Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

β-адреноблокаторами и диуретиками. Гидралазин применяют как третий препарат указанным выше двум группам в начальной дозе 10–25 мг 2 раза в день. Парентерально гидралазин вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 10–40 мг в виде болюса.

Побочные эффекты выявляются при длительном (6–12 мес) лечении. К ним относятся артралгии и артриты, ревматоидные реакции, гломерулонефрит, кожная сыпь, кожные васкулиты, требующие лечения нестероидными противовоспалительными средствами, а в некоторых случаях стероидными препаратами. Возможно развитие тахикардии, аритмий, ишемических изменений ЭКГ и др.

Противопоказан гидралазин при гиперчувствительности, прогрессирующей почечной недостаточности и как монотерапия при хронической сердечной недостаточности, митральных пороках сердца и аневризме аорты.

Миноксидил (лонитен, минона и др.) выпускается в таблетках по 2,5–10 мг, применяют в начальной дозе 1–2,5 мг 1–2 раза в день. Суточную дозу повышают через 3–4 дня на 10 мг/сут до максимальной 40 мг. Поддерживающая доза 10–40 мг/сут. Миноксидил применяют только в комбинации с β-адреноблокаторами или ИАПФ и диуретиками из-за возможных побочных эффектов: тахикардии, стенокардии и инфаркта миокарда особенно у пожилых, экссудативного перикардита, легочной гипертонии, нарушении углеводного обмена, повышении азота мочевины и креатинина, аллергических реакций и др.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, инфаркт миокарда, стенокардия напряжения.

Диазоксид (гиперстат, эудемин и др.) выпускается в виде раствора для внутривенной инфузии в ампулах по 15 мг/мл (300 мг в 20 мл). Эудемин выпускается в таблетках по 50 мг.

Применяют для купирования гипертонических кризов, включая гипертоническую энцефалопатию и эклампсию, при неэффективности других антигипертензивных средств. Вводят внутривенно быстро 75–300 мг (1–3 мг/кг массы тела), при отсутствии эффекта можно повторить инфузию через 5–15 мин. Поддерживающие дозы можно вводить 2–4 раза в день в течение 4–5 дней.

Побочные эффекты: отеки, гипотония, тахикардия, стенокардия, инфаркт миокарда, преходящая ишемия мозга, аллергические реакции, кетоацидоз, гипергликемия и др.

Противопоказания: гиперчувствительность, выраженные облитерирующие заболевания сосудов, гипертония при феохромоцитоме, коарктации аорты и артериовенозном шунте; расслаивающая аневризма аорты; острый инфаркт миокарда.

Нитропруссид натрия – сильный и быстродействующий дилататор прямого действия на гладкомышечные клетки артериол и вен, применяется только внутривенно. Выпускается в ампулах по 50 мг в 2 или 5 мл; по 25 или 30 мг вместе с прилагаемой ампулой растворителем (5 мл).

Применяют при гипертонических кризах, злокачественном течении артериальной гипертонии, левожелудочковой недостаточности, вызванной гипертонией, остром инфаркте миокарда без гипотонии, гипертонической энцефалопатии.

50 мг препарата растворяют в 5 мл водного раствора глюкозы, затем в 250–1000 мл 5% глюкозы. Емкость с раствором защищают от света; при изменении цвета раствор вводить нельзя. Вводят специальным дозатором начальной дозой 0,3 мкг/кг/мин, дозу увеличивают постепенно каждые несколько минут на 0,5 мкг/кг/мин до достижения эффекта

или до 10 мкг/кг/мин. При дозах выше 2 мкг/кг/мин в крови накапливается цианид с симптомами интоксикации: расширение зрачков, розовое окрашивание кожи, слабые пульс и дыхание, спутанность сознания.

Интоксикацию цианидом лечат 3% нитратом натрия 4–6 мг/кг в течение 2–4 мин с немедленной последующей инфузией тиосульфата натрия (10% или 25%) 150–250 мг/кг. Введение нитрата натрия и тиосульфата можно повторить через 2 ч в дозах, составляющих половину начальных.

Другие побочные действия: быстрое снижение АД, брадикардия, тахикардия, изменения ЭКГ, лактацидоз, нарушение агрегации тромбоцитов, метгемоглобинемия.

Противопоказания: артериальная гипертония при коарктации аорты и артериовенозных фистулах, гиповолемия, недостаточность мозгового кровообращения, для снижения АД во время операции.

Средства, влияющие на симпатоадреналовую систему, подразделяются на цен-

тральные α-адреностимуляторы, α-адреноблокаторы и периферические симпатолитики. Центральные α-адреностимуляторы обладают способностью агонистов (стимулято-

ров) α2-адренорецепторов в сосудодвигательном центре продолговатого мозга, что приводит к торможению симпатической импульсации из головного мозга, и стимулируют в определенной степени пресимпатические α2-рецепторы адренергических нейронов. В ре-

зультате снижается АД. К центральным α-адренорецепторам относятся клонидин, метилдофа, гуанабенз, гуанфацин (табл. 38).

Клонидин выпускается в таблетках по 0,075; 0,1; 0,15; 0,2 и 0,3 мг; в 0,01% растворе по 0,1 мг в ампуле по 1 мл для п/к, внутримышечного и внутривенного введения; в виде пластырей (катапрес-TTS) с медленно высвобождающимся клонидином площадью 3,5; 7,0 и 10,5 см2 и содержанием препарата 2,5; 5,0; 7,5 мг.

КлонидинснижаетАД,ЧСС,ударныйиминутныйобъемы,неизменяетобщееперифе-

рическое сосудистое сопротивление при разовом приеме и снижает при длительном. Клонидин не вызывает обычно ортостатической гипотонии. Внутрь назначают начальную дозу

0,075–0,1 мг 2 раза в день, с интервалом в 2–7 дней дозу увеличивают на 0,075–0,1 мг/сут додостижениягипотензивногоэффекта,суточнаямаксимальнаядоза0,8мг.Трансдермальный препарат (пластырь) начинают с дозы 2,5 мг на 7 дней (1 раз в неделю). С интервалом в 1–2 недели дозу увеличивают на 2,5 мг.

Для купирования гипертонического криза принимают одну таблетку (0,075 мг) сублингвально или вводят п/к, внутримышечно или внутривенно 0,5–1 мл 0,01% растворе. Для внутривенного введения 1 мл клонидина разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят медленно в течение 3–5 мин под контролем АД.

Побочные эффекты: постуральная гипотония, синдром Рейно, миокардит, волчаночноподобный синдром, раздражительность, слабость, депрессия, головокружение, сонливость, потеря аппетита и др. Наиболее часто возникает сухость во рту, что является при-

чиной отмены препарата. Клонидин ухудшает способность к вождению автомобиля и работоспособность при управлении другими машинами.

Противопоказания: инфаркт миокарда, нарушение функции синусного узла или AВ соединения, цереброваскулярные заболевания, болезнь Рейно. После резкой отмены развивается тяжелая гипертония (синдром отмены).

Метилдофа выпускается в таблетках по 125, 250 и 500 мг и в растворе для внутривенного введения по 250 мг в ампулах по 5 мл. Оказывает гипотензивное действие главным образом вследствие снижения ОПСС и, в определенной степени, работы сердца; увеличивает почечный кровоток; вызывает седативный эффект.

Назначают внутрь в начальной дозе по 250 мг 2–3 раза в день. Каждые 2–3 дня дозу увеличиваютна125мгдодостиженияоптимальногогипотензивногоэффекта,т. е.до2000мг

всутки.Максимальнаясуточнаядоза–3000мг.Внутривеннопрепаратвводятпо250–500мг медленно в течение 40–60 мин после разбавления в 100 мл 5% раствора глюкозы.

Побочные эффекты – см. клонидин. Наиболее часто метилдофа вызывает сонливость, редко развивается гепатотоксический эффект с развитием некроза печени и внезапной смерти. Наличие в крови метилдофы дает положительный тест Кумбса.

Противопоказания – см. клонидин.

Гуанфацин выпускается в таблетках по 0,5; 1 и 2 мг. Гипотензивное действие препарата связано со снижением ОПСС, урежением ЧСС и уменьшением сердечного выброса. Назначают в начальной дозе 0,5 мг 1 раз в сутки (на ночь). При развитии ранней толерантности (через 3–6 дней) доза препарата должна быть увеличена на 0,5–1 мг. В остальных

случаях доза препарата может быть увеличена через 3–4 нед до 3 мг. Побочные эффекты, противопоказания – см. клонидин.

Гуанабензвыпускается в таблетках по 4 и 6 мг. Назначают в начальной дозе 4 мг 2 раза

всутки, дозу при необходимости увеличивают на 4–8 мг/сут через 1–2 нед до максимальной суточной дозы 32 мг.

Побочные эффекты, противопоказания – см. клонидин.

Альфа1-адреноблокаторы блокируют α1-рецепторы в кровеносных сосудах, вызывающих сокращения гладкомышечных клеток (вазоконстрикция), тем самым снижают АД. Выделяют две группы α1-блокаторов: селективные к постсинаптическим α1-рецепторам – празозин, доксазозин и теразозин и неселективные – фентоламин, феноксибензамин,

пирроксан.

Селективные α1-блокаторы оказывают выраженное гипотензивное действие без существенного влияния на ЧСС, но при приеме первой дозы в результате резкого снижения ОПСС могут вызвать ортостатическую гипотонию, особенно тяжелую на фоне приема диуретиков. Препараты оказывают минимальное влияние на задержку жидкости в сосудистом русле и в тканях.

Празозин (адверзутен, вазофлекс и др) выпускается в капсулах по 1,2 и 5 мг; в таблетках по 1 и 5 мг. Первую дозу 0,5–1 мг назначают перед сном после предварительной от-

мены диуретиков. Больной должен находиться в горизонтальном положении после приема первой дозы для предупреждения ортостатической гипотонии. Далее с интервалом в 3 дня увеличивают дозу по 1 мг 2–3 раза в день до максимальной дозы 20 мг в два–три приема. При отсутствии эффекта следует добавить тиазидовые диуретики. Гипотензивный максимальный эффект наступает через 4–6 нед. Назначают больным с мягкой ГБ в качестве монотерапии.

Побочные эффекты: феномен первой дозы, гипотония при чрезмерно высоких дозах, сердцебиение, одышка, приступы стенокардии; возможны депрессия, нарушения сна, галлюцинации; сухость во рту, тошнота, диарея.

Противопоказания: гиперчувствительность к празозину.

Доксазозин (кардура) выпускается в таблетках по 1, 2, 4, 8 мг. Лечение начинают с су-

точной дозы 1 мг 1 раз в день, затем через каждые 1–2 нед ее увеличивают до 2 мг, затем 4 и 8 мг, максимальная суточная доза 16 мг. Применяют только при гипертонической болезни.

Побочные эффекты: гипотония и обмороки особенно при комбинированном лечении с диуретиками; отеки и тахикардия; раздражительность, сонливость, усталость, ухудшение зрения.

Противипоказания: гиперчувствительность к препарату, стеноз аортального и митрального отверстий, легочная эмболия.

Теразозин (хитрин) выпускается в таблетках по 1, 2, 5 и 10 мг. Начальная доза 1 мг один раз в день. После приема препарата необходим постельный режим в течение 2–3 ч для профилактики эффекта первой дозы. Обычная суточная доза – 1–5 мг один раз в день. При присоединении диуретиков и других гипотензивных средств доза теразозина должна быть уменьшена до 1–2 мг. Применяют только при гипертонической болезни.

Побочные эффекты и противопоказания общие с празозином и доксазозином. Неселективные α1-адреноблокаторы оказывают неизбирательное α-адреноблоки-

рующее действие, влияя одновременно на постсинаптические α1- и пресинаптические α2-адренорецепторы, блокируют передачу адренэргических вазоконстрикторных импульсов и вызывают дилатацию главным образом артериол и прекапиляров. К неселективным α1-адреноблокаторам относятся фентоламин, феноксибензамин, тропафен, пирроксан.

Фентоламин (регитин, дибазин) выпускается в таблетках по 20 мг и в ампулах для внутривенного введение по 5 мг. Вводят внутривенно по 5–20 мг в виде болюса при гипертоническом кризе, при отсутствии эффекта через 1 ч возможно повторное введение

болюса или капельная инфузия 100–500 мг/л со скоростью 0,5–1 мг/мин.

Побочные эффекты: тахикардия, потеря сознания, аритмия, гипотония, заложенность носа, желудочно-кишечные расстройства.

Противопоказания: инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, пептические язвы, гиперчувствительность.

Тропафен выпускается в ампулах, содержащих 20 мг порошка лиофилизированного препарата. Перед употреблением содержимое ампулы растворяют в стерильной воде для инъекций: для приготовления 1% раствора вводят в ампулу 2 мл воды, 2% раствора – 1 мл. Применяют при гипертонических кризах. Вводят по 1 мл 1% раствора внутривенно или 1–2 мл 2% раствора внутримышечно. При внутримышечном введении гипотензивный эффект более длительный. Фентоламин и тропафен применяют для дифференциальной диа-

гностики феохромоцетомы при высокой стойкой артериальной гипертонии. Внутривенно вводят 1 мл 0,5% раствора фентоламина или 1 мл 1% раствора тропафена. При феохромоцетоме АД снижается на 35/20 мм рт. ст. через 2–5 мин и восстанавливается до исходного уровня через 15–20 мин. Но при лечении резерпином или гуанетидином проба может быть ложноположительной.

Побочные эффекты и противопоказания: см. фентоламин.

Феноксибензамин (дибензилин) выпускается в капсулах по 10 мг. Назначают по 10 мг 2разавдень,затемдозуможноувеличитьна10мгчерезденьдомаксимальнойдозы20–40мг 2–3 раза в день. Феноксибензамин является долгодействующим α-адреноблокатором и применяется для предупреждения гипертонических кризов при феохромоцитоме.

Пирроксан выпускается в таблетках по 15 мг и в 1% растворе в ампулах по 1 мл. Назначают внутрь по 15–30 мг 2–3 раза в день или внутримышечно или п/к по 1–3 мл 1%раствора1–3разавдень.Максимальнаясуточнаядозаприприемевнутрь180мгв3при- ема, при парентеральном введении 90 мг (два введения). Применяют при гипертонических и диэнцефальных кризах, зудящих дерматозах, морфинной и алкогольной абстиненции.

Побочные эффекты: гипотония, брадикардия, прогрессирование стенокардии. Противопоказания: гипотония, брадикардия, стабильная стенокардия II–IV ф. кл.,

инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность IIБ и III стадий.

Периферические симпатолитикинакапливаются в везикулах адренергических нервных окончаний, в которых хранится норадреналин, и высвобождаются в ответ на нервные импульсы. Это приводит к уменьшению высвобождения истинного нейромедиатора норадреналина и к ослаблению функции симпатической нервной системы и снижению АД. Но они неадекватно контролируют АД в положении лежа. В настоящее время как антигипертензивные средства они практически потеряли свое былое значение. К периферическим симпатолитикам относятся резерпин и раунатин (см. табл. 38).

Резерпин выпускается в таблетках по 0,1 и 0,25 мг и в растворе 0,1% и 0,25% в ампулах по 1 мл (соответственно, 1 и 2,5 мг) для парентерального введения.

Назначают внутрь по 0,1–2,5 мг 2–3 раза в день после еды, дозу постепенно увеличивают до 0,3–0,5 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно из-за повышения риска побочных эффектов. Для потенцирования действия резерпин комбинируют с тиазидовыми диуретиками и вазодилататорами. При отсутствии эффекта в течение 2 недель препарат отменяют.

Побочные эффекты: сонливость, головокружение, депрессия, учащение эпилептических припадков, ступор; пептические язвы желудка, диарея; резкая гипотония, брадикардия, задержка жидкости, отеки; кожная сыпь, синдром системной красной волчанки и др.

Противопоказания: брадикардия, сердечная недостаточность IIB и III стадий, выраженный церебральный атеросклероз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,

эпилепсия, депрессия, паркинсонизм.

Раунатинпредставляет собой сумму алколоидов (резерпин, аймалин, серпентин и др.) и выпускается в таблетках по 2 мг. Назначается внутрь по 2–4 мг 2–3 раза в день. Антигипертензивное действие обусловлено в основном резерпином.

Побочные эффекты и противопоказания: см. резерпин.

Для лечения ГБ наиболее часто используют средства первого ряда: β-адреноблокато- ры, диуретики, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. При отсутствии противопоказаний следует назначать антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, так как у них мало побочных эффектов. Монотерапия показана больным с мягкой и умеренной ГБ. При выборе лекарства необходимо учитывать возраст больного, наличие ИБС, сердечной недостаточности, сахарного диабета, ожирение и др. (см. табл. 30).

При длительной монотерапии наблюдается снижение чувствительности к препарату в результате возможного изменения скорости его метаболизма, активации прессорных систем, главным образом симпатической и ренин-ангиотензивной, задержки в организме больного жидкости. Но отсутствие эффекта может быть при несоблюдении больным рекомендаций врача, приеме других лекарственных средств (адреностимуляторов, кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств), препятствующих гипотензивному действию выбранного препарата. Злоупотребление алкоголем также снижает

эффективность гипотензивной терапии. Если выявленные факторы устраняются, а АД остается высоким, следует или заменить препарат или назначить другой. Рекомендуется подбирать такие сочетания, при использовании которых антигипертензивное действие суммируется. Эффективными комбинациями антигипертензивных средств являются следующие комбинации:

–диуретик и бета-адреноблокатор;

–диуретик и ингибитор АПФ (или антагонист ангиотензина II);

–дигидропиридиновый антагонист кальция и бета-адреноблокатор;

–антагонист кальция и ингибитор АПФ;

–α-адреноблокатор и бета-адреноблокатор.

Назначение третьего препарата проводится больным, у которых отсутствует должное

снижение АД на лечение двумя препаратами. Больным с тяжелой ГБ обычно показано лечение тремя препаратами. Возможны сочетания: ингибитор АПФ + антагонист кальция + α-адреноблокатор или вазодилататор прямого действия. Обязательным компонентом этой терапии должны быть диуретики, которые применяют в комбинации: тиазидовые или петлевые мочегонные с калийсберегающими диуретиками.

При лечении ГБ должен быть строго индивидуальный подход к лечению, основанному на определении патогенеза АГ: величины СВ, ОПСС и ОЦК, нарушений ренина и тонуса симпатической нервной системы, – и наличия сопутствующих заболеваний.

Молодым больным,ведущимактивныйобразжизни,целесообразноназначениеингибиторов АПФ в комбинации с α- и β-адреноблокаторами, антагонисты кальция и селективные α1-адреноблокаторы. Монотерапия β-адреноблокаторами также может быть эффективной, но они неблагоприятно влияют на ЛПВП, вызывают нарушения половой функции

иснижают сократительную способность миокарда, что затрудняет занятия спортом.

Óбольных пожилого возраста(старше 60 лет) обычно имеются различные сопутствующие заболевания, влияющие на выбор гипотензивных препаратов: повышение ОПСС, гипертрофия миокарда ЛЖ и сердечная недостаточность; снижение активности ренина плазмы. Поэтому начинать лечение ГБ у них следует с назначения диуретиков. Снижение

ОПСС и АД можно добиться с помощью антагонистов кальция, не нарушающих липидный обмен. Эффективны у пожилых центральные α-стимуляторы (клонидин, метилдофа, гуанабенз), но они вызывают сонливость. Менее эффективны ингибиторы АПФ и нитраты

пролонгированного действия. Пожилым больным, особенно с систолической АГ, показа-

но назначение лабеталола в небольших дозах, который обладает α1-адреноблокирующим действием и внутренней симпатомиметической активностью. Поэтому лабетолол можно назначать больным с брадикардией, умеренной дисфункцией ЛЖ и поражением периферических артерий.

Бета-адреноблокаторы назначают с большой осторожностью из-за возможного сни-

жения сердечного выброса, повышения ОПСС и уровня холестерина. Не рекомендуется назначение α-адреноблокаторов (празозин, гуанитидин, доксазозин и др) из-за возможного развития ортостатической гипотонии.

Лечение больных пожилого возраста начинают с меньших, чем обычно, доз, не следует добиваться снижения АД до нормального уровня. Лечения корригируют медленно. Оптимальным является снижение систолического АД на 15–20 мм рт. ст. до 150–160 мм рт. ст.

Артериальная гипертония у беременных диагностируется в тех случаях, когда величины АД при нескольких измерениях составляли 140/90 мм рт. ст. и более. В настоящее время ГБ у беременных классифицируют на предшествующую стабильную гипертонию, вновь выявленную гестационную (вызванную беременностью) или преэклампсию и преэклампсию, развившуюся на фоне предшествующей стабильной гипертонии.

Клинические проявления ГБ у беременных: отеки, быстрое увеличение веса, артериовенозные перекресты и экссудаты на глазном дне. У 20–30% беременных развивается пре-

эклампсия, у 10% – задержка внутриутробного развития, у 10–15% – преждевременные роды, у 5–10% – отслойка плаценты.

В настоящее время окончательно не решены вопросы, безопасно ли использование немедикаментозных методов снижения АД, полезна ли антигипертензивная медикаментозная терапия и уменьшает ли гипотензивная терапия риск для плода. Необходимо предупреждать всех женщин детородного возраста с ГБ о тератогенном и токсическом действии на плод гипотензивных препаратов.

Лекарственную терапию ГБ проводят только по жизненным показаниям. Во время беременности относительно безопасны метилдофа, β-адреноблокаторы, гидралазин, празозин и лабетолол. Следует избегать назначения ингибиторов АПФ из-за возможного отрицательного действия на плод и антагонистов ангиотензина II, эффект которых сопоста-

вим с ингибиторами АПФ. Не рекомендуют назначение диуретиков из-за развивающегося снижения объема плазмы. Неблагоприятное воздействие на плод оказывает нитропруссид натрия. Возможно назначение беременным с ГБ нифедипина, лечение которым не сопровождается побочными эффектами, но только короткими курсами. Длительный прием препарата не рекомендуется. Другой антагонист кальция – верапамил подавляет сократимость матки, что также ограничивает его применение при беременности.

Приразвитиипреэклампсиинеобходимагоспитализация.ЕслиАДд>105–110ммрт. ст., его снижение проводят до 95 мм рт. ст. и ниже в/в введением гидралазина или лабеталола. НельзярезкоснижатьАДдо120/80ммрт. ст.инижеиз-завозможногоразвитияостройпочеч- нойнедостаточности.Дляпрофилактикисудорогвнутривенноструйновтечение15–30мин вводят сульфат магния, затем внутривенно проводят инфузию со скоростью 1–2 г/ч под контролем уровня магния сыворотки (поддерживать уровень 0,7–1,2 мг%).

При резистентной артериальной гипертонии, нарастании почечной и печеночной недостаточности и головных болей, нарушении зрения, гиперрефлексии – симптомы угрожающей эклампсии – необходимо немедленное проведение родов. С целью профилактики эклампсии необходимо добавление в пищу препаратов кальция (2 г/сут) и прием малых доз аспирина.

Лечение ГБ у больных сахарным диабетом должно быть активным, необходимо снижать АД до 130/80, так как при сочетании ГБ с сахарным диабетом риск смерти от сер- дечно-сосудистых заболеваний выше в 2 раза, чем при ГБ без сахарного диабета. Кроме того, снижение АД замедляет прогрессирование диабетической нефропатии и почечной

недостаточности. Гипотензивными средствами первого ряда являются ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и α-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ повышают скорость клубочковой фильтрации, уменьшают протеинурию и уменьшают резистентность к инсулину. Альфа-адреноблокаторы также уменьшают резистентность к инсулину. Антагонисты кальция на чувствительность к инсулину не влияют. Поэтому лечение ГБ при отсутствии противопоказаний следует начинать с ингибиторов АПФ.

Бета-адреноблокаторы противопоказаны при сахарном диабете, так как увеличивают резистентность к инсулину, повышают риск прогрессирования сахарного диабета, могут увеличивать продолжительность гипогликемии и маскировать развивающуюся при этом тахикардию.

Лечение гипертонической болезни в сочетании с ИБС (стабильная стенокардия на-

пряжения и постинфарктный кардиосклероз) проводится β-адреноблокаторами, антагонистамикальцияинитратами.Артериальноедавлениеснижаютпостепенно,чтобыневызвать артериальную гипотонию. Бета-адреноблокаторы улучшают прогноз и предупреждают повторный ИМ, снижая потребление кислорода миокардом. Тиазидовые диуретики следует применять осторожно из-за повышения уровней холестерина и триглицеридов, снижения уровней калия, магния и кальция и снижения чувствительности к инсулину. Гидралазин и нифедипин назначают обычно в комплексе с β-блокаторами.

Нарушения ритма, развивающиеся при ГБ, разнообразны, и каждый вид требует соответствующего лечения. При синусовой брадикардии и синдроме слабости синусового узла эффективны диуретики, ингибиторы АПФ и α-адреноблокаторы. Противопоказано назначение таких гипотензивных средств, как β-адреноблокаторы, клонидин, метилдофа, дилтиазем, верапамил и др., угнетающих синусовый узел.

При мерцательной аритмии, трепетании предсердий или наджелудочковой тахикардии, не вызванных дополнительными путями проведения, назначают β-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем или клонидин. Монотерапия гидралазином и нифедипином противопоказана из-за активации симпатической нервной системы и улучшения AВ проводимости.

При АВ блокадах применяют ингибиторы АПФ, диуретики и α-адреноблокаторы и не

назначают β-адреноблокаторы, верапамил и дилтиазем, угнетающие AВ проведение. Гипертрофия левого желудочка при ГБ значительно увеличивает риск нарушений

ритма, ИМ и внезапной смерти. Но в настоящее время не доказано, влияет ли обратное развитие гипертрофии ЛЖ на прогноз ГБ. Уменьшение массы ЛЖ и толщины его стенки наблюдается при снижении массы тела, уменьшении потребления соли и лечении ингибиторами АПФ, антагонистами кальция, адреностимуляторами центрального действия и β-адреноблокаторами. Мочегонные, α-адреноблокаторы и вазодилататоры прямого действия не уменьшают гипертрофию миокарда ЛЖ.

Нарушение липидного обмена усугубляется при приеме некоторых гипотензивных препаратов. Тиазидовые, петлевые и калийсберегающие диуретики увеличивают содержание общего холестерина, холестерина ЛПНП или ЛПОНП и триглицеридов. Но индопамид не нарушает липидный обмен. Бета-адреноблокаторы как β-селективные, так и неселективные повышают содержание триглицеридов на 10–15%, снижают ЛПВП на 10% и не изменяют общий холестерин. Бета-адреноблокаторы с ВСА (окспренолол, пиндолол и ацебутолол) повышают ЛПВП на 5–10% и БАБ с сопутствующей α-адреноблокирующей активностью (лабеталол) не влияют на уровень холестерина ЛПОНП или ЛПВП. Эти группы гипотензивных препаратов, вероятно, не следует назначать молодым больным и страдающим нарушениями липидного обмена, так как благоприяное гипотензивное действие может нивилироваться увеличением опасности сердечно-сосудистых заболеваний.

Положительные изменения липидного обмена возникают при усилении физической активности больных, соблюдении диеты, прекращении курения и, по показаниям, при

приеме гиполипидемических препаратов. При ГБ нормализация гиперлипопротеидемии и снижение АД наблюдают при лечении α-адреноблокаторами (празозином, доксазазином, теразозином), ингибиторами АПФ и антагонистами кальция.

Терапия гипертонических кризов, требующих экстренного лечения, должна привести к снижению АД на 20% в первый час и в последующем к снижению диастолического АДдо100–110ммрт.ст.Приустановлениидиагнозабольногоследуетгоспитализироватьв блок интенсивной терапии для динамического наблюдения. Выбор гипотензивных средств и способ их введения должны определяться индивидуально. Широко используют для лечения больных с кризами гипотензивные средства парентерального пути введения, но и средства, применяемые внутрь, могут быть также эффективны. Если первоначально эти средства применяют парентерально, необходимо быстрее перейти на их прием внутрь.

Наиболее эффективен нитропруссид натрия, который вводят внутривенно (50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час), средняя достаточная скорость введения 1 мкг/кг/мин, максимальная скорость – 10 мкг/кг/мин. Токсичное действие нитропруссида натрия возникает при накоплении его метаболита цианида, при отравлении цианидом применяют инфузии нитратов и тиосульфата.

При относительных противопоказаниях к применению нитропруссида натрия (ишемии миокарда, выраженной печеночной или почечной недостаточности) назначают