Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

Злокачественная артериальная гипертония характеризуется резким утяжелением течения заболевания на любом этапе его развития. До настоящего времени не выяснен патогенез озлокачествления течения ГБ. Установлено сочетание при злокачественной гипертонии высоких уровней АД, активности ренина плазмы и концентрации альдостерона в крови. Параллельно быстро нарастают в сосудах фибриноидный некроз и плазматическое пропитывание стенок артериол.

Клинические проявления злокачественной АГ связаны со значительным повышением АД. Больные жалуются на сильные головные боли, головокружения, тошноту, периодическую рвоту. У большинства больных быстро уменьшается масса тела, прогрессивно ухудшается зрение вплоть до полной слепоты.

Состояние больных средней тяжести и тяжелое, выявляются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, развивается заторможенность. Границы сердца расширены во всех направлениях, отмечается выраженный акцент II тона над аортой, выслушивается систолический шум, появляются III и IV тоны. Как правило, имеется тахикардия. На глазном дне возможны резкие изменения: отек сетчатки и соска зрительного нерва, кровоизлияния и атрофические изменения.

Вмоче выявляют протеинурию, цилиндрурию, гематурию. Прогрессирование злока-

чественной гипертонии сопровождается снижением клубочковой фильтрации и быстрым развитием хронической почечной недостаточности.

Вкрови выявляют нормохромную анемию, небольшой ретикулоцитоз, увеличение количества лейкоцитов, умеренное увеличение СОЭ, гипопротеинемию, повышение активности ферментов. Возможно присоединение синдрома хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания с уменьшением содержания фибриногена и тромбоцитов, склонностью к гипокоагуляции.

Длительность жизни больных со злокачественной гипертонией не превышает 2–3 лет. Причиной смерти больных могут быть хроническая почечная недостаточность, кровоизлияния в мозг, сердечная недостаточность. Современные гипотензивные средства, гемодиализ и трансплантация почек значительно улучшают прогноз злокачественной гипертонии.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями ГБ являются гипертонические кризы, кровоизлияния в мозг, расслаивающая аневризма аорты.

Гипертонические кризы – внезапное резкое повышение АД выше привычного для большинства уровня, особенно диастолического, которое превышает 120 мм рт. ст. Развитие кризов чаще всего бывает обусловлено нервно-психическим или физическим перенапряжением и связано с нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения. У некоторых больных проявления криза возникают при умеренном повышении АД, другие же пациентынеиспытываютнеприятныхощущенийприболеесущественномповышенииАД,

алишь общее недомогание, пошатывание при ходьбе.

Гипертонические кризы подразделяют так: 1) требующие экстренного и 2) требующие неотложного лечения. Кризы, требующие экстренного лечения, проявляются нарастающими признаками поражения "органов-мишеней". У больных развиваются расстройства ЦНС (головная боль, тошнота, рвота, головокружение, заторможенность); поражения сердца (боли в сердце, ишемия или инфаркт миокарда, сердечная астма и отек легких); выраженные изменения глазного дна (кровоизлияния, экссудаты, отек дисков зрительных нервов); поражения почек (гематурия, повышение уровня мочевины и креатинина в крови). При гипертонических кризах, требующих неотложного лечения, признаки поражения "органов-мишеней" или отсутствуют, или выражены минимально.

Кровоизлияния в мозг – инсульты – острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга и расстройством его функций. Является наиболее серьезным

осложнением ГБ, морфологической основой которого могут быть разрывы характерных для ГБ микроаневризм Шарко–Бушара в мелких артериях, но иногда и минимально измененных артерий. Инсульты могут развиваться в результате тромбоза атеросклеротически измененных сосудов. Сравнительно редко инсульты возникают в результате эмболии мозговых артерий из тромбов в левом предсердии, образующихся у больных с сопутствующей ИБС и мерцательной аритмией. Причиной тромбоза крупных мозговых артерий могут

быть атеромы, развивающиеся в экстракраниальных сосудах, в общих сонных и позвоночных артериях в месте их отхождения, в области бифуркации общей сонной артерии.

Преходящая неврологическая симптоматика может развиться у больных с исходно высоким АД при резком его снижении и при наличии сопутствующего атеросклероза мозговых артерий. Неврологическая симптоматика может возникнуть также в результате отека мозга при гипертонической энцефалопатии.

Расслаивающая аневризма аорты характеризуется надрывом внутренней оболочки аорты, через который кровь проникает в толщу аортальной стенки, отслаивая среднюю оболочку от адвентиция. Продвигающийся столб крови образует в стенке аорты ложный ход, распространяющийся обычно в дистальном направлении. Существуют два наиболее часто поражаемых участка: проксимальный отдел восходящей аорты (в пределах 5 см от

аортального клапана) и нисходящая грудная аорта непосредственно под местом отхождения левой подключичной артерии.

Клиническая картина аневризмы зависит от ее локализации, размеров и других факторов. Чаще всего характеризуется внезапно возникающей мучительной болью в прекардиальной области, иногда в межлопаточном пространстве, если расслоение захватывает грудной отдел нисходящей аорты. Возможна миграция боли от места первичного надрыва по ходу расслоения.

При исследовании у больных выявляют состояние средней тяжести или тяжелое, кожные покровы бледные, влажные, слизистые губ цианотичны. Как правило, пульс на крупных артериях ослаблен или исчезает полностью. Во втором межреберье справа от грудины выслушивается протодиастолический шум. При острой массивной аортальной регургитации развивается сердечная недостаточность. Возможно возникновение неврологических симптомов: парапарезов и параплегий, обусловленных нарушением мозгового кровообращения и ишемией спинного мозга, и периферической невропатии, связанной с острой окклюзией артерий конечностей.

Расслоение восходящей аорты надежно диагносцируется двумерным трансторакальным УЗИ, но этот метод не позволяет визуализировать расслоение ее нисходящего грудного отдела. Чувствительными и специфичными методами диагностики расслоения аорты любой локализации являются чреспищеводное УЗИ и компьютерная томография

с использованием контрастных веществ, которая позволяет получать снимки отдельных слоев изучаемой области.

Наиболее точный способ диагностики расслоения аорты – контрастная аортография, выполняемая с помощью катетера, введенного в аорту из периферической артерии, и позволяющая установить локализацию и распространенность расслоения, выраженность аортальной недостаточности и степень вовлечения крупных артериальных стволов, отходящих от аорты, в патологический процесс.

Течение расслоения аорты может осложняться накоплением выпота (серозной жидкости или крови, просачивающейся из аорты) в левой плевральной полости и тампонадой сердца при разрыве расслаивающей аневризмы аорты.

Лечение

В настоящее время не существует лекарственных средств, полностью излечивающих гипертоническую болезнь. Однако адекватное лечение позволяет поддерживать АД на благоприятном для больного уровне, ограничивая, по возможности, его колебания в сторону как повышения, так и снижения, уменьшать осложнения ГБ и увеличивать продолжительность жизни больных.

–ограничение приема алкоголя;

–снижение потребления поваренной соли до 5–5,5 г/сут, следует помнить о большом содержании соли в гастрономических продуктах и хлебобулочных изделиях;

–достаточное потребление продуктов, богатых калием, кальцием и магнием (урюка, фасоли, чернослива, гороха, картофеля, говядины и др.);

–употребление пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислотами (растительного масла, рыбьего жира, обогащенного омега-3-жирными кислотами, которые содержатся в жире скумбрии, трески);

–отказ от курения.

Антигипертензивная медикаментозная терапия. Главной задачей медикаментозного лечения ГБ является снижение АД и лечение сопутствующих сердечно-сосудистых забо-

леваний.

Перед назначением медикаментозной терапии врач должен объяснить больному необходимость длительного и постоянного приема лекарственных препаратов. Пациент должен твердо уяснить для себя, что важнейшая задача лечения при ГБ – поддерживать артериальное давление на благоприятном для него уровне. Чрезмерное снижение АД нежелательно и небезопасно для больного, так как может вызвать нарушение кровоснабжения головного мозга, сердечной мышцы, почек. Нельзя проводить курсовое лечение ГБ, так как улучшение состояния может наблюдаться в течение 1–1,5 мес, а затем следует резко е ухудшение. Но нельзя внушать больному опасение о бесперспективности лечения.

Больные ГБ по-разному воспринимают различные препараты. Существует эмпирический путь подбора лекарственных средств (метод проб и ошибок), который далек от совершенства. Но он необходим, так как невозможно точно знать в данный момент звено патогенеза у каждого больного, определяющее особенности течения у него ГБ. При назначении препаратов врач должен хорошо ориентироваться в фармакодинамике и фармакокинетике назначаемых лекарств.

Не следует быстро снижать АД, особенно у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом сосудов мозга. У пациентов молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом следует добиваться оптимального или нормального АД (130/85 мм рт. ст.), у больных пожилого возраста, – по крайней мере, повышенного нормального АД

(140/90 мм рт. ст.).

Существует несколько общепринятых принципов антигипертензивной терапии не-

зависимо от первоначального препарата. Эти принципы включают в себя первоначальное использование минимальных доз препарата для уменьшения вероятности побочных действий. При положительном эффекте и хорошей переносимости препарата, но недостаточном снижении АД целесообразно увеличить его дозу.

Чаще всего для достижения максимального эффекта и сведения к минимуму побочных действий необходимо использовать комбинацию препаратов. С этой целью разумнее к маленькой дозе первоначального лекарственного средства добавить низкие дозы другого препарата. Это позволит избежать побочных воздействий из-за малых доз применяемых препаратов. В этой связи все большее применение находят фиксированные комбинации малых доз используемых веществ.

Иногда, в случае слабой эффективности или плохой переносимости препарата, лучше

перейти к другому классу лекарственных средств, чем увеличить дозу или добавить другой препарат.

Необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24-ча- совой контроль АД при однократном приеме. Преимущество таких лекарств состоит в обеспечении большей приверженности больных к терапии, меньшей вариабельности АД и, как следствие, большей стабильности контроля АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен более эффективно снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и

расстройства половой функции и сна. Тиазидовые диуретики могут оказаться неэффективными при почечной недостаточности. Петлевые диуретики эффективны при почечной недостаточности. При гипокалиемии тиазидовые и петлевые диуретики усиливают токсичность сердечных гликозидов. Обе группы препаратов вызывают гипокалиемию. Поэтому при лечении калийуретическими препаратами больных, получающих сердечные гликозиды и имеющих нарушения ритма, включая и пациентов, у которых развились эктопические ритмы или аритмии, следует назначать дополнительно препараты хлорида калия до 50–100 мэкВ/сут или переходить на лечение калийсберегающими диуретиками. Но гипотензивный эффект у них менее выраженный. Поэтому можно сочетать калийуретические диуретики с калийсберегающими вместо назначения калия, который некоторые больные в указанных дозах плохо переносят.

Нарушение половой функции, побочные метаболические воздействия (гиперурикемия, гипергликемия, гиперлипидемия и др.) могут быть сведены к минимуму при правильном ведении больного. Обычно отрицательный эффект развивается только в первые недели лечения у чувствительных больных. Ограничения в диете жиров, исключение алкоголя и физическая активность значительно ослабляют побочные действия при лечении диуретиками.

Антигипертензивное действие диуретиков, вероятно, обусловлено перемещением ионов натрия из клеток во внеклеточное пространство и в результате – умеренным уменьшением объема плазмы и снижением реактивности сосудов.

Стоимость диуретиков самая низкая среди всех антигипертензивных препаратов. Бета-адреноблокаторы обладают практически все одинаково выраженным гипо-

тензивным действием и широко используются при лечении ГБ. Эти препараты наиболее целесообразно назначать молодым больным с увеличенным пульсовым АД и тахикардией и больным с ИБС, особенно перенесшим инфаркт миокарда. Гипотензивное действие β- блокаторов обусловлено:

–уменьшением ЧСС и сердечного выброса;

–изменением периферического симпатического тонуса;

–снижением активности ренина плазмы;

–непрямым действием на ЦНС.

Бета-адреноблокаторы имеют различное кардиоселективное действие (способны избирательно блокировать β1-адренорецепторы) и отличаются друг от друга наличием или

отсутствием внутренней симпатомиметической активности, а также по способам выведения из организма.

Кардиоселективные β-блокаторы (атенолол, метопролол, ацебутолол и др.) (табл. 33) следует назначать больным гипертонической болезнью, у которых имеются сопутствующие: сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких или хроническая окклюзионная болезнь периферических артерий. Но кардиоселективность уменьшается с увеличением дозы препаратов. При тяжелой бронхиальной астме противопоказаны даже кардиоселективные β-блокаторы.

Бета-блокаторы, обладающие внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), такие, как окспренолол, пиндолол, ацебутолол и др. (см. табл. 33), реже вызывают выраженную брадикардию и улучшают переносимость физической нагрузки. Бессимптомная

синусовая брадикардия при ЧСС около 45/мин не представляет серьезной опасности. Эти β-блокаторы не оказывают отрицательного влияния на содержание липидов в сыворотке.

Бета-блокаторы имеют высокую частоту побочных эффектов со стороны ЦНС изза способности растворяться в жирах (липофильность) и проникать в ЦНС: депрессия, нарушения сна, утомляемость, сонливость. Бета-блокаторы, кроме того, обладают отрицательным ино- и хронотропным действиями, усугубляют сердечную недостаточность и атриовентрикулярную проводимость, ухудшают периферическое кровообращение. β-бло-

каторы могут вызывать нарушение половой функции у мужчин и метаболические побочные эффекты: снижение толерантности к глюкозе, уровня холестерина ЛПВП и увеличение содержания общего холестерина и триглицеридов в сыворотке.

Примечание: ВСА – внутренняя симпатомиметическая активность.

Противопоказаны β-блокаторы при атриовентрикулярной блокаде второй степени и выше, синдроме слабости синусового узла, сердечной недостаточности III и IV ф. кл., бронхиальной астме.

Áåòà- è альфа-блокаторы. В этой группе наибольшее значение при лечении ГБ имеют лабетолол, карведилол и проксодолол.

Лабетолол выпускается в таблетках по 100, 200 и 300 мг и в растворе для инъекций во флаконах по 5 мг/мл. При стабильной ГБ назначают внутрь в начальной дозе 100 мг 2 раза в сутки до 1,2–2,4 г/сут. При гипертоническом кризе вводят внутривенно болюс в течение 2 мин в дозе 20 мг, дополнительно 40–80 мг каждые 10 мин в положении пациента лежа до достижения нужного уровня АД или общей дозы 300 мг.

Побочные действия: со стороны ЦНС – слабость, головная боль, сонливость; со стороны ЖКТ – преходящее повышение печеночных ферментов, тошнота, рвота, понос, диспепсия; со стороны органов дыхания – одышка, бронхоспазм; мышечные судороги.

Противопоказания: синусовая брадикардия, АВ блокады 2–3-й степени, СН, кардиогенный шок, удлинение интервала Q–T, бронхиальная астма. При сахарном диабете применять с осторожностью.

Карведилол выпускается в таблетках по 25 и 50 мг. Назначают при ГБ по 25–50 мг один раз в сутки.

Проксодолол выпускается в таблетках по 10 и 40 мг и 1% растворе для внутривенного введения в ампулах по 5 мл. Лечение начинают с пробной дозы 10 мг 3 раза в день. Обычная терапевтическая доза – по 40–80 мг 3 раза в день. При гипертоническом кризе вводят внутривенно в виде болюса 1–2 мл 1% раствора. Максимальная суточная доза 5 мл. Воз-

можно внутривенное капельное введение после разведение 5 мл 1% раствора в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Антагонисты кальция (АК). При ГБ в результате увеличения токов кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудов (ГМКС) происходит повышение ОПСС. Антагонисты кальция уменьшают трансмембранный ток ионов кальция в их цитоплазме и тем самым вызывают мощный артериолярный дилатирующий эффект.

АК снижают АД и одновременно рефлекторно повышают симпатическую активность у больных ГБ, что проявляется увеличением концентрации норадреналина и активности ренина плазмы, ЧСС и сердечного индекса. АК не вызывают задержку жидкости в организме, не ухудшают липидный спектр плазмы крови, уменьшают вязкость крови и не вызывают бронхоспазм. По данным экспериметальных исследований, АК могут вызывать

регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка.

АК имеют различную химическую структуру, но все они способны связываться с рецепторами, расположенными на клеточных мембранах и регулирующими функцию кальциевых каналов. Существуют три группы АК, получившие клиническую оценку: дигидропиридиновые производные, фенилалкиламиновые и бензотиазепиновые производные

(табл. 34).

Показанием к назначению АК являются мягкая и умеренная гипертония (в качестве монотерапии), ГБ в сочетании с ИБС и вариантной стенокардией, ГБ у больных с приступами пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, ГБ у больных с ХОЗЛ, хронической сердечной недостаточностью и легочной гипертензией, тяжелая рефрактерная артериальная гипертония в комплексной терапии в качестве вазодилататора и гипертонические кризы.

Противопоказаниями к назначению АК являются АВ блокада II, III степени, сердечная недостаточность III–IV ф. кл., стеноз устья аорты и период грудного вскармливания.

К антагонистам кальция первого поколения относят нифедипин (дигидропиридиновое производное), верапамил (фенилалкиламиновое соединение). Наибольшим гипотензивным эффектом обладает нифедипин. АК, кроме гипотензивного эффекта, обладают способностью увеличивать артериальный приток к сердцу, мозгу, почкам в результате расширения приносящих артерий. Но верапамил и дилтиазем уменьшают сократительную способность миокарда, особенно субэндо- и субэпикардиальных мышечных слоев, в меньшей степени – циркулярного слоя у больных с исходно нарушенной биомеханикой

сердца. Кардиодепрессивный эффект проявляется нарушением снижения ВЖД, присасывающего действия желудочков. В результате уменьшается фракция выброса. Оба препарата способны вызывать брадикардию у больных с исходно нормальной ЧСС и замедлять атриовентрикулярную проводимость. Нифедипин мало влияет на контрактильную способность миокарда, функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость, вместе с тем обладает антиангинальным эффектом. Аналог нифедипина – коринфар – эффекти- венприкупированиигипертоническогокриза:сублингвально5–10мг,предварительнота- блетку следует разжевать. Снижение АД начинается через 5–10 мин и достигает максимума в течение 30–60 мин. Но нифедипины короткого действия могут вызывать учащение и усиление приступов стенокардии, ишемии миокарда при физических нагрузках ("синдром обкрадывания"), появление или учащение эпизодов безболевой ишемии миокарда, син-

дром отмены. При длительном приеме они увеличивают риск развития инфаркта миокарда и смертность от инфаркта миокарда.

Не следует назначать нифедипины больным с дилатационной кардиомиопатией и ИБС, осложненными хронической сердечной недостаточностью. Другие побочные эффекты: покраснение кожных покровов, головная боль, потливость, пастозность, мышечные судороги, расстройства стула, нарушения функции печени, гипотония, усталость – обратимы при прекращении лечения.

Антагонисты кальция второго поколения (никардипин, исрадипин, амлодипин и др.)

снижают повышенное АД и одновременно благоприятно действуют на факторы риска, обладают натрийуретическим эффектом и не приводят к задержке натрия и воды в организме. Благодаря вазодилатации коронарных артерий они не вызывают коронарную недостаточность и предотвращают отрицательный инотропный эффект на миокард.

АК пролонгированного действия (прокардил XL, коринфар ретард, финоптин ретард и др.) назначают для приема один раз в день. Пролонгированные препараты дилтиазема (кортиазем ретард) следует применять два раза в день.

Антагонистыкальцияцелесообразноназначатьбольнымгипертоническойболезньюи стенокардией,имеющимсопутствующиебронхоспазм,болезньРейноиперемежающуюся хромоту.