Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

творяется в крови. Столкновение в этот момент пузырьков газа сопровождается звуком. Описанные явления возникают в желудочках при прохождении крови через своеобразные "воронки", образованные створками АВ клапанов. Максимальная скорость развивается в конце фазы быстрого наполнения, в которую и выслушивается III тон. Но в отличие от III тона IV тон возникает из-за ускорения тока крови в полости желудочков в систолу предсердий.

021. Правильный ответ – б.

При недостаточности аортального клапана развиваются выраженная гипертрофия и дилатация левого желудочка в результате значительного увеличения диастолического наполнения, что приводит к замедлению сокращения левого желудочка и ослаблению I тона.

022. Правильный ответ – в.

При стенозе правого АВ отверстия уменьшается диастолическое наполнение правого желудочка, что сопровождается усилением I тона, обусловленным усилением гидравлического удара и вибрации всей гемодинамической структуры желудочков.

023. Правильный ответ – б.

При митральном стенозе отсутствует явление раздвоения первого тона, он становится хлопающим. Все остальные состояния сопровождаются выделением из I тона отдельных компонентов, вызывающих его раздвоение.

024. Правильный ответ – а.

При недостаточности аортального клапана отсутствует плотное смыкание его створок, вибрация которых при изменении АД в аорте и ВЖД является основным компонентом II тона. Артериальная гипертензия, атеросклероз аорты, хронический гломерулонефрит резко усиливают вибрацию сомкнутых створок аортального клапана и склерозированной аорты.

025. Правильный ответ – б.

Звучание митрального клапана не принимает участие во II тоне, ослабление которого развивается при аортальных пороках, укорочении диастолы и малом ударном объеме, например, при желудочковой экстраситолии.

026. Правильный ответ – в.

При недостаточности аортального клапана выслушивается диастолический шум, обусловленный регургитацией крови из аорты в левый желудочек. При остальных пороках выслушивается систолический шум.

027. Правильный ответ – г.

Шум Остина–Флинта имеет сложный механизм образования. Мезодиастолическая часть шума обусловлена, во-первых, встречей двух потоков из аорты и левого предсердия и, во-вторых, возможной регургитацией крови при резком повышении ВЖД в левое предсердие. Пресистолический шум возникает в систолу левого предсердия в результате развития относительного стеноза левого АВ отверстия приподнявшейся створкой митрального клапана.

028. Правильный ответ – б.

При недостаточности митрального клапана выслушивается органический регургитационный систолический шум над верхушкой сердца. При всех остальных пороках выслушиваются диастолические регургитационные шумы (недостаточности клапанов аорты и легочной артерии) и шумы изгнания (стенозы правого и левого атриовентрикулярных отверстий).

029. Правильный ответ – г.

При дефекте межжелудочковой перегородки происходит сброс крови слева направо через органическое отверстие в ней, сопровождающийся систолическим органическим шумом. При всех остальных состояниях органических изменений клапанов и отверстий сердца нет. Шумы возникают или по причине невозможности перекрытия отверстий (патология папиллярных мышц, относительная недостаточность клапанов), или по причине расстройства скорости кровотока и вязкости крови (гидремия, малокровие, лихорадочные состояния).

030. Правильный ответ – в.

Импульс деполяризации у здорового человека вырабатывается в синусовом узле Кис–Флака, который называется центром автоматизма I порядка. Все остальные образования могут вырабатывать импульсы деполяризации и называются центрами автоматизма II порядка (предсердные и узел Ашоффа–Тавара) и III порядка (пучок Гиса и его ножки).

031. Правильный ответ – а.

Нормальное положение электрической оси сердца характеризуется максимальной алгебраической суммой зубцов комплекса QRS и наиболее высоким зубцом R во II стандартном отведении и относительным равенством зубцов R и S отведениях III и aVL, что свидетельствует о совпадении II стандартного отведения с осью сердца и перпендикулярном ее расположении к оси отведения aVL ( α ≈ + 50°).

032. Правильный ответ – б.

При горизонтальном положении электрической оси сердца максимальный зубец R регистрируется в I отведении и максимальный зубец S в III отведении. Характерно также RI > SI и SIII > RIII ( α ≈ + 15°).

033. Правильный ответ – в.

При вертикальном положении электрической оси сердца αсоставляет около +90°, что характеризуется максимальным зубцом R в III отведении и глубоким зубцом S в I отведении, а RIII > SIII.

034. Правильный ответ – б.

Гипертрофия миокарда левого предсердия обозначается как "P-mitrale", наблюдается чаще всего у больных с митральным стенозом и на ЭКГ характеризуется двугорбым, широким зубцом P в I, II, aVL, V5, V6 отведениях.

035. Правильный ответ – в.

Гипертрофия миокарда левого желудочка развивается, главным образом, при аортальных пороках, ГБ, дилатационной и обструктивной кардиомиопатиях, недостаточности митрального клапана и на ЭКГ характеризуется R V6 > R V5 > R V4, глубоким зубцом S в V1 и V2 отведениях и его отсутствием в отведениях V5 и V6.

036. Правильный ответ – г.

Гипертрофия миокарда правого желудочка развивается при митральных пороках, легочном сердце и легочной гипертензии и на ЭКГ характеризуется R V1 > S V2, глубоким S V5 и V6, снижением интервала S–T ниже изолинии в отведениях V1 и V2.

037. Правильный ответ – в.

Желудочковая экстрасистолия – преждевременные возбуждения и сокращения сердца, обусловленные возникновением импульса деполяризации в желудочках. Основным механизмом желудочковой экстрасистолии является повторное возбуждение re-entry.

038. Правильный ответ – г.

У больного имеется синдром слабости синусового узла, характеризующийся снижением его функции. У данного больного синдром слабости синусового узла проявляется синдромом брадикардия-тахикардия.

039. Правильный ответ – д.

Нарушения ритма сердца могут развиваться при всех перечисленных состояниях.

040. Правильный ответ – в.

К первому классу антиаритмических препаратов относят блокаторы натриевых каналов и мембранстабилизирующие средства.

041. Правильный ответ – а.

Прокаинамид относится к антиаритмическим препаратам IA класса, тормозит входящий быстрый ток ионов натрия, угнетает проведение импульсов по предсердиям, AВ узлу и желудочкам, подавляет эктопические водители ритма.

042. Правильный ответ – б.

Антиаритмические свойства атенолола связаны с подавлением автоматизма синусового узла, удлинением продолжительности рефрактерного периода и замедлением проведения по AВ узлу.

043. Правильный ответ – в.

Верапамил относится к IV классу антиаритмических препаратов, механизм действия которых связан с блокадой медленных кальциевых каналов, результатом которой является снижение поступления ионов кальция в клетку, что приводит к уменьшению сократимости, частоты водителя ритма синусового узла и скорости проведения в AВ узле.

044. Правильный ответ – г.

Сочетание препаратов II и IV классов крайне нежелательно, особенно при в/в введении, из-за риска развития блокады сердца и асистолии.

045. Правильный ответ – д.

Характерными ЭКГ-критериями желудочковой экстрасистолии являются преждевременный комплекс QRS, расширение и деформация комплекса QRS, наличие полной компенсаторной паузы.

046. Правильный ответ – б.

Ортодромная наджелудочковая пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW развивается при антероградном распространении импульса по атриовентрикулярному явному пути на желудочки и ретроградно по дополнительному пути в предсердия.

047. Правильный ответ – е.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия может быть купирована любым из перечисленных препаратов. Верапамил, аденозин, пропранолол и дигоксин замедляют ритм желудочков, прокаинамид замедляет проведение по дополнительным путям, и все прерывают реципрокную AВ узловую и ортодромную НЖТ.

048. Правильный ответ – г

Многоморфная пароксизмальная желудочковая тахикардия характеризуется желудочковыми комплексами QRS разной формы, продолжительности и амплитуды.

049. Правильный ответ – д.

Для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии препаратом выбора является лидокаин, первую дозу которого вводят в/в струйно из расчета 1 мг/кг массы тела. При отсутствии эффекта каждые 10 мин дополнительно вводят по 0,5 мг/кг до суммарной дозы 3 мг/кг. Новокаинамид, амиодарон, бретилия тозилат вводят в/в по существующим схемам.

050. Правильный ответ – г.

При фибрилляции предсердий блокада левой ножки пучка Гиса обычно не развивается. Наиболее частые осложнения – нарушения гемодинамики, развитие или прогрессирование ХСН, системные тромбоэмболии и развитие кардиомиопатии.

051. Правильный ответ – в.

При развитии осложнений фибрилляции предсердий, угрожающих жизни больных, проводят электроимпульсную терапию в экстренном порядке.

052. Правильный ответ – в.

Блокада правой ножки пучка Гиса нарушает последовательность деполяризации желудочков. Вначале деполяризуется левая половина межжелудочковой перегородки, затем левый желудочек и правый, что приводит к смещению вектора деполяризации вправо и вперед в сторону положительного электрода V1 появлением указанных изменений на ЭКГ.

053. Правильный ответ – в.

Синдром Морганьи–Адамса–Стокса может развиться при атриовентрикулярной блокаде II и III степени в результате остро возникающих нарушений центральной гемодинамики при резком угнетении автоматизма эктопических центров II и III порядка (частота не превышает 30–35 импульсов в минуту).

054. Правильный ответ – б.

Основное значение в развитии атеросклероза придают ЛПНП, в состав которых входят белок апо-В, и которые по электрической подвижности относятся к β-липопротеидам

055. Правильный ответ – в.

Увеличение выделения натрийуретического фактора наблюдается при ХСН и гипертонической болезни. Участвует в регуляции экскреции натрия и воды и не является фактором атеросклероза.

056. Правильный ответ – в.

Гиперхолистеринемия и гипертриглицеридемия, низкий уровень ЛПВП и сахарный диабет могут подвергаться коррекции при соответствующем лечении, т. е. относятся к частично обратимым факторам.

057. Правильный ответ – в.

Основными элементами атеросклеротической бляшки являются гладкомышечные клетки и макрофаги (пенистые клетки), в которых накапливаются ЛПНП. В последующем в формировании бляшки участвуют фибробласты. Тромбоциты наслаиваются на поверхность бляшки, уменьшают просвет коронарной артерии, но они не являются компонентами бляшки.

058. Правильный ответ – а.

Оптимальной (желательной) концентрацией холестерина ЛПНП в крови является 130 мг/дл (3,36 ммоль/л) и менее.

059. Правильный ответ – г.

Предварительный диагноз – ИБС. Стенокардия напряжения впервые возникшая.

060. Правильный ответ – а.

Предварительный диагноз – ИБС. Стенокардия напряжения стабильная III функциональный класс. У больной стенокардия возникает при ходьбе по ровной поверхности на расстояние 200–250 м, четырехкратный прием в течение дня сустака-форте неэффективен, на ЭКГ во время приступа регистрируются смещение сегмента S–T и отрицательный зубец Т.

061. Правильный ответ – г.

Наиболее информативным методом для исследования атеросклеротического поражения коронарных артерий и ИБС является коронарография, позволяющая выявить локализацию и степень сужения коронарных артерий.

062. Правильный ответ – д.

Все перечисленные электрокардиографические признаки подтверждают ишемию миокарда, возникшую при физической нагрузке.

063. Правильный ответ – е.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (1997) коронарная ангиография показана во всех перечисленных случаях.

064. Правильный ответ – б.

При консервативном лечении прогрессирующей стенокардии применяют нитраты, β-адреноблокаторы или дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов, ацетилсалициловую кислоту, гепарин.

065. Правильный ответ – в.

Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) развивается при спазме крупных коронарных артерий.

066. Правильный ответ – г.

При стабильной стенокардии напряжения III функционального класса на фоне сужения одной коронарной артерии оптимальным методом лечения является чрескожная транслюминальная ангиопластика с установкой стента.

067. Правильный ответ – г.

Основным методом выявления безболевой ишемии миокарда является суточное мониторирование ЭКГ.

068. Правильный ответ – в.

Трансмуральный инфаркт миокарда характеризуется поражением всех мышечных слоев, образующих стенку левого желудочка, что на ЭКГ проявляется комплексом QS (зубец R отсутствует) и дугообразным подъемом интервала S–T выше изолинии, как правило, в отведениях V1–V4.

069. Правильный ответ – б.

При локализации инфаркта миокарда с зубцом Q в задней стенке левого желудочка ЭКГ-изменения выявляются в отведениях II, III, aVF.

070. Правильный ответ – д.

Наиболее специфическими маркерами инфаркта миокарда являются тропонины Т и I, повышение которых определяется через 3–4 часа и обусловлено высвобождением их цитозольного пула. Это повышение сохраняется до 2-х недель.

071. Правильный ответ – в.

При инфаркте миокарда в острый период наиболее эффективным анальгетиком является морфин, вводимый внутривенно.

072. Правильный ответ – д.

Нарушения ритма и блокады осложняют течение инфаркта миокарда в первые сутки у 90% больных. Наиболее опасным ранним осложнением является фибрилляция желудочков, сопровождающаяся гипоксией миокарда и мозга, потерей сознания, прекращением дыхания, судорогами и смертью больного.

073. Правильный ответ – г.

Критериями для тромболитической терапии являются острая стадия инфаркта миокарда с зубцом Q, подъем сегмента S–T более 2 мм, блокада левой ножки пучка Гиса. При депрессии сегмента S–T и наличии только ишемических зубцов Т тромболитическая терапия не проводится.

074. Правильный ответ – д.

По рекомендации Американской коллегии кардиологов / Американской ассоциации кардиологов все перечисленные состояния показаны для баллонной коронарной ангиопластики, позволяющей добиться реканализации инфаркт-связанной артерии.

075. Правильный ответ – д.

Кардиогенный шок развивается при резком нарушении сократительной способности миокарда, сопровождающемся уменьшением сердечного индекса, повышением КДД в левом желудочке, давления заклинивания в легочной артерии и венозного давления. Повышение систолического давления более 120 мм рт. ст. не происходит.

076. Правильный ответ – д.

При лечении кардиогенного шока используют вазопрессоры, нитроглицерин внутривенно, баллонную контрпульсацию, прямую ангиопластику и не рекомендуется использование сердечных гликозидов, обладающих аритмогенным эффектом.

077. Правильный ответ – д.

Глубокий зубец Q и стойкое повышение сегмента S–T характеризуют острый инфаркт миокарда с зубцом Q. Все остальные состояния характеризуют острый коронарный синдром (инфаркт миокарда без зубца Q).

078. Правильный ответ – г.

При лечении гипертонической болезни нецелесообразны комбинации β-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов, оказывающих сходное действие на миокард – замедление проводимости и брадикардию.

079. Правильный ответ – г, д, е.

Атенолол, бетаксолол и бисопролол относятся к селективным β-адреноблокаторам без внутренней симпатомиметической активности (ВСА); пропранолол, надолол и соталол – неселективные β-адреноблокаторы без ВСА.

080. Правильный ответ – г.

Дигидропиридиновые производные антагонистов кальция показаны больным со всеми степенями гипертонической болезни, так как, уменьшая трансмембранный ток ионов кальция в цитоплазме гладкомышечных клеток сосудов, вызывают мощный артериолярный дилатирующий эффект.

081. Правильный ответ – д.

Хронический гломерулонефрит вызывает повышение АД, активируя систему ренин – ангиотензин и снижая способность почек вырабатывать натрийуретическую субстанцию, что приводит к увеличению реабсорбции натрия и воды.

082. Правильный ответ – г.

Коарктация аорты – врожденный порок, при котором развивается гемодинамическая артериальная гипертония.

083. Правильный ответ – б.

В классификацию гипертонической болезни беременных не включена изолированная систолическая гипертония, которая развивается у пожилых людей с нормальным или умеренным систолическим выбросом и со сниженной эластичностью аорты и ее главных ветвей.

084. Правильный ответ – д.

При паренхиматозных заболеваниях почек обычно отсутствуют изменения функциональных проб печени.

085. Правильный ответ – в.

При митральном стенозе в момент заполнения левого желудочка кровью появляется диастолический шум, усиливающийся в систолу предсердий.

086. Правильный ответ – в.

Систолическое дрожание во втором межреберье слева определяется только при стенозе устья аорты. Остальные признаки, особенно систолический шум над верхушкой и в зоне Боткина–Эрба, характеризуют недостаточность митрального клапана.

087. Правильный ответ – в.

При стенозе устья аорты основой нарушения гемодинамики является затруднение тока крови из левого желудочка в аорту, приводящее к его перегрузке сопротивлением. Правый желудочек длительное время не испытывает перегрузки. Поэтому его гипертрофия и блокада правой ножки пучка Гиса отсутствуют. Все остальные признаки являются диагностическими критериями аортального стеноза.

088. Правильный ответ – г.

Пресистолическое сердечное дрожание выявляется при митральном стенозе. Оно обусловлено движением крови через суженное левое атриовентрикулярное отверстие в систолу предсердий.

089. Правильный ответ – в.

Протодиастолический шум в зоне Боткина–Эрба выслушивается при недостаточности аортального клапана. Основной признак недостаточности трехстворчатого клапана – систолический шум над мечевидным отростком.

090. Правильный ответ – д.

При открытом артериальном протоке пульс обычно высокий, быстрый. Дефицит пульса имеется только при фибрилляции предсердий. Остальные критерии свидетельствуют о нарушении гемодинамики в результате сброса крови из аорты в легочную артерию и развитии сердечной недостаточности.

091. Правильный ответ – в.

Вторичный дефект межпредсердной перегородки у 65% больных расположен в овальной ямке (центральный дефект).

092. Правильный ответ – г.

Дефект овального отверстия характерен для дефекта межпредсердной перегородки. Остальные дефекты межжелудочковой перегородки представлены в классификации S. Milo с соавт. (1980).

093. Правильный ответ – г.

Наиболее информативным неинвазивным методом диагностики ДМЖП является двумерная ЭхоКГ, позволяющая определить расположение и размер дефекта.

094. Правильный ответ – б.

Тетрада Фалло – врожденный порок сердца, объединяющий четыре изменения сердца:

1)большой высокорасположенный дефект межжелудочковой перегородки,

2)стеноз выходного отдела правого желудочка (стеноз легочной артерии),

3)компенсаторную гипертрофию правого желудочка,

4)декстрапозицию аорты.

095. Правильный ответ – д.

Наиболее характерным признаком коарктации аорты является резкое снижение АД на ногах. В норме давление на ногах выше на 20–30 мм рт. ст., чем на руках.

096. Правильный ответ – д.

При аномалии Эбштейна – врожденном пороке – отсутствует стеноз легочной артерии, основной аномалией является смещение трехстворчатого клапана в полость правого желудочка до места соединения приточной и трабекулярной его частей.

097. Правильный ответ – в.

Дилатационная кардиомопатия – некоронарогенное заболевание сердца, характеризующееся фиброзом сердечной мышцы с дилатацией всех полостей, кардиомиопатией, снижением сократительной способности миокарда, нарушениями ритма и прогрессирующей ХСН.

098. Правильный ответ – д.

Системные эмболии в большом круге кровообращения, как правило, отсутствуют при гипертрофической кардиомиопатии. Остальные проявления характерны для этой патологии. Они обусловлены обструкцией выносящего тракта, снижением систолического выброса и диастолической дисфункцией левого желудочка.

099. Правильный ответ – в.

Эхокардиография является наиболее информативным методом диагностики гипертрофической кардиомиопатии.

100. Правильный ответ – д.

Препаратами выбора при гипертрофической кардиомиопатии являются бета-адреноблокаторы.

101. Правильный ответ – г.

Нейроциркуляторная дистония – функциональное заболевание сердечно-сосудистой системы, проявляющееся многочисленными обратимыми расстройствами кровообращения, астенизацией, плохой переносимостью физических нагрузок и стрессовых ситуаций.

102. Правильный ответ – г.

У больного развился ревматизм после перенесенной ангины, проявляющийся кольцевой эритемой, артритом коленных суставов и очаговым миокардитом.

103. Правильный ответ – б.

Инфекционный эндокардит – инфекционное заболевание, протекающее с вегетациями чаще всего на створках аортального клапана, приводящими к его недостаточности, лихорадкой, геморрагическими высыпаниями, поражениями печени и почек.

104. Правильный ответ – а.

Лечение резистентных к пенициллину стрептококков следует начинать с в/в введения больших доз пенициллина.

105. Правильный ответ – ж.

Все перечисленные состояния и осложнения являются показаниями к экстренной операции на сердце.

106. Правильный ответ – в.

При атеросклерозе коронарных артерий развивается ИБС. Остальные указанные факторы вызывают инфекционные, инфекционно-аллергические и токсико-аллергические миокардиты.

107. Правильный ответ – в.

Комплекс QS и дугообразное смещение интервала S–T выше изолинии характеризуют трансмуральный инфаркт миокарда.

108. Правильный ответ – г.

Гипохолестеринемические и гипотриглицеридемические препараты (статины, фибраты, никотиновая кислота, холестерамин и др.) применяют для снижения уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП, аполипопротеида В, триглицеридов при атеросклерозе.

109. Правильный ответ – г.

Наиболее характерным аускультативным признаком сухого перикардита является вариабельный шум трения перикарда, выслушиваемый в зоне абсолютной тупости и усиливающийся на выдохе и в положении больного сидя с наклоном вперед.

110. Правильный ответ – д.

Значительное расширение сосудистого пучка выявляется при аневризме аорты, объемных процессах в средостении (опухоли, увеличенные лимфоузлы).

111. Правильный ответ – в.

При геморрагическом экссудативном перикардите перикардиоцентез не показан. Эффективны при этом перикардите аспирин, анальгетики, НПВС, при отсутствии эффекта в течение 2 суток назначают кортикостероиды.

112. Правильный ответ – г.

При констриктивном перикардите тоны сердца, как правило, тихие. Остальные признаки характерны для констриктивного перикардита.

113. Правильный ответ – в.

Показанием к перикардэктомии является прогрессирование ХСН. Утолщение перикарда и нарушение снижения ВЖД без симптомов сердечной недостаточности не требуют хирургической коррекции. Сердечный цирроз печени – проявление тяжелой (Н III ст.) сердечной недостаточности, при которой имеются выраженные изменения сердечной мышцы и других органов. Таким больным проводят медикаментозную терапию, так как перикардэктомия у них сопровождается операционной смертностью до 40%.

114. Правильный ответ – в.

Дилатация полостей сердца развивается вслед за гипертрофией миокарда и отражает декомпенсацию при прогрессировании ХСН.

115. Правильный ответ – д.

Диспептические расстройства характеризуют, главным образом, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей.

116. Правильный ответ – г.

При ХСН обычно не применяют глюкокортикоиды, оказывающие противовоспалительное, противоаллергическое и иммуносупрессивное действие. Ингибиторы АПФ снижают пред- и постнагрузку, усиливают наполнение желудочков и увеличивают сердечный выброс, что сопровождается уменьшением конечного диастолического и систолического объемов. Диуретики уменьшают ОЦК, снижая тем самым давление наполнения сердца. Бетаадреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, потребление кислорода миокардом и улучшают его биомеханику. Дигоксин применяют при лечении сердечной недостаточности, но существует точка зрения о нецелесообразности его длительного применения из-за возможности развития интоксикации.

117. Правильный ответ – б.

У больной имеются клинические признаки альвеолярного отека легких, сопровождающегося падением функции сердечно-сосудистой системы и венозной легочной гипертензией и развившегося после физической нагрузки на фоне сочетанного митрального порока.

118. Правильный ответ – в, г.

Тиазидовые диуретики при лечении гипертонической болезни могут привести к нарушению функции почек (преренальной азотемии), гипокалиемии, гиперурикемии, гипергликемии, гиперхолестеринемии. Бронхоспазм может возникнуть при лечении β-блокаторами, а гемолитическая анемия – метилдофой.

119–122. Правильные ответы: 119 – б, 120 – б, 121 – г, 122 – а.

У больного развился инфаркт миокарда передней стенки, межжелудочковой перегородки и верхушки левого желудочка.

Наиболее целесообразно начать лечение с введения стрептокиназы, которая может вызывать тромболизис, привести к восстановлению перфузии миокарда и ограничить зону некроза, что может снизить вероятность смертельного исхода. Обезболивание является важным компонентом лечения больных инфарктом миокарда, но морфин следует вводить внутривенно. Атропин применять не следует, т.к. он вызывает тахикардию, повышение потребности миокарда в кислороде и, возможно, ухудшение течения заболевания. Больные с инфарктом миокарда должны находиться в первые двое суток в отделении реанимации, а не в общей палате.

При типичной клинике инфаркта миокарда, подтвержденного ЭКГ и повышенным уровнем ферментов в крови, катетеризация сердца не имеет смысла.

Двусторонние хрипы над легкими, появившиеся в первые часы инфаркта миокарда, свидетельствуют об альвеолярном отеке легких, развивающемся вследствие острой сердечной недостаточности. Рентгенография грудной клетки может подтвердить застойные явления в малом круге кровообращения. Пневмония в первые часы инфаркта миокарда развивается редко.

123. Правильный ответ – б.

Снижение давления наполнения желудочков не может привести к ХСН, так как отражает нормальную функцию субэпи- и субэндокардиальных мышц, определяющую преднагрузку. Остальные механизмы могут быть причиной ХСН в результате увеличения, главным образом, постнагрузки.

124–128. Правильные ответы: 124 – а, 125 – д, 126 – г, 127 – б, 128 – в.

Клонидин – центральный α-адреноблокатор, тормозит симпатическую импульсацию из головного мозга. Нифедипин – антагонист кальция, уменьшает трансмембранный ток ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов и вызывает артериолярный дилатирующий эффект. Эналаприл – ингибитор АПФ, уменьшает общее периферическое сопротивление и снижает давление наполнения желудочков. Гидралазин – артериальный вазодилататор, тормозит сокращение гладкомышечных клеток и активирует симпатическую нервную импульсацию к резистивным и емкостным сосудам. Атенолол – β-адреноблокатор, снижает периферический симпатический тонус.

129–131. Правильные ответы: 129 – в, 130 – г, 131 – б.

Коарктация аорты – врожденный порок, характеризующийся сужением аорты в области перешейка дуги, в грудном или брюшном отделах, приводящем к систолической перегрузке левого желудочка. Развиваются два гемодинамических режима: гипертонический – в верхнем плечевом поясе и гипотонический в брюшной полости и на нижних конечностях.

Феохромоцитома – гормонально-активная опухоль, характеризующаяся артериальной гипертензией, которая может быть или постоянной, или выявляется только во время приступов.

Болезнь Иценко–Кушинга развивается при избыточной секреции гипофизом АКТГ и характеризуется постоянной гипертензией, остеопорозом и перераспределением жира.

Синдром Кона – первичный альдесторонизм, характеризующийся гиперсекрецией надпочечниками альдостерона и повышением АД, главным образом, диастолического.

Ванилил-миндальная кислота – продукт метаболизма катехоламинов. В норме выделение ее с мочой составляет 0,3 мг/сут, повышение ее концентрации в моче наблюдается при гиперпродукции катехоламинов в организме, что не характерно для коарктации аорты. Остальные методы позволяют выявить место сужения аорты, узурацию нижних краев ребер и определить величину градиента давления между восходящей и нисходящей частями аорты. Больным показано хирургическое лечение при систолическом градиенте до и ниже сужения аорты, превышающем 50 мм рт. ст.

132–134. Правильные ответы: 132 – в, 133 – д, 134 – д.

Наиболее вероятный диагноз – хроническое легочное сердце декомпенсированное, вероятно развившееся на фоне хронического обструктивного бронхита у длительно курящего больного. При ДКМП ведущий симптом

– кардиомегалия. Сочетанный митральный порок имеет характерную аускультативную картину: хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический и систолический шумы над верхушкой, – и при его декомпенсации, как правило, имеются нарушения ритма (фибрилляция предсердий и экстрасистолия). Для ИБС характерны анамнестические указания на стенокардию и перенесенный инфаркт миокарда.

Для диагностики хронического легочного сердца проведение нагрузочных проб нецелесообразно из-за возможности ухудшения состояния больного. При рентгенологическом исследовании выявляют утолщение стенок бронхов, деформацию легочного рисунка, эмфизему легких, увеличение правого желудочка. На ЭКГ выявляют вертикальную электрическую ось типа SI–SII–SIII, "Р-pulmonale", гипертрофию правого желудочка. Функциональное состояние органов дыхания характеризуется уменьшением ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, повышением общей емкости и остаточного объема легких. При бронхоскопическом исследовании выявляют признаки эндобронхита и экспираторный коллапс (дискинезию) трахеи и крупных бронхов. Применение β-адреноблока- торов противопоказано при хроническом обструктивном бронхите и декомпенсированном легочном сердце. Препараты группы α-адреноблокаторов и нитраты снижают давление в легочной артерии. Диуретики уменьшают накопление внесосудистой жидкости в легких и улучшают газообмен. Антагонисты кальция подавляют гипоксимическую вазоконстрикцию артерий малого круга кровообращения.

Фатенков Вениамин Николаевич

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

В2 томах ТОМ 1

Редактор И.В. Марусова Корректор Е. Шиманова Обработка фотографий С. Ачаликов Компьютерная верстка О.А. Карасёвой

Подписано в печать 00.00.2006.

Формат 60х84 /16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 47,1 усл. печ. л. Тираж 1000 экз.

Издательство ООО "Офорт" 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7.

Тел.: (846) 279-08-22, 335-37-45, 335-37-01.

Отпечатано в типографии ООО "Офорт"