Синкопы при ортостатической гипотензии

Ортостатическая гипотензия  это снижение артериального давления у человека, возникающее при переходе из положения лежа в положение стоя и вызывающее появление симптомов, в частности обусловленных снижением кровоснабжения головного мозга. Она может возникать при дисфункции сегментарных и надсегментарных отделов вегетативной нервной системы. Основной причиной ортостатической гипотензии является вегетативная (автономная) недостаточность. У больных с вегетативной недостаточностью не происходит адекватного ответа гемодинамики на изменение положения тела, что и проявляется ортостатической гипотензией. В ее патогенезе ведущую роль играют нарушения выделения норадреналина эфферентными симпатическими волокнами, адреналина надпочечниками и ренина почками, в результате чего не происходят периферической вазоконстрикции и повышения сосудистого сопротивления, прироста ударного объема и частоты сердечных сокращений. Причины ортостатической гипотензии и нозологические формы заболеваний, где она является ведущим синдромом, рассматриваются в разделе болезни вегетативной нервной системы.

Синкопы, обусловленные недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне

Синкопальные состояния могут быть проявлениями кратковременной обратимой ишемии стволовых структур головного мозга, которая может развиваться остро при экстравазальном влиянии на сосуды вертебрально-базилярного бассейна (остеохондроз шейного отдела позвоночника, аномалии КлиппеляВейля, Киммерле, платибазия и др.) или при декомпенсации гемодинамики в этом регионе на фоне вертебрально-базилярной недостаточности (дисциркуляторная энцефалопатия, синдром подключичного обкрадывания, аневризматическое поражение позвоночной артерии и др.). Важное значение в их происхождении придается перегибам и компрессии позвоночных артерий, а также аномалиям их строения. Специальные методы исследования позволяют нередко выявлять в этих случаях тромбоз, стеноз, патологическую извитость или компрессию сосудов, выраженные проявления шейного остеохондроза в виде унковертебрального артроза, подвывиха по Ковачу и др. Кроме ишемического влияния на ствол воздействует мощная афферентная импульсация, приходящая по цервикальным симпатическим образованиям при их раздражении остеофитами и способная приводить к утрате сознания

Клинические синдромы. Вертебрально-базилярная недостаточность. Больные могут обращаться в связи с наиболее общими жалобами на периодические головокружения, которые длятся нескольких секунд, минут или часов, головную боль, боль в шее, шум в ушах, снижение слуха, ухудшение памяти, утомляемость, периодическое ухудшение зрения: туман перед глазами, сердцебиения. Приступы утраты сознания возникают спонтанно или провоцируются позиционными изменениями  вращением головой или разгибанием шеи. Утрата сознания сопровождается падением. После приступа больные отмечают мышечную слабость, иногда кратковременные нарушения артикуляции, двоение в глазах, выпадение полей зрения, амнезию. В неврологическом статусе могут наблюдаться: асимметрия зрачков, глазных щелей, носогубных складок, нистагм, отклонение языка, снижение глоточного, небного рефлексов, осиплость и изменение тембра голоса. Расстройства чувствительности могут носить корешковый, сегментарный и проводниковый характер. Явления рефлекторного тетрапареза могут сочетаться с диффузной мышечной гипотонией. При исследовании координаторной сферы возможны атаксия, интенционный тремор, дисметрия, адиадохокинез. Степень выраженности описанных жалоб и неврологической симптоматики значительно варьирует и указывает, прежде всего, на существование признаков недостаточности кровоснабжения ствола мозга, мозжечка, затылочных долей, медио-базальных областей височных долей.

Синдром Унтерхарншейдта. Данный синдром описан Унтерхарншейдтом в 1956 г. у трех больных с шейным остеохондрозом. Во всех наблюдениях после поворота или запрокидывания головы отмечалась внезапная кратковременная утрата сознания (у одного пациента с подъемом температуры тела до 41 градуса), без каких либо признаков эпилепсии, но с резчайшей диффузной мышечной гипотонией, сохранявшейся некоторое время и после возвращения сознания. Перед приступом и после него отмечались сильная головная боль в шейно-затылочной области, шум в ушах, фотомы, выраженная вегетативная лабильность. При этом, как считают, развивается острая ишемия ретикулярной формации и области перекреста пирамид. При допплерографическом исследовании может наблюдаться снижение или полное прекращение кровотока в позвоночной артерии при ретрофлексии головы у этой категории больных.

Синдром подключичного обкрадывания. Синдром передней лестничной мышцы  скаленус-синдром, описанный в 1934 г. Наффцигером  возникает при шейном остеохондрозе, добавочном шейном ребре и других патологических процессах, сопровождающихся рефлекторным повышением тонуса передней лестничной мышцы. При этом возникают условия для сдавления подключичной артерии и отходящей от нее позвоночной артерии в промежутке между ключицей и первым ребром. При синдроме обкрадывания важным анамнестическим сведением является указание на предшествовавшую приступу физическую работу, связанную с нагрузкой на верхние конечности. Усиленная физическая работа рукой значительно обедняет гемоперфузию в позвоночных артериях и может приводить к развитию синкопальных состояний.