2. Componente elastica

La fascia non è una struttura totalmente rigida. Qualunque sia la sua localizzazione, presenta sempre una certa elasticità grazie alla quale può attenuare l’intensità delle pressioni e far aumentare al massimo la soglia di rottura. Durante uno sforzo violento la resistenza muscolare è supportata e rinforzata dalle caratteristiche elastiche del tessuto connettivo; senza questo il muscolo raggiungerebbe rapidamente la sua soglia di tolleranza e ne conseguirebbe facilmente la rottura. Se questo non si realizza frequentemente è grazie alle proprietà visco-elastiche e contrattili della fascia.

Yahia e coll. hanno studiato lo stiramento su campioni di fasce. Hanno constatato che più una fascia è stirata, più aumenta la sua rigidità e che per ottenere una stessa deformazione in un tempo più corto occorre una carica più importante. In più se la fascia è sottomessa ad una carica costante la deformazione diminuisce progressivamente.

3. Tessuto grasso

Oltre al suo ruolo di messa in riserva di grasso, di isolante termico, il tessuto grasso interviene anche per ammortizzare le pressioni. Questo ruolo riveste una importanza più o meno grande a seconda delle regioni considerate. A livello cutaneo il tessuto grasso attenua l’intensità degli urti, costituendo un cuscino ammortizzante più o meno efficace a seconda dello spessore. Così un urto sul braccio, dove il pannicolo adiposo è ben presente, sarà meno doloro rispetto alla tibia dove il tessuto grasso è praticamente inesistente.

A livello addominale, oltre a riempire lo spazio compreso tra i diversi organi, il tessuto grasso attenua in modo significativo le grandi pressioni che si esercitano all’interno della cavità addominale, proteggendo così i diversi organi affinché la loro fisiologia possa svolgersi normalmente.

A livello dei reni il grasso perineale è molto abbondante. Permette una fissazione del rene (le ptosi renali sono frequenti nei dimagrimenti rapidi con perdita del grasso perineale) e costituisce attorno a questo un cuscinetto adiposo che protegge contro i traumi (se troppo violenti possono portare alla rottura del rene).

A livello del perineo infine esiste una importante raccolta di grasso.

Esempio del perineo

Il perineo per la sua situazione, il suo ruolo, la sua costruzione anatomica, merita uno studio particolare che illustrerà perfettamente le diverse caratteristiche della fascia. Richiamiamo alla mente che il perineo è composto da tre strati fasciali sovrapposti: aponeurosi perineale superficiale, media (presenti a livello del perineo anteriore), aponeurosi perineale profonda (rappresenta l’amaca che chiude tutta la cavità addominale). Questi involucri fasciali circondano i diversi muscoli che rinforzano e sottendono. Questa costruzione sarebbe perfetta se non presentasse in senso antero-posteriore delle aperture nelle quali si introducono gli organi del piccolo bacino: retto, vescica nell’uomo e retto, vescica e sopratutto vagina nella donna (questa costituisce una importante fessura dove si situano utero e collo della vescica).

Il perineo è riempito nella sua parte centrale, in senso antero-posteriore, dagli organi dl piccolo bacino che hanno grossolanamente una forma concava e sui quali aderisce e riposa il peritoneo. Lateralmente troviamo le fosse ischio-rettali, due strutture longitudinali riempite di grasso. Il perineo rappresenta la parte più declive della cavità toraco-addominale, su cui si appoggia tutta una “colonna liquida”, che comprende non soltanto gli organi perineali, ma anche gli organi addominali e toracici. Questa colonna ha un peso considerevole e poiché il perineo non è chiuso ermeticamente, se questo peso si ripartisse solo verticalmente, gli organi perineali tenderebbero rapidamente alla ptosi, ma questa fortunatamente non è che una circostanza eccezionale.

Il perineo, per evitare questi inconvenienti e al fine di sostenere la colonna viscerale sottostante, assicurare una perfetta fisiologia degli sfinteri, assorbire le pressioni che si esercitano su di lui, si è dotato di più meccanismi di protezione:

• elasticità e solidità

• architettura anatomica

• presenza di un cuscino adiposo

• ammortizzatori complementari

• sinergia di movimento

a)elasticità e solidità

Per sostenere gli organi perineali, le fasce pelviche devono avere due caratteristiche essenziali e apparentemente contraddittorie: elasticità e solidità.

• Solidità per sopportare le enormi pressioni che possono esercitarsi quando si tossisce o facciamo sforzi violenti.

• Elasticità per permettere di ammortizzare permanentemente le pressioni e per favorire il gioco degli sfinteri.

La perdita di uno di questi due fattori o di entrambi porta alla rottura del funzionamento fisiologico degli organi perineali, con possibilità di disfunzioni vescicali o uterine e, in più o meno tempo, prolasso di questi organi.

b)architettura anatomica

Abbiamo segnalato che gli organi perineali hanno una forma grossolanamente concava in senso antero-posteriore e sagittale. Questo per permettere alle pressioni che vengono dall’alto di ripartirsi in tutti i sensi e non solamente in una direzione strettamente verticale. Kamina nota che: la statica interna è tanto migliore quanto l’orientamento fisiologico dell’apparato genitale è conservato o accentuato e quando gli elementi di sostegno sono solidi. Durante lo sforzo, la pressione addominale, tenuto conto della direzione generale del bacino, è orientata essenzialmente in dietro verso la resistente regione ano-coccigea. C’è una traslazione posteriore dei visceri ed in particolare dell’utero, il cui collo si appoggia sul perineo posteriore. Del resto le fasce uterine dell’elevatore dell’ano si contraggono per opporsi alle sollecitazioni pressorie. Alzano il centro tendineo del perineo, che applica la parete vaginale posteriore contro quella anteriore, formando un angolo vaginale a seno posteriore: “l’angolo vaginale”. Nell’architettura anatomica bisogna tener conto dell’inclinazione del bacino, della lordosi lombare, della tonicità addominale. L’aumento della lordosi lombare e la perdita della tonicità addominale favoriscono l’antiversione del bacino; di conseguenza, la risultante delle forze che si esercitano sul perineo ha la tendenza ha focalizzarsi sulla fessura vulvare, esercitando una pressione molto più forte sulla vescica e sull’utero. Se ci troviamo davanti ad un perineo indebolito, molto rapidamente ciò porterà alla discesa del collo vescicale o uterino.

c)presenza di un cuscino adiposo

Il tessuto grasso presente a livello delle fosse ischio-rettali ha il compito non soltanto di colmare uno spazio lacunare o per proteggere gli elementi vascolo-nervosi, ma anche per ammortizzare le pressioni. Rappresenta un tampone elastico che attenua l’intensità delle pressioni e ne prende in carico una certa parte

d)ammortizzatori complementari

-Postero-lateralmente la cavità perineale è chiusa dal muscolo piramidale circondato dalla sua fascia, che è in dipendenza dall’aponeurosi perineale profonda. Oltre a chiudere ermeticamente l’anello pelvico in dietro, il piramidale costituisce un ammortizzatore supplementare delle sollecitazioni che si esercitano sul piccolo bacino.

-Lateralmente il bacino presenta due orifizi: i forami otturatori, dei quali ci si può chiedere la funzione. Oltre al fatto che danno inserzione ai due muscoli otturatori, questi forami sono colmati dalla membrana otturatrice, struttura elastica che vibra in funzione delle pressioni che si esercitano sul piccolo bacino; un po’ alla maniera di due branchie di un pesce, costituendo così un elemento supplementare di regolazione delle sollecitazioni.

e)sinergia di movimento

Non ci scordiamo che esiste una importante massa viscerale addominale che domina il piccolo bacino e che questa massa è chiusa nella sua parte superiore dal pistone diaframmatico, che è mobilizzato continuamente dall’alto verso il basso, esercitando quindi una certa pressione sulla colonna viscerale. Questa pressione si trasmette agli organi pelvici. I tessuti molli del perineo, grazie alla loro elasticità, sono là anche per assorbire ed integrare questo movimento permanente, evitando così che questo diventi dannoso per il proprio contenuto.

Il perineo lavora dunque in sinergia con il diaframma, realizzando un lieve movimento di discesa durante l’inspirazione. Per convincersi di ciò basta respirare contraendo il perineo e si percepisce che la respirazione diviene improvvisamente più difficile e si ha la sensazione di un aumento di pressione. Tutto sommato, grazie alla solidità, alla plasticità e alle caratteristiche visco-elastiche delle fasce, le pressioni trasmesse dalla colonna toraco-addominale non si esercitano soltanto in maniera verticale, ma sono ripartite e prese in carico da tutte le componenti dell’anello pelvico:

• In basso e in dietro a livello dell’anello fibroso centrale del perineo, punto della cavità più declive e di convergenza di tutte le fasce e di tutti i muscoli perineali. Rappresenta il laccio che chiude il sacco e può quindi essere considerato il punto più solido.

• Lateralmente esiste il primo ammortizzatore costituito dal tessuto connettivo grasso. Più lateralmente ancora si trovano in avanti le membrane otturatrici e in dietro i piramidali.

• In avanti infine una parte di sollecitazioni è presa in carico dal perineo anteriore e dalla sinfisi.