Операбельность при pake толстой кишки

Возможность удаления раковой опухоли толстой кишки определяется, в первую очередь, распространенностью процесса в кишечной стенке, по лимфатическим и венозным путям, а также переходом опухоли на окружающие ткани и соседние органы. В вопросах определения операбельности рака тол­стой кишки, согласно данным литературы, выявляются значи­тельные расхождения мнений. Одни авторы видят противопо­казания к проведению радикальных оперативных вмешательств при малой подвижности раковой опухоли, непосредственном переходе ее на окружающие ткани и органы, даже при отсут­ствии определяемых метастазов в лимфатических узлах (Б. К. Финкельштейн, 1929; К. И. Полисадова, 1940; Л. Р. Про-тас, 1947; Н. Н. Петров и С. А. Холдин, 1947, и др.). Другие, напротив, считают возможным проведение расширенных опера­тивных вмешательств при переходе рака толстой кишки на соседние ткани и органы и противопоказания видят только в наличии имплантационных метастазов по брюшине и множе­ственных метастазов в отдаленных органах (А. А. Вихман, 1932;Р. И. Палагина, 1950; Л. М. Ратнер и Н. П. Кожевникова, 1952;Б. Л. Бронштейн, 1956; Б. А. Петров и О. И. Виноградова, 1958; Ю. А. Ратнер, 1962, 1966; Colcock, 1947; Finsterer, 1949;Bacon a. Ross, 1954; Bacon, 1964; Nosek, 1965; Bostford с соавт., 1965, и др.).

Учитывая относительно медленный рост и распространение раковых опухолей толстой кишки, следует считать целесообраз­ным проведение радикального оперативного вмешательства во всех случаях, когда возможно удаление новообразования еди­ным блоком с вовлеченными тканями и органами. .Абсолютным . противопоказанием к проведению радикального оперативного вмешательства по поводу рака толстой кишки являются мно­жественные метастазы в брюшину и отдаленные органы. Отно­сительным противопоказанием к проведению резекции служат подозрения на наличие метастазов в ретропанкреатические узлы и главную группу мезентериальных и преаортальных лим­фатических узлов, а также прорастание опухоли в жизненно важные трудноудалимые органы (аорта, нижняя полая вена, подвздошные артерии, поджелудочная железа, двенадцатиперст­ная кишка, печень и т. п.). Относительность этих противопока­заний заключается в том, что увеличение лимфатических узлов • центральной мезентериальной и других групп может быть следствием воспалительной гиперплазии. В ряде случаев пере­хода рака на соседние органы и ткани все же удается с успехом произвести расширенную резекцию. Даже при непосредственном переходе раковой опухоли на двенадцатиперстную кишку, под­желудочную железу, желчный пузырь в единичных случаях возможно успешное выполнение расширенной резекции (Finste­rer, 1952). Вполне правомерно удаление единым блоком опу­холи толстой кишки вместе с желудком, почкой и мочеточником, селезенкой, придатками и маткой, частью мочевого пузыря, участками тонкой и толстой кишки.

Конечно, объем расширенных резекций должен быть огра­ничен разумными пределами с учетом индивидуальных особен­ностей каждого конкретного больного.

Неодинаковый подход в определении операбельности рака толстой кишки и разная методика ее исчисления объясняют исключительную пестроту процента операбельности (резекта-бельности) больных по данным отечественных и зарубежных авторов (табл. 21).

Между тем, именно процент операбельности является глав­ным показателем состояния диагностики и лечения рака тол­стой кишки. Успех лечения определяется также послеопера­ционной летальностью и стойкостью выздоровления.

Как видно из табл. 21, процент операбельности у различных авторов колеблется в широких пределах—от 23,7 до 96%. Следует подчеркнуть, что такой разнобой объясняется многими обстоятельствами. Во-первых, разным принципом исчисления (отношение радикально оперированных ко всем обратившимся в поликлинику, к числу госпитализированных, к числу опери­рованных). Разумеется, что наиболее близкими к истине яв­ляются данные о проценте операбельности при исчислении отношения количества радикально оперированных к числу обра­тившихся в поликлинику по поводу рака толстой кишки. Еще более точные данные могли бы получиться при вычислении про­цента операбельности отношением количества радикально оперированных больных ко всем заболевшим раком толстой кишки (по отдельной области, республике, стране). К сожале­нию, относительно полных статистических данных о частоте заболеваемости и операбельности при раке толстой кишки не существует до настоящего времени ни в одной стране.

Расчет процента операбельности на основании отношения радикально оперированных к числу всех госпитализированных в данное лечебное учреждение по поводу рака толстой кишки дает относительно правильное представление о состоянии диа­гностики и возможностях проведения оперативного лечения рака толстой кишки.

Исчисление процента операбельности отношением всех ради­кально оперированных к числу подвергшихся операции по по­воду рака толстой кишки не имеет большой практической цен­ности; так как этот процент зависит от произвольного подбора больных и от различной трактовки хирургами операбельности каждого конкретного больного.

Данные, приведенные в табл. 21, о проценте операбельности (резектабельности) отражают различные периоды развития хирургических методов лечения рака толстой кишки. Есте­ственно, нельзя сравнивать данные авторов, опубликовавших свои работы в 30—40-х годах, с показателями авторов, которые анализируют клинические наблюдения за последние 15—20 лет. И если эти данные нами приведены, то только с целью показа известного прогресса в диагностике и лечении этого тяжелого заболевания.

На самом деле, операбельность при раке толстой кишки по отношению ко всем госпитализированным в 30—40-х годах коле­балась от 23,7 до 54% (Н. М. Островский, К. И. Полисадова, А. Н. Шабанов, Konig a. Dick, Rankin).

Процент операбельности за последние 15—20 лет возрос до 60—96% (А. П. Баженова, Н. И. Бобрик, Б. Л. Бронштейн, Л. Д. Василенко, Н. П. Кожевникова, А. И. Кожевников и А. Я. Шефтель, Б. А. Петров, Ю. А. Ратнер, А. X. Хоранов, Fagarasanu a.Bujor, Candioti, Welch a. Burke, Colcock и др.).

Аналогичный рост процента операбельности отмечается при расчете к числу оперированных. Даже среди госпитализирован­ных по экстренным показаниям при раке, осложненном непро­ходимостью кишечника, операбельность, по данным Б. А. Пет­рова, достигает 63%. И это при том условии, что непроходи­мость кишечника развивается к моменту установления диагноза не более чем у одной трети больных, в большинстве же случаев рак толстой кишки может быть диагностирован до наступления кишечной непроходимости.

Несмотря на заметные сдвиги в улучшении диагностики и увеличении процента операбельности, все еще значительный процент больных поступает в лечебные учреждения с запущен­ными формами рака толстой кишки, когда оказывается невоз­можным проведение радикальных оперативных вмешательств.

Определенный интерес, на наш взгляд, представляет рас­смотрение сводных данных о проценте операбельности при раке толстой кишки на материале областных онкологических диспан­серов Донецкой и Днепропетровской областей. За период с 1948 по 1959 г. в указанных диспансерах было зарегистриро­вано 314 больных, лечившихся по поводу рака толстой кишки в лечебных учреждениях этих областей. Из 314 больных ради­кальные операции были выполнены у 248 человек (78,9%). Из 314 больных в хирургические клиники Донецкого и Днепро­петровского мединститутов было госпитализировано 202 чело­века. Из 202 больных, лечившихся в клиниках, радикальные операции выполнены 168 раз (83,2%), а на 112 больных, ле­чившихся в других лечебных учреждениях, радикальные операцйи оказалось возможным выполнить 80 раз (71,4%). Несколько более высокий процент операбельности в клиниках вполне за­кономерен, так как эти клиники специально занимались вопро­сами лечения рака толстой кишки и более широко ставили показания к расширенным резекциям.

За последующие 5 лет (1960—1964) под нашим наблюде­нием находилось еще 78 больных раком толстой кишки. Таким образом, наш опыт основан на изучении 280 клинических на­блюдений рака толстой кишки, из которых оперативному лече­нию подверглись 262 человека. Радикальные операции выпол­нены у 228 больных (81,4% ко всем госпитализированным и 87% к числу оперированных), паллиативные операции— у 34 человек (12,2%), признаны неоперабельными 18 человек (6,4%).

Таблица 22