2.3.1.2. Анатомические аспекты

Конвенциональные нарушения оценки трехмерного пространства. Большинство авторов связывают развитие агнозии глубины с затылочно-теменными поражениями (Holmes, 1918; Riddoch, 1935; Lange, 1936). Холмс обнаружил у своих пациентов со зрительной дезориентацией билатеральную нижнюю гемианопсию и предположил, что поражения расположены билатерально в затылочно-теменных соединениях (Holmes, 1918). Некоторые авторы подчеркивают роль затылочных поражений (Potzl, 1924; Kleist, 1934). В случаях, позднее описанных Росс-Расселом и Барухой, а также Варрингтоном, наблюдались инфаркты затылочной доли в местах ее соединения с теменной (Ross-Russel, Bharucha, 1978, 1984; Warrington, 1986).

Неконвенциональные расстройства оценки двухмерного пространства. Роль теменных поражений в возникновении нарушений зрительно-пространственной ориентации была показана в нашем исследовании различения углов, отличающихся по положению в пространстве. Различение величины угла при различных пространственных положениях сравниваемых углов (рис. 2.1.14) было сильнее нарушено у пациентов с теменными поражениями, чем у всех остальных пациентов (Тонконогий, 1973; Меерсон, 1986).

В ряде исследований различения месторасположения точек (Warrington, Rabin, 1970; Taylor, Warrington, 1973), ориентации линий (Warrington, Rabin, 1970; Benton et al., 1975) и подсчета количества точек (Kimura, 1963; Warrington, James, 1967) пациенты с правыми задними поражениями показывали значительно худшие результаты по сравнению с пациентами с левыми передними поражениями и поражениями левого полушария. Де Ренци и др. разработали тест, в котором испытуемому требовалось обозначить две пары реек как одинаковые или разные (DeRenzi et al, 1971). Положение одной рейки было фиксированным, а вторая могла перемещаться в сагиттальной плоскости. Количество ошибок при сравнении ориентации второй рейки в двух парах было выше у пациентов с правыми задними поражениями. Эти результаты могут указывать на важную роль поражений правого полушария в развитии агнозии глубины в реальном трехмерном пространстве, но для подтверждения этого предположения требуется дальнейший сбор данных об очень редких случаях агнозии глубины.

2.3.2. Топографическая дезориентация

Джексон описал пациентку, которая испытывала трудности ориентации в окрестностях своего дома (Jackson, 1876). Фостер описал нарушения топографической ориентации как отдельный клинический синдром (Foster, 1890). Пациент сталкивался с трудностями при поиске дороги в знакомой местности, хотя все другие когнитивные функции были относительно сохранны. Случай топографической дезориентации, сопровождающейся другими проявлениями зрительной агнозии, был представлен Вильбрандом (Wilbrand, 1892). Позднее аналогичные случаи представили Мейер (Meyer, 1900), Холмс (Holmes, 1918), Холмс и Хорракс (Holmes, Horrax, 1919), Петцль (Potzl, 1928), Паттерсон и Зангвилл (Paterson, Zangwill, 1945), Экаэн и др. (Hecaen et al., 1956; Hecaen et al., 1980). В дальнейших работах

110

особое внимание уделялось скорее роли нарушений распознания свойств окружающего пространства или топографических ориентиров, чем нарушениям восприятии пространственных отношений (Levine et al., 1985; Grusser, Landis, 1991; Farrell, 1996). Предметом научных дискуссий также стал вопрос о различиях между топографической агнозией и топографической апраксией (Whiteley, Warrington, 1978; Vighetto, Aimard, 1981; De Renzi, 1982). Трудно отделить расстройства топографической ориентации от апраксии, потому что ее клинические манифестации в основном выглядят как расстройства деятельности, передвижений по определенному маршруту к цели, похожие на нарушения движений руки при рисовании в случае конструктивной апраксии, которую часто называют конструктивной агнозией или апрактагнозией. Конечно, нарушения распознания играют важную роль в механизме расстройства деятельности, и их деление на агнозию и апраксию часто весьма условное, зависит от истории терминов и от преобладания в конкретном синдроме нарушений либо деятельности, либо распознания.