Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

усиление изображения интерстициальной ткани легких. Дальнейшее повышение плотности легочных полей, имеющей иногда вид множественных мелких очагов, характеризует заполнение альвеол жидкостью, то есть развитие альвеолярного отека.

Радиоизотопные методы исследования сердца

Перфузионнаявизуализация(сцинтиграфия)миокардапроводитсяспомощьюрадиоактивного таллия (201Tl), вводимого внутривенно. Таллий из коронарного русла поступает в клетки миокарда, и в первые минуты сердце выделяется на фоне легких, имеющих малую фоновую активность. В последующем наступает равновесный период содержания изотопов в крови, миокарде, скелетных мышцах. В это время в миокарде могут быть зарегистрированы дефекты поглощения радиоизотопа. На этом принципе основывается дифференциальная диагностика зон инфаркта или постинфарктного рубца и зон ишемии. Больному предлагают выполнить физические упражнения и на пике нагрузки внутривенно вводят 201Tl. У больных с участками нежизнеспособного миокарда в течение последующих нескольких часов сохраняются дефекты поглощения 201Tl, у больных же с очагами ишемии, вызванными нагрузкой, дефекты поглощения исчезают.

Сцинтиграфия 201Tl на фоне функциональной нагрузки имеет большую диагностическую ценность при выявлении ишемии миокарда коронарного происхождения, чем ЭКГ при выполнении той же нагрузки. Поэтому сцинтиграфическое исследование целесообразно проводить больным, не способным выполнять большую физическую нагрузку из-за ожирения, артрита, возраста; пациентам с блокадой ножек пучка Гиса; больным, получающим сердечные гликозиды, и женщинам. У этих больных при стандартной пробе с нагрузкой невозможно проведение анализа сегмента ST.

Сцинтиграфия миокарда позволяет получить плоскостное изображение распределения 201Tl с помощью сцинтиляционной камеры. Интерпретацию результатов проводят после цифровой обработки изображений с расчетом количественных показателей.

Визуализация миокарда 201Tl используется для определения функциональной значимости стеноза коронарных артерий или коллатерального кровотока, выявленных при коронарографии, эффективности транслюминальной ангиопластики или наблюдения боль-

ных после тромболитической терапии.

Сцинтиграфия 201Tl имеет значение для оценки прогноза у больных инфарктом миокарда, так как этот метод позволяет выявить как степень нарушения коронарного кровотока при остром ИМ, так и распространенность рубцевания, обусловленного предыдущими инфарктами.

Визуализация миокарда возможна также с помощью 99mTc, который концентрируется только в зоне инфаркта миокарда. В результате сцинтиграфия 99mTcпозволяет очертить как контуры зоны некроза, так и глубину поражения миокарда.

Радиоизотопная вентрикулография основана на регистрации и измерении излучений радиофармацевтических препаратов. Существует метод вентрикулографии по первому прохождению изотопа. Сущность этого метода заключается в том, что регистрируют в течение 50 минут серию (14–28) сцинтиграмм, синхронизированных с зубцом R ЭКГ исследуемого пула эритроцитов, меченных 99mTс, в отдельные фазы сердечного цикла. Полученные данные накапливают в памяти компьютера и в дальнейшем создают усредненную конфигурацию пула крови в каждый выбранный для оценки момент сердечного цикла. Компьютерное изображение результатов имеет вид динамического перемещения пула,

аналогичного сокращающемуся сердцу. Такое экранное представление позволяет точно определить регионарную подвижность стенки миокарда.

С помощью равновесной вентрикулографии рассчитывают количественные показатели, характеризующие функцию желудочков: конечно-систолический (КСО) и конечнодиастолический (КДО) объемы, фракцию выброса (ФВ =КДО/КСО), скорости изгнания и наполнения. Компьютерная обработка результатов исследований повышает воспроизводимость полученных данных и поэтому широко используется при обследовании больных как в покое, так и при нагрузке.

Радиоизотопная вентрикулография в практической медицине используется для слежения за функциональным состоянием сердца при клапанных пороках сердца и наблюдения за больными различными формами ИБС, получающими нитраты, β-блокаторы и сердечные гликозиды. С помощью этого метода оценивают эффективность коронарного шунтирования, ангиопластики, тромболитической терапии и т.д.

Радиоизотопная вентрикулография дает возможность выявить аневризмы левого же-

лудочка. При типичных переднебоковых и верхушечных аневризмах левого желудочка чувствительность и специфичность метода достигает 90%. Нижнезадние аневризмы выявляются труднее. Поэтому рекомендуют при подозрении на эти аневризмы проводить вентрикулографию дополнительно в косой, боковой или задней косой проекциях.

Инвазивные методы

Катетеризация сердца осуществляется при помощи введения специальных катетеров (диаметр 1,5–2,7 мм, длина 80–125 см) через артерию или вену по строгим медицинским показаниям. Диагностическую катетеризацию используют в случаях невозможности установления диагноза неинвазивными методами или, если существует необходимость уточнения характера поражения сердца, особенно перед проведением операций.

При катетеризации выявляют степень поражения клапанов, миокарда, коронарных артерий и врожденные аномалии. Важную диагностическую информацию получают при измерении давления в предсердиях, желудочках и магистральных сосудах с расчетом градиентов давлений по обе стороны клапанов, систолического выброса и сосудистого сопротивления. Одновременно анализируют газовый состав крови в полостях сердца и сосудах, что позволяет количественно оценить внутрисердечные шумы.

Катетеризацию используют для электрофизиологических исследований с целью выявления дополнительных путей проведения импульсов деполяризации и очагов повышенной возбудимости с последующим их оперативным удалением. С помощью катетеризации осуществляют биопсию миокарда у больных кардиомиопатиями и заболеваниями сердца неясной этиологии. В настоящее время катетеризацию широко используют для внутрикоронарного введения тромболитических препаратов (стрептокиназы или рекомбинантного активатора плазминогена – альтеплазы) и для проведения коронарной ангиографии, позволяющей выявить локализацию коронарной обструкции, степень ее выраженности, распространенности и определить показания для аорто-коронарного шунтирования. У больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда проводят чрескожную транслюминальную коронарную пластику (ЧТКА) мест атеросклеротического стенозирования сосудов для восстановления перфузии миокарда.

В настоящее время значительно расширились показания к катетеризации сердца в терапевтических клиниках: расширение аорты (коарктация аорты), легочной и коронарных артерий, обходных шунтов коронарных артерий; деструкция аномальных проводящих путей; расширение стенозированных отверстий сердца; закрытие дефекта межпредсердной

перегородки или открытого артериального протока.

концентрации Нb. Изменение содержания О2 в камерах сердца и крупных сосудах позволяет выявить шунты, соединяющие большой и малый круги кровообращения.

Шунтовый кровоток определяется по формуле:

где Qs – шунтовый кровоток, Qt – общий кровоток,

СсO2 – содержание О2 в капиллярной крови,

СаO2 – содержание О2 в артериальной крови,

СvO2 – содержание О2 в смешанной венозной крови.

Так, увеличение содержания кислорода в крови правой половины сердца на 10% указывает на шунт слева направо.

Увеличение разности по содержанию кислорода на 0,6 об.% и более между легочной артерией и правым желудочком или на 1 об.% и более между правым желудочком и правым предсердием может свидетельствовать о наличие левого-правого шунта.

Шунт справа налево определяется при уменьшении содержания кислорода в артериальной крови до 85–90%, если у больного отсутствуют явления застоя в малом круге или заболевания легких, сопровождающиеся гиповентиляцией.

Шунт с двусторонним движением крови выявляют при снижении насыщения кислородом артериальной крови и одновременном увеличении содержания кислорода в сосуде за местом шунта по ходу кровотока на правой стороне системы циркуляции.

Сердечный выброс и сердечный кровоток

Сердечный выброс (СВ) – это объем крови, выбрасываемый желудочком за 1 минуту. В норме в покое он колеблется от 4 до 8 л/мин. Выражают его по отношению к площади поверхности тела (ППТ, л/мин/м2) и обозначают как сердечный индекс (СИ) (табл. 14).

Ударный объем (УО ) – это объем крови, выбрасываемый желудочком за одну систо-

лу. В норме в покое он колеблется от 65 до 120 мл. Как и СИ, его выражают по отношению к площади поверхности тела в мл/м2.

Площадь поверхности тела вычисляют по уравнению Дюбуа:

ППТ (м2) = Масса тела, кг0,425 × Рост, см0,725× 0,007184.

Существуют различные номограммы определения ППТ, основывающиеся на этой формуле.

248 Часть 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Определяют СВ и методом Фика, методами разведения индикатора и термодилюции. Расчет СВ методом Фика проводится по количеству О2, потребленного испытуемым за определенный период времени, и показателям насыщения кислородом артериальной и смешанной венозной крови, разница между которыми отражает поглощение О2 единицей объема крови при прохождении ее через легкие, по формуле:

Исследование проводится в течение 6–7 мин при условии постоянства частоты сердечных сокращений и дыхания.

Метод разведения индикатора основан на определении степени разведения его в крови. В центральную вену быстро вводят индикатор, например, краситель Т-1824 (синька Эванса), и измеряют его концентрацию в пробах крови из периферических артерий после

где знаменатель – сумма концентраций красителя (С) за все интервалы времени (t).

Метод термодилюции основан на том же принципе. В вену быстро вводят определен-

ное количество калорий в виде 5% раствора глюкозы с температурой 0°. Термометром на кончике катетера, введенного в легочную артерию, после перемешивания глюкозы с кровью, в правом желудочке регистрируют кривую температуры (время без взятия проб крови) и интегрируют полученную кривую. СВ рассчитывают по формуле:

(Tk – Tu) × введенный объем (мл) × 53,5

СВ = ---------------------------------------------------------------

∫ϖ Tk(t)dt

где (Тк – Тu) – разность между температурой крови и венозной жидкости (термоиндикатора), знаменатель – сумма изменения температуры крови за все интервалы времени (t).

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), (импеданс) – это сопротивление,оказываемоесосудамибольшогокругакровообращения(восновномартериолами и капиллярами) перемещению крови из левого желудочка в правый. ОПСС рассчитывается как отношение разности средних давлений в аорте и полой вене к среднему объему крови, протекающей за одну сек., и представляется в абсолютных величинах (дин · с · см-5). С учетом низкого давления в полых венах общее периферическое сопротивление может быть рассчитано как частное от деления среднего артериального давления на СВ.

Легочное сосудистое сопротивление является сопротивлением между легочной арте-

рией и легочными венами и рассчитывается с учетом среднего давления в легочной артерии и среднего давления заклинивания легочной артерии.

Общее легочное сопротивление (ОЛС) включает в себя сопротивление в легочной артерии, легочных венах и в области митрального клапана. Рассчитывают ОЛС по среднему давлению в легочной артерии и среднему диастолическому давлению в левом желудочке.

Глава 24

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ

Нарушения ритма сердца или аритмии – это различные по своему характеру и происхождению отклонения в ритме сокращений сердца, не являющихся регулярным синусовым ритмом нормальной частоты.

Развитие аритмии может быть обусловлено наличием структурных изменений в проводящей системе. Нарушение образования импульса бывает обусловлено усилением нормального автоматизма, возникновением патологического автоматизма и развитием триг-

герной активности.

Воснове усиления нормального автоматизма лежат изменения величин потенциалов покоя центров автоматизма: синусового узла, предсердных, атриовентрикулярных и идиовентрикулярных образований, вызывающие синусовые тахикардию и брадикардию, миграцию водителя ритма, АВ диссоциацию, выскальзывающие комплексы.

Патологический автоматизм развивается при наличии очагов эктопической активности в миокарде предсердий и желудочков при различных заболеваниях: миокардитах, ИБС, ГБ, кардиомиопатиях и др., которые имеют нарушенные ионообменные механизмы калия, натрия, кальция вне и внутри клетки. Патологический автоматизм является причиной возникновения предсердных и желудочковых тахикардий и ускоренных ритмов.

Триггерная активность вызывает постдеполяризацию миокарда. Предполагают, что триггерная активность – это вторичная подпороговая деполяризация, обусловленная повышениемвнутриклеточнойконцентрацииионовкальцияинатрия.Снашейточкизрения, постдеполяризация миокарда обусловлена своеобразным эффектом конденсатора, сущность которого заключается в том, что после реполяризации циркулярного слоя миокарда продолжается сокращение субэпи- и субэндокардиального слоев, генерирующих ЭДС. Разность потенциалов этих слоев может привести к разряду через реполяризованный циркулярный слой и вызвать преждевременное его изолированное сокращение. Триггерный механизм может вызывать экстрасистолию и желудочковые тахикардии.

Нарушения проводимости импульса проявляются блокадами различной локализации,

иони могут быть обусловлены воспалительными процессами в миокарде, склеротическими изменениями в самой проводниковой системе, некрозами миокарда, иннервационными воздействиями – повышением тонуса сердечной ветви блуждающего нерва, редко

– кровоизлияниями в ножки пучка Гиса.

Вклинической практике применяют сравнительно простую классификацию нарушений ритма.

А. Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла.

1.Синусовая тахикардия.

2.Синусовая брадикардия.

3.Синусовая аритмия.

4.Синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические комплексы или ритмы, обусловленные нарушением возбудимости

миокарда.

1. Экстрасистолия:

а) предсердная; б) из атриовентрикулярного соединения; в) желудочковая.

2. Пароксизмальная тахикардия: а) предсердная форма;

б) из атриовентрикулярного соединения; в) желудочковая форма.

В. Фибрилляция и трепетание.

1.Фибрилляция предсердий.

2.Трепетание предсердий.

3.Фибрилляция желудочков.

Г. Нарушение функции проводимости.

1.Синоаурикулярная блокада.

2.Атриовентрикулярная блокада.

3.Блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки.

Классификация антиаритмических препаратов

Класс I. Блокаторы натриевых каналов, мембраностабилизирующие средства. Подкласс IА: умеренно замедляют проведение и реполяризацию, увеличивают про-

должительность потенциала действия, интервала Q–T и комплекса QRS.

Подкласс IВ. Местные анестетики. Оказывают максимальный эффект на проводимость и реполяризацию, уменьшают продолжительность потенциала действия.

Подкласс IС. Выраженно замедляют проводимость, не изменяя потенциал действия, расширяют QRS, мало влияют на интервал Q–T.

Класс II. Бета-адреноблокаторы.

Класс III. Препараты, удлиняющие реполяризацию, продолжительность потенциала действия и интервала Q–T.

Класс IV. Блокаторы кальциевых каналов.

Антиаритмические препараты класса I

Подкласс IА

Хинидин при дисфункции синусового узла вызывает брадикардию, при нормальной

функции – умеренную тахикардию вследствие ваголитического эффекта. Хинидин ухудшает проведение импульса по предсердиям, АВ соединению, системе Гиса–Пуркинье, дополнительным путям проведения, удлиняет интервал Q–T. При сердечной недостаточностипрепаратзначительноснижаетинотропнуюфункциюмиокарда,нопролонгированные формы хинидина оказывают менее выраженный отрицательный инотропный эффект.

Если больной хорошо перенес пробную дозу хинидина сульфата (400 мг), то последующие поддерживающие дозы при приеме внутрь составляют 200 мг каждые 4 ч. Начало действия хинидина через 1–3 ч послеприема,длительностьпериодаполувыведениясоставляет 6–7 ч, эффективная концентрация в плазме 2–6 мкг/л. Хинидин пролонгированного действия назначают по 300–600 мг каждые 8–12 ч.

Хинидин применяют для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий, подавления желудочковых экстрасистолий, желудочковых тахикардий, тахикардий с узким QRS, включая трепетание и фибрилляцию предсердий.

Примерно у 30% больных развиваются побочные действия. Опасным осложнением является хинидиновый обморок, связанный с развитием пируэтной тахикардии ("torsade de pointes") вследствие идиосинкразии. Обморок непредсказуем. Возможно развитие по-

носа, кишечной колики, метеоризма, лихорадки, тромбоцитопении, нарушений функции печени. Хинидин у некоторых больных вызывает поражение ЦНС, которое проявляется

головной болью, головокружением, ухудшением зрения, тремором, снижением слуха.

Особое внимание в процессе лечения следует уделять систематическому контролю пока-

зателей ЭКГ. Дозировка хинидина подбирается так, чтобы длительность комплекса QRS не

превышала 120 мс или интервал Q–T не превышал 550 мс.

Противопоказан хинидин больным с синоаурикулярной и атриовентрикулярной

блокадой любой степени, блокадой ножек пучка Гиса, синдромом удлиненного интервала

Q–T, хронической сердечной недостаточностью III и IV ф. кл, дигиталисной аритмией, печеночной и почечной недостаточностью, при беременности.

Таблица 15

Антиаритмические препараты (класс I, подкласс IА)

Прокаинамид по антиаритмическому действию, влиянию на сердечную мышцу и проводящую систему сердца сходен с хинидином, но значительно меньше влияет на рефрактерность. Препарат обладает альфа-адреноблокирующим эффектом и вызывает ги-

потензивное действие за счет снижения ОПСС при приеме внутрь. При внутривенном введении возможно развитие резкой гипотонии в результате уменьшения ударного объе-

ма у больных с сердечной недостаточностью. Обычная доза при внутривенном введении

0,5–1,5 г (10 мл 10% раствора новокаинамида разводят в 10 мл физиологического раствора

или5%раствораглюкозы),скоростьвведения50мг/мин.Привнутримышечномвведении–

по 5–10 мл 10% раствора каждые 4–6 ч, но не более 3,0 г/сут. Таблетированные формы применяют сравнительно редко: первая доза 0,5–1 г, затем 0,25–0,5 каждые 4 ч. Эффективная концентрация в плазме 4–8 мкг/мл. Уширение комплекса QRS на 25% и удлинение Q–T до 550 мс свидетельствуют о токсическом действии.

Применяют прокаинамид для купирования пароксизмальной и персистирующей фи-

брилляции предсердий, в том числе и при синдроме WPW, пароксизмальной суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, безусловно опасной желудочковой экстрасистолии.

Побочное действие. При длительном приеме возможны осложнения со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница, депрессия, судороги, галлюцинации. При лечении более 12 мес развиваются серологические нарушения (положительный тест на антинуклеарный фактор), у половины больных отмечается клиническая картина гиперчувствительности (лихорадка, артралгия, плевральный выпот).

Противопоказан прокаинамид при артериальной гипотонии, дисфункции синусного

узла, синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадах, тяжелой сердечной и почечной

недостаточности, непереносимости новокаина, гликозидной аритмии, гипокалиемии, беременности.

Дизопирамид оказывает мембраностабилизирующее действие, является блокатором натриевых каналов, увеличивает рефрактерный период. При нормальной функции синусного узла может вызвать умеренную тахикардию, при нарушенной – брадикардию. Дизопирамид ухудшает проведение импульса по предсердиям, атриовентрикулярному соединению, системе Гиса–Пуркинье и в дополнительных путях как в антероградном, так и ретроградном направлениях, удлиняет интервал Q–T. Обладает более выраженным отрицательным инотропным эффектом, поэтому при лечении больных с выраженной сердечной недостаточностью его следует применять с осторожностью или вообще не применять. Препарат обладает мощным антихолинергическим действием, которое существенно не влияет на его антиаритмическое действие.

Назначают препарат внутрь в дозе 100–150 мг каждые 6 ч. Максимальная его концен-

трация в крови наблюдается через 1,5–2 ч, период полувыведения 5–7 ч, эффективная концентрация в плазме составляет от 3 до 6 мкг/мл. Внутривенное введение препарата используется крайне редко.

Применяют дизопирамид для купирования желудочковых тахикардий, политопных, частых и парных желудочковых экстрасистол и для профилактики пароксизма мерцательной аритмии, в том числе и при синдроме WPW.

Побочные эффекты развиваются у 10–40% больных:

–сердечно-сосудистые (гипотония, нарастание признаков сердечной недостаточности, нарушение проводимости, боли в сердце, одышка, возможна парадоксальная реакция – возникновение или более тяжелая тахиаритмия);

–неврологические (бессонница, депрессия, головокружение, мышечная слабость, оцепенение, покалывание в теле);

–антихолинергические (сухость во рту, задержка мочеиспускания, запоры, глаукома);

–желудочно-кишечные (тошнота, боли, метеоризм).

Противопоказания: слабость синусного узла, блокады сердца II–III степени, тяжелая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, удлинение интервала Q–T, глаукома, аденома предстательной железы, миастения, беременность, повышенная чувствительность к препарату, почечная недостаточность. Дизопирамид следует отменить при проаритмическом эффекте – появлении желудочковых аритмий.

Аймалин – алкалоид раувольфии змеевидной. Фармакодинамика: на нормальную

функцию синусового узла не оказывает выраженного влияния, ухудшает проведение по предсердиям, АВ соединению, системе Гиса–Пуркинье, удлиняет интервал Q–T, блокирует проведение импульса как в антероградном, так и в ретроградном направлении. Отрицательный инотропный эффект выражен слабо.

Препарат плохо всасывается при приеме внутрь и используется преимущественно внутривенно и внутримышечно. При внутривенном введении пик действия наступает через 10–20 мин, при внутримышечном – через 20–40 мин, продолжительность действия 2–4 ч. Неогилуритмал и пульснорму принимают внутрь. Максимальная концентрация препарата в крови наблюдается через 1,5–2 ч и сохраняется в течение 6–8 ч. Доза взрослым для внутривенного введения составляет 50 мг аймалина на 20 мл физиологического раствора, внутримышечно препарат вводят в дозе 50 мг каждые 3 ч, суточная доза 150 мг. Внутрь

назначают по 25–50 мг 4–6 раз в сутки, суточная доза 150–300 мг.

Аймалин применяют для купирования экстрасистолий, пароксизмов мерцательной аритмии, пароксизмальной атриовентрикулярной ортодромной или антидромной реципрокной тахикардии.

Побочные эффекты: синусовая брадикардия, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, удлинения интервала Q–T, артериальная гипотония, тошнота, рвота; при длительном приеме – внутрипеченочный холестаз.

Аймалин противопоказан больным с выраженной синусовой брадикардией, всеми видами блокад, тяжелой сердечной недостаточностью, заболеваниями печени, анемиями и женщинам в первые три месяца беременности.

Подкласс IB

Лидокаин способен вызвать умеренную брадикардию при нарушении автоматизма синусового узла и усилении АВ блокады при ее наличии в исходном состоянии, слабо подавляет сократительную способность миокарда. Наиболее сильное действие оказывает на ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье.

Лидокаин вводят внутривенно струйно (в течение 5 мин) 100 мг. Если аритмия не устраняется через 5 мин, то можно струйно внутривенно ввести еще 50 мг. Затем начинают капельное внутривенное введение лидокаина со скоростью 4 мг/мин (в течение 20 мин) с последующим уменьшением скорости введения до 2 мг/мин. Если вливание продолжается более 10–12 ч, то концентрация лидокаина может достичь токсического уровня. При одновременном лечении бета-блокаторами дозу лидокаина уменьшают вдвое. Эффективная концентрация в плазме составляет 2–5 мкг/л, период полувыведения препарата – 30–60 мин.

Применяют при желудочковой экстрасистолии и тахикардии, дигиталисной интоксикации и аритмиях, возникающих при катетеризации сердца и хирургических вмешательствах.

Побочные эффекты возникают редко. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможно развитие синусовой брадикардии, гипотонии, АВ блокады; со стороны ЦНС отмечаются головокружение, сонливость, парестезии, онемение конечностей, снижение слуха, невнятная речь, двоение в глазах, эйфория и др. У некоторых больных развиваются аллергические реакции – крапивница, отечность и зуд кожи, локальная эритема.

Противопоказан препарат при АВ блокадах II и III степеней, синдроме WPW, слабости синусового узла, гиперчувствительности. Не назначают его при трепетании и мерцании предсердий из-за риска учащения желудочковых сокращений.

Таблица 16

Мексилетин по своим фармакологическим и химическим свойствам близок к лидокаину: уменьшает скорость деполяризации и скорость проведения в системе Гиса–Пурки- нье, эффективный рефрактерный период и продолжительность потенциала действия.

Препарат назначают в таблетках или капсулах по 200–300 мг 3 раза в день (с интервалом 8 ч). Для достижения быстрого эффекта первая нагрузочная доза может быть 400 мг,