Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

можность отложения эфиров холестерина в неизмененную стенку сосудов ("инфильтративная" теория атеросклероза). В настоящее время имеются новые данные, полученные при изучении патогенеза атеросклероза на культуре клеток из аорты человека и рецепторов, находящихся на поверхности гепатоцитов и регулирующих метаболизм липопротеидов низкой плотности. Авторы открытия и изучения этих рецепторов (М. Броун и А. Гольдштейн) удостоены Нобелевской премии.

Ведущее значение в развитии атеросклероза имеет дислипидемия. Основными ли-

пидами плазмы крови человека являются триглицериды, фосфолипиды и эфиры холестерина, которые синтезируются в основном в печени и дистальной части тонкой кишки. Переносчиками липидов являются апобелки (апо): апо-А, апо-В, апо-С, апо-Д, апо-Е.

Выделяют пять типов липопротеидов по Фридриксону (табл. 24).

Первыйтип – гиперхиломикронемия– характеризуется значительным повышением триглицеридов и нормальным или слегка повышенным содержанием холестерина. Второй тип а – липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), содержащие большое количество холестерина, фосфолипидов и белка и нормальное количество триглицеридов. Второйтип б–

липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) – содержат значительное количество холестерина и умеренное – триглицеридов. Третий тип – липопротеиды промежуточной плотности, в них содержится небольшое количество триглицеридов и только один апобелок (апо-В). Четвертый тип – липопротеиды особо низкой плотности. Пятый тип – липопротеиды а-ЛП (а) – имеют липидный состав, сходный с ЛПОНП, но содержит больше белка: апо-В и специфического белка апо-А.

Доказано, что степень атерогенности липопротеидов зависит от качественного их изменения. Это обусловлено апобелковым составом липопротеидов. Основное значение в атерогенезе придают ЛПНП, в состав которых входит белок апо-В. ЛПНП по электрофоретичной подвижности относятся к β-липопротеидам, а ЛПОНП – к пре-β-липопроте-

идам. Последние содержат в себе изоформы апо-Е, имеющие значение в развитии атеросклероза. Изоформа апо-Е4 нарушает нормальный транспорт липидов, приводящий к их накоплению в стенке сосудов, а апо-Е2 обеспечивает нормальное проникновение холестерина в клетку. ЛПВП, содержащие белок апо-А и по электрофоретичной подвижности относящиеся к α-липопротеидам, обладают антиатерогенным действием. В последние годы определенное значение в генезе атеросклероза придают увеличению в крови больных α-

липопротеида.

Холестерин в составе ЛПНП должен поступить в ткани. В стенках сосудов имеется липаза, расщепляющая триглицериды ЛПНП, которые становятся гидрофильными. Только после этого холестерин проникает через стенку сосудов в ткани. Активатором липазы является гепарин.

Холестерин играет большую роль в организме. Он является диэлектриком – изолятором – и входит в оболочку нервных стволов. Холестерин усиливает проницаемость клеточных мембран, принимает участие в формировании гормонов коры надпочечников, половых гормонов и образует эндогенный витамин D2. Избыток холестерина частично окисляется в печени с образованием желчных кислот, но для этого требуется высокий уровень окислительных процессов, что возможно при нормальной функции щитовидной железы. Частично холестерин выводится из организма с желчью, частично – через потовые

железы.

Гиперлипопротеидемия и гиперхолестеринемия развиваются главным образом при психоэмоциональном перенапряжении, приводящем к мобилизации жира из депо. Образующиеся жирные кислоты поступают в печень, где происходит их ресинтез в триглицериды, образование холестерина, комплексирование с белками и образование ЛПНП. Увеличение количества ЛПНП может быть также при раздражении мезенхимальных элементов печени, продуцирующих увеличенное количество β-глобулинов, способных переносить триглицериды.

Нарушение прохождения ЛПНП в ткани развивается также при снижении липолитической активности стенки сосудов. Это бывает при нервно-эмоциональном перенапряжении, гипоксии любого происхождения, мышечной гипокинезии, курении, артериальной гипертонии,ожирении.Кфакторамрискаразвитияатеросклерозаотносятсягенетическая предрасположенность – положительный семейный анамнез преждевременного развития атеросклероза и вторичные дислипопротеидемии, развивающиеся обычно при сахарном диабете. Содержание липопротеидов зависит от уровня глюкозы в крови при инсулинзависимом диабете, а при диабете инсулиннезависимом возникает дефицит липопротеинлипазы, приводящий к гиперхиломикронемии и увеличению синтеза ЛПОНП в результате высвобождения жирных кислот.

Повышение холестерина ЛПОНП наблюдается при гипотиреозе, свободного холестерина и триглицеридов – при первичном билиарном циррозе печени и нефротическом синдроме. Увеличение синтеза ЛПОНП возможно при длительном приеме тиазидовых мо-

чегонных. Лечение кортикостероидами сопровождается увеличением общего ХС и триглицеридов, причем уровень холестерина прямо зависит от дозы гормонального препарата. Изменения липидного обмена возникают при применении эстрогенов (увеличение ТГ и ХС ЛПВП), прогестинов (увеличение общего ХС и снижение ТГ и ХС ЛПВП), андрогенов (увеличение общего ХС и снижение ТГ и ХС ЛПВП), β-адреноблокаторов (увеличение ТГ

иснижение ХС ЛПВП). В результате ЛПНП накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах(пенистыеклетки)иразвиваетсягиперплазиягладкомышечныхклеток.ЛПНП в эндотелии окисляются и увеличивают свою атерогенность, так как привлекают моноциты и способствуют их накоплению под интимой в виде макрофагов. Кроме того, ЛПНП обладают цитотоксическим действием на эндотелий, что сопровождается исчезновением эндотелиальных клеток из атеросклеротических бляшек.

Гипотеза хронического поражения эндотелия объясняет возникновение атероскле-

роза повреждением сосудистой стенки, что может иметь место при различных аллергических наслоениях, эмоциональной неустойчивости, при диабете, неумеренном облучении ультрафиолетовыми лучами, сопровождающемся освобождением гистамина. Повышение АД может усилить все перечисленные факторы. В результате происходят адгезия и агрегация тромбоцитов на субэндотелиальном слое, возникает явление хемотаксиса моноцитов

иТ-лимфоцитов, высвобождается фактор роста, и происходит миграция гладкомышечных

клеток из медии в интиму. Клетки размножаются, синтезируют белок соединительной ткани и протеогликаны, активизируются фибробласты, образуются фиброзные бляшки. Значение изменений функционального и морфологического состояний в сосудистой стенке в развитии атеросклероза подтверждается фактом появления стволовых клеток крови и макрофагов в стенке аорты в случаях формирования атеросклеротических бляшек.

Возможен третий механизм развития атеросклероза, который связан с состоянием клеточных рецепторов, расположенных на поверхности гепатоцитов. Эти рецепто-

ры обеспечивают катаболизм липопротеидов низкой плотности и выведение их из крови. Уменьшение их количества сопровождается накоплением в плазме крови ЛПНП. Это наблюдается при наследственных формах гиперхолестеринемии, связанных с мутацией генов, кодирующих образование рецепторов ЛПНП. Выделяют гетерозиготную форму (при

наличии одного мутантного гена) и гомозиготную (при появлении двух мутантных генов). Определенное значение в липидном обмене и формировании атеросклероза имеют и моноциты, имеющие рецепторы для ЛПНП.

Существует и четвертый наследственный механизм развития атеросклероза.

В основном это случаи семейных гиперхолестеринемий, при которых определяется боль- шоесодержаниехолестеринавсывороткекровиудетейимолодыхлюдей–выше500мг/дл (13ммоль/л).Предполагается,чтоэтинарушениявыявляютсятолькоуопределенныхгрупп людей (гомозиготы), и обусловлены они отсутствием рецепторов ЛПНП в гепатоцитах.

Патолого-анатомический процесс развития атеросклероза имеет стадийность. Вначале в субэндотелии сосудов появляются жировые полоски или пятна, затем образуются фиброзные бляшки, возвышающиеся над поверхностью интимы, постепенный рост которых в течение нескольких лет может привести к выраженному стенозу или полной закупорке сосуда. В последующем в центре бляшки начинается некробиоз и распад, развивается изъявление бляшки, ее содержимое начинает контактировать с протекающей кровью. Это стимулирует образование тромбов, которые могут вызвать эмболию или быстро закупорить просвет сосуда, резко ограничивая кровоток по нему. Одновременно бляшка обызвествляется (кальциноз), возможно развитие атерокальциноза.

Клиническая картина

Атеросклероз длительное время имеет бессимптомное течение. Первые симптомы атеросклероза появляются при развитии критической степени стеноза, тромбоза, эмболии или аневризмы сосуда, сопровождающейся ишемией того или иного органа. Возможно постепенное нарастание симптомов по мере выпячивания атероматозной бляшки в просвет сосуда. Клиническая картина в таких случаях отражает невозможность усиления кровотока в ткани при увеличении ее потребности в кислороде, например, при стенокардии напряжения. Но возможно острое начало при внезапной закупорке артерий при тромбозе или эмболии и расслаивающей аневризме крупных сосудов.

Клиническая картина атеросклерза определяется местными нарушениями кровоснабжения, обусловленными поражением артериального сосуда. Так, атеросклероз экстракраниальных сосудов приводит к нарушению кровообращения мозга, поражение би-

фуркации аорты – к синдрому Лериша, почечных артерий – к вторичной гипертонии, мезентериальных артерий – к нарушению функции желудочно-кишечного тракта и болевому синдрому. В терапевтических отделениях наиболее часто диагностируют атероскле-

роз коронарных артерий, проявляющийся стенокардией, инфарктом миокарда, наруше-

ниями ритма и проводимости и хронической сердечной недостаточностью.

Существуют факторы риска, способствующие развитию атеросклероза. Выделяют необратимые факторы (возраст, мужской пол, генетическая предрасположенность, положительный семейный анамнез, преждевременное развитие атеросклероза (перенесенный инфаркт миокарда или внезапная смерть ближайших родственников в возрасте от 55 лет)), обратимые (артериальная гипертония, ожирение, курение более 10 сигарет в день); частично обратимые (гиперлипидемия – гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия, сахарный диабет, низкий уровень ЛПВП). Все эти факторы учитывают при диагностике атеросклероза.

Для подтверждения наличия атеросклероза у больных необходимо исследовать липидный спектр: содержание в плазме крови общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Предложены следующие градации уровней этих липопротеидов.

Общий холестерин (ОХС):

–<200 мг/дл (<5,17 ммоль/л) – желательный уровень ОХС в крови;

–200–239 мг/дл (5,17–6,18 ммоль/л) – погранично высокий уровень ОХС в крови;

–>240 мг/дл (>6,21 ммоль/л) – повышенный уровень ОХС в крови.

Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП):

–<130 мг/дл (<3,36 ммоль/л) – желательный уровень ХС ЛПНП;

–130–159 мг/дл (3,36–4,11 ммоль/л) – уровень ХС ЛПНП погранично высокого риска;

–>160 мг/дл (>4–13 ммоль/л) – уровень ХС ЛПНП высокого риска.

Нормальный уровень триглицеридов – 150 мг/дл.

Для определения степени поражения атеросклерозом различных артерий используют три метода:

–рентгенологический с контрастированием сосудистого русла (ангиография);

–ультразвуковой;

–магнитно-резонансную ангиографию.

Ангиография, включая и коронарографию, позволяет оценить степень и динамику изменения сосуда, что имеет решающее значение при определении показаний к хирургическому лечению и эффективности антиатеросклеротической терапии. Компьютерные программы в новых ангиографических установках значительно расширили возможности ангиографии. Но ангиографический метод имеет существенные недостатки: он дает лишь характеристику контура сосуда, не позволяя оценить состояние самой стенки, и сам метод

инвазивный, его проведение связано с введением контрастного вещества. Ультразвуковой метод не обладает этими недостатками, но его применение ограничи-

вается доступными для ультразвука сосудистыми областями. Ультразвуковое исследование наиболее широко применяют при исследовании брахиоцефальных артерий (сонных и вертебральных). Метод позволяет изучить сосудистую стенку как двуслойную структуру. Нормальная толщина интимы и медии колеблется от 0,6 до 0,8 мм. Увеличение ее более 1 мм свидетельствует об утолщении этих слоев, что свидетельствует об атеросклеротическом поражении сосудистой стенки. Ультразвуковое исследование позволяет изучить плотности (мягкие, средней плотности, плотные и твердые – кальцинированные) и структуру (гомогенные и гетерогенные) атеросклеротических бляшек. С помощью ультразвука можно выявить наличие кровоизлияний в бляшки. За последнее время с помощью спе-

циальных внутрисосудистых датчиков возможности ультразвукового исследования атеросклеротического поражения артерий значительно расширились. Но применение этого метода исследования ограничено из-за его инвазивного характера и высокой стоимости датчика одноразового применения.

Магнитно-резонансная томография, основанная на визуализации сигнала от движущейся крови и подавлении сигнала от неподвижных тканей, наиболее информативна при исследовании интракраниальных и почечных артерий, брюшной аорты, бедренных и под-

коленных артерий. Но метод определяет лишь контур артерий и не дает изображения ее стенки.

Лечение

Основная задача лечения – замедление развития атеросклероза и уменьшение вероятности его осложнений (ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, нарушения мозгового и периферического кровообращений). При умеренном повышении ОХ ЛПНП

на первом этапе достаточно соблюдения диеты, эффективность которой следует наблюдать в течение 6 мес. Обоснованием диетотерапии является снижение активности печеночных рецепторов ЛПНП и замедление очищения плазмы от ЛПНП, которые приводят к их накоплению при потреблении насыщенных жиров и холестерина. Уменьшение содержания насыщенных жиров в рационе можно достичь заменой поли- и мононенасыщенны-

ми жирами и углеводами. При ожирении рекомендуется снижение массы тела. На первом этапе лечения общее количество жира в пищевом рационе для взрослого человека должно составлять не более 30% суточного потребления энергии. Потребление холестерина не должно превышать 300 мг/сут. Насыщенные жиры должны составлять не более 10% общего калоража. Из рациона исключают жирное мясо, яичные желтки, цельное молоко, сметану, сливочное масло, сыры, сало и другие продукты, в состав которых входят насыщенные жиры; их заменяют продуктами с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (рыбой, птицей, овощами) с добавлением при необходимости моно- и полиненасыщенных масел, маргарина и майонеза. Растительные масла (подсолнечное, кукурузное и др.) содержат много полиненасыщенных жирных кислот и также могут быть использованы при приготовлении различных блюд. Если при этой диете сохраняется повышенный уровень ЛПНП, то целесообразен переход на более строгую диету после консультации со специа- листом-диетологом.

При отсутствии эффекта от соблюдения диеты или при исходно высоких уровнях ОХС (выше 220 мг/дл) и ЛПНП (выше 160 мг/дл) рекомендуется медикаментозная терапия.

В настоящее время для профилактики и лечения атеросклероза используют четыре группы лекарственных средств:

–статины – ингибиторы редуктазы 3-гидроксиметилглутарила – кофермента-А (ГМГ КоА-редуктазы): ловастатин (мевакор), симвастатин (зокор), правастатин (липостат), флувастатин (лескол);

–никотиновая кислота – эндурацин, аципимокс;

–фибраты – гемфиброзил (гевилон), фенофибрат (липантил), ципрофибрат (липанор), безафибрат (безамидин);

–энтеросорбенты – холестирамин и колестипол;

–ингибитор абсорбции холестерина – эзитимиб.

Статины – являются в настоящее время основными, наиболее перспективными средствами борьбы с дислипидемией, способствующей развитию атерсклероза. Они обратимо ингибируют редуктазу ГМГ-КоА, катализирующую превращение ГМГ-КоА в мевалонат – один из субстратов биосинтеза холестерина в печени и кишечнике. В результате уменьшается образование холестерина и происходит уменьшение его внутриклеточного запаса. Это приводит к увеличению количества рецепторов ЛПНП в гепатоцитах, усиле-

нию их захвата из крови и увеличению притока в печень холестерина, необходимого для образования жирных кислот, гормонов и эндогенного витамина D2.

Статины, кроме флувастатина, получены из грибка Aspergillus terrens. Флувастатин является первым полностью синтезированным ингибитором редуктазы ГМГ-КоА. Все статины снижают ХС ЛПНП, но мало влияют на содержание в крови ХС ЛПВП, концентрацию триглицеридов и содержание ЛП(а). Многоцентровые исследования с использованием мевакора показали снижение частоты инфаркта миокарда на 30%, а с использованием

правастатина – торможение прогрессирования атеросклероза в коронарных артериях, по данным повторных селективных ангиографий, и снижение частоты инфаркта миокарда на 60%.

Статины наиболее эффективны у больных с гиперхолестеринемией (типы дислипопротеидемий IIа и б). Ловастатин (мевакор) назначают по 20 мг один раз в сутки во время вечернего приема пищи. Через каждые 4 недели дозу увеличивают по 20 мг до 80 мг/сут в один прием или два приема (утром и вечером).

Симвастатин (зокор) в начале курса лечения назначают по 20 мг один раз в день вечером. Дальнейшее увеличение дозы проводят с интервалом в 4 нед. Максимальное снижение уровня ХС ЛПНП обычно достигается при назначении симвастатина 40–80 мг один раз в сутки. В дальнейшем рекомендуется постепенное уменьшение дозы до средней терапевтической (10 мг/сут). Лечение продолжается длительно в течение 3–5 лет.

Правастаин (липостат) применяют в начальной дозе 5 мг перед сном. Через интер-

вал в 4 недели дозу постепенно увеличивают до 10–20 мг/сут в один прием. Максимальная доза – 40 мг в один прием перед сном.

Флувастатин (лескол) назначают 5 мг/сут в вечернее время. Дозу постепенно через

каждые 4 нед увеличивают до 20 мг/сут. При необходимости препарат назначают по 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг один раз в вечернее время.

Статины применяют длительное время под контролем общего холестерина и холестерина ЛПНП. Дозу уменьшают при снижении ОХС до 140 мг/дл и ХС ЛПНП до 75 мг/дл.

Побочные действия развиваются редко. Возможны тошнота, диарея, запоры, анорексия, повышение уровня печеночных трансаминаз и КФК в крови, головокружение, головная боль, нарушения сна, парестезии и др.

Противопоказано назначение статинов при острых заболеваниях печени, постоянном повышении концентрации печеночных трансаминаз в сыворотке крови и беременности.

Никотиновая кислота, один из наиболее известных и старых гиполипидемических

препаратов, представляет собой водорастворимый витамин группы В–В3. Никотиновая кислота уменьшает мобилизацию свободных жирных кислот из жирового депо, скорость синтеза ЛПНП, ЛПОНП и ЛП(а) в печени и количество триглицеридов в крови, одновременно повышает уровень ЛПВП. Лечение начинают с дозы 0,1–0,25 г 2–3 раза в сутки в

конце приема пищи, запивая жидкостью. Дозу постепенно увеличивают до 1 г 2–3 раза в день. Однако у многих больных развиваются побочные эффекты: покраснение и зуд лица

и кожи тела, чувство жара, сыпь, головная боль, головокружение, которые являются причиной отмены препарата. Кроме того, возможны токсическое влияние на печень, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, диарея. У некоторых больных возникают тахикардия, сердцебиение, аритмии, гипотония, обмороки.

Противопоказаниями для назначения никотиновой кислоты являются хронические заболевания печени, язва желудка в стадии обострения, тяжелая подагра, высокая артериальная гипертония, беременность, кормление грудью.

Существуют таблетки никотиновой кислоты пролонгированного действия, например, эндурацин по 500 мг в матрице, содержащей особый вид тропического воска. Лечение начинают с малой разовой дозы по 500 мг/сут во время приема пищи или после него, запивая холодной водой (7 дней). Затем дозу увеличивают каждую неделю по 500 мг до 1 г 3 раза в день.

Аципимокс – синтетическое производное никотиновой кислоты – выпускается в та-

блетках по 250 мг. Препарат повышает толерантность к углеводам, его назначают с дозы 250 мг 1 раз в сутки. Затем суточную дозу повышают через 8 дней до 500 мг, а еще через

8 дней – до 750 мг. При хорошей переносимости дозу можно увеличить до 1000 мг/сут.

Производные фиброевой кислоты (фибраты) увеличивают активность липопроте-

идной липазы, повышают катаболизм триглицеридов в ЛПОНП и ускоряют переход ХС из атерогенных ЛПОНП в антиатерогенные ЛПВП. Фибраты эффективны при лечении больных с высоким уровнем триглицеридов, но их применяют и при обычных формах гиперхолестеринемии. Некоторые фибраты (безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат) снижают повышенный уровень фибриногена в плазме и способны уменьшить содержание глюкозы в крови больных сахарным диабетом.

Гемфиброзил(лопид,гевилон) назначают при гиперлипопротеидемии IIб, IV и V типов, которые не корригируются специальной диетой и физической нагрузкой, особенно при наличии других факторов риска. Назначают по 600 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) или 900 мг 1 раз в сутки (вечером). Максимальная суточная доза составляет 1,5 г. Применяют за 30 мин до еды.

Фенофибрат (липантил, липидил и др.) снижает содержание в крови триглицеридов и в меньшей степени холестерина, ЛПОНП и ЛПНП и повышает содержание антиатерогенных ЛПВП. Применяют при гиперлипопротеидемии IIа, IIб, III, IV и V типов, не поддающихся коррекции диетой. Назначают по 200–400 мг/сут в 3 приема. Препараты, содержащие микроионизированный фенофибрат, назначают из расчета 200 мг фенофибрата 1 раз в сутки.

Ципрофибрат (липанорм) снижает уровень триглицеридов, общего холестерина, ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП и повышает уровень ЛПВП. Применяют при гиперхолестеринемии II, III и IV типов. Назначают по 100 мг 1 раз в сутки.

Безафибрат (безамидин, безифал) также снижает уровень ТГ, ОХС и в меньшей степени ХС ЛПНП и повышает уровень ХС ЛПВП. Препарат снижает уровень глюкозы в плазме крови, поэтому широко применяется при лечении больных с гиперлипидемией и сахарным диабетом. Назначают обычные таблетки по 200 мг 2–3 раза в сутки, формы пролонгированного действия – по 400 мг один раз в сутки.

Побочные эффекты развиваются редко. Возможно развитие холелитиаза, повышение показателей функциональных печеночных проб, тошноты, рвоты, диареи; миалгии и миозита; головокружения, головной боли, ухудшения зрения; лейкопении, уменьшение гемоглобина, тромбоцитопении и др.

Противопоказаниями для назначения фибратов являются нарушения функции печени, включая билиарный цирроз печени, калькулезный холецистит, тяжелую печеночную не-

достаточность, алкоголизм, беременность и кормление грудью, гиперчувствительность к фибратам.

Энтеросорбенты (секвестранты желчных кислот) препятствуют всасыванию желчных кислот и холестерина из кишечника. Энтеросорбенты при приеме внутрь связывают в кишечнике желчные кислоты, образуя комплексы, которые выводятся из организма с калом, что приводит к уменьшению всасывания из кишечника желчных кислот и холестерина. Это способствует уменьшению синтеза желчных кислот из холестерина в печени, снижению уровня ЛПНП и холестерина в плазме крови.

Холестирамин назначают больным с гиперхолестеринемией II типа 2–3 раза в день в суточной дозе 4–8–12–24 г/сут, колестипол – в начальной дозе 5 г/сут с последующем

повышением дозы на 5 г каждые 4–8 недель до максимальной суточной дозы – 30 г.

Побочные эффекты: запоры, боли в животе, тошнота, рвота, панкреатит, кожные высыпания, гиперхлоремический ацидоз, нарушение всасывания витаминов и др. – нередко являются причиной отмены энтеросорбитов.

Противопоказаны препараты при обструкции желчевыводящих путей, повышенной чувствительности к препаратам и беременности.

Ингибитор абсорбции холестерина – эзетимиб избирательно блокирует абсорбцию холестерина в тонкой кишке. Препарат применяют в качестве средства дополнительной терапии к статинам у больных с II А и II В фенотипами гиперлипидемии для снижения общего холестерина и ЛПНП, назначают внутрь в дозе 10 мг 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи. Дозу статинов при приеме эзетимиба уменьшают. Комбинация статинов с эзотимибом может привести к повышению активности трансаминаз в крови. При острых заболеваниях печени и высокой активности печеночных ферментов прием эзетимиба не рекомендуется.

Глава 27

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, характеризующееся несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением с коронарным кровотоком. ИБС – одно из самых распространенных заболеваний населения, особенно экономически развитых стран. Оно стоит на одном из первых мест в структуре заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации. Популяционные эпидемиологические исследования, проведенные в нашей стране, свидетельствуют о высоком уровне распространенности ИБС в развитых регионах. В северных областях Российской

Федерации ИБС выявлена у 10–12%, в южных – у 4–6% населения. Чаще ИБС развивается у мужчин. По данным Л.В. Чазовой и др., ИБС в Москве выявлена у 44,8% обследованных мужчин в возрасте 40–59 лет. Заболеваемость ишемической болезнью сердца в стране увеличилось с 3238,7 на 100 тыс. в 1990 году, до 4696,9 – в 1997 году. Сердечно-сосу- дистые заболевания являются основной причиной смертности. В Российской Федерации они занимают первое место – 53,3%. Доля смертей от ИБС среди всех болезней сердца и

сосудов составляет 49–56% (Чазов Е.И., 1997).

Ведущее значение в развитии ИБС имеют морфологические изменения стенки коронарных артерий при атеросклерозе. Однако у 12% больных, имеющих типичные проявле-

ния ИБС, отсутствуют атеросклеротические изменения коронарных артерий при ангиографическом исследовании. В настоящее время доказано существование таких форм ИБС у женщин в пременопаузе и в период климакса, при поражениях коронарных артерий у больных ревматизмом, склеродермией, системной красной волчанкой и другими системными заболеваниями. Возможно развитие клиники ИБС при эмболиях коронарных артерий у больных с инфекционным эндокардитом.

Развитие ишемической кардиомиопатии возможно при заболеваниях, приводящих к гипоксии и нарушениям метаболизма миокарда (отравлении окисью углерода, бензином, свинцом, действии некоторых гормонов, длительном ограничении белка в пище, действии пониженного атмосферного давления). Ишемическую болезнь сердца в таких случаях рассматривают как синдром тех заболеваний, которые вызвали клинические проявления ИБС. В развитии ИБС имеют значение такие патогенетические факторы, как спазм коронарных артерий и нарушения микроциркуляции в миокарде.