Жалобы на момент курации

25.11.2015 13:20

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Ребенок активный. Аппетит сохранен. Сон не нарушен. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Живот округлой формы, мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный.

История заболевания

В октябре 2014 года лечилась в ОГХ ПК СОКБ по поводу пилонидальной кисты.

28.10.2014 – иссечение эпителиально-копчиковой кисты. В апреле 2014 вновь оперирована по поводу рецидивирующей эпителиально-копчиковой кисты со свищем. Производилось иссечение кисты, копчикового хода и резекция копчика. В последующем периодически в области п/о рубца открывался свищ со скудным отделяемым, затем самопроизвольно закрывался. 25 ноября 2015 года поступила в плановом порядке в ОГХ ПК СОКБ с жалобами на наличие припухлости в области копчика.

История жизни

Ребенок от I беременности, I срочных родов. Первая и вторая половины беременности протекали без осложнений. Интранатальный период без особенностей. Родился с весом 3700 г. и ростом 54 см. При рождении асфиксии, желтухи, отеков, врожденных уродств и родовой травмы не было. БЦЖ в роддоме на 3 сутки после рождения. Длительность пребывания в родильном отделении составила 5 дней. Инфекционных заболеваний в период новорожденности не переносил. До года ребенок находился на естественном вскармливании. Рос и развивался согласно возрасту. В школу пошел в 6 лет. Сейчас учится в 9 классе. Успеваемость удовлетворительная.

Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, операции.

28.10.2014 – Иссечение эпителиально-копчиковой кисты. В апреле 2014 вновь оперирована по поводу рецидивирующей эпителиально-копчиковой кисты со свищем.

Профилактические прививки

Профилактические прививки в соответствии с Календарем профилактических прививок РФ.

Жилищно-бытовые условия

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Мальчик проживает с мамой, папой и 3-х летним братиком в 3-х комнатной благоустроенной квартире.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными за последние 21 сутки отрицает. Дисфункции кишечника за последние 7 дней не было. За пределы города и области не выезжал.

Аллергологический и Трансфузиологический анамнез

Не отягощены

Семейный анамнез и данные о наследственности.

Без особенностей

Данные объективного исследования:

Наружные исследования:

Общий вид больного

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6. Вес 48 кг, рост 153 см, окружность головы 56,7 см, окружность грудной клетки 70,4 см.

Кожные покровы

Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Тургор сохранен.

Слизистые оболочки

Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные. Язык чистый, влажный. Миндалины не увеличены, розового цвета, налет отсутствует.

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировая клетчатка развита соответственно возрасту и полу.

Лимфатические узлы

Пальпируются затылочные, шейные, поднижнечелюстные, подмышечные, лимфатические узлы размерами до 0.5 см, мягкие, безболезненные, эластической консистенции, подвижные. Околоушные, надключичные, подключичные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются.

Исследование дыхательной системы:

Голос обычный.

Носовое дыхание свободное, дышит носом.

При осмотре грудная клетка имеет форму усеченного конуса, асимметрии грудной клетки, выпячивание или западение над - и подключичных пространств не обнаружено. Лопатки плотно прилегают друг к другу. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание брюшного типа, глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений 20 в одну минуту, в покое. Одышка отсутствует. Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаковое в симметричных участках.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках определяется ясный легочный звук. Высота стояния верхушек лёгких спереди справа и слева на 4 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII-го шейного позвонка.

Расположение нижних границ легких

Опознавательные Линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Парастернальная линия	Верхний край VI ребра	IV ребро
Срединно-ключичная линия	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Паравертебральная линия	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Поля Кренига: справа 4 см, слева 4 см

Экскурсия нижнего легочного края:

Топографические линии	Справа	Слева
Задняя подмышечная линия	5 см	5 см

Аускультация легких

Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова в симметричных участках грудной клетки.

Исследование системы кровообращения

Осмотр и пальпация сердечной области

При наружном осмотре область сердца без изменений, видимой пульсации не наблюдается. Левожелудочковый толчок определяется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, локализованный, прикрывается одной подушечкой пальца, средней силы, положительный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется. Шум трения перикарда отсутствует.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости в вертикальном положении

Правая граница относительной тупости – 0,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Верхняя граница относительной сердечной тупости – нижний край 3 ребра по парастернальной линии.

Левая граница относительной сердечной тупости - в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка 4 см, не выходит за пределы грудины.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные. Патологические тоны не выявлены. Ритм сердца правильный, ЧСС – 80 ударов в минуту.

Исследование артерии

Видимой пульсации сонных артерий, артерий в яремной ямке, артерий конечностей не обнаружено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота 90 ударов в 1 минуту. По наполнению пульс удовлетворительный, по напряжению – твердый, по величине подъема пульсовой волны малый, ритм – регулярный. Артериальное давление 110 и 70 мм.рт.ст..

Исследование системы пищеварения

Полость рта: зубы санированы; десны не кровоточат.

Живот имеет округлую конфигурацию, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено. Пупок втянут, мышцы живота не напряжены. Окружность живота – 75 см. Живот при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Филатова – отрицательные.

При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, мягкого, подвижного, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 2 см; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра, толщиной 3,5 см, с гладкой поверхностью, она безболезненная и малосмещаемая; поперечно-ободочная кишка определяется на уровне пупка, безболезненная, толщиной 2 см, привратник пальпируется в виде цилиндра, меняющего свою конфигурацию и форму. Восходящая ободочная, нисходящая ободочная, поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При перкуссии над областью желудка и кишечника отмечается громкий тимпанический звук. Нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется. При аускультации выслушиваются тихие перистальтические шумы одинакового характера над симметричными участками брюшной стенки. Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей.

Исследование гепатолиенальной системы

Край печени расположен на уровне реберной дуги, имеет мягкую консистенцию, ровный и безболезненный. Размеры печени по Курлову: первый прямой размер – 9 см, второй прямой размер – 8 см, левый косой размер – 7 см. При пальпации точка желчного пузыря безболезненна. Френикус – симптом отрицательный. Симптом Курвуазье отрицательный. При пальпации в положение пациента на спине и на правом боку селезенка не пальпируется. При перкуссии: продольный размер (длинник) – 7 см, ширина селезенки (поперечник) – 5 см.

Исследование нервной системы

Обоняние и вкус сохранены. Глазные щели обычной формы. Глазные яблоки подвижные. Косоглазия, двоение, нистагмы не выявлено. Зрачки в диаметре 3 мм, округлой формы. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Острота зрения снижена OD = 1,0 OS = 1,0. Нарушения слуха и вестибулярного аппарата не обнаружено. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание, движение языка – сохранено. Речь связанная. Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Гиперкинезы отсутствуют. Рефлексы брюшные и на конечностях не нарушены, симметричны, выражены. Патологические рефлексы отсутствуют. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Дермографизм белый. Менингеальные симптомы отрицательны.

Исследование эндокринной системы

Щитовидная железа при пальпации – обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижный, безболезненный в диаметре 4 мм. Глазные симптомы гипертиреоза отрицательные. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Исследование органов мочевыделительной системы

Почечная область при осмотре не изменена. Припухлости и изменение цвета кожи не отмечается. Почки ни в горизонтальном, ни в вертикальном положениях не пальпируются. Мочеточниковые и реберно- позвоночные точки безболезненны. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: Периональная область не изменена, в области копчика п/о рубцы без признаков воспаления, на момент осмотра свища не визуализируется.

Тонус сфинктера в норме, анальный рефлекс сохранен.