Глава 10. Сосудистые заболевания спинного мозга. Этиология и патогенез нарушений спинального кровообращения

Заболевания и патологические состояния, вызывающие нарушения кровообращения спинного мозга, объединяют в три основные группы. В первую группу входят приобретенные и врожденные поражения сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, инфекционные и аллергические васкулиты, патология сердца и нарушения его деятельности, аномалии сердечно-сосудистой системы (артериовенозные мальформации, артериальные аневризмы, расслоение аорты, коарктация аорты, гипоплазия позвоночных артерий).

Вторая группа объединяет экстравазальные факторы, приводящие к компрессии сосудов дальнего или ближнего артериальных приводов: опухоли или опухолеподобные образования, грыжи межпозвонковых дисков, отломки позвонков, воспалительные инфильтраты, гематомы.

К третьей группе относят осложнения лечебных или диагностических манипуляций и хирургических вмешательств. Так, радикотомия может сопровождаться пересечение корешково-спинальной артерии, пластика аорты - выключением кровотока по межреберным артериям, введение эпидурального катетера - спазмом спинальных артерий и т.д. Чаще всего у одного больного имеется сочетание нескольких патогенетических факторов. Не является, например, большой редкостью развитие у больного с атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей, остеохондрозом межпозвоночных дисков миелоишемии, возникшей вследствии компрессии корешково-спинальной артерии грыжей диска при выполнении манипуляций мануальной терапии.

Нарушения спинального кровообращения могут быть ишемического или геморрагического характера.

Нарушение кровообращения спинного мозга ишемического характера возникает вследствие нарушения проходимости сосудов дальнего или ближнего артериального приводов при воздействии интра- или экстравазальных факторов. При этом важную роль в патогенезе миелоишемии играет тип васкуляризации спинного мозга, выраженность проявлений патогенных факторов и их сочетания, состояние общей гемодинамики. Расстройства спинального кровообращения делят на острые (преходящие нарушения спинального кровообращения и инсульты) и хронические.

Преходящие нарушения спинального кровообращения

К преходящим нарушениям спинального кровообращения относятся только те случаи заболевания, при которых неврологическая симптоматика сохраняется не более 24 часов.

Преходящие нарушения кровообращения спинного мозга, развивающиеся в верхнем бассейне представлены синдромами “падающей капли” (drop attack) и Унтерхарншейдта.

Синдром “падающей капли” возникает при выраженных проявлениях остеохондроза и унко-вертебрального артроза в шейном отделе позвоночника, который нередко сочетается с атеросклеротическим поражением позвоночных артерий. В этом случае резкие повороты или запрокидывание головы приводят к кратковременному нарушению кровотока в позвоночной и, следовательно, спинальных артериях, что вызывает ишемию верхнего шейного отдела спинного мозга. Клинические проявления характеризуются внезапным возникновением резкой слабости рук и ног, сопровождающейся внезапным падением. Сознание сохранено, часто отмечается боль в области шеи и затылка. Явления тетрапареза сохраняются в течение 2-3 минут. Отмечается снижение глубоких рефлексов в руках и повышение на ногах, с появлением патологических стопных рефлексов. В течение 10-15 мин неврологическая симптоматика полностью регрессирует.

Синдром Унтерхарншейдта по этиопатогенезу и феноменологии сходен с вышеописанным синдромом “падающей капли”. Однако, наряду с внезапно развивающейся тетраплегией возникает утрата сознания, вследствие того, что зона ишемии захватывает не только шейное утолщение, но и ствол мозга (ретикулярную формацию). Сознание восстанавливается через 2-3 мин. Явления тетрапареза начинают регрессировать спустя 3-5 мин, так что больной, придя в сознание, оказывется на некоторое время полностью обездвиженным. Полное восстановление движений и силы в конечностях происходит в ближайшие 20-30 мин. Вне приступа больные ощущают чувство тяжести и боли в шейном отделе позвоночника.

Преходящие нарушения спинального кровообращения в нижнем артериальном бассейне развиваются по типу миелогенной или каудогенной перемежающейся хромоты.

Миелогенная перемежающаяся хромота обусловлена ишемией спинного мозга, возникающей в большинстве случаев вследствие поясничного остеохондроза и компресии одной из корешково-спинальных артерий (артерии Адамкевича или нижней дополнительной) пролабирующим диском L_IV - L_V (65%) или L_V - S_I (26%). Значительно реже причиной миелогенной перемежающейся хромоты являются стенозирующие процессы в области бифуркации брюшной аорты (синдром Лариша) или расслаивающая аневризма. В этих случаях, как правило, наряду с миелоишемией отмечается и периферическая перемежающая хромота.

Клиническая картина миелогенной перемежающейся хромоты характеризуется появлением преходящей слабости в ногах, возникающей чаще всего при ходьбе. Преходящая слабость может развиваться постепенно или внезапно. Больные часто жалуются на то, что при ходьбе возникает чувство “усталости” и “тяжести” в ногах, они “подгибаются в коленях” или “подворачивается стопа”. После кратковременного отдыха эти ощущения проходят. В случаях, когда слабость в ногах развивается внезапно, больные падают. В неврологическом статусе в период слабости выявляется снижение коленных и ахилловых рефлексов, гипотония икроножных мышц, фасцикулярные подергивания в них, иногда патологические стопные рефлексы. Часто проявления миелогенной хромоты сочетаются с корешковым синдромом.

Каудогенная перемежающаяся хромота (синдром Вербиста) обусловлена ишемией корешков конского хвоста вследствие врожденного или приобретенного сужения позвоночного канала, особенно его переднезаднего размера. В 85% случаев сужение позвоночного канала возникает при нестабильности позвоночного сегмента и спондилолистезе, срединной или заднебоковой протрузии диска, реактивном эпидурите. Как правило имеет место сочетание нескольких патогенных факторов. Причем спондилогенная патология усугубляется спаечным процессом, развивающемся на уровне нестабильного сегмента.

Характерными признаками перемежающейся каудогенной хромоты являются мучительные парестезии, боли и нарастающее чувство онемения в ногах, промежности, появляющиеся при ходьбе. В дальнейшем присоединяется слабость стоп. После непродолжительного отдыха (5-7 мин) эти нарушения проходят.

В момент развития симптоматики в неврологическом статусе выявляется гипестезия в зоне L₅ - S₁ сегментов, которая может распространяться на сегменты S₂ - S₅ , слабость разгибателей и сгибателей стоп, достигающая порой степени глубокого пареза, угасание ахилловых рефлексов. Обращает на себя внимание симметричный характер неврологических расстройств. При отсутствии физической нагрузки (ходьбы) признаки поражения конского хвоста отсутствуют.

Для дифференциальной диагностики миелогенной и каудогенной перемежающейся хромоты применяют маршевую пробу. Суть ее заключается в том, что при ходьбе развитие миелоишемии сопровождается повышением коленных, ахилловых рефлексов, иногда до степени клонуса надколенников и стоп, появлением патологических рефлексов. При ишемии корешков конского хвоста отмечается снижение или исчезновение глубоких рефлексов.