5.1.4.2.5. Глобальная афазия

Обширное поражение речевых зон, окружающих латеральную борозду (силь-виеву борозду). При глобальной афазии имеется обширный инфаркт в левом полушарии мозга. Этот инфаркт характеризуется следующим:

327

• занимает кору и белое вещество вокруг сильвиевой борозды левого полушария;

• поражает переднюю и заднюю речевые зоны;

• распространяется от зоны Брока, оперкулюм Роланда и островка через супрамаргинальную извилину и переднюю, а также среднюю части первой височной извилины к угловой извилине.

Он часто распространяется вглубь до хвостатого ядра, скорлупы и внутренней капсулы.

Случаи сохранности зон Брока и Вернике. При глобальной афазии обычно отмечаются поражения зон Брока и Вернике, но в некоторых случаях одна из этих зон может быть сохранна.

В нашем случае 10 (Tonkonogy, 1986) после инфаркта развилась тяжелая афазия Вернике, а после второго инфаркта — глобальная афазия. Пациент умер от остановки сердца через 7 месяцев после второго инфаркта. При вскрытии обнаружены застарелые кисты, образовавшиеся после инфаркта в сером и белом веществе левого полушария. Самая большая киста занимала область от задней Т1 и угловой извилины до супрамаргинальной извилины и нижней трети задней центральной извилины. Эта киста обусловила развитие афазии Вернике после первого инфаркта. Еще три небольшие кисты располагались в средней части передней центральной извилины, в задних частях F1 и F2 и в лентикулярных ядрах. Зона Брока в задней области F3 была сохранна.

В случае 17 с глобальной афазией зона Вернике в задней Т1 была сохранна, а зона Брока, оперкулюм Роланда, островок и задняя F1, а также нижняя теменная долька и передняя Т1 были разрушены инфарктом. Сохранная область задней речевой зоны включала в себя, кроме задней Т1, среднюю часть Т1 и извилин Гешля, несмотря на имеющиеся в этом случае выраженные расстройства речи и понимания жестов. Поражений подкорковых структур на вскрытии обнаружено не было. Роль отека этих областей можно исключить, поскольку пациент умер через 18 месяцев после инфаркта, вызывавшего развитие глобальной афазии.

5.1.4.2.6. Смешанная транкортикальная афазия

Обширные многоочаговые поражения передних и задних областей коры при относительной сохранности перисильвиевой речевой зоны. Локализация нарушений при смешанной транскортикальной афазии (СТКА) остается неясной. Этот тип смешанной афазии был описан преимущественно у пациентов с многоочаговой и диффузной патологией мозга при дегенеративной деменции (Whitaker, 1976; Appel et al., 1982; Mehler, 1988) или с гипоксической энцефалопатией при отравлении угарным газом (Geschwind et al., 1968). Отмечается, что в этих случаях поражаются в основном теменные и лобные ассоциативные зоны при относительной сохранности перисильвиевой речевой зоны (Rubens, Kertesz, 1983; Rapcsak, Rubin, 1994), чем может объяснить наблюдающуюся в таких случаях сохранность повторения речи.

Некоторые авторы сообщают о развитии СТКА после инсульта, на стадии выздоровления от глобальной афазии (Tonkonogy, 1986; Rapscak et al., 1990). Обычно СТКА наблюдается при левосторонней закупорке нижней части сонной артерии, которая приводит к инфарктам в верхнезадней части лобной доли и в зонах

328

водораздела между передней, средней и задней мозговыми артериями. Спиди и др. описали СТКА при образовании дуги инфаркта, распространяющейся от верхнезадней лобной области через верхнюю часть теменной доли к затылочной коре (Speedy et al, 1983). Богуславский и др. представили случай острой СТКА при закупорке левой внутренней сонной артерии, вызвавшей одновременное развитие двух инфарктов в передней прецентрально-центральной борозде и в задней зоне водораздела(Б^ои851аузку et al., 1988). Росс описывает развитие СТКА у пациента с обширным инфарктом средней лобно-теменной области (Ross, 1980). В описанных случаях передняя область инфаркта располагалась кверху от зоны Брока, кроме того, инфаркт занял задние области кверху и кзади от зоны Вернике. Поскольку передняя локализация поражений типична для ТКМА, а задние поражения обычно отмечаются при ТКСА, можно предположить, что развитие смешанной транскортикальной афазии в этих случаях вызвано сочетанием ТКСА и ТКМА.

В таких случаях перисильвиевая область обычно сохранна. Но при СТКА перисильвиевая речевая зона может быть сильно разрушена инфарктами (Berthier et al., 1991; Stengel, 1947), поэтому возможно, что, по крайней мере, у некоторых пациентов, способность к повторению речи обеспечивается сохранным правым полушарием (Rapscak, Rubin, 1994).