В этом отношении данные хорошо собранного анамнеза могут оказать неоценимую услугу в проведении полноценного обследования для своевременного распознавания этого тяжелого заболевания.
Физикальные методы исследования
Общее состояние больных при раке толстой кишки в ранних стадиях развития опухоли почти не страдает. Общее состояние и внешний вид больных дают мало оснований, чтобы заподозрить у них злокачественное новообразование. Однако примерно у одной трети больных при наружном осмотре слизистых и кожных покровов обнаруживается неестественная бледность, иногда повышение температуры, незначительное исхудание. Эти явления могут быть начальными клиническими симптомами токсико-анемической формы рака. С развитием заболевания и при других клинических формах рака страдает общее состояние больных, постепенно наступает исхудание, выраженная бледность кожных покровов, которые улавливаются при наружном осмотре больного.
При осмотре больного обращается внимание на состояние брюшной стенки. Иногда удается отметить неравномерное вздутие живота, усиленную перистальтику кишечника и даже обнаружить опухоль, видимую через дряблую брюшную стенку. Конечно, эти симптомы будут иметь место при значительных размерах опухоли и расстройстве эвакуаторной функции кишечника. Следует указать на возможность появления грыж брюшной стенки, связанных с понижением пластических свойств тканей организма, видимо обусловленных раковой интоксикацией.
При обследовании органов брюшной полости все отечественные клиницисты придают исключительное значение классическим методам исследования—перкуссии, аускультации и пальпации.
Перкуссией живота удается выявить отклонения границ тупости органов брюшной полости, выяснить наличие выпота (асцита). Иногда удается определить притупление над опухолью или выявить «шум плеска» по ходу толстой кишки выше расположения опухоли.
Аускультацией определяется перистальтика кишечника, которая у места локализации опухоли и выше может быть усиленной с урчащими шумами, весьма характерными при нарушении кишечной проходимости. Легко может быть определен шум плеска в переполненных петлях кишок.
Данные перкуссии и аускультации при раке толстой кишки не всегда убедительны и мало специфичны, но они могут принести большую пользу в распознавании природы заболевания.
Многие авторы большое значение в распознавании опухолей толстой кишки придают пальпации (В. П. Образцов, 1892;А. А. Троянов, 1893; Н. Д. Стражеско, 1904; Б. К. Финкель-штейн, 1906, 1909, 1929; В. А. Оппель, 1913. 1931; С. П. Федоров, 1913, 1925; В. А. Шаак, 1925, 1929; Б. В. Пунин, 1926; А. В. Мельников, 1927, 1940; Б. Л. Бронштейн, 1952, 1956, и др.). Особая заслуга в разработке метода скользящей пальпации органов брюшной полости принадлежит В. П. Образцову, пользуясь которой, удается получить важные объективные данные при раке толстой кишки.
По данным большинства отечественных и зарубежных авторов, к моменту установления диагноза опухоль удается прощупать более чем у двух третей больных (А. В. Кочанов, 1906:
Б. В. Пунин, 1926; Б. Л. Бронштейн, 1952; Г. В. Хомерики, 1962;-К. Я. Чупракова, 1962; Т. И. Новгородская, 1962; Л. Д. Остров-цов, 1964; А. Н. Шабанов, 1965; Ю. А. Ратнер, 1966; Muir, 1961;Hopkins, 1962; Hendrick, 1964, и мн. др.).
Пальпаторное обнаружение опухоли зависит прежде всего от стадии заболевания, анатомической формы, размера и локализации опухоли, напряжения брюшной стенки, степени заполнения кишечника содержимым, а также от методики пальпации.
В самые ранние стадии заболевания, когда небольшие опухоли захватывают только слизистую оболочку и подслизистый слой кишечной стенки, даже самой тщательной пальпациеи не удается обнаружить опухоль. В дальнейшем с ростом и развитием рака наиболее рано пальпаторно обнаруживаются экзофитные опухоли. Эндофитные опухоли оказываются менее Доступными пальпации даже при более выраженных клинических формах. Локализация рака также влияет на частоту пальпаторного обнаружения. Наиболее доступными пальпации оказываются опухоли слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок, а также сигморектальные раки. С затруднением прощупываются опухоли поперечно-ободочной и сигмовидной кишок, которые могут ускользать при пальпации из-за значительной подвижности этих отделов толстой кишки. Трудно обнаружить спухоли печеночной и селезеночной кривизны, особенно если они высоко расположены. При напряженной брюшной стенке и переполненной толстой кишке обнаружить опухоль значительно труднее. Лучшая доступность пальпации создается при специальной подготовке толстой кишки и расслаблении брюшной стенки.
В амбулаторно-поликлинических условиях опорожнение толстой кишки достигается применением обычных очистительных клизм. Прибегать к даче слабительных при подозрении на рак толстой кишки при невыясненности распространения ракового процесса всегда рискованно в связи с угрозой последующего развития кишечной непроходимости, поэтому применять слабительные позволительно только в стационарных условиях, при отсутствии симптомов нарушения кишечной проходимости. Употребление слабительных при явлениях кишечной непроходимости должно быть категорически запрещено.
Методика пальпации при подозрении на рак толстой кишки заключается в систематическом последовательном обследовании всех органов брюшной полости. Глубокая пальпация толстой кишки должна производиться в положении больного лежа на спине со слегка согнутыми нижними конечностями. Исследование должно начинаться с ощупывания слепой кишки, затем последовательно распространяться на другие отделы толстой кишки и заканчиваться пальцевыми исследованиями ректо-сигмоидального отдела. При пальпации правой половины толстой кишки необходимо производить бимануальное исследование в положении больного с поворотом на левый бок. Печеночная кривизна более доступна для ощупывания в полусидячем положении. Лучшая доступность пальпации левой половины толстой кишки создается при дополнительном повороте больного на правый бок. Опухоли сигмовидной кишки лучше прощупываются в положении больного лежа на спине с приподнятым тазом и опущенным верхним отделом туловища. Ректо-сигмоидальные раки оказываются доступными при одновременной пальпации брюшной полости со стороны живота и пальцевом исследовании прямой кишки в лежачем и коленно-локтевом положении больного. Опухоли печеночной и селезеночной кривизны могут оказаться доступными пальпации в стоячем положении. Многие клиницисты настоятельно рекомендуют производить повторные пальпаторные исследования толстой кишки в различных положениях.
В Институте онкологии АМН СССР пальпация живота при подозрении на рак толстой кишки производится в пяти положениях: при лежании на спине, на правом боку, на левом боку,
в стоячем и коленно-локтевом положениях. Исследования больного в этих положениях не исчерпывает всех возможностей метода пальпации. В каждом конкретном случае может возникнуть необходимость проведения пальпации в полусидячем положении, с опущенным туловищем и приподнятым тазом или в ином положении. Однако нужно признать совершенно обязательным проведение пальпации в лежачем, стоячем и коленно-локтевом положении. Самостоятельное значение имеет пальцевое исследование прямой кишки как метод диагностики рака прямой и нижних отделов сигмовидной кишки. Методом пальпации можно определить исходный пункт опухоли, ее размеры, плотность, бугристость, подвижность и болезненность.
Пальпацией можно выяснить вовлечение в раковый процесс соседних органов, определить переход на брюшную стенку и наличие воспалительных инфильтратов, а возможно и обнаружить метастазы.
Объективные данные, полученные при пальпации, играют важную роль в распознавании опухолей толстой кишки.