Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

после чего назначают по 200 мг через 8 ч. Максимальная суточная доза – 900 мг. При большой суточной дозе можно длительно применять капсулы по 360 мг 2 раза в день.

Препарат применяют для предупреждения и лечения угрожающих жизни желудочковых экстрасистол (частых, парных; желудочковых тахикардий).

Побочные эффекты: сердечно-сосудистые (гипотония, потеря сознания, нарушение AВ проводимости, предсердная аритмия, брадикардия); неврологические (кратковременная потеря памяти, галлюцинации, судороги); желудочно-кишечные (дисфагия, пептическая язва, кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта).

Противопоказан при гиперчувствительности, АВ блокаде II–III степеней, кардиогенном шоке.

Токаинид – соединение, по своему действию близкое лидокаину, оказывает слабый

отрицательный инотропный эффект и минимально влияет на интервал P–R и комплекс

QRS.

Обычная доза для приема – 300–600 мг 3 раза в день, максимальная суточная доза 2400 мг. Пик действия – 0,5–2 ч после приема, продолжительность эффекта составляет 8 ч. Больным с почечной недостаточностью и пожилым, имеющим низкую скорость клубочковой фильтрации, дозу следует уменьшить.

Применяют при угрожающих жизни желудочковых аритмиях, рефрактерных к хинидину, новокаинамиду и пропранололу.

Побочные эффекты: гематологические (угнетение костного мозга, агранулоцитоз, апластическая, гипопластическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия); пульмонологические (фиброзный альвеолит, одышка, отек легких, пневмония, фиброз легких); сердечно-сосудистые (проаритмический эффект (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), стенокардия, инфаркт миокарда, АВ блокада, блокада правой ножки пучка Гиса, ортостатическая гипотония); желудочно-кишечные (боли и дискомфорт в животе, диспепсия, возможны желтуха, повышение показателей печеночных проб, гепатит); нервно-психические (депрессия, угнетение умственной активности, нарушение памяти, бессонница и др.); иммунологические (гиперчувствительность, крапивница, зуд и др.).

Противопоказан при АВ блокадах II–III степеней и гиперчувствительности. Фенитоин снижает автоматизм и время реполяризации в системе Гиса–Пуркинье,

повышает проводимость в AВ узле и желудочках при исходном их снижении, уменьшает или не изменяет интервал P–R и продолжительность комплекса QRS, укорачивает интер-

вал Q–T, существенно не влияет на биомеханику сердца.

Применяют вначале внутривенно медленно в дозе 10–15 мг/кг массы тела в течение 1 ч, затем переходят к поддерживающей терапии – приему внутрь в таблетках или капсулах в дозе 400–600 мг один раз в сутки.

Препарат показан при наджелудочковой и желудочковой аритмиях, вызванных интоксикацией дигоксином, или иной этиологии при неэффективности других антиаритмических препаратов; синдроме врожденного удлинения интервала Q–T; больным с эпилепсией, осложненной аритмией.

Побочные эффекты: неврологические (нистагм, головокружение, бессонница, дизартрия, спутанность сознания, мышечные судороги, хорея и др.); желудочно-кишечные (тошнота, рвота, запоры, токсическое поражение печени); гематологические (тромбоцито-

пения, лейкопения, агранулоцитоз, макроцитарная и мегалобластическая анемия); аллергические (сыпь, дерматит, синдром системной красной волчанки, узелковый периартериит, эпидермальный некролиз).

Противопоказаниями для приема препарата являются гиперчувствительность, сердечная недостаточность II и III стадий, III степень АВ блокады, хронические активные гепатиты и циррозы печени.

Подкласс IС

Препараты этого подкласса ингибируют быстрые натриевые каналы, вызывая уменьшение максимальной скорости деполяризации в фазу О; значительно замедляют проведе-

ние по системе Гиса–Пуркинье, уширяют комплекс QRS и могут удлинить интервал Q–T;

оказывают слабый отрицательный инотропный эффект.

Исследование CAST (1989, 1991) больных, перенесших инфаркт миокарда и имевших бессимптомную желудочковую экстрасистолию, показало повышение общей смертности при 10-месячной терапии энкаинидом и флекаинидом. Поэтому их применение рекомендовано ограничивать, за исключением опасных для жизни желудочковых аритмий, имеющих выраженную симптоматику. Не следует их применять при пароксизмах трепетания и мерцания предсердий из-за выраженного проаритмического действия.

Энкаинидназначаютвначальнойдозе25мгчерезкаждые8ч,через3–5днейдозамо-

жет быть увеличена до 35–50 мг через каждые 8 ч, максимальная разовая доза – 75 мг. При

почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 20 мл/мин) начинают с 25 мг/сут,

через 7 дней увеличивают дозу до 25 мг 2 раза в сутки, через 7 дней – по 25 мг 3 раза в сутки.

Применяют при угрожающих жизни желудочковых аритмиях и стойкой желудочковой тахикардии.

Побочные эффекты: проаритмический; неврологические (головная боль, головокру-

жение, анорексия, бессонница); желудочно-кишечные (запоры, боли в животе); прочие (боли в грудной клетке, в конечностях, двоение в глазах и др.).

Противопоказания:АВидвухпучковаяблокады,слабостьсинусовогоузла,гипокалиемия, снижение сократительной способности миокарда, нарушение функции почек.

Флекаинид назначают с дозы 100 мг 2 раза в день. Через каждые 3–4 дня разовую дозу можно увеличить на 50 мг, максимальная суточная доза 400 мг (200 мг 2 раза в сутки),

поддерживающая доза 150 мг 2 раза в день. Начало эффекта через 1–2 ч, пик действия через 3 ч, продолжительность действия – 1–2 дня. При почечной и сердечной недостаточ-

ности III–IV ф. кл. суточная доза снижается.

Применяется при опасных для жизни желудочковых аритмиях и желудочковой тахи-

кардии, резистентных к другой антиаритмической терапии.

Побочные эффекты: проаритмическое действие, брадикардия, удлинение интервала

Q–T, усиление сердечной недостаточности, желудочковая асистолия, остановка синусо-

вого узла, головокружение, нарушение функции центральной и периферической нервной системы.

Противопоказания: AВ блокада II–III степени, гемифасцикулярная блокада сердца, инфаркт миокарда с бессимптомной желудочковой аритмией, кардиогенный шок, гипер-

чувствительность.

Пропафенон – препарат подкласса IС – сочетает в себе свойства местного анестетика, слабого бета-блокатора и антагониста кальция. Препарат уменьшает скорость реполяризации, замедляет проведение в предсердиях, AВ узле и системе Гиса–Пуркинье, может удлинять интервал P–R и уширять комплекс QRS. Он удлиняет рефрактерный период в дополнительных проводящих путях как в антероградном, так и в ретроградном направлениях, может оказать слабое отрицательное инотропное действие на миокард и снизить ЧСС при приеме больших доз (бета-блокирующий эффект).

Начальная доза для приема внутрь 150 мг 3 раза в день, затем можно увеличивать дозу

через каждые 3–4 дня до 225 мг 3 раза в день и затем до 300 мг 3–4 раза в день. Макси-

мальная суточная доза 1200 мг в 4 приема. Пропафенон применяют только при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

Побочные эффекты: сердечно-сосудистые (трепетание предсердий, AВ диссоциация, наджелудочковая тахикардия, удлинение интервала Q–T); нервно-психические (на-

рушение сна, галлюцинации, спутанность сознания, депрессия, психоз, нарушение обоня-

ния, головокружение); желудочно-кишечные (гастроэнтерит, поражение печени (гепатит,

холестаз, повышение уровня печеночных ферментов)); гематологические (анемия, аграну-

лоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, удлинение времени кровотечения); прочие (облысение, импотенция, гипонатриемия, гипергликемия, нарушение функции почек, синдром

системной красной волчанки, мышечные судороги и мышечная слабость).

Противопоказания: кардиогенный шок, тяжелая сердечная недостаточность, сла-

бость синусового узла, гипотония, АВ блокады, блокада ветвей пучка Гиса, бронхоспазм,

обструктивные заболевания легких.

Таблица 17

Подкласс IB-IC

Этмозин обладает свойствами подклассов IВ и IС: снижает возбудимость, уменьшает скорость проведения и замедляет проводимость по AВ узлу и системе Гиса–Пуркинье. Но

по результатам контролируемого исследования CAST этмозин, как энкаинид и флекаинид

применяют только при угрожающих жизни желудочковых аритмиях.

Назначаютпо200–300мг3разавдень,принеобходимостидозуувеличиваютна150мг через каждые 3 дня до максимальной суточной дозы – 900 мг. Поддерживающая доза – 50 мг 2 раза в день.

Показания: угрожающие жизни желудочковые аритмии, включая длительную желу-

дочковую тахикардию.

Побочные эффекты: сердечно-сосудистые(проаритмический эффект, одышка, обмороки, остановка сердца, брадикардия, эмболия легочной артерии, тромбофлебит, инфаркт миокарда); неврологические (головная боль, тремор, беспокойство, сонливость, нистагм, нарушения речи, координации движений); желудочно-кишечные (тошнота, горечь во рту,

дисфагия, метеоризм, кишечная непроходимость); пульмонологические(кашель, фарингит,

астма, остановка дыхания); прочие (нарушение мочеотделения, импотенция, лихорадка,

сыпь, кожный зуд, набухание губ и языка, боль в глазах, отечность вокруг глаз и др.). Противопоказания: блокада сердца II–III степени, гемифасцикулярная блокада, сла-

бость синусового узла, инфаркт миокарда с бессимптомной желудочковой аритмией, кардиогенный шок, гиперчувствительность к препарату.

Этацизин обладает антиаритмическим эффектом в результате ингибирования бы-

строго входящего натриевого тока и, в меньшей степени, отрицательным инотропным кардиодепрессивным действием, блокируя вход ионов кальция по медленным каналам. Антиаритмический эффект сопровождается увеличением интервала P–Q, расширением комплекса QRS. При исходной гипотонии препарат при внутривенном введении может

еще больше снизить АД.

Применяют внутрь по 50 мг 3 раза в день, максимальная суточная доза – 300 мг. Для внутривенной инфузии разводят 50–100 мг (1–2 ампулы) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят со скоростью 10 мг/мин в течение 50 мин. Оптимальная доза –

0,5–1 мг/кг.

Показания: наджелудочковая и желудочковая аритмии, рефрактерные к другим антиаритмическим средствам.

Побочные эффекты и противопоказания аналогичны таковым для этмозина.

Боннекор (тирацизин) блокирует быстрый входящий натриевый канал и в какой-то мере – вход ионов кальция по медленным каналам.

Применяют внутрь вначале по 50 мг 2 раза в сутки, затем доза может быть увеличена при необходимости до 75–100 мг 2 раза в день. Внутривенно вводят медленно в дозе 0,3–0,6 мг/кг в изотоническом растворе хлорида натрия, повторное введение при хоро-

шей переносимости препарата возможно через 6 ч.

Показания: наджелудочковые и желудочковые аритмии, рефрактерные к другим антиаритмическим средствам.

Побочные действия при приеме внутрь: проаритмический эффект, удлинение интервала P–Q, сухость во рту, диспептические расстройства, кожные аллергические реакции;

при внутривенном введении: головокружение, ощущение жара, головная боль, парастезии. Противопоказания: АВ блокады, острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок, вы-

раженная сердечная недостаточность, беременность и кормление грудью.

Аллапинин замедляет проводимость по предсердиям и по системе Гиса–Пуркинье. Применяют внутрь за 30 мин до еды по 25 мг каждые 8 ч; далее – по 50 мг 3–4 раза в день

до максимальной суточной дозы 250 мг.

Показания: суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальные НЖТ, МА и трепетание предсердий.

Побочные эффекты: проаритмический, замедление внутрижелудочковой проводи-

мости, аллергические реакции.

Противопоказания: AВ блокады, начиная со II степени, сердечная недостаточность III и IV ф. кл., тяжелая функциональная недостаточность почек и печени.

Класс II (бета-адреноблокаторы)

Бета-адреноблокаторы обладают высокой чувствительностью к бета-рецепторам и блокируют положительный инотропный и хронотропный эффекты катехоламинов. Но они не тормозят кардиостимулирующее действие сердечных гликозидов, теофиллина, ионов кальция или ингибиторов фосфодиэстеразы и действуют как конкурентные антагонисты.

Бета-блокаторы подразделяются на две группы: неселективные и кардиоселектив-

ные (табл. 18). Кардиоселективные бета-блокаторы оказывают слабый агонистический

эффект на те же рецепторы, то есть обладают "собственной симпатомиметической активностью". Они в меньшей степени уменьшают ЧСС и сердечный выброс, в определенной степени препятствуют повышению общего периферического сопротивления, в

меньшей степени вызывают бронхоспазм и оказывают атерогенное действие. Но кардиоселективность снижается или полностью исчезает при использовании высоких доз этих бета-адреноблокаторов.

Условные обозначения: ССА – собственная симпатомиметическая активность, ВДС – дополнительные вазодилатирующие свойства.

Фармакодинамика бета-адреноблокаторов (БАБ)

БАБ (табл. 19) снижают ЧСС в покое, но препараты с ССА мало влияют на ЧСС или не изменяют ее и ограничивают прирост ЧСС при физической нагрузке.

Таблица 19

Бета-адреноблокаторы, применяемые для лечения нарушения ритма

Значительно снижают проведение в AВ соединении. На проведение импульса по предсердиям и по ножкам пучкам Гиса влияния практически не оказывают. Могут вызывать блокаду проведения по дополнительным путям проведения, но у некоторых больных улучшается проводимость в антероградном направлении. Уменьшают интервал Q–T.

Обладают выраженным кардиодепрессивным действием, уменьшают сердечный выброс, особенно у больных с сердечной недостаточностью, но при нормальной сократимости миокарда отрицательный инотропный эффект незначительный.

Уменьшают потребность миокарда в кислороде, обладают антиангинальным действием, потенциируют спазм коронарных артерий, однако в результате одновременного снижения потребностей миокарда в кислороде улучшается общий баланс "потребности и снабжения миокарда кислородом". В ишемизированном миокарде повышают порок фибрилляции, уменьшают случаи внезапной смерти и увеличивают продолжительность жизни больных ИБС.

БАБ обладают гипотензивным эффектом, снижают периферический кровоток (относительное увеличение общего периферического сопротивления), увеличивают венозную

емкость и снижают венозный возврат к сердцу, тормозят агрегацию тромбоцитов и их адгезию, увеличивают атерогенные свойства крови, вызывают бронхоспазм.

Показания:

–наджелудочковые аритмии – синусовая тахикардия; пароксизмальная наджелудочковая тахикардия при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта, провоцируемая психоэмоциональным напряжением или физической нагрузкой; мерцательная аритмия и трепетание предсердий (для урежения частоты желудочковых сокращений);

–желудочковые аритмии – желудочковая экстрасистолия при интоксикации дигиталисом, при ишемии, синдроме удлинения интервала Q–T и гипертрофической кардиомиопатии; стойкая желудочковая тахикардия, пароксизмальная желудочковая тахикардия при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам, фибрилляция желудочков (ФЖ) при рефрактерности к попытке электрической кардиоверсии; профилактика рецидивов, пароксизмов ФЖ и снижение риска внезапной смерти у больных после инфаркта миокарда.

Побочные эффекты: сердечно-сосудистые (выраженная брадикардия, АВ блокады, артериальная гипотония, прогрессирование сердечной недостаточности, нарушение кровообращения в конечностях); внесердечные (бронхоспазм, гипогликемия у больных сахарным диабетом при совместном использовании с сахароснижающими препаратами; нарушения липидного обмена, проявляющиеся повышением содержания триглицеридов и холестерина в липопротеидах низкой плотности); нарушения со стороны нервной системы (депрессия, нарушение сна, галлюцинации, снижение способности к быстрым

психическим и двигательным реакциям); сексуальные нарушения (развитие импотенции);

желудочно-кишечные расстройства (запоры, иногда поносы, тошнота, рвота); изменение слизистых оболочек и кожи (сыпь, крапивница, кожные васкулиты, кератоконъюнктивит, светобоязнь).

После резкой отмены БАБ возможно развитие синдрома отмены, проявляющегося ухудшением течения ИБС вплоть до развития инфаркта миокарда, возникновением тяжелых аритмий, фибрилляции желудочков. Возможна внезапная смерть.

Противопоказания: брадикардия, синоатриальная и АВ блокады, артериальная гипотония, сердечная недостаточность, нарушения периферического кровообращения (синдром Рейно и др.), хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, печеночная недостаточность, вазомоторный ринит.

БАБ противопоказан при мерцательной аритмии у лиц с синдромом WPW, кроме того внутривенное введение лекарственных средств противопоказано при предшествующем лечении верапамилом, клофелином, препаратами раувольфии.

Пропранолол дляплановойтерапиипервоначальноназначаютвнутрьпо20мг3разав сутки. При необходимости дозу увеличивают по 20 мг 3 раза в сутки в два-три дня до максимальнойсуточнойдозы320мг.Припароксизмальныхнарушенияхсердечногоритмавводят внутривенно медленно струйно в начальной дозе 0,5–1 мг (0,5–1,0 мл 0,1% раствора). При

отсутствии эффекта через 2 мин вводят ту же дозу препарата повторно. В последующем через каждые 5 мин возможно введение препарата до максимальной нагрузочной дозы –

0,2 мг/кг.

Надолол назначают внутрь один раз в сутки при тахиаритмии в дозе 20 мг, доза может быть увеличена через 3–7 дней на 20–40 мг, максимальная суточная доза 240 мг в 2 приема.

Ацебутолол назначают внутрь в начальной дозе 200 мг один или два раза в сутки, суточная доза может быть увеличена до 1200 мг два раза в сутки.

Эсмолол в ампулах по 10 мл с содержанием препарата 250 мг/мл предварительно

разбавляют в 500 мл любого стандартного растворителя, кроме 5% раствора бикарбоната натрия. Вначале проводят титрацию доз от 50 до 300 мкг/кг/мин в течение 30 мин для

определения переносимости препарата (последовательно вводят 50, 100, 150, 200, 250 и

300 мкг/кг/мин, каждую дозу вводят внутривенно в течение 5 мин). При хорошей переносимости купирование пароксизма наджелудочковой или желудочковой тахикардии про-

водят по схеме: внутривенно вводят болюс в количестве 500 мкг/кг/ мин в течение 1 мин с

последующей поддерживающей инфузией со скоростью 50 мкг/мл/мин в течение 4 мин.

Приотсутствииэффектасновавводятболюссподдерживающейинфузиейсоскорос-

тью 100 мкг/кг/мин в течение 4 мин. При отсутствии эффекта и хорошей переносимости

таким же образом после стандартного болюса постепенно увеличивают скорость поддерживающей инфузии на 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин до максимальной поддерживающей

дозы 200 мкг/кг/мин. Если достигнут желаемый эффект или же возникла гипотония, сле-

дует перейти на поддерживающую скорость инфузии 25 мкг/мин/мл.

Атенолол назначают при нестойких эпизодах желудочковой тахикардии внутрь по

50–100–200 мг/сут.

Метопролол применяют внутрь по 25–50 мг для купирования предсердной экстрасистолии и тахикардии. При дилатационной кардиомиопатии с упорной тахикардией лече-

ние начинают с дозы 5 мг 2 раза в день в течение 2–7 дней, при хорошей переносимости суточную дозу постепенно увеличивают с 10 мг до 100–150 мг.

Антиаритмические препараты класса III

Препараты этого класса (табл. 20) увеличивают продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период, удлиняют интервал Q–T; тормозят трансмембранный ток внутрь клетки ионов натрия через быстрые каналы; неконкурентно тормозят альфа- и бета-адренергическую активность; обладают некоторыми свойствами антиаритмических препаратов классов 1А и 1С.

Амиодарон (синонимы: кордарон, седакорон), кроме общей фармакодинамики, уменьшает автоматизм синусового узла, урежает ЧСС, замедляет AВ проводимость, снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает его доставку к миокарду, что обусловливает антиангинальное действие препарата.

Применяют внутрь в дозе 200 мг 2–3 раза в день, в условиях стационара суточная доза может быть увеличена до 1200 мг, поддерживающая – 100–200 мг/сут. Для купирования пароксизмальных нарушений ритма препарат вводят внутривенно струйно медленно

вразовой дозе 5 мг/кг массы тела. После струйного введения переходят на капельную инфузию в дозе 200–400 мг в 250–500 мл 5% раствора глюкозы.

Показания: наджелудочковые тахиаритмии, в том числе трепетание и мерцание предсердий, эктопическая предсердная тахикардия, пароксизмальная предсердная тахикар-

дия; желудочковые тахикардии, желудочковая экстрасистолия, тахикардия при синдроме

WPW.

Побочные эффекты: сердечно-сосудистые (брадикардия, аритмии, сердечная недостаточность); желудочно-кишечные (тошнота, рвота, запоры, анорексия); нервно-психиче- ские (парестезия, головная боль, полиневропатия, головокружение, оптический неврит, звуковые галлюцинации); дерматологические реакции (фотосенсибилизация); эндокринные (гипотиреоз, гипертиреоз).

Противопоказания: синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ блокада, блокада ножек пучка Гиса, тяжелая сердечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, лактация (грудное вскармливание), для парентерального введения – артериальная гипотония, тяжелая дыхательная недостаточность.

Бретилия тозилат увеличивает продолжительность потенциала действия, эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье и кардиомиоцитов желудочков. Противоаритмический эффект, возможно, обусловлен блокированием калиевых каналов. Симпатолитик, блокирует выделение норадреналина из варикозных утолщений адренергических волокон, понижает АД.

Применяют внутривенно струйно в начальной дозе 5 мг/кг массы тела. В случае отсутствия эффекта в течение 5 мин после первого введения препарат вводят повторно в той же дозе или увеличивают дозу до 10 мг/кг. Максимальная суточная доза – 40 мг/кг. Можно также вводить внутривенно капельно со скоростью 1–2 мг/мин или внутримышечно в дозе 5–10 мг/кг каждые 6–8 ч.

Показания: только желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, рефрактерные к действию других противоаритмических средств). Рекомендуют назначать при инфаркте миокарда и после операции на сердце.

Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, слабость, тошнота, рвота, диарея, заложенность носа, болезненность околоушных желез, чувство жара, задержка жидкости

ворганизме, одышка, боли в области сердца. В начале введения возможно повышение АД. Противопоказания: феохромацетома, острое нарушение мозгового кровообращения,

артериальная гипотензия, коллапс, тяжелая почечная недостаточность, стеноз устья аорты, выраженный атеросклероз, тяжелая форма легочной гипертензии, беременность, лактация, интоксикация сердечными гликозидами.

Особые указания. Для профилактики возникновения некроза в месте внутримышеч-

ной инъекции следует вводить однократно не более 5 мл препарата и менять места инъекций. Для устранения артериальной гипотензии после введения лекарственного средства следует уложить больного (ноги его должны быть высоко подняты), ввести внутривенно физиологический раствор, глюкозу с целью увеличения ОЦК. Парентеральное введение может спровоцировать обострение желудочковых тахиаритмий, вызванных препаратами наперстянки.

Соталол, неселективный бета-адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности, обладает выраженным антиаритмическим действием, уменьшает ЧСС, замедляет AВ проводимость, угнетает сократительную способность миокарда и автоматизм сердца.

Применение. Дозу подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и чувствительности больного к препарату. Лечение начинают с дозы 40–80 мг 2–3 раза в сутки. При необходимости дозу препарата можно увеличить до 160 мг 2 раза в сутки. Соталол принимают внутрь до еды, не разжевывая. Для купирования пароксизмальной тахикардии внутривенно вводят 40 мг лекарственного средства в 20 мл физиологического раствора в течение 8–10 мин. При достижении эффекта через один час переходят на прием препарата внутрь.

Показания – суправентрикулярная тахикардия, в том числе при синдроме Вольфа- Паркинсона–Уайта; пароксизмальная форма мерцания предсердий; желудочковая тахикардия.

Побочные действия: чувство усталости, головокружение, брадикардия, гипотония, диспептические нарушения, сухость во рту, депрессивное состояние, нарушение сна.

Противопоказания: хроническая сердечная недостаточность IIБ–III стадии, кардиогенный шок, АВ блокада II–III степени, гипотония, синдром слабости синусового узла, брадикардия, облитерирующие заболевания сосудов, обструктивные заболевания легких, метаболический ацидоз.

Ибутилид применяют для восстановления синусового ритма у больных с пароксизмом мерцательной аритмии или трепетания предсердий. Вводят внутривенно под контролем ЭКГ и АД: при массе тела <60 кг – 1 мг в течение 10 мин, при сохранении аритмии возможно повторное введение в той же дозе через 10 мин после окончания первоначальной инфузии.

Побочные эффекты. Аритмогенный эффект в виде желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков или тахикардии типа "пируэт" (обычно на фоне удлинения интервала QT); артериальная гипертензия; брадикардия; АВ блокада, головная боль; тошнота.

Противопоказания. Гиперчувствительность, врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала QT, желудочковая тахикардия типа "пируэт", синоаурикулярная блокада и АВ блокада высокой степени, гипокалиемия, кормление грудью.

Класс IV (блокаторы кальциевых каналов)

Основным механизмом действия данной группы лекарственных средств (табл. 21) является блокада "медленных кальциевых каналов" (L-типа от long lasting – медленные), преобладающих в сердце (пейсмекерные клетки, синоатриальные, атриовентрикулярные пути, волокна Пуркинье, миофибриллы миокарда) и гладкомышечных клетках (сосуды, внутренние органы). Результатом блокады является снижение и прекращение поступления ионов кальция в клетку, соответственно, уменьшение превращения связанной с фосфатами энергии в механическую работу. Таким образом снижается сократительная способность миокарда. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии – к системной артериальной дилатации, снижению периферического сопротивления и систолического АД. Благодаря этому увеличивается снабжение миокарда кислородом при снижении потребности в нем. Блокада метаболизма кальция

в клетке приводит к угнетению агрегации тромбоцитов, обусловленному нарушением син-

теза проагрегантных простагландинов; удлиняется рефрактерный период клеток синусного и предсердно-желудочкового узлов при блокаде поступления ионов кальция.

Таблица 21

Антагонисты кальция, применяемые как антиаритмические средства

Верапамил является высокоспецифичным (селективным) блокатором медленных кальциевых каналов, т. е. блокирует 90–100% каналов L-типа, не влияя при этом на каналы Т-типа (от transient – быстрые). Обладая свойствами группы блокаторов кальциевых каналов, обусловленными их механизмом действия, верапамил в то же время воздействует в основном на сердце, поэтому относится к подгруппе препаратов с преимущественным действием на сердце. Он оказывает выраженное отрицательное инотропное действие, урежает ЧСС. Существенно подавляет проводимость по AВ соединению и автоматизм синусового узла. При использовании препарата в обычных дозах АД снижается незначительно.

Применяют внутрь по 40–80 мг 3 раза в день, при необходимости разовую дозу увеличивают до120–160 мг, суточная доза составляет 240–480 мг. Поддерживающая доза подбирается индивидуально с учетом клинических показателей в динамике. Внутривенно для купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии вводят 5–10 мг (2–4 мл 0,25% раствора). При отсутствии эффекта через 30 мин можно вводить капельно поддерживающую дозу со скоростью 0,005 мг/кг/мин (10 мг) лекарственного

средства. Раствор верапамила готовят так: разводят 2 мл 0,25% раствора в 100–150 мл изотонического раствора или 5% раствора глюкозы.

Показания: наджелудочковые аритмии и тахикардии, экстрасистолия, артериальная гипертензия.

Побочные эффекты: острая левожелудочковая недостаточность, слабость, недомогание, головная боль, отечный синдром, тахикардия, АВ блокада и асистолия (редко), запоры, тошнота, повышенная утомляемость. Следует с осторожностью назначать пациентам с гипопротеинемиями и нарушением функции печени в связи с опасностью резкого усиления их действия.

При передозировке лечение проводится с помощью внутривенной инфузии хлорида кальция, а также препаратами, увеличивающими трансмембранный ток ионов кальция, например, адреностимуляторами.

Противопоказания: кардиогенный шок, застойная сердечная недочтаточность, АВ блокада, выраженная брадикардия, артериальная гипотензия, синдром слабости синусового узла, первые три месяца беременности и период кормления грудью.

Дилтиазем уменьшает трансмембранное поступление ионов кальция в клетки сер-

дечной мышцы и гладкой мускулатуры сосудов, что сопровождается расширением коро-