Методика обстеження мовленнєвої сфери дошкільників з пост операційною моторною афазією на ранньому етапі відновлення Андрій Савицький26

Проблема відновлювального навчання дітей, які внаслідок ураження мозкових структур різної етіології втратили мовленнєву функцію є актуальною для науковців та практиків галузі спеціальної освіти уже протягом багатьох років. Особливо складною виявляється корекційно-реабілітаційна робота коли мовлення втрачає дитина дошкільного віку після проведеної нейрохірургічної операції з видалення злоякісної пухлини, що утворилася в глибинних відділах мозку.

При проведенні корекційно-відновлювальної роботи з цією категорією дітей ми маємо справу зі складною формою моторної афазії ускладненою правостороннім геміпарезом у правшів.

Враховуючи пост операційний стан дитини та ускладнення , які виникають після проведеної нейрохірургічної операції, можливість провести обстеження стану втраченої мовленнєвої функції є тільки після закінчення всіх реанімаційних заходів, а це не раніше четвертого тижня після хірургічного втручання.

Перші спроби діагностичного обстеження ступеню втрати функцій рухової та мовленнєвої сфери ми проводимо біля ліжка хворої дитини відразу після повернення додому з нейрохірургічної клініки.

В поле нашого дослідження потрапляли лише ті діти, у яких мовлення після операції зникло повністю. А це діти старше чотирьох років, у яких пухлина залягала в мозолистому тілі лівої гемісфери мозку, ще й проросла у праву півкулю. Спосіб проведення операції з видалення гліобластоми передбачав хірургічне втручання в структури мозку лівої півкулі в зоні задньої лобної звивини, а це моторні зони мовленнєвої та рухової діяльності праворукої дитини.

В залежності від стану дитини на час обстеження ми намагалися максимально обережно з’ясувати ступінь порушення рухових функцій. Методика з використанням нейропсихологічних проб давала нам можливість в усіх випадках констатувати у дитини парез м’язів руки і ноги на стороні тіла, протилежній зоні ураження мозку. Так само відмічались порушення в оральному праксису, особливо в діяльності язика. Крім того було відмічено аферентні розлади в нейрорегуляції м’язової діяльності вищезазначених частин тіла хворої дитини.

В більшості випадків ми мали можливість виявити рівень мовленнєвого розвитку дитини до операційного втручання, контактуючи з нею та її батьками. В деяких випадках батьки надавали нам відео матеріал на якому було відзняте життя дитини за кілька місяців до операції. Ці матеріали давали нам повну інформацію про розвиток рухової та мовленнєвої сфери дитини, який сформувався в межах вікової норми.

Повну відсутність зовнішнього мовлення ми констатували у більшості дітей після проведеної операції при поверненні додому. Тому питання про перевірку стану експресивного мовлення знімалося на перших етапах корекційно-відновлювальної роботи.

Після проведення активних і пасивних проб рухової активності на кінцівках здорової та ушкодженої сторони тіла ми приступали безпосередньо до обстеження стану імпресивного мовлення хворої дитини.

Завданням цього етапу дослідження було з’ясувати:

• збереженість фізичного слуху у хворої дитини;

• збереженість фонематичного слуху;

• рівень розуміння слів ( номінативна функція слова );

• ступінь розуміння речень;

• здатність розуміти граматичні форми;

• можливість сприйняття та розуміння тексту;

Приступаючи до обстеження мовлення хворої дитини ми маємо бути впевнені, що її фізичний слух в нормі. Як уже зазначалося вище, при проведенні обстеження стану порушених функцій в кінцівках ми пропонували дитині виконати той чи інший рух за словесною інструкцією педагога. В результаті ми отримували від дитини цілком адекватні поставленому завданню локомоції на здорових кінцівках. Це вказує на те, що дитина нас чує і розуміє, хоча спостерігається більш тривала пауза перед початком виконання дії. Період включення, при патологічному стані мозку, для виконання певного руху триває від 5 до 15 секунд. Так само з запізненням реагують на голос інструктора очі хворої дитини .

Приступаючи до діагностики стану фонематичного слуху дитини після нейрохірургічної операції, маємо зазначити, що грубі порушення фонематичного слуху, які є однією з головних ознак сенсорної афазії, не залишаються ізольованим симптомом, а призводять до цілого ряду вторинних порушень, що складають її структуру. В цих випадках дитина не в змозі виділити смислорозрізнювальні ознаки звуків мовлення, і вони сприймаються нечленороздільно. Цей первинний дефект призводить до нерозуміння смислу слів. Тому обстеження розуміння слів є одним з суттєвих етапів дослідження імпресивної сторони мовлення хворої дитини.

Якісним розуміння слів може бути у дитини тільки при наявності достатньо збереженого фонематичного сприйняття і міцного зв’язку між звуковим комплексом і предметом, дією, якістю, відношенням, ознакою яких він є.

Для дослідження розуміння слів ( номінативної функції слова ) ми використовували наступні прийоми:

1. Дитина повинна здоровою рукою показати ті предмети, які називає експериментатор. Пропонуються зображення предметів ( 3-5 картинок) і просимо показати де пташка, де рибка, де собачка тощо. Ускладнюючи умови обстеження розширюється об’єм сприйнятого на слух. Перед дитиною розкладаються 6-8 картинок, і вона повинна послідовно показати 2-3 предмета: « Де чашка, книжка, ручка ? ».

Інформативними для нас є ті прийоми в яких інструктор пропонує дитині показати рукою ті предмети, які не знаходяться безпосередньо в полі її зору і вона їх має знайти у себе чи в оточуючому середовищі: « Покажи око, вухо, ніс. Покажи вікно, двері, стіл ».

При проведенні обстеження О. Р. Лурія рекомендує використовувати багаторазові повторення слів чи групи слів для перевірки розуміння в ускладнених умовах. Наприклад: « Покажи чашку, книжку, фломастер, чашку, книжку». В цьому випадку у дитини можуть виявитися утруднення не в диференційованому сприйнятті звуків, а складність утримання їх послідовності та об’єм . Порушення смислової сторони мовлення в цих випадках виступає більш чіткіше при відсутності відповідної картинки або предмета і менш різко коли запропоноване на слух слово супроводжується показом названого предмета.

Для виявлення розуміння дитиною дії пропонуються пари картинок. Наприклад: на одній картинці зображена дитина, яка читає книжку, на другій книга. Інструктор називає слово «читає» – і дитина має показати відповідну картинку.

При проведенні обстеження особливу увагу нами було приділено розумінню дитиною слів, схожих за звуковим складом, розрізнення яких передбачає більш тонкий фонематичний аналіз. Слова, підібрані для обстеження мали схожу звуко – складову структуру , але розрізнялися як голосними , так і приголосними звуками. Так наприклад: інструктор пропонує пару «конфліктних» картинок і називає одну з них, дитина робить вибір.

Для виявлення рівня розуміння слів в більшості випадків ми використовували більш складні завдання, які були спрямовані на актуалізацію значень слів, їх правильний вибір в тому чи іншому контексті. Різноманітні види завдань передбачали вибір слів різних лексичних типів: синонімів, антонімів, багатозначних слів. Для правильного виконання подібних завдань потрібний більш високий рівень розуміння мовлення, на якому у більшому ступені співпрацюють мовленнєві та мислительні операції.

Наведемо деякі приклади запропонованих завдань:

1. Підібрати до названих ознак запропоновані предмети:

• мокрий – _________________________

• радісний –______________________________

• важкий –________________________________

2. Підібрати до назви цілого його частини:

• Шуба – рукав ;

• Велосипед – колесо ;

• Літак – крило .

3. Підібрати назву предмета відповідно до його дії:

• світить;

• висить;

• малює.

Використання цієї невеликої кількості завдань, які ми пропонуємо дитині на ранньому етапі відновлення після перенесеної нейрохірургічної операції для виявлення того, як вплинула операція на діяльність відділів мозку, що забезпечують фонематичне сприйняття усного мовлення та рівень збереження розуміння слів на слух, достатня для того, щоб з’ясувати ступінь, складність порушень та їх відношення до сенсорної афазії. Детальне вивчення стану імпресивного мовлення передбачається в процесі корекційно-відновлювального навчання.

Розуміння речень є наступним етапом вивчення імпресивної сторони мовлення. Для розуміння речень різного ступеню складності від дитини вимагається розуміння різноманітних граматичних відношень і уміння утримувати в мовленнєво-слуховій пам’яті серію слів ( О. Р. Лурія ).

Починаючи з самого простого, ми використовували один з найбільш розповсюджених прийомів для обстеження розуміння речення – виконання запропонованих на слух словесних інструкцій різного ступеню складності. Дитині пропонувалося виконати ряд дій, спочатку одиночних, а потім їх серії. Виконання дій запропоновувалось в межах функціональної спроможності паралізованої дитини та з врахуванням її емоційного стану. Так, наприклад, пропонувалось: « дай мені руку», « покажи як ти розчісуєшся», « закрий долонею одне око» тощо.

Для виявлення складностей розуміння логіко-граматичних структур ми використовували розроблений О. Р. Лурією метод, який включає три варіанти :

1) Дитині пропонується показати два предмети, що послідовно називаються: олівець – ключ ;

2) «Покажи ключем олівець» (дитині потрібно орієнтуватися у флективних відношеннях);

3) «Покажи ключ олівцем» ( в цьому випадку дитині потрібно співставити свої дії з системою логіко-граматичних відношень врозріз з порядком слів у фразі).

Перевірку розуміння дитиною логіко-граматичних конструкцій ми виявляли наступними завданнями. Наприклад, дитині пропонуються пари картинок на яких зображено дівчинку з собакою та собаку, хлопчика з велосипедом та велосипед. Дитина має визначити де хазяйка собаки і де власник велосипеда.

При аналізі особливостей розуміння дитиною слів, особливо словосполучень, потрібно звертати увагу не тільки на мовленнєвий контекст, тобто лінгвістичне оточення одиниці мовлення, але й на контекст ситуації, а саме умов, в яких здійснюється мовленнєве спілкування з дитиною.

Важливим в організації та проведенні діагностичного обстеження імпресивного мовлення постопераційної дитини є врахування функціонального стану зорового аналізатора. Частіше дитина користується лівим оком (при ураженні лівої півкулі мозку), гострота зору правого ока суттєво знижується, ще й постійно тече сльоза. Тому пропонувати картинки з зображеннями предметів потрібно під певним кутом відповідно до лівого ока.

На ранніх етапах корекційно- відновлювальної роботи з дітьми, які втратили мовлення внаслідок оперативного втручання при видаленні пухлини головного мозку, ми не маємо можливості якісно перевірити стан експресивного мовлення даної категорії дітей. Тому дослідження імпресивної сторони мовлення може дати характеристику стану збереженості мовленнєвої сфери дитини та спланувати, відповідно до нього, корекційну роботу з відновлення мовлення на наступних етапах реабілітації.