Лечение цереброваскулярных заболеваний

Основными принципами лечения острых нарушений мозгового кровообращения являются: экстренность, интенсивность, патогенетическая направленность, комплексность. Из них фактор времени и интенсивность лечения имеют важнейшее значение. Возможность проведения интенсивной терапии в ранние сроки развития инсульта, то есть в первые 6 часов (в период “терапевтического окна”), определяет исход инсульта как в плане выживаемости, так и в отношении минимизации степени нарушения функций головного мозга. Весь комплекс лечебных мероприятий условно можно разделить на недифференцированную и дифференцированную терапию.

Недифференцированная (базисная) терапия начинается сразу же после диагностики острого нарушения мозгового кровообращения, до того как установлен характер инсульта. Недифференцированное лечение направлено на: 1) предупреждение и лечение нарушений дыхания, 2) коррекцию нарушений общей гемодинамики и микроциркуляции, 3) купирование вегетативных нарушений, 4) борьбу с отеком мозга, 5) коррекцию метаболических нарушений, 6) борьбу с болевым синдромом, 7) купирование эпилептических припадков и психомоторного возбуждения, 8) контроль тазовых функций, уход, питание, профилактику осложнений.

Расстройства дыхания при инсульте может возникнуть вследствие расстройства центральной регуляции дыхания, нарушения проходимости дыхательных путей, развития воспалительных бронхолегочных процессов и ателектазов аспирационного генеза.

Неотложные меры при нарушении проходимости дыхательных путей сводятся к тому, что больного укладывают на бок с плоской подушкой под головой и отсасывают секрет из полости рта, носоглотки. Для санации трахеи катетер вводят через нижний носовой ход до появления у наружного его отверстия дыхательных шумов. Когда зонд проходит в трахею, у больного изменяется голос и появляются кашлевые движения. Катетер соединяют с отсосом через тройник, для предотвращения вакуумной травматизации слизистой. Длительность процедуры не должна превышать 10-15 с, чтобы предотвратить развитие гипоксии. С лечебной целью иногда приходится прибегать к отсасыванию слизи через бронхоскоп, который позволяет производить удаление сгустков слизи и посегментарное промывание бронхов даже у тяжелобольных.

В целях предотвращения западения языка используют воздуховод. Для кормления вводится назогастральный зонд.

В случаях, когда кашлевой рефлекс сохранен, для стимуляции кашля используют вибрационный массаж грудной клетки или сжимают нижнюю часть грудной клетки на выдохе. Подобные приемы "вспомогательного кашля" надо проводить систематически по 3-4 раза в течение часа.

Меры профилактики и лечения бронхолегочной патологии должны начинаться с первых часов пребывания больного в стационаре и быть достаточно эффективными, включая искусственную вентиляцию легких, бронхоскопию, промывание трахеобронхиального дерева. При проведении активных реанимационных мероприятий число больных, умирающих от пневмонии, снижается в 3 раза. Применение лобелина, цититона, морфина противопоказано, так как они угнетают функцию дыхательного центра.

При нарастающей дыхательной недостаточности и нарушении проходимости дыхательных путей необходимо перевести больного на искусственную вентиляцию легких. Все показания к ней подразделяются на абсолютные и относительные. Абсолютные показания: а) отсутствие спонтанного дыхания, б) резкая гиповентиляция, патологический ритм дыхания. Относительные показания: а) общее тяжелое сотояние больного с клиническими признаками прогрессирующей дыхательной недостаточности (одышка свыше 40 в 1 мин, цианоз, повышение, а затем падение артериального давления и др.), б) стойкая гиповентиляция, сохраняющаяся несмотря на проводимую консервативную терапию, в) нарушения кровообращения в большом или малом круге, при которых, несмотря на проводимую консервативную терапию, сохраняется гипоксемия.

Не следует спешить с наложением трахеостомы для проведения искусственной вентиляции, ей должна предшествовать интубация. Если на протяжении 2-3 суток дыхание не восстанавливается, только тогда накладывается трахеостома.

Отек легких при инсульте возникает в результате нарушения центральной регуляции дыхательной системы и представляет собой угрожающее жизни выпотевание в полость альвеол богатой белком и легко вспенивающейся жидкости.

Отек легких сопровождается возбуждением, тахикардией, часто повышением артериального давления. Появляются мелко- и среднепузырчатые хрипы, распространяющиеся на передневерхние отделы легких, пенистая, обычно розовая мокрота. Это является достоверным признаком развития отека легких.

Лечение начинают с ингаляции кислорода, который подается через носовые катетеры или маской, но не подушкой. Более эффективна подача кислорода через наркозный аппарат под повышенным давлением в 15-20 мм рт.ст. Для уменьшения образования пены ингаляция кислорода производится через 96% спирт, налитый в испаритель наркозного аппарата. Наилучший эффект получают от применения пеногасителей: 10% спиртовой раствор антифомсилана или полисилоксана. Ингаляция кислорода с пеногасителем способна уменьшить отек легких за 15-20 мин.

Для снижения артериального давления применяют ганглиоблокаторы (пентамин, гексоний), которые вводят внутривенно по 1-2 мл, предварительно растворив 1 мл препарата в 19 мл глюкозы или физраствора. Если через 8-10 мин не получено снижения артериального давления, дозу препарата удваивают. Признаки отека легких начинают уменьшаться при снижении систолического давления на 20-30 мм рт.ст. При этом надо учитывать, что чем выше исходное артериальное давление, тем в меньших дозах следует вводить ганглиоблокаторы, так как больным, страдающим гипертонической болезнью, нельзя снижать давление ниже их привычного уровня.

Психомоторное возбуждение устраняют введением дроперидола (0,3-0,4 мг/кг), обладающего альфа-адренолитическим действием, натрия оксибутирата 70-80 мг/кг, таламонала (фентанил с дроперидолом) 2-3 мл внутримышечно или внутривенно.

Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен) назначают в дозе 1 мг/кг в/м или в/в. Применяют мочегонные препараты, уменьшающие внутрисосудистый объем жидкости: фуросемид по 40-60 мг (иногда до 200-300) в/в. Назначение осмотических диуретиков опасно из-за возможности перегрузить сосудистое русло и вызвать усиление отека.

При тяжелом отеке легких с появлением признаков истощения резервов вентиляции показан перевод больного на искусственную вентиляцию легких.

Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы заключается прежде всего в стабилизации системного артериального давления. При повышенном артериальном давлении, особенно в связи с развивающейся левожелудочковой недостаточностью и признаках отека легких назначают: внутривенно - дроперидол 0,25% -2,0, лазикс 40-80 мг, коргликон 0,06% - 1,0, пентамин 5% - 0,5-1,0. В случае недостаточного гипотензивного эффекта внутривенно капельно вводят нитропруссид натрия либо ганглиоблокаторы. Активным гипотензивным действием обладает метилдопа (допегит, альдомет) 250-500 мг (максимально 1000 мг) в/в. Для купирования гиперкинетических кризов применяют бета-блокаторы (анаприлин, обзидан, индерал).

Купирование вегетативных нарушений. Вовлечение в патологический процесс гипоталамических структур сопровождается развитием гипертермии, тахипноэ (диэнцефальный тип дыхания), тахикардии, гипергидроза, артериальной гипертензии.

Вопросы лечения артериальной гипертензии и нарушений дыхания разбирались ранее.

Центральная гипертермия, возникающая при поражении гипоталамических терморегуляторных центров, проявляется при наиболее тяжелых инсультах и сопутствует отеку мозга. Раннее появление гипертермии - прогностически неблагоприятный симптом. Из лекарственных средств используются литические смеси, включающие седуксен, галоперидол, димедрол, анальгин. Кроме этого для купирования вегетативных нарушений используют натрия оксибутират 20% - 10,0 в/в медленно. Физические методы охлаждения включают наложение пузырей со льдом на область сонных и бедренных артерий, обертывание влажной простыней и обдувание вентилятором. Наиболее эффективна краниоцеребральная гипотермия.

Предупреждение и лечение отека головного мозга может проводиться путем извлечения ликвора, уменьшения избыточного кровенаполнения мозга или объема внутри- и внеклеточной жидкости.

Уменьшение объема ликвора достигается повторными разгрузочными пункциями или установлением субарахноидального дренажа. Это применяется при субарахноидальных или внутрижелудочковых кровоизлияниях.

Снижение кровенаполнения мозга достигается гипервентиляцией, улучшением венозного оттока.

Для борьбы с отеком-набуханием применяются гипертонические растворы, диуретики, глюкокортикоиды, гипотермия.

Наиболее часто для дегидратации используют осмотические диуретики (маннитол, концентрированные растворы плазмы, глицерин) и салуретики (лазикс). Маннитол назначается в дозе 1-2 г/кг массы тела (максимальная разовая доза 3 г/кг). 10-20% раствор вводят в/в капельно в течение 30-90 минут. При слабом диуретическом ответе (менее 100 мл мочи/час) суточная доза препарата не должна превышать 100 г. Глицерин оказывает выраженный дегидратирующий эффект Его назначают из расчета 1-1,5 г/кг массы тела (максимальная доза 3г/кг). Глицерин принимают внутрь, больным в бессознательном состоянии можно вводить через желудочный зонд. Кроме этого, его можно вводить в/в капельно в виде 10% раствора с 200 мл физраствора. Противоотечное действие наступает примерно через час и продолжается 3-10 часов. Так как он метаболизируется до воды и углекислоты, то отсутствует феномен "отдачи", не возникает выраженной гиперволемии и подъема артериального давления.

Однако, к применению осмотических диуретиков как средству недифференцированной терапии следует подходить с большой осторожностью. Надо помнить, что их действие основано на создании осмолярного градиента между кровью и мозговой тканью. При этом экстрацеллюлярная жидкость перемещается в кровь, увеличивая объем плазмы. Увеличение объема циркулирующей плазмы способствует повышению артериального давления, улучшению реологических свойств крови и увеличению перфузионного давления. При этом мозговой кровоток увеличивается на 20-40%. Все это благоприятно сказывается на течение ишемического инсульта. Но при геморрагическом инсульте увеличение кровенаполнения мозговых сосудов может привести к возобновлению или усилению кровотечения. Поэтому, прежде чем назначать введение гипертонических растворов, необходимо исключить возможность внутричерепной геморрагии.

Возможные осложнения при лечении гиперосмолярными растворами: обезвоживание, острая почечная недостаточность, ацидоз.

Для решения вопроса о возможности применения гиперосмолярных растворов при недостаточности почечных функций применяют маннит-тест. После опорожнения мочевого пузыря катетором внутривенно вводят маннит в дозе 0,2 г/кг массы тела в течение 10 минут и определяют количество выделенной мочи в течение часа. Если выделено менее 40 мл мочи, то от введения гиперосмолярных растворов следует воздержаться из-за возможности развития почечной недостаточности.

Салуретики (фуросемид) обладают выраженным диуретическим эффектом, который обусловлен угнетением реабсорбции ионов натрия и хлоридов в канальцах почек. Фуросемид вводят в/м или в/в 2-3 раза в день, суточная доза составляет 40-120 мг.

Наилучший дегидратирующий эффект достигается комбинацией гиперосмолярных диуретиков и салуретиков. Предлагается следующая схема лечения: в первые два дня назначают маннитол и 80-120 мг фуросемида, с третьего по шестой день доза фуросемида снижается до 20 мг.

Глюкокортикостероиды обеспечивают стабилизацию клеточных мембран, снижают отек тканей, уменьшают продукцию спинномозговой жидкости, способствуют диффузии кислорода в тканях. При ишемических инсультах рекомендуется в первый день вводить 36 мг дексаметазона в/в, а в последующие дни - со второго по восьмой - по 4 мг в/м каждые 6 часов. В процессе лечения кортикостероидами происходит повышение кислотности желудочного сока, поэтому необходимо каждые три часа принимать антацидные препараты.

Выход большого количества вазоактивных полипептидов (кининов) из разрушенных тканей мозга, действующих на сосудистые, болевые и нервные рецепторы,- способствует развитию отека мозга, психических нарушений. Из антипротеолитических препаратов чаще применяют контрикал и трасилол. Контрикал, который тормозит активность калликреиновой системы, назначают в дозе 10.000-30.000 ЕД в/в капельно в течение 4 часов 1-2 раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Трасилол является ингибитором плазмина, его вводят по 25.000 в/в через каждые 12 часов.

Гипервентиляция, способствуя снижению РаСО₂, вызывает вазоконстрикцию, уменьшение внутричерепного объема крови и, следовательно, снижение внутричерепного давления. Кроме того, гипервентиляция способствует улучшению кровотока в отечных областях и нейтрализации интерстициального лактат-ацидоза путем респираторного алкалоза. Гипервентиляция должна начинаться с первых часов инсульта и проводиться с индуцированной гипокапнией - РаСО₂ до 25-30 мм рт.ст. Гипервентиляция проводится не более 1,5 суток. Далее эффективность влияния ее на отек мозга отсутствует.

Коррекция метаболических нарушений.Нарушения электролитного баланса способствует появлению расстройств сердечного ритма, повышенной чувствительности к сердечным гликозидам, пареза кишечника, развитию дыхательной, сердечной, вторичной почечной недостаточности.

Лечение заключается в быстром восполнении нормального объема внеклеточной жидкости растворами Рингера, глюкозы, плазмы. Количество необходимой жидкости рассчитывают по формуле:

Дефицит жидкости (л) = (1 - 40/Ht) * 0,2 M , где

Ht - гематокрит (%),

М - масса тела (кг).

Из этого количества примерно 1/5 часть составляет плазма, а 4/5 - изотонический раствор.

Концентрация натрия в плазме равна 137-147 ммоль/л. Гипонатриемия - возникает в частности при рвоте, полиурии, дегидратации. При дефиците хлорида натрия 0,5 г на 1 кг массы тела развивается усталость, апатия; при дальнейшем снижении на 0,5-0,75 г/кг - возникает рвота, головокружение, снижение систолического артериального давления, а при недостаточности хлорида натрия в 0,75-1,25 г/кг массы тела - наступает кома, судороги, низкое артериальное давление.

Дефицит ионов натрия рассчитывается по формуле:

Дефицит Na (ммоль) = (142 - Na_Ф) * 0,2 М , где

Nа_Ф - фактическая концентрация натрия в плазме (ммоль/л),

М - масса тела (кг).

Гипернатриемия - увеличение уровня натрия плазмы выше 147 ммоль/л. Задержка натрия сопровождается увеличением объема внеклеточной жидкости. Причиной гипернатриемии могут быть олигурия, избыточное поступление натрия, прием кортикостероидов, ограничение введения жидкости. Клинически это проявляется жаждой, повышением температуры тела, тахикардией, повышением артериального давления, отечностю. В тяжелых случаях развивается картина сердечной недостаточности и клеточной дегидратации.

Концентрация калия в плазме в норме равна 3,8-5,2 ммоль/л. Гипокалиемия возникает при многократной рвоте, полиурии, усугубляется введением осмотических диуретиков, глюкокортикоидов. Дефицит калия характеризуется мышечной слабостью, адинамией, усиливает гипорефлексию, парез желудочно-кишечного тракта, увеличивает опасность возникновения аритмии и даже остановка сердца.

Расчет дефицита калия по концентрации в плазме:

Дефицит калия (ммоль/л) = (4,5 - К_Ф )* 0,4 М , где

К_Ф - фактический уровень калия в плазме (ммоль/л),

М - масса тела (кг).

Гиперкалиемия возникает при почечной недостаточности, олигурии и анурии любого происхождения, недостаточности функции коры надпочечников, избыточном введении калия. Клинически это проявляется повышением тонуса мышц, рвотой, поносом, брадиаритмией, возможно развитие мерцания желудочков и остановка сердца. Метаболический ацидоз способствует развитию гиперкалиемии. Опасность гиперкалиемии возрастает при гипонатриемии и гипокальциемии.

Водно-электролитный дисбаланс сопровождается значительными сдвигами кислотно-основного состояния. Изменения КОС являются компенсированными, если рН не выходит за пределы нормальных колебаний. Если рН меньше 7,35 или больше 7,45, то возникают некомпенсированные изменения.

Острый дыхательный ацидоз представляет собой наиболее опасное нарушение КОС, развивающееся остро в связи с декомпенсацией функции внешнего дыхания (отек легких, пневмония, "шоковое" легкое) и характеризующееся накоплением СО₂ в организме, так как скорость образования СО₂ в тканях превышает скорость его выделения легкими. Почечная компенсация путем экскреции нелетучих кислот отсутствует. Парциальное давление СО₂ крови повышается (РСО₂ > 45 мм рт.ст.), одновременно снижается рН крови (рН < 7,35), уровень ВЕ (избыток или дефицит оснований равен в норме + 3) остается постоянным.

Метаболический ацидоз возникает при тяжелом повреждении нервной системы, особенно в случаях осложнения резкими расстройствами дыхания и гемодинамики, и характеризуется дефицитом оснований во внеклеточной жидкости, уменьшением концентрации стандартного и истинного гидрокарбонатов и значительным снижением рН крови. При некомпенсированном метаболическом ацидозе ВЕ > -2,3; PCO2 35-45 мм рт.ст., РН < 7,35.

Для коррекции ацидозов применяются:

Бикарбонат натрия в виде 5 - 8,4% растворов. Необходимое количество бикарбоната расчитывается по формуле:

Количество 8,4% раствора бикарбоната (мл) = 0,3 * (-ВЕ) * М, где

М -масса тела (кг).

Лактат натрия используется в виде 11% раствора. При его окислении освобождается энергия, идущая на ресинтез АТФ. Однако его введение противопоказано при нарушениях микроциркуляции, тканевой гипоксии, тяжелой недостаточности кровообращения, так как для окисления молочной кислоты необходимы нормально функционирующие системы дыхательных катализаторов. Необходимое количество препарата расчитывается по той же формуле, что и для бикарбоната.

Помимо этих растворов применяют Трисоль, Ацесоль, Трис-буфер, Трометамол-композитум, которые можно комбинировать, учитывая характер ацидотического сдвига.

Острый дыхательный алкалоз возникает при одышке, гипервентиляции, ателектазах и характеризуется уменьшением РСО2 крови (< 35 мм рт.ст.), увеличением рН (> 7,45) при неизменном уровне ВЕ ( + 2,3).

При тахипноэ без нарушения ритма нормализация дыхания достигается сочетанным введением седуксена 2 мл, промедола 2 мл, димедрола или пипольфена 2 мл. Можно добавлять оксибутират натрия из расчета 75-100 мг/кг. При отсутствии эффекта осуществляется перевод на искусственную вентиляцию легких.

Метаболический алкалоз связан с нарушением водно-электролитного баланса, потерей значительных количеств калия в результате интенсивного лечения кортикостероидами и диуретиками. Иногда причиной алкалоза, трудно поддающегося коррекции, является избыточное введение гидрокарбоната натрия.

При некомпенсированном метаболическом алкалозе (ВЕ > +2,3; PCO₂ крови 35-45 мм рт.ст., рН > 7,45) лечение включает действия по трем направлениям: коррекция содержания К, Na, Cl; введение кислых продуктов; ингибирование карбоангидразы.

Коррекция электролитного состава осуществляется на основании расчетов недостатка К, Na, Сl во внеклеточной жидкости. Ингибирование карбоангидразы достигается приемом диакарба, фонурита, введением кислых продуктов - больших доз аскорбиновой кислоты, хлористого аммония, назначением кислой диеты.

Для купирования болевого синдрома применяются ненаркотические аналгетики: анальгин, вольтарен, кеторол (выраженное обезболивающее, а также жаропонижающее и протвовоспалительное действие - разовая доза 15-30 мг, максимальная суточная - 120 мг; продолжительность применения препарата не более 5 дней) и наркотические - промедол, трамал (1-2 мл в/в или в/м, суммарная суточная доза 8,0; аналгетический эффект наступает через 15-30 мин продолжается 3-5 часов).

Нередко используется нейролептаналгезия (введение сильного аналгетика фентанила в сочетании с нейролептиком дроперидолом). Однако надо помнить, что фентанил способен угнетать дыхание и его доза не должна превышать 1 мл. Дроперидол потенцирует обезболивающее действие фентанила, не увеличивая его угнетающего действия на дыхание. На практике 1 мл фентанила сочетают с 2-3 мл дроперидола, вводят медленно в/в или в/м.

Уменьшить психомоторное возбуждение, купировать развитие эпилептического припадка могут введение седуксена в/м или в/в, оксибутирата натрия 10-20 мл, барбитуратов. При психомоторном возбуждении показаны малые дозы тиопентала: первоначально вводится 6 мг/кг в/в быстро, а затем капельно 0,14 мг/кг/час. Лечение продолжается 2 суток. При этом необходимо следить за артериальным давлением, внутричерепным давлением, ЭКГ.

Внимательный тщательный уход за больным помогает избежать целого ряда серьезных осложнений. С первого дня заболевания следят за правильным положением больного в постели. Голова должна быть приподнята на 30 градусов и никогда не находиться на уровне сердца. Это облегчает венозный возврат к сердцу и предупреждает переполнение церебральных вен. Парализованным конечностям придают физиологическую позу. Обязательно каждые 1-2 часа следует переворачивать больного и ежедневно обтирать влажной губкой. Если позволяет состояние, с 1-2 дня проводят массаж грудной клетки, пассивные движения конечностями, с легким поверхностным массажем.

Следить за функцией тазовых органов. Стул должен быть не реже 1 раза в 2-3 дня. Для этого применяют слабительные, масляные клизмы. Тщательно следят за туалетом полости рта, кожи, глаз.

Питание должно быть калорийным, легким, витаминизированным. При невозможности проведения энтерального питания проводится парантеральное.

Дифференцированная терапия при ишемическом инсульте включает антикоагулянтную и тромболитическую терапию, нормализацию реологических свойств крови, стимуляцию мозгового кровотока.

Антикоагулянтная терапия ишемического инсульта проводится только в первые дни заболевания при исключении признаков геморрагической трансформации ишемического очага. . Она начинается с применения прямых антикоагулянтов - гепарина. Его назначение показано, в основном, в случаях кардиогенной или артерио-артериальной эмболии, а также при наличии интракраниального стеноза высокой степени, особенно артерий вертебрально-базилярного бассейна, проявляющегося клиникой ремитирующего или хронического течения инсульта.

Гепарин благоприятно действует на сосудистую проницаемость и транскапиллярный обмен. Он способен уменьшать агрегацию тромбоцитов и, не обладая тромболитическими свойствами, даже в малых дозах улучшает микроциркуляцию, снижая риск развития отека мозга. Кроме того, он предотвращает возникновение повторных тромбоэмболий. Наиболее эффективна низкомолекулярная фракция гепарина, в частности, фраксипарин. Гепарин наиболее действенен при раннем назначении - первые 3-4 суток заболевания.

Общепринятая схема лечения гепарином по методике Л.А. Майбороды и Б.С. Виленского предполагает введение препарата в/в капельно через каждые 4 часа в дозе от 5000 до 7000 ЕД в зависимости от типа реакции (I тип - увеличение времени свертываемости крови не свыше 12-15 мин; II тип - до 20-24 мин; III тип - 28-30 мин). Оптимальное введение, обеспечивающее длительное дозированное поступление препарата, достигается при помощи насоса. Суточная доза гепарина составляет 20.000 - 40.000 МЕ.

Действие гепарина можно контролировать по времени свертываемости крови, по частичному тромбопластиновому времени, которое поддерживается на уровне в 2-2,5 раза выше нормы.

Общая продолжительность лечения 5-6 дней с постепенным переходом на прием антикоагулянтов непрямого действия (фенилин, синкумар, пелентан, варфарин и др.).

Перспективным является применение сулодексида (весел дуэ ф). Это препарат, представляющий собой натуральную смесь глюкозаминогликанов. Содержит 80% низкомолекулярной гепариноподобной фракции и 20% дерматаносульфата. Препарат отличается способностью сорбироваться на поверхности эндотелия сосудов. Обладает антитромботическим, профибринолитическим и липостатическим действием. Применяется в остром периоде внутривенно по 600 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием по 250 мг 2 раза в сутки в течение 2-х месяцев. Может служить альтернативным препаратом антикоагулянтам прямого и непрямого действия.

Антикоагулянты непрямого действия препятствуют синтезу протромбина, проконвертина, снижают активность тканевого и плазменного тромбопластина и тромбина. Основным медикаментозным средством из этой группы в настоящее время является фенилин. Это пероральный непрямой антикоагулянт, действие которого основано на снижении активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Эффективной считается доза препарата, снижающая протромбиновый индекс до 60%. Снижение уровня протромбина ниже 50% опасно в связи с возможностью геморрагической трансформации инфаркта. Длительность применения непрямых антикоагулянтов не менее трех месяцев с постепенной отменой препарата.

Противопоказания к назначению антикоагулянтов включают: наличие артериальной гипертензии с АД 180/100 и выше, склонность к кровоточивости, наличие пептической язвы, тяжелой диабетической ретинопатии, возраст старше 70 лет, невозможность контроля.

Однако, этот традиционный подход к проведению антикоагулянтной терапии, для обоснования которой принимается по существу единственный критерий - ишемический характер процесса, в последние годы был пересмотрен. Было показано, что патогенетически обоснованное применение антикоагулянтов возможно только с учетом наблюдающегося в каждом конкретном случае сложного и динамического взаимодействия компенсирующих и декомпенсирующих изменений различных звеньев системы гемостаза. Такой подход позволяет значительно расширить возможности коррекции возникающих при ишемическом инсульте коагуляционных изменений путем применения не только гепарина, но также тканевых активаторов плазминогена, ингибиторов фибринолиза, дезагрегантов.

Выделены 4 наиболее часто наблюдаемые коагулопатические реакции, которые характеризуются состоянием гемокоагуляции, активностью системы физиологических антикоагулянтов и фибринолиза: гиперкоагуляция острого периода, депрессия системы физиологических антикоагулянтов, блокада фибринолитической реакции, декомпенсация фибринолитической реакции.

В зависимости от срока возникновения и продолжительности каждой из 4 коагулопатических реакций строится план дифференцирванной терапии.

I. Гиперкоагуляция острого периода у больных ишемическим инсультом в 90% случаев сочетается с декомпенсацией коронарного кровообращения и часто приводит к тромбозу мелких ветвей легочной артерии, коронарных артерий.

Эта коагулопатическая реакция характеризуется укорочением активированного частичного тромбопластинового времени, активированного времени рекальцификации, времени свертывания крови, обнаружением фибриногена Б. В этом случае лечение будет заключается в комбинированном применении гепарина с антиагрегантами. Назначение гепарина после 4-х суток от начала заболевания опасно из-за высокого риска геморрагических осложнений. После отмены гепарина назначаются антикоагулянты непрямого действия.

Дезагреганты могут назначаться только в период гиперкоагуляции острого периода, то есть до тех пор, пока не появляются признаки потребления факторов свертывания (тромбоцитопения, снижение содержания фибриногена и протромбина). Используются различные дезагреганты, в частности, дипиридамол, препараты группы антагонистов кальция. Высокой антиагрегантной активностью обладает тиклопидин в дозе 0,25 г 2 раза в день (максимальная суточная доза 1,0 г).

II. Депрессия системы физиологических антикоагулянтов выражается в стойком снижении в крови уровня антитромбина III до 55%.

Лечение включает переливание свежезамороженной плазмы крови (от 200 до 800 мл) с добавлением 10.000-15.000 ЕД гепарина. Замораживание плазмы резко активирует содержащиеся в ней антитромбин III и плазминоген, то есть факторы предотвращающие формирование фибринового сгустка, и даже в определенной мере способствующие его растворение.

III. Блокада фибринолитической реакции - крайне тяжело протекающая коагулопатия, характеризуется снижением уровня плазмина при наличии признаков гиперкоагуляции.

Для лечение применяют активаторы плазминогена в сочетании с дезагрегантами и антикоагулянтами. Весьма перспективен Актилизе -рекомбинантный человеческий активатор плазминогена. Препарат переходит в активное состояние при контакте с фибрином и индуцирует переход плазминогена в плазмин, что ведет к растворению фибринового сгустка. Актилизе вводится в/в в виде болюса(10 мг) в течение 1-2 мин, а затем в последующие 3 часов еще 90 мг (первый час - 50 мг, во 2-ой и 3-й - по 20 мг).

Введение стрептокиназы из-за выраженной токсичности и антигенной активности нежелательно. С большой осторожностью может использоваться стрептодеказа.

Активирует фибринолиз, но в меньшей степени, никотиновая кислота, ксантинол-никотинат.

IV. Декомпенсированная фибринолитическая реакция часто сочетается с истощением прокоагулянтных факторов и резко повышает риск возникновения множественных геморрагий, в том числе в зоне инфаркта.

Лечение данной коагулопатической реакции заключается в введении ингибитора протеиназ апротинина (контрикала, трасилола, гордокса), разовая доза которого варьирует от 20.000 до 40.000 ЕД. в/в капельно.

Антиагрегантная терапия. При ишемическом инсульте изменения реологических свойств крови характеризуется увеличением агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови.

В клинической практике нашли широкое применение ряд препаратов, воздействующих на разные этапы формирования тромбоцитарного тромба.

Добезилат кальция (доксиум) - нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию, уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижает вязкость крови. Применяется внутрь по 0,25 3 раза в день в течение 3-4 недель.

Пропранолол (индерал, обзидан) - бета-адреноблокатор, избирательно снижает агрегацию тромбоцитов, не оказывая существенного влияния на агрегацию эритроцитов и вязкость крови. Препарат особенно показан больным с ишемическим инсультом, протекающим с повышением артериального давления, тахисистолической формой мерцательной аритмии.

Дипиридамол (курантил, персантин) - тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствует образованию тромбов, улучшает микроциркуляцию. Применяется по 1-2 мл 0,5% раствора в/в капельно, внутрь по 0,025 1-2 табл 3 раза в день.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) - уменьшает вязкость крови и агрегацию тромбоцитов, увеличивает протромбиновое время; при приеме в суточной дозе 6 г и более препарат может ингибировать синтез протромбина в печени. Для получения антиагрегантного эффекта достаточно приема 100 мг в сутки.

Бруфен и индометацин - препараты, близкие по действию аспирину.

Тиклопидин - тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов, агрегацию эритроцитов, способствует дезагрегации рыхлых тромбов; улучшает микроциркуляцию и предотвращает повторные тромбоэмболии. Назначается внутрь по 250 мг 1-2 раза в день во время еды длительное время (до 2-3 мес).

Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реоглюман, реомакро-декс) - препараты, обладающие выраженной антиагрегантной активностью. Они предотвращают образование тромбов, улучшают растворимость тромбов; снижая вязкость и улучшая текучесть крови путем гемодилюции, улучшают микроциркуляцию; при сосудистой недостаточности повышают артериальное давление, сердечный выброс и центральное венозное давление. Используются для гиперволемической, изоволемической гемодилюции. При гиперволемической гемодилюции при гематокрите свыше 45% препарат вводят в дозах 10-20 мл/кг, в первые сутки при необходимости можно ввести 1500 мл, в последующем вводят через день в течение 2 недель по 500 мл. Противопоказанием для проведения гиперволемической гемодилюции является повышение артериального давления выше 190/100 мм рт. ст.

Стимуляция мозгового кровотока. В настоящее время в качестве базового средства используется препараты, относящиеся к группе антагонистов кальция. Механизм действия этих препаратов заключается в блокаде трансмембранного потока кальция, благодаря чему создаются условия для расширения сосудов мозга. Имея широкий спектр действия, они при этом влияют как на сосудистый тонус, так и на реологические свойства крови.

Нифедипин (коринфар, кордафен, кардипин) - назначают в дозе 10-20 мг 3-4 раза в сутки, максимальная суточная доза 120 мг. Максимальная концентрация препарата в крови достигается после 2-го часа, к 8-у часу она резко падает, а через 24 часа - полностью выводится из организма.

Нимодипин (нимотоп, нимотоп-S раствор для инфузий) - обладает сосудорасширяющим эффектом преимущественно на сосуды головного мозга, купирует артериальный спазм, обладает протективным действием в отношении нейронов мозга. Применяется в/в капельно 5-10 мл медленно, курс от 5 до 14 дней с последующим переходом на пероральный прием по 60 мг 4 раза в день.

Флунаризин (сибелиум) - селективный блокатор медленных кальциевых каналов, уменьшает выраженность церебральной ишемии, предотвращает развитие мигренозных болей, нормализует вестибулярные функции. Применяется внутрь по 2 капсулы (10 мг) 1 раз в день.

Верапамил (финоптин) - применяется внутрь по 20 мг 4 раза в день или в/в капельно по 150 мг в сутки.

Циннаризин (стугерон) - имеет высокую тропность к сосудам головного мозга, улучшает мозговой кровоток, ингибируя поступление кальция в клетки, снижает тонус гладкой мускулатуры и потенцирует сосудорасширяющее действие углекислого газа, уменьшает ангиоспастическую реакцию на адреналин, брадикинин. Применяется по 25 мг 3 раза в день, в каплях - по 8 кап 3 раза в день, в капсулах (75 мг) - по 1 кап 1 раз в день. Продолжительность приема 2-3 месяца.

Помимо препаратов группы антагонистов кальция, для улучшения мозгового кровотока применяют:

Ксантинола никотинат (ксантинол, теоникол) - расширяет периферические сосуды, улучшает микроциркуляцию, активирует фибринолиз, уменьшает вязкость крови, снижает агрегацию тромбоцитов. Применяется в/в капельно в дозе 0,15-0,9 г; в/м 0,3-0,6 г 1-3 раза в сутки; внутрь 0,15 по 1-4 табл 1-3 раза в сутки.

Пентоксифиллин (агапурин, трентал) - оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает микроциркуляцию в тех областях, где она нарушена, повышает гибкость эритроцитов и снижает их адгезию, уменьшает вязкость крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижает уровень фибриногена в плазме и повышает концентрацию антитромбина III. Применяется в/артериально 0,1-0,3 г на 20-100 мл физраствора в течение 10-30 мин 1 раз в сутки; в/в кап начиная с 0,05 г, затем дозу можно увеличивать по 0,05-0,1 до суточной дозы 0,3 г.

Винпоцетин (кавинтон) - оказывает сосудорасширяющее действие на церебральные сосуды, что связано с прямым релаксирующим действием на гладкую мускулатуру, улучшает кровоток и снабжение кислородом мозга, обладает легким антиагрегантным эффектом, способствует повышению содержания катехоламинов в тканях мозга. Применяется внутрь по 1-2 таб (5-10 мг) 3 раза в день, в/в кап 20 мг в 500-1000 мл р-ра, максимальная суточная доза при парентеральном введении 1 мг/кг массы тела.

Ницерголин (сермион) - обладает альфа-адреноблокирующими свойствами, а также стимулирует метаболизм, снижает периферическое сопротивление, увеличивает кровоток и потребление кислорода и глюкозы мозговой тканью. Назначается внутрь по 5-10 мг 3 раза в день, в/м 2-4 мг 2 раза в день, в/в 4-8 мг в 100 мл физраствора, в/артериально 4 мг в 10 мл физраствора.

Гипербарическая оксигенация, применяемая в комплексе лечебных мероприятий при лечении острой или хронической недостаточности мозгового крвообращения, позволяет в значительной степени ликвидировать кислородную задолженность тканей и восстановить аэробный гликолиз. Эффективность гипербарической оксигенации в основном обусловлена положительным влиянием на ткани, находящиеся в зоне ишемической полутени, где нейрональные структуры находятся в состоянии функционального паралича. Режимы гипербарической оксигенации зависят от стадии инсульта, тяжести состояния больного. В остром периоде инсульта рекомендуется применять режимы с малыми показателями избыточного давления от 1,15 до 1,3 ата по 20-40 мин в течение 1-6 сеансов с интервалом от 1 до 3 дней; в восстановительном - 1,4-1,6 ата по 30-40 мин; в период стойких остаточных явлений - 1,6-2,0 ата по 40-60 мин.

Метаболическая терапия направлена на нормализацию обменных нарушений и может заключаться, с одной стороны, в снижении энергетических потребностей мозга и повышении его устойчивости к гипоксии и, с другой, в повышении уровня метаболизма в головном мозгу.

Снижение энергетических потребностей в первые дни заболевания достигается назначением антигипоксантов - препаратов, ингибирующих тканевой обмен (оксибутират натрия, седуксен, барбитураты), а также применением краниоцеребральной гипотермии.

Оксибутират натрия - вызывает снижение потребления кислорода мозговой тканью и уменьшает степень метаболического ацидоза. Назначается в первые часы инсульта в/в по 10-20 мл 20% р-ра с одновременным введением панангина или хлорида калия.

Седуксен снижает функциональную активность лимбико-гиполатамо-ретикулярного комплекса, что способствует нормализации мозгового кровотока и увеличению артериовенозной разницы по глюкозе и кислороду. Назначается в первые дни инсульта в/в или в/м по 2 мл 2-3 раза в день.

Краниоцеребральная гипотермия уменьшает выраженность морфологических изменений в зоне инфаркта, предупреждает отек мозга. Применяют аппараты "Гипотерм" и "Холод-2", обеспечивающие снижение температуры до 32-34 градусов.

К средствам,повышающим мозговой метаболизм, относятся пирацетам, пиритинол, гаммалон и ряд других.

Пирацетам (ноотропил) - улучшает течение метаболических процессов, микроциркуляцию, оказывает антигипоксическое протективное действие, ингибирует агрегацию активированных тромбоцитов. Назначается в дозах от 30 до 160 мг/кг/сут, продолжительность лечения не менее 3 недель.

Пиридитол (энцефабол) - активирует метаболические процессы в центральной нервной системе, способствует усвоению глюкозы, снижает избыточное образование молочной кислоты, повышает устойчивость к гипоксии. Назначается внутрь в дозе 0,1-0,3 г в сутки, максимальная доза 0,6 г, продолжительность лечения до 6-8 мес.

Гаммалон - улучшает метаболизм в мозговой ткани, способствует утилизации глюкозы. Назначается внутрь по 4-5 таблеток (0,25) 3 раза в сутки, курс лечения до 2-4 мес.

Метаболически активные препараты целесообразно назначать с 7-10 дня заболевания, на фоне активной сосудистой терапии.

Использование препаратов, воздействующих на нейротрансмиттерные, рецепторные системы в целях метаболической защиты мозга от факторов ишемии, является, в настоящее время, наиболее перспективным направлением. К этой группе относятся: церебролизин, глиатилин, глицин, актовегин.

Церебролизин - оказывает активирующее влияние на синтез протеина и окислительные процессы в нейронах, стимулирует синтез гормонов, повышает сопротивляемость нейронов к гипоксии; улучшает мнестическую деятельность, повышает уровень внимания. Назначается в зависимости от тяжести инсульта в дозе от 10 до 30 мл в/в капельно ежедневно в течение 4-х недель.

Глиатилин - содержит 40,5% холина, способен проникать через гематоэнцефалический барьер и служить донором для биосинтеза нейротрансмиттера ацетилхолина в пресинаптических мембранах холинэргических нейронов. Являясь предшественником фосфолипидов мембран, участвует в анаболических процессах, ответственных за мембранный фосфолипидный и глицеролипидный синтез, оказывает положительное влияние на функциональное состояние мембранных структур клеток, улучшает цитоскелет нейронов, увеличивает массу органелл. В остром периоде инсульта применяют внутривенно или внутримышечно по 1,0 г 2 раза в день в течение 5-10 дней, затем переходят на пероральный прием по 400 мг 2 раза в день.

Глицин - метаболический препарат, содержащий в качестве действующего вещества аминокислоту глицин, оказывающую многокомпонентное действие: ограничивает возбуждающее действие избыточного количества аминацидергических медиаторов - глютамата и аспартата; связывает эндогенные токсические соединения (альдегиды, кетоны и др.). Препарат обладает высокой эффективностью при инсультах различной тяжести. Он ускоряет процесс восстановления сознания, способствует более полному регрессу очаговых неврологических нарушений. Назначается сублингвально в дозе 1 г в сутки в течение 5 дней, начиная с первых часов.

Актовегин - способствует более полной утилизации глюкозы в условиях нарушенного мозгового кровотока и повышению энергетической активности нейронов. В зависимости от тяжести инсульта вводится в/в капельно в дозе от 10 до 30 мл в 200 мл физраствора в течение первых 3-5 дней с последующим снижением дозы до 5-15 мл.

В целях уменьшения степени нарушения окислительных процессов применяют антиоксиданты - препараты, уменьшающие интенсивность свободно-радикального и перекисного окисления липидов: витамин Е, аевит, унитиол,

Витамин Е - стабилизирует структуру клеточных мембран в условиях гипоксии, укрепляет сосудистую стенку. Назначается по 1-2 мл 5-10% р-ра в/м или в сочетании с витамином А (аевит по 1 мл в/м).

Аевит - высокоактивный антиоксидант, защищает ткани от повреждающего действия недоокисленных продуктов и способствует поддержанию аэробного гликолиза в условиях гипоксии. Назначается в/м или внутрь по 2 капсулы 3 раза в день.

Унитиол - вступает в реакцию с недоокисленными продуктами, образуя нетоксичные комплексы и тем самым способствуя восстановлению функции ферментных систем. Вводится в/в по 5 мл 5% раствора 1-2 раза в сутки.

Аскорбиновая кислота - участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, в образовании стероидных гормонов, уменьшает сосудистую проницаемость. Назначается внутрь по 0,5-1,0 г 1-2 раза в день, в/в 5-10 мл 5% р-ра.

Хирургическое лечение показано, главным образом, больным при приналичии гемодинамически значимого стеноза, протекающего бессимптомно (стеноз выявляется только инструментально) или в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, преходящей монокулярной слепоты, малого инсульта. В этих случаях эффективность хирургического вмешательства - каротидной эндартерэктомии, достаточно высока, так как носит профилактический характер, предотвращая развитие тяжелого инсульта, тогда как при развитии завершенного инсульта оперативное вмешательство (возможность восстановления утраченных функций) малоэффективно.

Помимо эндартерэктомии для восстановления адекватного кровоснабжения в пострадавшем бассейне используются различные виды шунтирования, балонная дилатация артерии.

Другим направлением хирургической профилактики инсульта является устранение кардиогенного источника эмболии. Оно включает митральную комиссуротомию и кардиоверсию при мерцательной аритмии, ушивание дефектов перегородки сердца, санацию камер сердца при инфекционном эндокардите и протезирование клапанов сердца при их инфекционном и неинфекционном поражении.

В случаях развития обширного инфаркта, сопровождающегося отеком мозга и дислокацией ствола, рекомендуется проведение декомпрессивной краниоэктомии. При этом отмечается значительное снижение уровня смертности и более полное восстановление утраченных функций у выживших.

Дифференцированная терапия геморрагического инсульта включает назначение ингибиторов фибринолиза и протеолитических ферментов, гипотензивную терапию и дегидратацию.

Антифибринолитическая терапия. С целью фармокологического воздействия на фибринолиз, подавления фибринолитической активности, протеолитических и кининообразующих ферментов крови, уменьшения сосудистой проницаемости применяют ингибиторы фибринолиза животного происхождения (апротинин) и синтетические ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапро-новая кислота, габексат).

Апротинин и его аналоги (контрикал, трасилол) оказывают антиплазминовое действие, тормозят активацию калликреин-кининовой системы. Ингибиторы фибринолиза животного происхождения более эффективны при паренхиматозных кровоизлияниях.

Синтетические ингибиторы фибринолиза показаны, главным образом, при субарахноидальных кровоизлияниях аневризматической этиологии. Эпсилон-аминокапроновая кислота применяется в/в капельно по 100-200 мл 5% р-ра 1-2 раза в день. Учитывая возможность повторных субарахноидальных кровоизлияний, целесообразно пролонгированное применение препарата в течение 3-х недель. Первые 5-7 дней препарат вводится в/в, а затем применяют внутрь по 2-3 г 6-8 раз в день.

Транексамовая кислота (ТЭК) является ингибитором плазминогена и применяется также как и эпсилон-аминокапроновая кислота, но в меньших дозах - 10-12 г/сут в/в.

Дицинон (этамзилат) уменьшает время кровотечения, понижает повышенную проницаемость и ломкость капилляров, увеличивает активность тромбоцитов. Применяют в/в или в/м по 2-4 мл (250-500 мг) 12,5% р-ра 3-4 раза в сутки.

Лечение антифибринолитическими препаратами надо проводить курсами, так как эпизодическое их применение может сопровождаться резким усилением фибринолиза, что может способствовать повторным геморрагиям.

Наибольшую опасность при применении антифибринолитической терапии представляет тромбоэмболия легочной артерии. С целью профилактики этого тяжелого осложнения предлагается во флакон с эпсилон-аминокапроновой кислотой вводить небольшие дозы гепарина (7500 ЕД).

Другим тяжелым осложнением субарахноидального кровоизлияния является стойкий спазм мозговых сосудов. Для профилактики и лечения ангиоспазма назначают препараты из группы антагонистов кальция, а также лидокаин в/в кап по 40 мг.

Дегидратационная терапия является одним из первых мероприятий интенсивной терапии геморрагического инсульта. С целью дегидратации следует применять глицерол или лазикс. Эти препараты не дают гиперволемического эффекта, не вызывают гемодилюцию, а следовательно отсутствует подъем артериального давления; у них отсутствует феномен "отдачи". Маннитол при внутричерепном кровоизлиянии противопоказан из-за выраженного гиперволемического эффекта.

Хирургическое лечение. По мнению В.В. Лебедева и Л.Д. Быковникова (1987) лечение геморрагического инсульта хирургическое. Показаниями к его применению служат:

1) нарастающее сдавление и угроза дислокационного поражения ствола мозга, вызываемое внутримозговой гематомой и прогрессирующим перифокальным отеком;

2) неблагоприятное воздействие очага кровоизлияния на мозговое кровообращение с ухудшением микроциркуляции и возможность развития вторичных диапедезных кровоизлияний в полушариях и стволе мозга;

3) предотвращение развития необратимых перифокальных и общемозговых нарушений, возникающих в первые часы инсульта;

4) неудовлетворительные результаты консервативного лечения, особенно в остром периоде кровоизлияния в мозг;

Латеральные гематомы размером более 40 см³ подлежат удалению открытым способом, а медиальные размером более 30 см³ - стереотаксическим. При кровоизлияниях, осложненных прорывом крови в желудочки мозга, и острой окклюзионной гидроцефалии показано вентрикулярное дренирование. Раннее удаление гематомы приводит к более быстрому и более полному восстановлению нарушенных функций.

При кровоизлияниях в мозжечок операция, как правило, является единственным средством для спасения жизни больного, особенно при появлении признаков прорыва крови в желудочки мозга.

Противопоказанием к проведению операции является запредельная кома, предагональное и агональное состояние, тяжелая сопутствующая патология внутренних органов в стадии декомпенсации.

Основная цель хирургического лечения субарахноидального кровоизлияния аневризматической этиологии - выключение аневризмы из кровообращения для предупреждения повторных субарахноидальных кровоизлияний и спазма мозговых сосудов. В остром периоде следует проводить операцию больным с сохранным сознанием, умеренно выраженными оболочечными симтомами, без очаговой симптоматики и признаков ангиоспазма. Больным, находящимся в сопорозном или коматозном состоянии с выраженными менингиальными симптомами и наличием очаговой симптоматики, с ангиографическими признаками локального или распространенного ангиоспазма, операция в остром периоде противопоказана. Они оперируются через 1-2 недели после стабилизации состояния. Откладывать операцию на более поздние сроки не рекомендуется в связи с возможностью повторных кровоизлияний.