2.1.1.3. Анатомические аспекты. Дорсальные и вентральные пути переработки зрительной информации

Возможно, первым, кто предположил, что распространение поражений на соседние области височной доли играет роль в развитии выраженной зрительной предметной агнозии, был Петцль (Potzl, 1928). Он подчеркнул, что зрительная предметная агнозия развивается, когда поражения локализуются в левой затылочной доле, затрагивают белое вещество и распространяются на вентральные области затылочных долей. Такая агнозия становится более выраженной при билатеральных поражениях, затрагивающих соседние перистриарные области, язычную извилину затылочной доли, веретенообразную извилину височной доли и угловую извилину теменной доли. Петцль связывал развитие зрительной агнозии объектов с поражением нижней вентральной области «широкой зрительной сферы», расположенной в затылочно-височной области и состоящей из второй и третьей затылочной извилин, язычной и веретенообразной извилин. По его мнению, зрительно-пространственная агнозия развивается в результате поражения верхней части «широкой зрительной сферы», которая включает в себя верхнюю затылочную извилину и угловую извилину теменной доли.

В последнее время Унгерлейдер и Мишкин выдвинули идею о существовании двух отдельных зрительных систем переработки зрительной информации — вентральной и дорсальной (Ungerleider, Mishkin, 1992). За распознание объекта отвечает вентральная затылочно-височная система, а за восприятие пространственного расположения объекта — дорсальная затылочно-теменная. Это предположение основано на серии экспериментов с животными, которые помогли выявить роль не только затылочной, но и височной и теменной долей в переработке зрительной информации.

2.1.1.3.1. Вентральный путь и зрительная предметная агнозия

Мозговые корреляты распознания объектов. Наши знания о структурной организации и функционировании зрительной коры значительно обогатились благодаря электрофизиологическим методам, основанным на записи активности мозговых клеток животных с помощью введенных в кору электродов во время предъявления различных задач зрительного восприятия. Существует еще один современный подход — нейроанатомический. Этот подход представляет собой применение трейсеров внутриаксонального антероградного транспорта из тела клетки и дендритов к окончаниям аксонов. При этом подходе изучаются гистологически образованные слои мозга. Наиболее часто используемый антероградный трейсер — это фермент пероксидаза хрена, который также применяется для исследования внутриаксонального ретроградного транспорта к телу клетки от окончания аксонов. Другие трейсеры, используемые для ретроградного маркирования — это флюоресцентные красители, которые можно увидеть при освещении мозга определенной длиной волны.

В исследованиях приматов с помощью описанных методов было показано, что зрительная переработка обеспечивается высокой функциональной и архитектурной организацией зрительной коры (см. обзор в Webster & Ungerleider, 1998). Показано, что главные кортико-кортикальные пути — вентральный и дорсальный

82

перерабатывающие потоки — начинаются в первичной зрительной коре (Ungerleider, Mishkin, 1982). Вентральный, или затылочно-височный, путь, или поток, направлен из затылочной в нижневисочную область и, пересекая области VI, V2 и V4, достигает ЗНВ (задней нижневисочной коры) и ПНВ (передней нижневисочной коры). Дорсальный, затылочнотеменной, путь включает области VI, V2, V3, СВ (средневисочную) и СВВ (средневерхнюю височную). Вентральный путь играет роль в распознании зрительных объектов, а дорсальный поток участвует в переработке зрительно-пространственной информации о стимуле.

При поражениях нижневисочной коры у обезьян серьезно страдает способность различения зрительных форм стимулов, а поражения заднетеменной коры приводят к зрительно-пространственному дефициту (Ungerleider, Mishkin, 1982). Такое распределение функций подтверждается и физиологическими исследованиями. Нейроны вентрального пути активируются формой и цветом, что обеспечивает идентификацию объекта, а нейроны дорсального пути отвечают на пространственные аспекты стимула (Maunsell, Newsome, 1987; Desimone, Ungerleider, 1989). Некоторые факты указывают на возможность того, что вентральный путь включает и нижнюю префронтальную кору, которая участвует в кратковременном запоминании объекта, перерабатывая его низкочастотные свойства и передавая эту информацию на низшие уровни по нисходящим путям, что позволяет уменьшить число альтернатив целевого объекта (Ваг, 2003). Дорсальный путь распространяется на дорсальную префронтальную кору, которая играет роль в сохранении пространственной информации об объекте (Wilson at al, 1993). По-видимому, в интеграции свойств объекта и пространственной информации участвует третий путь, направленный к ростральной верхней височной извлине (Bous-saoud et al., 1990).

Поражения затылочной и задневисочной областей. Расстройства переработки конвенциональной {обычной) информации. Вильбранд был одним из первых, кто описал результаты вскрытия при зрительной агнозии (Wilbrand, 1892).

Его пациентка — женщина 63 лет. После инсульта у нее развилась выраженная зрительная агнозия. Пациентка принимала свою собаку за врача и при узнавании объектов опиралась на кинестетические признаки. Как и в случае Шарко, пациентка также испытывала трудности узнавания лиц и знакомого окружения. Она не могла сориентироваться в собственном кабинете и из-за нарушений ориентации не выходила из дома без сопровождения. Способность представлять зрительные образы объектов и лиц была сохранна. Также наблюдались некоторые виды зрительных иллюзий и общее замешательство. Пациентке казалось, будто ее комод стоит на улице, она считала, что улица начинается прямо за дверью ее гостиной. Вскрытие показало относительно недавнее размягчение в левом полушарии, представляющее собой небольшую полость в белом веществе второй затылочной извилины, соединенную с застарелым инфарктом, расположенным перед центральной извилиной. В веретенообразной извилине правого полушария обнаружен застарелый инфаркт сосудистого происхождения, частично затрагивающий клин. Вильбранд подчеркивает роль билатеральных, особенно левополушарных, затылочных поражений. Он не обратил внимания на специфичность нарушений узнавания лиц, а также на поражение височной доли правого полушария.

83

Стауффенберг провел анализ 6 случаев зрительной предметной агнозии, опубликованных в литературе того времени. Во всех 6 случаях он обнаружил билатеральные затылочные поражения (Stauffenberg, 1918). Поражения располагались в белом веществе под конвекситальными затылочными извилинами и были более выражены в левом полушарии. Зрительная предметная агнозия была более тяжелой при более сильном поражении левого полушария и распространении поражений вглубь белого вещества вентральных областей затылочной доли. В некоторых случаях отмечалось поражение мозолистого тела.

Нильсен провел подробный обзор всех опубликованных к тому времени случаев зрительной предметной агнозиии с проверкой при вскрытии (Nielsen, 1937). Автор отобрал 13 случаев, где поражения ограничивались одним полушарием. Типы поражений были таковы:

• размягчение мозга (9 случаев);

• опухоль (3 случая);

• абсцесс (1 случай).

Размягчения мозга, ограниченные левой или правой затылочной долей, наблюдались в 3 случаях (Lissauer, 1890; Lountz, 1898; Henshen, 1920-1922). Нильсен подчеркнул, что зрительная предметная агнозия развивалась во всех 13 случаях в результате одностороннего поражения затылочной доли, в 9 случаях — при поражениях второй и третьей затылочных извилин левого полушария, ив 4 случаях — при аналогичных поражениях в правом полушарии. Однако опухоли наблюдались в 2 из 4 случаев с поражениями правого полушария и в одном случае с поражениями левого полушария, что указывает на возможную роль масс-эффекта опухоли на затылочную долю противоположного полушария в 3 из 13 случаев. Нильсен поставил вопрос о возможной роли леворукости в подобном изменении полушарной доминантности при узнавании объектов в случае поражения правого полушария, но информации о леворукости пациентов с правополушарными поражениями не имелось. Он подчеркнул, что односторонние затылочные поражения часто приводят к развитию зрительной предметной агнозии, если поражается колено мозолистого тела. Этот автор не обратил внимания на частое распространение поражений на левую височную долю (8 из 13 случаев) и на правую височную долю (1 случай). Поражение левой и правой теменных долей было отмечено, соответственно, 2 и 1 раз.

Апперцептивная и ассоциативная агнозия. Роль поражений затылочной и височной долей в развитии зрительной предметной агнозии подтверждается в ряде недавно опубликованных случаев, где локализация поражений устанавливалась с помощью рентгеновского компьютерного томографа или метода магнитного резонанса (см. обзор в Jankowiak & Albert, 1994). Авторы уделяли особое внимание различиям в локализации поражений при апперцептивной и ассоциативной агнозии. Они пришли к выводу, что ассоциативная агнозия возникает при поражении, которое затрагивает нижний продольный пучок (НПП), соединяющий веретенообразную извилину со структурами височной доли, особенно с левой стороны, и связанный с вентральным (затылочно-височным) путем. По мнению авторов, поражения, вызывающие апперцептивную агнозию, являются более диффузными.

84

Чтобы подчеркнуть важность данных о локализации поражений, опубликованных в обзоре Янковиака и Альберта, они сведены в табл. 2.1.3.

Таблица 2.1.3 Результаты проверки локализации поражений у 21 пациента со зрительной агнозией объектов с помощью компьютерной томографии (17 случаев), метода магнитного резонанса (2 случая) и вскрытия (2 случая)

	Затылочная				Височная		Теменная
Локализация поражений	левая	билатеральная	правая	левая	билатеральная	правая	левая	билатеральная	правая
Апперцептивная зрительная агнозия, 9 случаев	3	4	1	0	1	2	0	0	1
Поражения одной доли	3		0	0		0	0		1
Билатеральные поражения одной доли		3			0			0
Ассоциативная зрительная агнозия, 12 случаев	3	7	1	1	10	0	2	1	1
Поражения одной доли	0		0	0		0	0		0
Билатеральные поражения одной доли		0			1			0

Как показано в табл. 2.1.3, поражения затылочной доли имелись почти во всех случаях зрительной агнозии объектов, а именно, в 19 случаях из 21, в том числе в 8 из 9 случаев апперцептивной агнозии и в 11 из 12 случаев ассоциативной агнозии. О височных поражениях сообщалось в 11 из 12 случаев ассоциативной агнозии, однако они были обнаружены только в З из 9 случаев апперцептивной агнозии. Таким образом, поражения при зрительной предметной агнозии затрагивали затылочные доли при апперцептивной и ассоциативной агнозии и распространялись на височные доли преимущественно при ассоциативной агнозии. В большинстве случаев (в 11 из 12) ассоциативной агнозии и в 4 из 9 случаев апперцептивной агнозии поражения были билатеральными. Билатеральные поражения, ограничивающиеся затылочными долями, наблюдались только в 1 из 12 случаев ассоциативной агнозии и в 3 из 9 случаев апперцептивной агнозии. Клинические проявления этих билатеральных затылочных и затылочно-височных поражений не ограничивались агнозией объектов и часто наблюдались при других типах зрительной агнозии, особенно при прозопагнозии, цветовой агнозии, а также во многих случаях топографагнозии и алексии.

85

Интересно, что анатомо-патологические особенности случая ассоциативной агнозии Лиссауэра заключаются в обширном инфаркте затылочно-височной области левого полушария, затрагивающем клин, шпорную борозду, язычные извилины затылочной доли и веретенообразную извилину височной доли. Инфаркт также распространялся на две трети перегородки мозолистого тела. В правом полушарии инфаркта не обнаружено (Harm, 1895).

Билатеральные, преимущественно затылочные поражения наблюдались в хорошо исследованных случаях апперцептивной агнозии после отравления угарным газом. Такое отравление обычно вызывает диффузный пластинчатый некроз коры. В некоторых подобных случаях исследование мозга выявляет поражения затылочных долей. Пациент Р. С. прошел обследование методом компьютерной томографии через 3 года после отравления (Abadi et al., 1981; Campion, Latto, 1985). На томограмме обнаружены рассеянные билатеральные поражения латеральных перистриарных областей обеих затылочных долей. Поражение было гораздо большим в левой затылочной доле и распространялось с перистриарной на стриарную область. В случае апперцептивной агнозии, описанном Милнер и др. (Milner et al., 1991), при обследовании методом магнитного резонанса, проведенном через 13 месяцев после начала заболевания, были обнаружены обширные билатеральные поражения коры обеих затылочных долей. Поражения распространялись на парасагиттальную теменную область.

Случаи поражений одной доли представляют особый интерес в смысле локализации первичного поражения, которое вызывает синдром зрительной агнозии объектов. Поражение, ограничивающееся одной из затылочных долей, обнаружено в 2 из 21 случая апперцептивной и ассоциативной агнозии, описанных в обзоре Янковиака и Альберта (Jankowiak, Albert, 1994). В случае 2, описанном Уоррингтоном и Джеймсом, в правой теменной области была обнаружена киста, причиной поражения была метастатическая плоскоклеточная карцинома, но не исключался и некоторый дополнительный мозговой метастаз (Warrington, James, 1998). Эти два случая указывают на возможную роль поражений левой затылочной доли в развитии зрительной предметной агнозии. Кроме того, поражения левой затылочной доли, иногда сопровождающиеся поражениями височной доли, были обнаружены в 6 из 21 случая, а аналогичные поражения правой затылочной доли были выявлены только в 2 из 21 случая, вошедших в обзор Янковиака и Альберта (Jankowiak, Albert, 1994). Однако из описанных Нильсеном 3 случаев зрительной агнозии, вызванной односторонним инфарктом в затылочной доле, поражение располагалось в одном случае в левой затылочной доле и в 2 случаях в правой затылочной доле (Nielsen, 1937).

В 2 описанных случаях из 3 необходимо учитывать роль перерождения мозолистого тела, нарушающего межполушарные связи. В последних 2 случаях, представленных в таблице, перерождение мозолистого тела могло не обнаружиться при обследовании на компьютерном томографе.

Конечно, требуется дальнейший сбор данных, особенно при учете того, что поражения правого полушария, выходящие за пределы затылочно-височно-темен-ной области, были обнаружены в 3 из 3 случаев при вскрытии и в 1 из 2 случаев с изолированными поражениями затылочной доли при томографическом обследо-

86

вании. Кроме того, во многих представленных случаях зрительная предметная агнозия сопровождалась прозопагнозией или топографагнозией, что делает данные о локализации поражений менее надежными.

Итак, зрительная предметная агнозия обычно развивается в результате довольно обширных билатеральных поражений корковых и подкорковых участков затылочно-височной области. В случаях с односторонней патологией поражения часто локализуются в левом полушарии, а односторонние поражения правого полушария в большинстве случаев зрительной предметной агнозии относительно редки. Что касается локализации поражений относительно верхних или нижних участков коры, во многих случаях апперцептивной агнозии объектов поражения затрагивают нижние участки затылочной доли и распространяются, особенно в случаях ассоциативной агнозии, на задние участки нижневисочной области.

Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации. Поражения затылочной области. Данные, представленные в предыдущих разделах, указывают на то, что пациенты с затылочными поражениями, в том числе не показывающие признаков зрительной агнозии незамаскированных объектов, обнаруживают более серьезные нарушения распознания замаскированных объектов, чем пациенты с локализацией поражений вне затылочной доли. Эти различия наблюдались в тестах с кратковременным предъявлением объектов, незавершенными фигурами, накладывающимися фигурами, выделением и распознанием объектов, замаскированных зрительным шумом. Нарушения были более серьезными у пациентов с затылочными поражениями, чем у пациентов с поражениями других участков, например, перенесших одностороннюю экстирпацию передненижних височных областей.

Кроме локализации поражений, имеется еще один важный фактор — размер инфаркта. Небольшие инфаркты могут не приводить к развитию конвенциональной зрительной агнозии даже у пациентов с поражениями левой затылочной доли, однако такие поражения могут проявиться в развитии неконвенциональной агнозии при распознании частично замаскированных объектов. Типичный пример — наша пациентка И. Н. с небольшим инфарктом нижнезатылочной области (рис. 2.1.11 А и Б), обнаруживающая серьезные нарушения распознания незавершенных рисунков, хотя распознание незамаскированных изображений было полностью сохранно.

С убтест G позволил выявить трудности распознания 3 из 4 незавершенных изображений объектов. Ножницы были распознаны как «столовая ложка», очки — как «хоккейная клюшка». Пациентка стабильно распознавала завершенные изображения тех же объектов без каких-либо затруднений. Но затруднения распознания этих же трех объектов сохранялись. Пациентка смогла узнать каждый из них только после повторного предъявления завершенных изображений объектов. Этот тест также выявляет нарушения внимания и рабочей памяти, вызывающие ошибки при выполнении субтестов I и J — «прослеживание чисел» (trucking numbers) и «вербальная рабочая память». Незначительные трудности также наблюдаются при выполнении субтеста «конструктивный праксис» (см. главу 8 «Клинические аспекты нейропсихологического тестирования»).

87

Горизонтальный срез через нижнюю затылочную долю, мозжечок и мост.

На Т2-образах заметен небольшой инфаркт в нижней затылочной доле левого полушария. Отсутствие зрительной агнозии незамаскированных объектов в данном случае может быть связано с небольшим размером инфаркта, который вызвал только агнозию скрытых объектов неконвенционального типа.

Серьезные расстройства распознания скрытых объектов у затылочных пациентов можно объяснить ролью нарушений промежуточных стадий переработки конвенциональной информации, а именно, стадий завершения. Вопросы локализации данных поражений в затылочной доле можно обсуждать с привлечением данных о записи активности одиночных нейронов (single cell recording) и удалении конкретных областей мозга у обезьян.

В определенных нейронах области V2 (18 поле Бродмана в затылочной коре, см. обзор в von der Heydt, 1995) была зафиксирована активность в ответ на «реальные» и иллюзорные, «субъективные» контуры, заданные углами и линиями. Поражения области V2 также могут быть связаны с расстройствами процесса завершения, который необходим для распознания простых свойств, замаскированных шумом. Мериган и др. показали, что изолированное поражение области V2 у обезьян приводит к нарушениям различения трех коротких вертикальных и горизонтальных линий, замаскированных перпендикулярными по отношению к ним линиями (Merigan et al., 1993). Также наблюдалось увеличение порогов различения пяти коллинеарных рядов точек, замаскированных случайно расположенными точками. Аналогичные нарушения распознания объектов, замаскированных «конкурирующим» стимулом, обнаружены у животных после удаления области V4 (Schilling, 1993).

88

Ограниченные поражения области V4 у приматов нарушали различение форм и шаблонов при сохранности порогов ахроматической яркости (Heywood, Cowey, 1987; Heywood et all, 1992). Они также приводили к серьезным расстройствам различения формы, требующего опоры на многочисленные признаки (Merigan, Pham, 1998), хотя нарушения различения элементарных зрительных стимулов были весьма умеренными (Schiller, 1993; Merigan, 1993; Merigan, Pham, 1998; см. обзор в Pollen, 1999).

Эти данные указывают на возможность того, что поражения областей V2 и V4 у пациентов со зрительной агнозией объектов могут приводить к нарушениям процесса завершения, необходимого для различения контуров и распознания объектов.

Поражения височной доли. Переработка конвенциональной (обычной) информации. Ассоциативная агнозия. Структуры височной доли могут участвовать в процессе сравнения объекта с моделью памяти в ходе распознания знакомых объектов. Поражения этих областей височной доли, особенно задних участков нижневисочной, веретенообразной и перигиппокампальной извилин могут участвовать в развитии ассоциативных типов зрительной агнозии объектов. Такая возможность подтверждается частым распространением затылочных поражений на нижневисочную область в большинстве случаев ассоциативной агнозии. Поражения височной доли были обнаружены в 11 из 12 случаев ассоциативной агнозии и только в 3 из 9 случаев апперцептивной агнозии. Это, возможно, указывает на особую роль поражений задней нижневисочной области, сопровождающихся затылочными поражениями, в развитии ассоциативной агнозии. Этот тип агнозии характеризуется расстройствами сравнения описания объекта с его значениями. При апперцептивной агнозии процесс кодировки и описания объекта нарушает-

89

ся, и эти нарушения могут быть связаны главным образом с поражениями затылочной доли.

Переработка неконвенциональной (необычной) информации. Особое внимание следует уделить роли поражений височной доли в развитии неконвенциональных типов зрительной предметной агнозии. Существуют значительные расхождения между клинико-анатомическими описаниями случаев зрительной предметной агнозии и результатами нейропсихологических исследований, прежде всего исследований, основанных на записи потенциалов одиночных нейронов, вызванных зрительным стимулом.

Клинико-анатомические данные указывают на главенствующую роль в развитии зрительной агнозии конвенциональных и неконвенциональных объектов поражений затылочной доли, местами затрагивающих задненижние участки височной доли. В то же время, исследования одиночных нейронов предоставляют нам достаточные свидетельства того, что различные нейроны нижневисочной (НВ) области реагируют на конкретные объекты, лица, части лица, руки независимо от их ориентации, размера, цвета и особенностей освещения (см. обзор в Young, 1995), а также от изменения позиции наблюдателя (Logothetis, 1995). Некоторые авторы подчеркивают, что «нейронная сеть НВ у приматов, а также пространственно-временная связь множества классов нервных клеток является представительством объекта» (Grusser, Landis, 1991, с. 126). Другие авторы восторженно объявляют, что «передняя нижневисочная область коры у обезьян является последней стадией зрительного коркового потока, отвечающего за распознание объектов» (Fujita et al., 1992, с. 343). Эти расхождения можно частично объяснить различиями в переработке конвенциональной и неконвенциональной зрительной информации.

Нарушения зрительной функции были обнаружены у обезьян после билатеральной резекции нижневисочной области, средней и нижней височных извилин (Chow, 1951; Mishkin, Pribram 1954; Wilson, 1957; Mishkin, 1966). После ампутации верхней височной извилины, височного полюса, миндалины, гиппокампальной или заднете-менной области, фронтальной коры, подушки таламуса, дорсомедиального ядра та-ламуса нарушения зрительного восприятия были минимальными или отсутствовали. Поражения средней и задней нижневисочной области не привели к нарушениям зрительного поля или снижению зрительной чувствительности (Mishkin, Weiskrantz, 1959; Cowey, Weiskrantz, 1965; Bender, 1973). В то же время, ампутация престриар-ной коры вызвала нарушения остроты зрения и зрительного поля, хотя задачи на зрительное различение в этом случае выполнялись лучше, чем у обезьян с резекцией нижневисочной области.

Исследования зрительного различения на обезьянах отличаются от задачи распознания знакомых незамаскированных объектов, которое нарушается у пациентов со зрительной агнозией объектов конвенционального типа. В задачах на зрительное различение животное должно выучить, что изображение круга на ширме означает, что за ней находится пища, а треугольник означает отсутствие пищи. Это трудная задача для нормальных животных, и для закрепления ее правильного решения требуется от 100 до 200 попыток. После билатеральной ампутации

90

нижневисочной области у обезьян число попыток, необходимое для выполнения задачи, возрастает до 900-1000. Итак, по-видимому, нижневисочная область участвует в процессе обучения переработке новой зрительной информации, сигнализирующей о наличии пищи. Это обучение направлено преимущественно на сравнение довольно простых сигналов, таких как круг и треугольник, с их моделью памяти, отражающей наличие пищи.

Кроме того, важная роль процесса научения в экспериментальной ситуации заметна в исследованиях реакций одиночных нейронов НВ (нижневисочной) области, особенно ПНВ (передней нижневисочной) области обезьян на объекты и их части (Tanaka et al., 1990; Fujita et al., 1992), а также на ранее не знакомые объекты в разных ракурсах (Logothetis et al., 1995). Например, исследование Логотетиса и др. включало в себя обучение обезьян реагировать на целевой объект или на отвлекающий стимул нажатием на правый или левый рычаг соответственно (Logothetis et al., 1995). В экспериментах Танаки и др. так же, как и во многих похожих экспериментах, для изучения роли процесса научения проводилось многократное предъявление одного и того же стимула (Tanaka et al., 1990).

Между тем, конвенциональный процесс распознания незамаскированных объектов является хорошо усвоенным процессом и не требует обучения в ходе распознания. В основе этого конвенционального процесса могут лежать операции, связанные с функционированием затылочной доли. Ее функционирование нарушается преимущественно у пациентов с конвенциональной зрительной агнозией в результате поражений затылочной доли, которые во многих случаях, особенно при ассоциативной агнозии, также распространяются на задненижнюю область височной доли.

Роль поражений задненижней и средней областей височной доли. Нарушения переработки неконвенциональной информации без признаков конвенциональной зрительной агнозии наблюдаются у пациентов с поражениями задненижней и средней области височной доли, не затрагивающими затылочную долю. Такие случаи редко описываются в литературе, но в одной работе однозначно демонстрируется справедливость этого заключения. Кок в своем исследовании 5 пациентов с опухолями височной доли не наблюдала расстройства распознания объектов в конвенциональных условиях при неограниченном времени предъявления (Кок, 1967). Ограничение времени предъявления объектов на экране тахистоскопа привело к значительному возрастанию порогов распознания объектов. В этих 5 случаях средние и задние участки средней и нижней области височной доли правого или левого полушария были поражены опухолью, а затылочная доля и передняя область височной доли оставались не затронутыми. В случае 4 — мальчик 14 лет с припадками в анамнезе — обнаружены признаки неконвенциональной зрительной агнозии объектов, хотя распознание объектов в конвенциональных условиях было сохранным. Пациент умер после хирургического вмешательства, направленного на лечение припадков. Вскрытие показало наличие обызвествленных масс в нижнесредней области правой височной доли, распространяющихся на нижнезадние области этой доли (рис. 2.1.12).

91

Рис. 2.1.12. Результаты вскрытия в случае 4 - изображение срединной поверхности мозга после удаления окаменелой массы 3,5 х 3,0 х 2,5 см на правой стороне интерпедункулярной цистерны

Масса давила на внутреннюю часть правой нижней области височной доли, затрагивая ее среднюю и частично заднюю часть. Затылочная доля оставалась сохранной. У пациента не наблюдалось признаков конвенциональной зрительной агнозии объектов, но при тестировании с помощью тахистоскопа время распознавания объектов значительно увеличилось (Кок, 1967).

Роль поражений передне-нижней области височной доли. В то же время, поражения передненижней области височной доли не вызывают ни конвенциональной, ни неконвенциональной агнозии объектов, что противоречит результатам исследований реакции одиночных нейронов передневисочной области на конкретные объекты или их части. Показано (Меерсон, 1986), что односторонняя резекция передней области височной доли при лечении эпилепсии лишь иногда вызывает минимальные расстройства выделения и распознания объектов на фоне «зрительного шума» и объектов, предъявленных на экране тахистоскопа при времени экспозиции от 1 до 1000 мс. У пациентов с поражениями затылочной доли среднее время распознания составляло 102 ±15 мс, у здоровых испытуемых контрольной группы — 2,0 ± 0,02 мс, у пациентов после одностороннего хирургического удаления передней области височной доли, включая гиппокамп — 2,2 ± 0,04 мс (рис. 2.1.13 А, Б).

В группе с поражениями передненижней области височной доли (после хирургического лечения эпилепсии височной доли) обнаружена сохранность распознания объектов при уменьшении времени предъявления и серьезные нарушения различения углов, в то время как в группе пациентов с затылочными поражениями наблюдаются серьезные нарушения по обоим тестам. Возможно, это говорит о том, что роль передненижней области височной доли в развитии зрительной агнозии объектов является спорной, несмотря на наблюдающиеся у пациентов серьезные трудности сравнения простых зрительных свойств.

92

Рис. 2.1.13 А. Пороги времени предъявления, необходимого для распознания объектов пациентами