Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

ГАК. Но следует помнить о токсическом действии высокой (более 50%) концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. При отсутствии клинического эффекта и нарастании гипоксемии, определяемой по газам крови, необходимы интубация и перевод больного на ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха. Вентиляцию начинают с ДО 10–15 мл/кг, ПДКВ 5 см вод. ст., FiO2 60% и проводят ее в триггерном режиме. Необходимо добиться PaO2 60–70 мм рт. ст. Параметры вентиляции корректируют в зависимости от самочувствия больного и газового состава артериальной крови. Вдыхание смеси с FiO2 > 50% больше 24–48 часов усугубляет поражение легких из-за токсического действия кислорода. Снижение FiO2 достигается при ПДКВ 5–10 см вод. ст., иногда требуется его повышение до 15 и даже 20 мм вод. ст. Но это повышение опасно развитием осложнений ИВЛ, особенно баротравмы легких.

При РДСВ и ИВЛ развиваются выраженные нарушения центральной гемодинамики: уменьшение венозного возврата, снижение СВ, уменьшение объема циркулирующей крови, артериальная гипотония, требующая инвазивного мониторинга с помощью катетера Свана–Ганца, введенного в легочную артерию. На фоне этих нарушений развивается острая почечная недостаточность. Лечение этих нарушений проводится путем в/в введений жидкости с целью устранения гиповолемии и поддержания АД, несмотря на отек легких. Показана также инфузия инотропных средств (дофамина или добутамина, начиная с дозы 5 мкг/кг/мин) и сердечных гликозидов. Следует добиваться нормализации СВ и снижения давления заклинивания легочной артерии до минимального уровня.

Выявление легочной суперинфекции должно проводиться регулярно путем исследования окрашенных по Граму мазков или аспиратов из трахеи и регулярных посевов мокроты. При возникновении предположения о развитии пневмонии требуется интенсивная противовоспалительная терапия. Большое внимание следует уделить энтеральному или парентеральному питанию.

Искусственная вентиляция легких

ИВЛ способствует улучшению альвеолярной вентиляции, повышению насыщения крови кислородом и снижению энергетических затрат дыхательных мышц. Показания к

ИВЛ определяются главным образом быстрым прогрессированием ОДН, сопровождающимся нарушением газообмена и отсутствием эффекта от проводимой терапии. Прямым показанием к ИВЛ является также резкое угнетение функции дыхательных мышц, угрожающее остановкой дыхания. При назначении ИВЛ необходимо учитывать весь комплекс клинических проявлений основного заболевания, приведшего к развитию ОДН, с обязательным учетом функции сердечно-сосудистой системы. В табл. 10 представлены основные показания к интубации трахеи и ИВЛ и рекомендуемые параметры.

Существуют различные режимы искусственной вентиляции легких. Основные из

них:

•вспомогательно-принудительная управляемая вентиляция;

•прерывистая принудительная вентиляция;

•режим поддержки давления.

Вспомогательно-принудительная управляемая вентиляция проводится с выбран-

ным дыхательным объемом, кривой потока на вдохе и выдохе и максимальной скоростью потока. Попытки самостоятельного вдоха больного запускают подачу смеси, подаваемой респиратором до заданного объема (триггерная вентиляция). При урежении самостоятель-

ного дыхания ниже определенной частоты аппарат автоматически переходит на полностью аппаратное дыхание с заданной частотой вдуваний и объемом. В результате каждый

вдох обеспечивается респиратором и работа дыхательных мышц сводится к минимальному уровню. У больных с тахикардией может развиться респираторный алкалоз.

Прерывистая принудительная вентиляция проводится больным с самостоятельным дыханием, но которое не обеспечивает достаточный газообмен. Дополнительная подача газовой смеси осуществляется через заданные интервалы времени независимо от попытки больного сделать вдох. Для спонтанного дыхания вдыхаемая смесь может подаваться непрерывно или прерывисто с помощью клапана, который открывается при самостоятельном вдохе. Создание дополнительного (4–8 мм вод. ст.) давления на вдохе усиливает самостоятельное дыхание. Недостатками этого режима ИВЛ являются сохранение работы дыхательных мышц и развитие их усталости, отсутствие "реакции" аппарата на возрастающие потребности в вентиляции, медленное отвыкание больного от аппарата после пре-

кращения ИВЛ.

Режим поддержки давления относится к вспомогательной ИВЛ и используется в случаях, когда у больных появляется самостоятельное дыхание, например, при отключении от аппарата ИВЛ. Больные сами определяют время вдоха, ДО, ЧД. На вдохе включается вспомогательная вентиляция, которая быстро обеспечивает поддерживающее давление, позволяющее преодолеть сопротивление эндотрахеальной трубки и дыхательного контура аппарата. Режим предназначен для отвыкания больного от аппарата и используется самостоятельно или в сочетании с прерывистой принудительной вентиляцией, или в режиме положительного давления на выдохе. ПДКВ уменьшает FiO2, предотвращает спадение бронхиолиальвеолиповышаетальвеолярнуювентиляцию.РекомендуемыйуровеньПДКВ составляет 3–5 см вод. ст. При высоком ПДКВ необходимо наблюдение за сердечным выбросом, PvO2 или svO2. При повышении ПДКВ возрастает риск баротравмы легких.

Осложнения. Одним из основных осложнений ИВЛ является нарушение гемодинамики при высоком давлении на вдохе. У больных уменьшается венозный возврат, что приводит к снижению сердечного выброса и АД. Подобные нарушения чаще возникают у больных с уменьшением объема циркулирующей крови и нарушением вазомоторной регуляции, связанной с лекарственной терапией или нарушением функционального состояния нервно-мышечного аппарата.

Высокое давление в дыхательных путях, созданное респиратором, может привести к баротравме – разрыву легочной ткани с развитием подкожной эмфиземы, пневмомедиастинумом и пневмотораксом.

Баротравмачащевозникаетприизбыточномдавлениивальвеолах(выше35ммвод. ст.) или большом дыхательном объеме (больше 12 мл/кг). При ИВЛ возможны задержка жидкости и гипонатриемия, нарушения ритма сердца и кислотноосновного состояния, развитие внутрибольничной инфекции.

Искусственное дыхание

Остановка дыхания, независимо от вызвавшей ее причины, является смертельно опасным состоянием. К нарушению дыхания могут привести самые различные причины, в том числе закупорка дыхательных путей, повреждения грудной клетки, резкие нарушения газообмена и угнетение дыхательного центра вследствие повреждения головного мозга или отравления. Для восстановления дыхания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и произвести искусственное дыхание. Прежде всего необходимо прочистить полость рта и горло. Важно предупредить перекрытие воздухоносных путей языком. Для этого запрокидывают голову больного и смещают его нижнюю челюсть кпереди.

Искусственное дыхание методом вдувания (дыхание "рот в нос" и "рот в рот"). При дыхании "рот в нос" реаниматор кладет ладонь на лоб пострадавшего и запрокидывает его голову. Второй рукой реаниматор выдвигает нижнюю челюсть пострадавшего и закрывает ему рот, надавливая большим пальцем на губы. Сделав глубокий вдох, реаниматор плотно приникает ртом через марлевую салфетку к носу пострадавшего и производит вдувание воздуха в дыхательные пути. При этом грудная клетка пострадавшего должна приподниматься. Затем реаниматор освобождает нос пострадавшего, производит пассивный выдох под действием силы тяжести грудной клетки и эластичной тяги легких. Необходимо следить затем, чтобы груднаяклеткавозвращаласьв исходное положение. При дыхании "ротв рот" реаниматор и пострадавший занимают то же положение; реаниматор через марлевую салфетку плотно приникает ртом ко рту пострадавшего, закрывая при этом своей щекой его нос. Необходимо также следить за движениями грудной клетки при вдохе и выдохе.

Независимо от способа искусственного дыхания необходимо произвести 5–10 быстрых вдыханий с тем, чтобы как можно быстрее ликвидировать недостаток О2 и избыток СО2 в тканях. После этого вдыхание следует производить через каждые 5 секунд.

Достоинство искусственного дыхания методом вдувания состоит в том, что при этом можно одновременно проводить закрытый массаж сердца. Искусственное дыхание можно производить при помощи специальных устройств: маски, герметично накладываемой на лицо больного, клапана и мешка, который вручную снимается, а затем расправляется.

Глава 21

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Трансплантация легких – метод лечения больных с терминальными стадиями легочных заболеваний. В настоящее время проводят трансплантацию одного легкого, трансплантацию обоих легких, трансплантацию комплекса сердце–легкие и трансплантацию доли легкого от живого родственника. К 2000 году количество трансплантаций комплексов сердце–легкие, по данным Регистра Международного общества по трансплантации этого комплекса, превысило 1900, но их количество уменьшилось до 100 операций год. В это же

время значительно увеличилось количество трансплантаций одного и обоих легких (до 500 и 400 операций в год, соответственно).

Основным показанием для трансплантации является ХОБЛ, развившаяся у больных эмфиземой легких. По данным Ж. Моурера (2002), при эмфиземе легких у 60% больных проводят трансплантацию одного легкого, у 31% – обоих легких и у 9% – комплекса серд- це–легкие. Показаниями к трансплантации одного легкого являются идиопатический фиброцирующий альвеолит и первичная легочная гипертензия. Трансплантацию обоих легких, кроме эмфиземы легких, проводят при муковисцидозе и легочной гипертензии. Трансплантацию комплекса сердце–легкие применяют только при сочетании терминальной стадии легочного заболевания с поражением левого желудочка и врожденных пороках сердца с синдромом Эйзенменгера. Трансплантацию долей легкого проводят детям и подросткам, которые обычно получают две нижние доли – по одной от каждого родителя.

Для трансплантации легких подбирают больных после тщательного обследования. Основными критерием для выбора кандидатов являются:

–тяжелые продолжительные заболевания, при которых предполагаемая продолжительность жизни больных не превысит двух лет;

–отсутствие сопутствующих заболеваний (тяжелой ИБС, ХПН, болезней печени, тяжелого остеопороза и неврологических заболеваний), которые могут повлиять на течение и исход посттрансплантационного периода;

–полный отказ от курения за 6 мес до трансплантации;

–многократные торакальные операции в анамнезе из-за риска кровотечения в послеоперационный периоде.

Относительными противопоказаниями для трансплантации легких являются злокачественные новообразования в анамнезе и лечение глюкокортикоидами. Возраст реципиентов не должен быть более 55–60 лет. Для определения оптимального срока трансплантации легких разработаны функциональные критерии по данным проспективных и ретроспективных исследований. Однако возникают трудности при определении подходящего времени для трансплантации. Это в первую очередь связано с определением возможной продолжительности жизни больного до операции и оценкой продолжительности жизни после трансплантации. Так, больные с тяжелой ХОБЛ, даже с выраженным ограничением повседневной активности, могут прожить от 2 до 5 лет, что сопоставимо с продолжительностью жизни после трансплантации. Но следует учитывать тяжесть состояния

больного и возможность его гибели до операции в ожидании донорских легких.

Функциональные критерии для определения срока трансплантации легких (Моурер Ж., 2002)

ХОБЛ ОФВ1 после ингаляции бронходилататоров <30% от должного.

Гипоксемия в покое (РаО2<55–60 мм рт. ст.) или гиперкапния в покое. Тяжелая вторичная легочная гипертензия.

Выраженное ограничение повседневной активности.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит ЖЕЛ или общая емкость легких <60% от должной. Гипоксемия в покое.

Тяжелая вторичная легочная гипертензия.

Муковисцидоз ОВФ1 после ингаляции бронходилататоров <30% от должного.

Гипоксемия в покое (РаО2<55 мм рт. ст.) или гиперкапния в покое (Ра СО2>50 мм рт. ст.). Учащение обострений, осложнения.

Первичная легочная гипертензия

Сердечная недостаточность III и IV ф. кл. (по классификации NYHA). Среднее давление в правом предсердии >10 м рт. ст.

Среднее давление в легочной артерии >50 мм рт. ст. Сердечный индекс <2,5 л/мин/м2.

Трансплантация комплекса сердце–легкие проводится больным с тяжелой бронхолегочной патологией, сочетающейся с выраженным нарушением биомеханики левого желудочка и детям с врожденными пороками сердца с синдромом Эйзенменгера. Трансплантация обоих легких показана больным с хронической легочной инфекцией; легочной гипертонией, при которой меньший объем операции может быть причиной послеоперационных осложнений; тяжелой буллезной эмфиземой легких и молодым больным. При муковисцидозе, относящемся к системному наследственному заболеванию и проявляющемуся в детстве тяжелой дыхательной недостаточностью, проводят или трансплантацию легких или долей легкого от живого родственного донора. Во всех остальных случаях проводят трансплантацию одного легкого.

Впослеоперационном периоде после трансплантации легких в течение трех месяцев

нормализуется Ра СО2 и Ра О2, спирографические показатели достигают максимума спустя 3–12 месяцев, но у реципиентов одного легкого, страдавших паренхиматозными заболе-

ваниями, ФЖЕЛ и ОФВ1 – лишь 60–65% от должных значений. На трансплантант, по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, через 3 мес приходится 80% легочного кровотока. Но у всех больных переносимость физической нагрузки составляет 40–50% максимальной, хотя качество жизни у них значительно улучшается.

Осложнения развиваются,главнымобразом,вранниесрокипослепересадки.Острая реакция отторжения развивается хотя бы однократно у 75% реципиентов. Симптомами отторжения являются нарастающая одышка, лихорадка, кашель. В легких выслушивают

влажные хрипы. При исследовании больных выявляют снижение ФЖЕЛ и ОФВ1, гипоксемию, лейкоцитоз, прикорневые затемнения легочных полей. Диагноз подтверждается

спомощью трансбронхиальной биопсии легкого. Острая реакция отторжения может быть остановлена высокими дозами метилпреднизолона в/в и антитимоцитарным глобулином.

Впервые недели после трансплантации отмечают плохое заживание швов в бронхах и трахее, приводящее к незначительному расхождению анастомозов, а у 15% больных – к рубцовой стриктуре. Для исключения замедления заживания швов в раннем послеоперационном периоде для иммунодепрессии не применяют кортикостероиды. Используют высокие дозы циклоспорина (10–14 мг/кг/сут внутрь) и азатиоприна (1,5–2,5 мг/кг/сут

внутрь или в/в). Больным, у которых в области швов развивается рубцовая стриктура, про-

водят лазерную резекцию рубцовой ткани или баллонную дилатацию, или устанавливают эндобронхиальный стент.

Впервые3меспослетрансплантациипочтиу60%больныхразвиваютсяинфекционные осложнения, от которых умирает каждый третий реципиент. У большинства больных развиваются бактериальные или вирусные пневмонии и бронхиты, возбудителями которых чаще всего являются стафилококки и грамотрицательные палочки, грибы (Aspergillus spp.)

ицитомегаловирус. Проводимая медикаментозная профилактика позволяет снизить частоту бактериальных, вирусных и грибковых инфекций, сопровождающихся высокой летальностью.

Хроническойреакциейотторженияявляетсяразвитиеоблитерирующего бронхиолита, приводящего к постепенному прогрессирующему нарушению проходимости воздухо-

носных путей. Он возникает у половины больных, проживших 5 лет после трансплантации. Обструктивный бронхиолит имеет подострое начало. Первые симптомы этого осложнения появляются обычно через 6 мес после трансплантации. У больных возникают недомогание

ипостепенно нарастающая одышка. Характерно снижение объема форсированного выдоха без признаков воспалительных процессов в бронхах и легких. Замедление развития обструктивных нарушений возможно при усилении иммуносупрессорной терапии.

Сравнительно часто у реципиентов легких развиваются осложнения иммунодепрессивной терапии.К ним относится нефротоксическое действие применяемых средств, приводящее к развитию ХПН. У некоторых больных появляются артериальная гипертензия, гиперлипопротеидемия, нарушения ЦНС (инсульт, кома, эпилептические припадки) и остеопороз с компрессионными переломами позвонков и другими патологическими переломами.

Прогноз. Годичная выживаемость после трансплантации одного и обоих легких составляет 67%, трехлетняя – 50%. После трансплантации комплекса сердце–легкие годичная выживаемость достигает 55%, десятилетняя – 18–20%.

б) febris intermittens; в) febris reccurens; г) febris hectica;

д) febris remittens.

009.Укажите тип температурной кривой. У больного в течение суток регистрируется лихорадка с высокими цифрами (38,9–40,1 °С) с небольшими колебаниями – 1,0–1,3 °С.

а) febris continua; б) febris intermittens; в) febris inversa;

г) febris hectica; д) febris remittens.

010. Снижение тургора кожи, выявленное при осмотре, объясняется:

а) геморрагическим синдромом; б) нарушением функции печени; в) обезвоживанием организма;

г) хронической сердечной недостаточностью.

011. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при эмфиземе легких:

а) гиперстеническая грудная клетка; б) грудная клетка узкая, удлиненная, мышцы грудной клетки атрофированы;

в) увеличение одной половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков, отставание при дыхании;

г) бочкообразная форма грудной клетки, увеличение переднезаднего и поперечного размеров, выбухание надключичных ямок, расширение межреберных промежутков.

012. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при одностороннем гидротораксе:

а) только отставание в дыхании половины грудной клетки; б) увеличение переднезаднего размера грудной клетки, выбухание надключичных ямок, расширение

межреберных промежутков, отставание при дыхании; в) увеличение (выпячивание) одной половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежут-

ков, отставание при дыхании; г) уменьшение одной половины грудной клетки, ее западение и отставание при дыхании.

013. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при заращении плевральной полости:

а) увеличение переднезаднего размера грудной клетки, выбухание надключичных ямок, расширение межреберных промежутков;

б) выпячивание одной половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков, отставание при дыхании;

в) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание при дыхании; г) только отставание при дыхании одной половины грудной клетки.

014. При спазме мелких бронхов чаще возникает:

а) стридорозное дыхание; б) экспираторная одышка; в) инспираторная одышка; г) смешанная одышка; д) ортопноэ.

015. Какие типы патологического дыхания развиваются при нарушении кровообращения мозга (атеросклероз артерий мозга, кровоизлияние в мозг)?

а) дыхание Грокка; б) дыхание Биотта;

в) дыхание Чейн–Стокса; г) дыхание Куссмауля.

016. Какой метод применяет врач при исследовании больного, накладывая ладони рук на симметричные участки грудной клетки, когда исследуемый произносит слова, содержащие букву "р"?

а) подвижность нижнего края легкого;

017. Какой перкуторный звук появляется при воспалительном инфильтрате в легочной ткани?

а) ясный легочный звук; б) тимпанический звук; в) тупой (бедренный) звук;

г) притупленный звук с тимпаническим оттенком; д) коробочный звук.

018. Какой перкуторный звук появится над областью обтурационного ателектаза?

а) ясный легочный звук; б) тимпанический звук; в) тупой (бедренный) звук;

г) притупленный звук с тимпаническим оттенком; д) коробочный звук.

019. Какой перкуторный звук появится над областью компрессионного ателектаза?

а) ясный легочный звук; б) тимпанический звук; в) тупой (бедренный) звук;

г) притупленный звук с тимпаническим оттенком; д) коробочный звук.

020.Определите вариант везикулярного дыхания, если выслушивается громкое, грубое дыхание, с удлинением выдоха и соотношением вдоха к выдоху 5 : 4:

а) ослабленное; б) усиленное; в) пуэрильное; г) жесткое;

д) саккадированное.

021. Какое дыхание выслушивается над полостью, сообщающейся с бронхом?

а) везикулярное; б) жесткое везикулярное; в) саккадированное; г) бронхиальное.

022.Высокие, дискантовые звуки, выслушиваемые на вдохе и выдохе, слышимые на расстоянии, называются:

а) влажные мелкопузырчатые хрипы; б) крепитация; в) сухие свистящие хрипы;

г) шум трения плевры; д) сухие жужжащие хрипы.

023.Звук, выслушиваемый над легкими только на высоте вдоха и напоминающий звук, возникающий при трении волос над ухом, называется:

а) влажные мелкопузырчатые хрипы; б) крепитация; в) сухие свистящие хрипы;

г) сухие жужжащие хрипы; д) шум трения плевры.

024.Громкий звук, выслушиваемый над легкими в обе фазы дыхания, напоминающий шелест бумаги, хруст снега и усиливающийся при надавливании стетоскопом, называется:

а) крепитация; б) сухие свистящие хрипы;

в) шум трения плевры; г) влажные среднепузырчатые хрипы;

д) бронхиальное дыхание.

025.Какой синдром можно диагностировать у больного, у которого имеются кашель с гнойной мокротой, одышка при физической нагрузке, отставание одной половины грудной клетки при дыхании, усиленное голосовое дрожание при пальпации, тимпанический звук при перкуссии, патологическое бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые хрипы при аускультации в зоне поражения?

а) синдром воспалительного инфильтрата; б) синдром компрессионного ателектаза; в) синдром полости; г) синдром обтурационного ателектаза;

д) синдром пневмоторакса.

026.Какой синдром можно диагностировать у больного, у которого имеются боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, кашель с "ржавой мокротой", высокая лихорадка постоянного типа, отставание при дыхании пораженной стороны, усиленное голосовое дрожа-

ние при пальпации, бедренный звук при перкуссии, бронхиальное дыхание при аускультации, усиленная бронхофония в зоне поражения?

а) синдром воспалительного инфильтрата; б) синдром компрессионного ателектаза; в) синдром полости; г) синдром обтурационного ателектаза;

д) синдром пневмоторакса.

027.Какой синдром можно диагностировать у больного, у которого имеются смешанная одышка, цианоз слизистых, отставание пораженной стороны при дыхании, голосовое дрожание при пальпации резко ослаблено, бедренный звук при перкуссии, ослабленное везикулярное дыхание при аускультации, ослабленная бронхофония,затемнение в легкоми смещение средостения в сторо-

ну поражения при рентгенологическом исследовании?

а) синдром воспалительного инфильтрата; б) синдром компрессионного ателектаза; в) синдром полости; г) синдром обтурационного ателектаза;

д) синдром пневмоторакса.

028.При каком заболевании у больного выделяется гнойная мокрота с гнилостным запахом, которая при отстаивании разделяется на 3 слоя, при микроскопическом исследовании нативного неокра-

шенного мазка мокроты обнаружены большое количество нейтрофилов, эритроциты и эластические волокна?

а) острый бронхит; б) хронический обструктивный гнойный бронхит;

в) внебольничная пневмония; г) абсцесс легкого; д) экссудативный плеврит.

029. Определите метод, позволяющий осмотреть внутреннюю поверхность бронхов, взять пробы мокроты и биопсийный материал:

а) бронхография; б) бронхоспирография; в) рентгеноскопия; г) бронхоскопия.

030. Какие лечебные процедуры можно произвести во время бронхоскопии?

а) откачивание воздуха или жидкости из плевральной полости; б) радикальное лечение рака легкого; в) удаление гноя, обильного неотделяемого секрета;

г) лечение тромбоэмболии легочной артерии.

031. Метод определения дыхательных объемов называется:

а) пневмополиграфия; б) манометрия; в) спирография;

г) оксигенометрия.