Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды – специфические химические структуры, характеризующиеся кардиотонической активностью, они состоят из сахаров (гликона) и бессахарной части (генины или агликоны), которые и обладают кардиотоническими свойствами. Сердечные

гликозиды содержатся в различных видах наперстянки, строфанта, ландыша, горицвета, желтушника и др.

Сердечные гликозиды из крови поступают в ткани, в том числе в сердечную мышцу, где связываются с белками и подвергаются биотрансформации. Механизм действия сердечных гликозидов в малых дозах связан с повышением катехоламинов, оказывающих положительный инотропный эффект, и стимулирует Na+-K+-насос. Более высокие дозы угнетают Na+-K+-АТФазу сарколемм и Na+-K+-насос, увеличивают внутриклеточное содержание Na+, активируют систему обмена Na+-Сa2+ и стимулируют поступление ионов кальция в клетки, что усиливает инотропный эффект. Одновременно в миокарде снижается активность фосфодиэстеразы и накапливается ее субстрат – цАМФ, участвующий в энергетическом обеспечении сокращения клеток миокарда.

Сердечные гликозиды изменяют все основные функции сердца; усиливают сокращение мышечных слоев стенки желудочков как в систолу, так и в диастолу. В результате укорачивается продолжительность систолы, уменьшается частота сердечных сокращений, увеличивается ударный объем. В диастолу увеличивается присасывающие действие желудочков и заполнение их кровью, эффективнее снижается ВЖД. При сердечной недостаточности все эти эффекты выражены в большей степени, чем у больных без недостаточности, и сопровождаются улучшением кровообращения.

Сердечные гликозиды, кроме того, повышают тонус блуждающего нерва, понижают проводимость в AВ узле и по пучку Гиса. В практическом здравоохранении в настоящее время применяют дигоксин, дигитоксин, лантозид С (целанид, изоланид), строфантин,

оубаин (G-строфантин), десланозид, ацетилстрофантидин. Наиболее широко используют дигоксин, дигитоксин и строфантин, пути введения которых, фармакокинетика и дозы представлены в табл. 52.

Эти гликозиды высоко эффективны при лечении мерцательной аритмии, особенно тахисистолической формы, снижают возбудимость желудочков и могут восстановить синусовый ритм. При сердечной недостаточности с нормальный ритмом целесообразно назначать дигоксин. Но при почечных заболеваниях выведение дигоксина нарушено и следует назначать дигитоксин в сниженной дозе.

Дозирование сердечных гликозидов является трудной задачей, так как диапазон между терапевтической и токсической дозами невелик. Поэтому эффект при лечении сердеч-

ной недостаточности достигается комплексным лечением малыми дозами сердечных гликозидов с мочегонными препаратами и/или вазодилататорами. Следует помнить о весьма вариабельных реакциях на сердечные гликозиды у разных больных. Особая настороженность должна быть при лечении пожилых лиц, у которых период полувыведения препаратов удлиняется вследствие замедления абсорбции и снижения скорости клубочковой фильтрации.

При подборе дозы следует учитывать функцию почек по показателю клиренса креатинина, возраст, массу тела и электролитные нарушения. Гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсических эффектов, гиперкалиемия уменьшает частоту развития аритмий, вызываемых дигиталисом. Гипокальциемия снижает, а гиперкальциемия увеличивает чувствительность к дигоксину, и при быстром внутривенном введении могут возникнуть опасные аритмии вплоть до остановки сердца. Дигоксин взаимодействует со многими лекарственными средствами. Антациды, холестирамин, церукал снижают всасывание дигоксина в кишечнике и при приеме внутрь снижают его биодоступность на 25%. Прием эритромицина и тетрациклина повышает концентрацию дигоксина в сыворотке на 10–40%, а хинидина, амиодарона, верапамила – на 70–100%. Поэтому дозу дигоксина следует уменьшить на 50%.

Противопоказания для назначения сердечных гликозидов подразделяются на абсолютные и относительные, но они малочисленны. К абсолютным противопоказаниям относится только атриовентрикулярная блокада II–III степени. Относительными противопоказаниями являются синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, синусовая брадикардия с

ЧСС меньше 50/мин, выраженная гипокалиемия и гиперкальциемия. Следует проявлять

осторожность при назначении сердечных гликозидов больным с острым трансмуральным инфарктом миокарда.

Дигиталисная интоксикация развивается в ходе лечения сердечной недостаточности обычно при передозировке препарата, выраженных изменениях миокарда, электролитных нарушениях. Наиболее опасный токсический эффект – развитие угрожающих жизни больных блокад АВ узла с феноменом Венкебаха–Самойлова и полной АВ блокадой. Увеличение автоматизма проводящей системы сердца при лечении сердечными гликозидами вызывает появление предсердной и узловой тахикардий; желудочковых аритмий: моно- и политопные экстрасистол, возможно бигеминии и тригеминии и фибрилляции желудочков.

Общими проявлениями дигиталисной интоксикации являются тошнота, рвота, анорексия, понос и неврологические симптомы: общее недомогание, головная боль, голово-

кружение, двоение в глазах. Редко развиваются психозы.

Лечение гликозидной интоксикации начинают с отмены препарата, мониторинга ЭКГ и контроля уровня калия плазмы, который при снижении нормализуют введением 80 мэкв хлорида калия в 1 л 5% раствора глюкозы внутривенно медленно. При брадикардии используют атропин. Развитие блокад сердца требует временной трансвенозной электростимуляции. Желудочковые экстрасистолы и пароксизмальные тахикардии лечат внутривенным введением лидокаина струйно 80–100 мг с последующим капельным медленным введением 160–240 мг. Кардиоверсия проводится в исключительных случаях при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Хинидин противопоказан, так как он повышает концентрацию дигоксина в сыворотке.

При неэффективности всех методов лечения необходимо введение Fab-фрагментов специфических антител к дигоксину. Образующиеся иммунные комплексы выводятся почками. Но этот метод лечения в России пока не применяется.

В настоящее время приняты рекомендации, согласно которым дигоксин может применяться лишь у некоторых больных, восстанавливающихся после инфаркта миокарда и имеющих суправентрикулярную тахикардию, а также у больных с застойной сердечной недостаточностью, резистентной к ингибиторам АПФ и диуретикам.

Дополнительные средства для медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

В настоящее время доказано существование ренин-ангиотензиновой системы (аутокринной/паракринной) в ЦНС, сердце, сосудах, надпочечниках, почках и репродуктивных органах наряду с циркулирующими в крови элементами эндокринной ренин-ангиотензин- альдостероновой системы (РААС). В тканевой РААС обнаружены ангиотензиноген, ренин, аниготензинпревращающий фермент, ангиотензин II (АТII) и рецепторы ангиотензина: подтипы АТ1 и АТ2. Тканевая РААС играет важную роль в гомеостазе и может функционировать независимо от циркулирующей.

Только 10% ангиотензина II в человеческом сердце образуется с участием кининазы II (АПФ), а 80% АТII – с участием фермента, называемого человеческой химазой. Биологи-

ческий эффект тканевого АТII зависит от рецепторов АТII, в частности его рецептора АТ1, блокада которого может привести к снижению высвобождения альдостерона, ренина, вазопрессина и катехоламинов (адреналовых, нейронных).

Специфические блокаторы рецепторов АТ1 предупреждают и устраняют сосудосуживающее действие АТII и его стимулирующее влияние на секрецию альдостерона. В отличие от ингибиторов АПФ, они в меньшей степени вызывают компенсаторную гиперренинемию, не потенциируют действие брадикинина – главного фактора патогенеза

непродуктивного (сухого) кашля и ангионевротического отека. Антагонисты рецепторов ангиотензина II, суточная доза, кратность приема и побочные эффекты представлены в табл. 53.

Противопоказаниями для приема указанных препаратов являются II и III триместры беременности и повышенная чувствительность к компонентам препаратов. С осторожностью следует назначать антагонисты рецепторов АТII больным с дегидратацией, развившейся при лечении большими дозами диуретиков, циррозами печени и двусторонним стенозом почечных артерий из-за возможного риска развития тяжелой артериальной гипотонии и острой почечной недостаточности.

У больных с застойной сердечной недостаточностью возможно комбинированное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Эта комбинация по сравнению с монотерапией более активно улучшает сократительную функцию сердца и способность миоцитов реагировать на инотропные препараты.

Ингибиторы вазопептидаз

Ингибиторы вазопептидаз (омопатрил) блокируют одновременно ангиотензинпревращающий фермент и фермент нейроэндопептидазу и не уступают ИАПФ по влиянию на

клинику, заболеваемость и прогноз декомпенсированных больных. Но безопасность этого вида лечения (способность снижать АД и вызывать ангионевротический отек) требуют уточнения.

Вспомогательные средства для медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности

Периферические вазодилататоры

В патогенезе хронической сердечной недостаточности одним из ведущих звеньев является артериолярная и венозная вазоконстрикция. Артериолярная вазоконстрикция повышает постнагрузку, напряжение стенки желудочков и способствует субэндокардиальной ишемии миокарда. Периферическая артериолярная вазоконстрикция повышает ОПСС и снижает перфузию различных органов и систем. Венозная вазоконстрикция вызывает венозный застой и повышает давление наполнения желудочков (преднагрузку). Вазодилататоры могут избирательно снижать преднагрузку, постнагрузку или влиять на оба

звена (вазодилататоры смешанного действия). Дозы, клинические и основные фармакологические свойства вазодилататоров представлены в табл. 54.

Артериолярные вазодилататоры при отсутствии пороков сердца (стенозов устья аорты и легочной артерии, гипертрофической кардимиопатии) уменьшают постнагрузку, снижая ОПСС, усиливают функцию миокарда и снижают давление наполнения желудочков кровью. Артериолярные вазодилататоры наиболее эффективны при тяжелой СН с повышенным ОПСС и артериолярной гипертонией.

К артериолярным вазодилататорам относят гидралазин, диазоксид, миноксидил, эндралазин и др. При хронической сердечной недостаточности применяют гидралазин, который показан больным с митральной и аортальной недостаточностью, с рефрактерностью к сердечным гликозидам и диуретикам, с дилатационной кардиомиопатией и больным с развивающейся сердечной недостаточностью после операции.

Гидралазин назначают по 25–50 мг 3–4 раза в день с последующим подбором индивидуальной дозы – максимально до 100 мг 3–4 раза в день. Возможна комбинация при лечении СН 50 мг гидралазина 4 раза в сутки с изосорбида динитратом 20 мг 3–4 раза в сутки.

При лечении гидралазином нередко возникает тахикардия, сопровождающаяся по-

вышением потребления миокардом кислорода, что может ухудшить течение ИБС. Возможно привыкание к гидралазину со снижением показателей гемодинамики. У некоторых больных появляются головные боли, тошнота, рвота, приливы. У 15% больных при первом приеме гидралазина в суточной дозе более 400 мг развивается волчаночный синдром, который обычно исчезает после отмены препарата.

Венулярные вазодилататоры уменьшают преднагрузку, способствуют перераспределению крови из малого круга кровообращения в периферическое венозное русло, снижают давление наполнения желудочков.

Венозные вазодилататоры прямого действия влияют на венозный тонус. К ним относят нитроглицерин, изосорбид мононитрат, изосорбид динитрат, изосорбид-5-моно- нитрат.

Растворы нитроглицерина выпускают в ампулах по 5 и 10 мл и во флаконах по 50 мл со стандартной концентрацией 1 мг препарата в 1 мл. Инфузионный раствор приготавливают путем разбавления 50–100 мг начального раствора в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия. Показаниями для парентерального введения нитроглицерина является только тяжелая сердечная недостаточность у больных, не способных принимать препараты внутрь.

Нитроглицерин является также сильным коронарным вазодилататором; и поэтому его назначают больным инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, осложненными сердечной недостаточностью.

Начальнаяскоростьинфузиидолжнабыть5–10мкг/минприпомощидозаторалекар- ственных средств, используя стеклянные сосуды и соединительные трубки из полиэтиленгликоля, не адсорбирующие препарат на стенках. Через каждые 3–5–10 минут скорость инфузии меняется и дозу препарата подбирают в зависимости от уровня АД. Оптимальная скорость инфузии – 40–60 мкг/мин, максимальная – 150–200 мкг/мин. Возможно снижение систолического АД на 10–20%, но не ниже 90 мм рт. ст., либо до снижения давления заклинивания легочных капилляров на 20–30%. АД нормализуется при прекращении введения нитроглицерина. При длительном (более 12 часов) введении нитроглицерина разви-

вается привыкание к нитроглицерину, требующее увеличения дозы и перехода на прием нитратов внутрь.

Противопоказаниями для внутривенного введения являются аллергические реакции на нитроглицерин, гипотония, некорригированная гиповолемия, перикардиальная констрикция, тампонада сердца, неадекватная церебральная перфузия.

Изосорбида динитрат – периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды, механизм действия которого связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Оксид азота активирует гуанилатциклазу и повышает уровень цГМФ, что и сопровождается расслаблением гладких мышц и расширением периферических вен. В результате уменьшается приток крови к правому предсердию (уменьшение преднагрузки) и ОПСС (уменьшение постнагрузки). Развивающийся одновременно коронарорасширяющий эффект снижает потребление кислорода миокардом.

Все эти факторы способствуют разгрузке миокарда при сердечной недостаточности и снижают давление в малом круге кровообращения. В составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности изосорбида динитрат применяют по 10–20 мг 3–4 раза в сутки. Продолжительность курса лечения определяется у каждого больного индивидуально.

При приеме изосорбида динитрата возможны побочные явления: головная боль, головокружение, тошнота, преходящая гиперемия лица, ощущение жара, сонливость, снижение АД. У некоторых больных может снижаться способность к быстрым психическим и

двигательным реакциям.

Противопоказания являются аналогичными противопоказаниям для всей группы нитратов.

Одновременное применение вазодилататоров, блокаторов кальциевых каналов, трициклических антидепрессантов и алкоголя способствует усилению гипотензивного действия изосорбида динитрата.

Изосорбида-5-мононитрат(изосорбидамононитрат)такжеявляетсяпериферическим вазодилататором с преимущественным влиянием на венозные сосуды, фармакологическое действие которого одинаково с действием изосорбида динитрата. Режим дозирования при хронической сердечной недостаточности в начале комплексной терапии составляет 10–20 мг 2 раза в сутки для препаратов средней продолжительности действия или

40–60 мг 1 раз в сутки для капсул-ретард.

Побочные эффекты, противопоказания и взаимодействия с другими препаратами общие для нитратов.

При лечении хронической СН возможна комбинация гидралазина (до 300 мг/сут) и изосорбида динитрата (до 160 мг/сут), которая приводит к улучшению общего состояния, уменьшению давления наполнения левого желудочка и аортального импеданса. Одновременно комбинация этих препаратов увеличивает фракцию изгнания, сердечный выброс

итолерантность к физической нагрузке. В длительных многоцентровых исследованиях по изучению результатов лечения сочетанием двух препаратов в дополнение к применявшимся ранее сердечным гликозидам и мочегонным установлено отсутствие снижения их эффективности и значительное улучшение прогноза жизни у больных с хронической СН независимо от тяжести нарушения гемодинамики. К недостаткам комбинации гидралазина и изосорбида динитрата следует отнести ее плохую переносимость.

Смешанный вазодилататор – нитропруссид натрия – при внутривенном введении расслабляет гладкую мускулатуру как артерий, так и вен, оказывает быстрый, относительно непродолжительный гипотензивный эффект, уменьшает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде. Нитропруссид натрия эффективен при острой сердечной недостаточности, особенно в случаях, резистентных к обычной терапии. Препарат быстро

улучшает показатели центральной гемодинамики и купирует симптомы сердечной астмы

иотека легких.

Нитропруссид натрия вводят внутривенно. Раствор готовят непосредственно перед введением. Содержимое одной ампулы (25 или 50 мг) разводят в 5 мл 5% раствора глюкозы и затем дополнительно его растворяют в 250 или 500 мл 5% раствора глюкозы. При разведении 50 мг препарата в 500 мл глюкозы 1 мл содержит 100 мкг, при разведении в 250 мл – 200 мкг действующего вещества. Начальная скорость инфузии составляет 100 мкг/мин, затем ее увеличивают по 5 мкг/мин до получения необходимого эффекта. Большие дозы могут привести к накоплению метаболита нитропруссида – тиоцианата, проявляющегося тошнотой, рвотой, потерей сознания, тканевой гипоксией.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (КК) играют важную роль в регуляции различных физиологических процессов в организме человека, активируя биоэнергетические реакции (превращение АТФ и цАМФ, фосфорилирование белков и др.) в клетках, обеспечивающие реализацию нормальной функции этих клеток.

По современным представлениям, блокаторы КК оказывают расслабляющее действие на гладкие мышцы сосудов, а также благоприятно действуют на диастолическое расслабление миокарда у больных с нарушенной диастолической функцией и обладают антиишемическим эффектом у больных ИБС. Вместе с тем доказано, что блокаторы КК,

особенно первого поколения, вызывают отрицательный инотропный эффект, нарушают снижение ВЖД в фазы наполнения, активируют нейрогуморальные системы и увеличивают летальность больных с хронической застойной сердечной недостаточностью. Поэтому дилтиазем, верапамил и нифедипин не рекомендуется использовать у пациентов с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне нарушений систолической и диастолической функций миокарда.

Возможно назначение блокаторов КК дигидропиридинового ряда второго поколения (амлодипин и фелодипин) больным, у которых сердечная недостаточность развилась на фоне ИБС или артериальной гипертонии (табл. 55).

Противопоказаниями для амлодипина и фелодипина являются гипотензия и повышенная чувствительность к производным дигидропиридина. С осторожностью их назначают больным с нарушениями функции печени и в периоды беременности и лактации.

Антиаритмические препараты

Антиаритмические препараты, за исключением дигоксина и амиодарона, способны подавлять силу сердечного сокращения и увеличивать дисфункцию миокарда как систолическую, так и диастолическую. Поэтому следует избегать назначения антиаритмических препаратов всех групп пациентам с хронической сердечной недостаточностью.

Рутинное назначение амиодарона пациентам с сердечной недостаточностью не рекомендуется. Амиодарон показан только при стойкой или клинически выраженной желудочковой тахикардии. Назначают также амиодарон больным с мерцательной аритмией для уменьшения частоты сердечных сокращений. На фоне его приема повышается эффективность кардиоверсии сохранения синусового ритма.

Разовая доза кордарона для приема внутрь составляет 200 мг. Схема (кратность) и длительность лечения устанавливаются индивидуально. Суточная доза препарата составляет

10–20 мг/кг (до 1,2 г/сут).

Для в/в введения (струйно или капельно) разовая доза составляет 100–300 мг, суточная – до 1,0–1,2 г. Но парентеральное введение возможно только в специализированных отделениях стационаров под постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ.

При длительном приеме кордарона часто возникают тошнота, тяжесть в эпигастральной области, брадикардия, замедление AВ проводимости, дисфункция щитовидной железы, фотодерматиты. Более тяжелые осложнения (периферическая нейропатия, пневмофиброз, гепатит с нарушением функции печени) также могут иметь место и зависят от продолжительности приема и дозы препарата.

Противопоказан амиодарон больным с синусовой брадикардией, СССУ, синоатриальной блокадой, AВ блокадой, гипотиреозом, гипертиреозом, выраженной артериальной гипотонией, при грудном вскармливании и повышенной чувствительности к йоду. При беременности амиодарон назначают только по жизненным показаниям. Не следует назначать препарат одновременно с хинидином, бета-адреноблокаторами, блокаторами КК, дигоксином и варфарином.

Негликозидные инотропные препараты

При развитии рефрактерной к сердечным гликозидам, мочегонным и ингибиторам АПФ у больных с сердечной недостаточностью III и IV ф. кл. применяют негликозидные инотропные препараты, обладающие более выраженным кардиотоническим действием, чем сердечные гликозиды. Положительное инотропное действие препаратов этой группы обусловлено стимуляцией миокардиальных бета-адренергических и ДА-дофаминергиче- ских рецепторов и ингибированием фосфодиэстеразы III. Кроме того, негликозидные инотропные препараты оказывают прямое сосудорасширяющее действие. Поэтому они имеют второе название – инодилататоры (inodilatators). В отличие от сердечных гликозидов, инодилататоры имеют двойной механизм действия: стимулируют миокард и уменьшают гемодинамическую нагрузку на сердце.

Негликозидные инотропные препараты в зависимости от механизма действия делят на следующие группы:

1.Агонисты бета-адренергических рецептров (добутамин, ксамотерол, пирбутерол,

преналтерол и др.) с преимущественно сосудосуживающим действием.

2.Агонисты ДА-допаминергических рецепторов (допамин, ибопамин, леводопа и др.).

3.Ингибиторы фосфодиэстеразы III (амринон, милринон, эноксимон, коротрон и др.).

4.Препараты с неизвестным или сложным механизмом положительного инотропного действия (веспаринон, левосимендан, пимобендан, флозеквинан, форсколин и др.).

Добутамин (добутрекс, инотрекс и др.) понижает сопротивление периферического сосудистого русла и одновременно увеличивает сердечный выброс. Добутамин показан больным с тяжелой рефрактерной СН с выраженным нарушением функции миокарда с низкой фракцией выброса и повышенным давлением его наполнения, но при отсутствии очень низкого системного АД. Добутамин выпускается в виде раствора для в/в введения с содержанием 12,5 мг/мл в ампулах и во флаконах по 250 мг в 20 мл. При хронической СН в/в инфузию начинают с дозы 2,5 мкг/мин, затем постепенно увеличивают скорость введения до 10, максимально до 40 мкг/мин. Одновременно необходимо контролировать ге-

модинамические показатели и уровень калия в крови. При значительном повышении АД, развитии тахикардии или аритмии следует уменьшить скорость введения или временно приостановить инфузию.

Добутамин противопоказан при гипертрофической кардиомиопатии и аортальном стенозе. Следует осторожно его применять при мерцательной аритмии из-за угрозы развития тахисистолии, при гиповолемии из-за риска развития гипотонии, при гипокалиемии и гипергликемии.

Другие препараты из группы бета-агонистов: пирбутерол, ксамотерол и др. – не нашли широкого клинического применения при хроничсекой СН из-за недостаточной эффективности и в связи с выявлением отрицательных результатов. Так, ксамотерол повышает смертность у больных с тяжелой СН, а преналтерол обладает канцерогенными свойствами, установленными в экспериментах на животных.

Допамин (дофамин) стимулирует допаминергические рецепторы сердца (ДА1>ДА2), в малых дозах вызывает дилатацию почечных и мезентериальных сосудов, в больших – венозную и артериальную констрикцию периферических и почечных сосудов и тахикардию

врезультате стимуляции альфа-адренорецепторов. Поэтому предпочтительнее назначать малые дозы допамина, а при необходимости увеличения дозы лучше комбинировать его с добутамином или с ИАПФ, или с нитропруссидом натрия, но не прибегать к применению больших доз.

Допамин используют при лечении больных хронической рефрактерной сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса при отсутствии у них тахикардии и же-

лудочковых аритмий. Допамин вводят в/в с начальной скоростью 0,5–1 мкг/кг/мин, через 10–30 мин дозу увеличивают на 1–4 мкг/мин, максимально до 10 мкг/кг/мин, до достижения желаемого уровня АД и ЧСС. В среднем у таких больных бывает достаточной инфузия со скоростью примерно 2 мкг/кг/мин.

Допамин противопоказан при феохромоцитоме, выраженных желудочковых и наджелудочковой аритмиях. Побочные эффекты – тахикардия, гипертония, брадикардия, аритмии, боли в сердце, головная боль, беспокойство, затруднение дыхания, обострение заболеваний периферических сосудов, тошнота, рвота.

Леводопа (допар) применяют после окончания успешного в/в введения допамина в капсулах по 250 мг 4 раза в день, доза может быть увеличена через 5–7 дней до 500 мг 4 раза

вдень. Но препарат вызывает большое количество побочных эффектов: хореоподобные

движения, депрессию, суицидальные настроения, психотические реакции, тремор рук, бессонницу, галлюцинации, кровотечения, аритмии, гипотонию и др., ограничивающие его широкое применение.

Ибопамин (инопамил, скандин) оказывает умеренный положительный инотропный и периферический вазодилатирующий эффекты, не увеличивает ЧСС и обладает диуретическим и натрийуретическим эффектами. При выраженной СН ибопамин назначают

по 100 мг 2–3 раза в день совместно с ИАПФ, диуретиками и сердечными гликозидами, при начальной СН – по 50–100 мг 2 раза в сутки. Побочные эффекты: тошнота и рвота,

– большие дозы вызывают преходящее повышение давления заклинивания легочных капилляров. В настоящее время препарат широко не применяется.

Ингибиторы фосфодиэстеразы обладают положительным инотропным действием путем торможения деградации цАМФ и сосудорасширяющим эффектом. Но при кратковременном приеме эти препараты необходимо назначать в больших дозах, которые приводят к снижению АД и увеличению частоты сердечных сокращений, развитию тромбоцитопении, нарушению функции желудочно-кишечного тракта. Меньшие дозы ингибиторов фосфодиэстеразы при лучшей переносимости не дают необходимого гемодинамического эффекта.

При длительном приеме амринона, милринона и эноксимона значительно увеличивается смертность у больных с хронической СН III и IV функциональных классов.

Веснарион и нимобендан приводят к значительному улучшению толерантности больных с хронической СН к физической нагрузке без увеличения потребности миокарда в кислороде. В то же время смертность от всех причин в группах больных, которых лечили этими препаратами, значительно увеличивалась.

Поэтому негликозидные инотропные препараты можно назначать лишь больным с хронической СН, рефрактерной к "тройной" терапии петлевыми диуретиками, сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ.

Антикоагулянты

Больным с сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией рекомендуется применение антикоагулянтов непрямого действия из-за угрозы развития тромбоэмболии. Необходимость применения длительной терапии непрямыми антиагрегантами у пациентов с легкой сердечной недостаточностью и синусовым ритмом не доказана. Но у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, находящихся в малоподвижном состоянии, существует реальный риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Терапия антикоагулянтами может быть рекомендована больным с аневризмой левого желудочка и особенно целесообразна при наличии эпизодов тромбоэмболий в анамнезе

или признаков внутрисердечного тромбоза.

К антикоагулянтам непрямого действия относятся производные кумарина и индандиона, применяемые внутрь (табл. 56). Дозы и продолжительность лечения подбираются строго индивидуально.