Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

щие при этом "воздушная ловушка" и увеличение ООЛ вызывают перераздувание легких. Во время приступа развивается гипоксия. При тяжелой обструкции на фоне гиповентиляции развиваются гиперкапния и респираторный алкалоз.

Бoльныe зaнимaют вынуждeннoe пoлoжeниe, cидят, oпирaяcь рукaми o крaй крoвaти или кoлeни, мышцы плeчeвoгo пoяca учacтвуют в aктe дыxaния. Лицo oдутлoвaтoe, блeднoe, вырaжaeт чувcтвo cтрaxa, cлизиcтыe oбoлoчки cинюшныe. Ha кoжe кaпли xoлoднoгo пoтa, вoзмoжeн aкрoциaнoз. Нередко появляется парадоксальный пульс.

Груднaя клeткa нaxoдитcя кaк бы в cocтoянии мaкcимaльнoгo вдoxa, пoдвижнocть ee oгрaничeнa. При пaльпaции бoлeвыe oщущeния oтcутcтвуют, гoлocoвoe дрoжaниe ocлaблeнo. При aуcкультaции дыxaниe ocлaблeннoe вeзикулярнoe, oбильныe cуxиe cвиcтящиe и жужжaщиe xрипы, cлышныe глaвным oбрaзoм нa выдoxe. Брoнxoфoния ocлaблeнa.

При длитeльныx и чacтo пoвтoряющиxcя приcтупax удушья рaзвивaютcя признaки прaвoжeлудoчкoвoй нeдocтaтoчнocти. У бoльныx нaрacтaeт циaнoз, пoявляeтcя нaбуxaниe ярeмныx вeн, тoны ceрдцa приглушaютcя, вoзникaeт тaxикaрдия, прeвышaющaя 100 coкрaщeний ceрдцa в минуту, cнижaeтcя cиcтoличecкoe дaвлeниe и мoжeт пoвышaтьcя диacтoличecкoe. Moжeт увeличитьcя пeчeнь нa 1–1,5 cм. Ha ЭKГ пoявляeтcя увeличeнный зубeц Р в oтвeдeнияx II, III, вoзмoжнa дeпрeccия интeрвaлa ST в oтвeдeнияx I, avL.

Пeриoд oбрaтнoгo рaзвития нaчинaeтcя в мoмeнт oтдeлeния мoкрoты. Moкрoтa пocтeпeннo рaзжижaeтcя и oтxaркивaeтcя, умeньшaeтся удушьe. Hoрмaлизaция cocтoяния бoльныx прoиcxoдит в тeчeниe нecкoлькиx чacoв, нo инoгдa – в тeчeниe 2–3 cутoк. Bce этo врeмя бoльныe жaлуютcя нa cлaбocть, coнливocть, зaтруднeниe дыxaния, пoдaвлeннoe

нacтрoeниe.

Лабораторные исследования

В общем анализе крови в период обострения возможно наличие эозинофилии, лейкоцитоза и увеличения СОЭ. В сыворотке крови определяют белковые фракции и исследуют уровень кислорода крови. При микроскопическом анализе мокроты обнаруживают эозинофилы, спирали Куршманна и кристаллы Шарко–Лейдена.

Оценку аллергического статуса проводят у каждого больного. Используют скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тесты) тесты с атопическими и инфекционными аллергенами. Но в некоторых случаях кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому дополнительно проводят провокационные ингаляционные тесты с аллергенами, определение в сыворотке уровня общего Ig E с помощью иммуноферментного анализа и специфических Ig E с помощью радиоаллергосорбентного теста. Рекомендуют проведение ингаляционных провокационных тестов с аллергеном, но только в условиях специализированного стационара или кабинета.

Инструментальные исследования. Обязательно проведение рентгенографии органов грудной клетки, компьютерной томографии легких, рентгенографии придаточных пазух носа, ЭКГ, по показаниям – диагностической бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа с оценкой клеточного состава полученной жидкости.

Исследование функции внешнего дыхания позволяет оценить степень бронхообструкции и гиперреактивность дыхательных путей. Сравнивают ОФВ1 и ПСВ до и через

5–20 минут после ингаляции β2-адреностимуляторов короткого действия (сальбутамола и фенотерола) или холинолитика ипратропия бромида. Прирост ОФВ1 и ПСВ более чем на 20% свидетельствует о наличии положительного теста и обратимости бронхиальной обструкции.

Реактивность бронхов оценивается по скорости нарастания бронхиальной обструкции с помощью теста с брохоконстрикторами (ингаляции с гистамином и метахолином).

Стандарт измерения бронхиальной реактивности – снижение ОФВ1 на 20%, вызванное определенной дозой провоцирующего агента.

Наличие бронхоспазма можно выявить с помощью физической нагрузки, через 2–3 минуты после прекращения которой у больного развивается бронхоспазм.

Дифференциальный диагноз различных форм бронхиальной астмы Атопическая бронхиальная астма начинается, как правило, до 20–30 лет. Для выяв-

лeния aтoпичecкиx мexaнизмoв нeoбxoдимo прeждe вceгo дeтaльнo изучить aллeргoлoгичecкий aнaмнeз. Извecтнo вeдущee знaчeниe пыльцeвoй и пылeвoй aллeргии в пaтoгeнeзe брoнxиaльнoй acтмы. Пыльцeвaя aллeргия имeeт xaрaктeрную ceзoннocть, coвпaдaющую c пeриoдoм цвeтeния рaзличныx рacтeний. C пoмoщью пoллинoлoгичecкoгo кaлeндaря мoжнo oриeнтирoвoчнo oпрeдeлить пыльцeвыe aллeргeны. B клиникe у бoльныx c пыльцeвoй aллeргиeй, крoмe приcтупoв брoнxиaльнoй acтмы, выявляют ринит и кoнъюнктивит.

Пылeвaя aллeргия бывaeт cвязaнa c дoмaшнeй пылью, coдeржaщeй aллeргeны пуxa, пeрa, шeрcти дoмaшниx вeщeй и живoтныx, плecнeвыx грибoв cтaрыx пoмeщeний. Cлeдуeт пoмнить o вoзмoжнocти aллeргии к прeдмeтaм бытoвoй xимии (cинтeтичecким мoющим cрeдcтвaм, инceктицидам, лaкам, крacкам, пaрфюмeрным пaxучим вeщecтвaм). При пылeвoй aллeргии тeчeниe зaбoлeвaния бoлee тяжeлoe, чacтo выявляeтcя клиникa ocтрoгo брoнxитa c кaшлeм и cлизиcтo-гнoйнoй мoкрoтoй.

Атопическая бронхиальная астма может быть связана с пищевой аллергией, которая нередко сочетается с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и рецидивирующей крапивницей, с лекарственной аллергией. Например, хорошо известна непереносимость больными аспирина, анальгина, индометацина и др. В клинике выделяется так называемая "астматическая триада", включающая непереносимость аспирина и других НПВС, полипоз носа и приступы бронхиальной астмы.

Большое значение имеет гигиеническая обстановка места работы больного, контакт его с веществами, используемыми на производстве, запыленность и загазованность рабочих помещений.

У больных выявляют положительные и ингаляционные тесты с атопическими аллергенами. В крови определяют повышение уровня общего и специфических Ig E, в общем анализе крови и мокроте эозинофилию. Характерно уменьшение выраженности симптомов заболевания при уменьшении аллергической нагрузки (эффект элиминации).

Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма развивается обычно в 30–40 лет.

Эндогенную бронхиальную астму можно диагностировать при обнаружении очага инфекционного воспаления, выделении возбудителя и установлении связи инфекционного агента с обострением бронхиальной астмы. Очаги воспаления выявляются клиническими методами с последующей консультацией лор-врачей, гинекологов и стоматологов. Решающее значение имеет выявление хронических бронхо-легочных заболеваний, для диагностики которых необходимо применять бронхоскопию, рентгенографию, томографию. Лабораторные исследования позволяют решить вопрос о наличии и выраженности воспалительного процесса по лейкоцитозу, изменениям формулы крови, увеличению СОЭ, концентрации фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида, содержания α2- и β-глобули- новых фракций. Обязательно исследование мокроты и смыва из бронхов, в которых обнаруживают увеличение содержания нейтрофилов.

Диагностика этиологии воспаления возможна при бактериологическом исследовании мокроты с количественным учетом бактерий и их вирулентности, выявлении в сыворотке бактериальных антигенов и антител к ним. Диагностическое значение имеют кожные пробы, с инфекционными аллергенами. У 48% больных выявляют положительные ингаляционные тесты с инфекционными аллергенами и у большинства больных – положительные результаты на гиперчувствительность к инфекционным аллергенам.

жилых больных ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), гипертонической болезнью, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией, особенно в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой легких. При сердечной астме превалируют симптомы левожелудочковой недостаточности, боли в области сердца, сердцебиение и нарушение ритма, отсутствуют явления обтурации бронхов. При исследовании состояние также тяжелое, но при аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. У больных с сердечной астмой обычно отсутствуют внелегочные проявления аллергий.

Вторичный бронхоспазм, напоминающий приступ удушья при бронхиальной астме, может развиться при объемных процессах (опухоли, полипе, инородном теле) в бронхолегочной системе. Детальное клиническое, рентгенологическое и бронхоскопическое исследования позволяют диагностировать эти процессы.

Бронхоспазм может быть проявлением метастазирующего карциноида. В диагностике карциноида ведущее значение имеют боли и урчание в животе, водянистый стул, недостаточность трехстворчатого клапана, сужение правого атриовентрикулярного отверстия. Из лабораторных тестов наибольшее значение для подтверждения карциноида имеют повышение содержания серотонина в крови и 5-оксииндолуксусной кислоты в моче.

Симптоматический бронхоспазм возможен при коллагенозах (узелковом периартериите, диссеминированной красной волчанке, диссеминированной эозинофильной коллагеновой болезни). Основными отличительными синдромами являются системность поражения кожи, сердечно-сосудистой системы, почек, лимфатических узлов, суставов и мышц, резкие изменения в крови (анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, гипергамма-гло- булинемия) при коллагенозах.

Труднее дифференциальная диагностика с синдромом Хаммена-Рича и фиброзирующим альвеолитом, при которых возможно развитие одышки, тахипноэ, диффузного теплого цианоза, появление сухих жужжащих хрипов в легких. Но приступы одышки при этих состояниях обусловлены не бронхоспазмом, а альвеолярно-капиллярным блоком, обусловленным изменением соотношения вентиляции и кровотока и утолщением альвеоляр- но-капиллярных мембран.

Рефлекторный бронхоспазм может возникнуть у больных с обострением холецистита и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки как проявление висцеро-висце-

рального рефлекса.

Приступы удушья, вызванные бронхоспазмом, могут возникать у больных истерией,

после вдыхания возбуждающих веществ (хлора, нашатырного спирта и др.) и при попадании в дыхательные пути инородных тел.

Синдром Да Косты, синдром гипервентиляции, отличается от приступов удушья при бронхиальной астме сочетанием одышки и болей в сердце при отсутствии механических нарушений дыхания, в легких дыхание везикулярное. Главной причиной гипервентиляции являются вегетоневротические нарушения регуляции дыхания и функции сердечно-сосу- дистой системы.

Лечение

Основные цели лечения – купирование обострений и подбор адекватной базисной

терапии, обеспечивающей нормальное качество жизни. Важное значение имеет информирование пациентов о сути заболевания, методах профилактики приступов и управления течением бронхиальной астмы и их обучение самоконтролю в домашних условиях пикфлоуметром и правилам использования дозирующих ингаляторов.

Лечение больных следует начать с устранения или ограничения контакта с аллергенами и раздражающими веществами в быту и на работе. Обязательным должен быть полный отказ от курения. При наличии очаговой инфекции необходима или консервативная, или

оперативная санация. Большое значение имеет устранение отрицательных нервно-психи- ческих факторов, травмирующих больных, проведение психотерапии.

Медикаметозная терапия должна быть направлена в первую очередь на восстановление бронхиальной проходимости. Основное значение в регулярной антиастматической терапии имеет ингаляционный способ введения лекарственного препарата, обеспечивающий его поступление в бронхиальное дерево и быстрый клинический эффект при меньших дозах препарата по сравнению с таблетированными формами.

Ингаляции аэрозолей проводятся с помощью дозированных ингаляторов после детальной инструкции больного по технике ингаляции. Больному рекомендуют осуществить медленный вдох в момент распыления аэрозоля с последующей задержкой дыхания на 5–10 секунд. Если пациенты (дети, пожилые и имеющие заболевания опорно-двигательно-

го аппарата) затрудняются синхронизировать свой вдох и введение аэрозоля, применяют спейсеры – устройства для объемного распыления лекарственной смеси под давлением. Существуют в настоящее время устройства для ингаляции лекарств в виде порошка или пудры, активирующихся за счет вдоха самого пациента.

Широко используется для лечения особенно обострений бронхиальной астмы небулизация (распыление) сальбутамола, беротека и беродуала через распыляющее устройство (небулайзер). В стационарных условиях рабочим газом в небулайзере служит кислород под давлением, в домашних – воздух, подаваемый в небулайзер электрическим компрессором. При небулизации необходимые дозы лекарственных препаратов значительно превышают дозы, используемые в дозированных ингаляторах.

Лекарственные средства, применяемые в качестве базисной терапии:

–глюкокортикоиды,

–β2-агонисты,

–холинолитики,

–метилксантины,

–ингибиторы дегрануляции тучных клеток,

–антигистаминные средства,

–антагонисты лейкотриеновых рецепторов,

–седативные средства.

При атопической форме бронхиальной астмы проводят патогенетическое лечение

– аллерген-специфическую иммунотерапию.

Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, уменьшают секреторную активность бронхиальных желез и улучшают мукоцилиарный транспорт. Применяют ингаляционные кортикостероиды. К ним относится бекламетазона дипропионат (альдецин, арумет, беклазон, беклокорт, бекломет, бекодиск, бекотид), который используют в виде микроионизированных аэрозолей (100 мкг – 2 дозы 3–4 раза в день). В тяжелых случаях суточная доза может быть увеличена до 600–800 мкг, с использованием при этом лекарственных форм, содержащих 200 или 250 мкг препарата в одной дозе. Максимальная доза у более тяжелых больных может быть 1500–2000 мкг/сут в 3–4 приема. К глюкокортикоидным препаратам для ингаляционного применения относятся пульмикорт, активным веществом которого является будесонид. Одна доза содержит 50 или 100 мкг. Препарат применяют вначале по 400–1600 мкг/день в 2–4 приема, затем по

200–400 мкг 2 раза в день. Пульмикорт турбохаллер – Турбохаллер (R) – представляет собой ингалятор, в котором введение препарата в порошкообразном виде активируется вдохом самого больного, и содержит 200 доз препарата с объемом дозы 100, 200 и 400 мкг. Применяют порошок в дозах, аналогичных дозам пульмикорта в ингаляциях. Для ингаляций используют также ингакорт (флунизолид) и флутиказон-пропионат по 1 мг/сутки (соответствует двум нажатиям на дно резервуара утром и вечером). Максимальная доза 2 мг/сутки (четыре нажатия 2 раза в сутки).

Системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон). Лечение следует начать с небольших доз преднизолона (15–20 мг/сут) внутрь. Такая доза назначается в течение 3–5 дней и только при отсутствии эффекта возможно увеличение доз преднизолона до 40–45 мг внутрь или введение преднизолона внутривенно (60–120 мг). Тяжелое обострение бронхиальной астмы требует немедленного внутривенного введения преднизолона или гидрокордизона.

Метилпреднизолон назначают внутрь в дозе 0,02–0,04 г/сут, дексаметазон – в дозе 0,012–0,08 г/сут, триамцинолон – в дозе 0,008–0,016 г/сут. Бетаметазон – раствор для инъекций в ампулах по 1 мл, содержит 0,002 г бетаметазона динатрия фосфата и 0,005 г бетаметазона дипропионата. Вводят внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2–4 недели.

Глюкокортикоиды имеют многочисленные противопоказания: хроническая почеч-

ная недостаточность, гипертоническая болезнь II–III стадии, ИБС со стенокардией III–IV функциональных классов, недостаточность кровообращения II–III стадий, сахарный диабет, болезнь Иценко–Кушинга, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, активный туберкулез легких, генерализованный остеопороз, полиомиелит, тромбоэмболический процесс, эндогенные психозы, эпилепсия, старческий возраст, состояние после недавно перенесенных операций.

Осложнения гормональной терапии включают аллергические реакции, отеки и увеличения веса, синдром Иценко-Кушинга, остеопороз и спонтанные переломы костей при длительном лечении, стероидный диабет, тромбозы и эмболии, ломкость сосудов, кровоизлияния в кожу, активацию хронических инфекционных процессов, развитие острых гнойных воспалительных заболеваний (фурункулов, абсцесса, отита и др.), обострение латентной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, развитие пептических язв и флегмонозного гастрита, нарушение психики, усиление нервно-мышечной возбудимости, эйфорию, бессонницу. Продолжительное лечение глюкокортикостероидами вызывает угнетение функции коры надпочечников с возможной атрофией надпочечников, у женщин – нарушение менструального цикла.

C учетом возможных осложнений лечение гормонами должно проводиться с обязательным контролем уровня сахара в крови, свертываемости крови, артериального давления, диуреза и веса больного. Для исключения повышения секреции соляной кислоты и пепсина в желудке и предупреждения развития пептических язв при приеме кортикостероидов больным следует назначать антацидные препараты. Для уменьшения побочных

явлений при лечении глюкокортикоидами больным необходима диета с достаточным количеством белка, следует увеличить прием калия до 1,5–2 г/сут и уменьшить введение хлоридов.

Окончаниелечениядолжнопроводитьсяпутемпостепенногоуменьшениядозы,таккак внезапноепрекращениеможетвызватьобострениебронхиальнойастмы.Обычнодозапреднизолонауменьшаетсяпо2,5мг(1/2таблетки)черезденьдополнойотменыпрепарата.Втече- ние3–4днейпослеотменыназначаютнебольшиедозыкортикотропина(10–20ЕД/сутки) для стимулирования функции коры надпочечников.

β2-агонисты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов за счет связывания с β-адре- норецепторами, что сопровождается активацией G-белков и повышением внутриклеточной концентрации цАМФ. Применяют β2-агонисты короткого (сальбутамол, фенотерол,

тербуталин) и длительного (салметерол, формотерол) действия.

Сальбутамол(альбутерол,вентолин)выпускаетсявингаляторах,содержащих200доз по 0,001 мг, применяют по 2 дозы 4–6 раз в сутки. Фенотерол (беротек) – дозированный аэрозоль, применяют по 2 дозы (200 мг) 3–4 раза в сутки. Тербуталин (брикинил) выпускается в таблетках по 2,5 мг и в ампулах с 1 мл раствора – 0,5 мг, назначают внутрь по 2,5–5 мг 2–3 раза в день, подкожно по 0,25 мг до 3 раз в день.

β2-агонисты длительного действия действуют в течение 9–12 часов. Для лечения приступов бронхиальной астмы из-за длительного латентного периода (до 30 минут) их не применяют. Они эффективны для поддерживающей терапии и профилактики ночных и спровоцированных физической нагрузкой приступов. Салметерол – дозированный аэрозоль для ингаляций по 60 и 120 доз во флаконе. Рекомендуется проведение одной (50 мкг) или двух (100 мкг) ингаляционных доз в сутки. Формотерол выпускается в форме дозированного аэрозоля (ингаляционная доза 12 мкг) по 1–2 дозы 1–2 раза в сутки или порошка для ингаляций (ингаляционная доза 4,5–9 мкг) по 2 дозы 2 раза в сутки.

β2-Агонисты имеют различные побочные действия. Возможны судороги мышц, тремор, головная боль, парадоксальный бронхоспазм, расширение периферических сосудов и тахикардия у больных с повышенной чувствительностью к β2-агонистам и при превышении ингаляционных доз. Реже развиваются аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, гипотония, коллапс).

Холинолитические препараты (атропин, платифиллин, метацин) уменьшают или купируют спазм бронхиальной мускулатуры во время приступов удушья.

Они могут быть назначены больным с ишемической болезнью сердца, синусовой брадикардией, атриовентрикулярными блокадами и больным, у которых имеется непереносимость к адреномиметикам.

М-холиноблокирующим действием обладают ипратропия бромид (арутропид, атровент), тиотропий бромид (вентилат).

Ипратропия бромид применяют в виде дозированного аэрозоля 1–2 дозы (0,02– 0,04 мкг активного вещества) в среднем 3 раза в сутки, возможно в лечебных целях проводить дополнительные ингаляции по 2–3 дозы аэрозоля. Тиотропия бромид – порошковый ингалятор, который назначают по 18 мкг/сут.

Холинолитики при передозировке вызывают сухость во рту, расширение зрачков с нарушением аккомодации, жажду, затруднение глотания и речи, сердцебиения и т.д. Противопоказаниями для их применения являются повышение внутриглазного давления из-за опастности острого приступа глаукомы и выраженные нарушения сердечно-сосудистой системы.

Существуют комбинированные препараты с бронхолитическим эффектом: комбинации фенотерола и ипратропия бромида – беродуал, беродуал форте; фенотерола и кромоглициевой кислоты – дитэк, обладающий кроме того противоаллергическим эф-

фектом, препараты с сальбутамолом – редол – и эфедрином – бронхолитин, солутан, теофедрин.

Беродуал – дозированный аэрозоль для ингаляций, содержащий в 1 дозе 0,00002 г ипратропия бромида и 0,00005 г фенотерола (в ингаляторе 15 мл – 300 доз). Беродуал вызывает выраженный бронхолитический эффект, обусловленный действием входящих в состав препарата компонентов, имеющих различные механизмы и локализацию действия. Фенотерол возбуждает β2-адренорецепторы бронхов, оказывая бронхолитическое действие, ипратропия бромид устраняет холинергическое влияние на гладкую мускулатуру бронхов. Беродуал назначают по 1–2 дозы 3 раза в день. При угрозе дыхательной недостаточности – 2 дозы аэрозоля, при необходимости через 5 мин – еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводят не ранее, чем через 2 часа.

Беродуал форте – дозированный аэрозоль для ингаляций. Ингалятор содержит 100 и 40 мкг активных веществ, соответственно. Первая доза вводится утром как можно раньше, последняя – перед сном. В острой ситуации возможно введение повторной дозы, если в течение 5 мин нет эффекта от первой ингаляции.

Дитэк – дозированный аэрозоль, содержащий в 1 дозе 0,05 мг фенотерола гидробромида и 1 мг динатрия кромогликата, в ингаляторе 10 мл (200 доз). Фенотерол – β2-адрено-

миметик. Динатрия кромогликат выраженно влияет на тучные клетки, подавляя выделение медиаторов аллергии, предупреждает бронхиальный иммунный ответ немедленного типа и отсроченные бронхиальные реакции. Комбинированное применение указанных препаратов позволяет повысить эффективность их действия и использовать компоненты в малых дозах. Hазначают по 2 дозы аэрозоля 4 раза в день (утром, днем, в вечернее время и перед сном). В случае возникновения бронхоспазма необходима дополнительная ингаляция 1–2 доз аэрозоля. При отсутствии эффекта – через 5 мин ингаляция еще 2-х доз. Последующие ингаляции проводят не ранее, чем через 2 часа.

Метилксантины. Производные ксантина и ингибиторы фосфодиэстеразы: тео-

филлин (дифилин, дурофилин, ретафил, теопэк, теотард, эуфилонг) и аминофиллин (эуфиллин) увеличивают накопление в тканях циклического аденозинмонофосфата, что

уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры, и тем самым оказывает бронходилатирующее действие, сравнительно слабо выраженное. Иногда теофиллин предотвращает усталость дыхательных мышц и дыхательную недостаточность.

Препараты теофиллина добавляют к лечению, если с помощью ингаляционных средств не удается достичь заметного улучшения. Hазначают обычно препараты теофиллина пролонгированного действия по 200–400 мг внутрь 2 раза в день. Hеобходимо наблюдать за уровнем теофиллина в крови.

Аминофиллин представляет собой соединение теофиллина с этилендиамином, что облегчает его растворимость и улучшает абсорбцию. Выпускается аминофиллин в таблетках по 0,1 г и таблетках ретард по 0,35, ампулах для внутривенного введения по 10 мл (0,24 г активного вещества) и внутримышечного введения по 1 мл (0,25 г активного вещества) и свечах ректальных 0,36 г.

Hазначают препарат внутрь по 100–200 мг 3–4 раза в сутки, при необходимости дозу можно увеличить с интервалом в 3 дня. Лечение таблетками ретард начинают со 175 мг (0,5табл.)каждые12часовспоследующимувеличениемдозыкаждые3дня.Принеотложных состояниях применяют в/в введение препарата в средней дозе 240 мг до 3-х раз в сутки.

При приеме внутрь производных ксантина возможны диспептические расстройства (тошнота, рвота, поносы), ухудшение сна при приеме на ночь. При быстром внутривенном введении аминофиллина возможны головокружение, сердцебиение, головная боль, судороги, снижение артериального давления, нарушение ритма. Поэтому метилксантины противоказаны больным с острым инфарктом миокарда, с резким снижением артериаль-

ного давления, при недостаточности кровообращения с гипотонией, пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии.

Ингибиторы дегрануляции тучных клеток. Широко используется при лечении, осо-

бенно атопической бронхиальной астмы, кромоглициевая кислота, интал (кромогликат натрия), кромоглин (динатриевая соль кромоглициевой кислоты) и недокромил, которые тормозят дегрануляцию тучных клеток и высвобождение медиаторных веществ, вызывающих бронхоспазм и воспаление. Кромоглициевая кислота (дозированный аэрозоль доза 5 мг) применяют при бронхоспазме, возникающем при физической нагрузке, 5–10 мг 4 раза в 1 сутки. Кромоглин (дозированный аэрозоль для интраназального применения доза 2,8 мг) применяют по 1–2 дозы 4–6 раз в сутки для профилактики приступов бронхиальной астмы, вызванных стрессом. Недокролин (дозированный аэрозоль, доза 4 мг) при-

меняют по 2 дозы 2–4 раза в сутки при приступах бронхиальной астмы, возникающих при физической нагрузке. Все препараты применяют за 15–60 минут до физической нагрузки или контакта с другими провоцирующими факторами (вдыхания холодного воздуха, контакта с пылью или химическими соединениями). Для лечения приступов бронхиальной астмы эти препараты не применяют.

Ингаляции препаратов проводят ежедневно. Клинический эффект наступает через 2–3 недели от начала лечения. После улучшения состояния больных количество ингаляций постепенно уменьшают и подбирают поддерживающую дозу, которую больные должны применять длительно до 1–1,5 месяцев.

Кромоглициевую кислоту можно применять в сочетании с бронхорасширяющими средствами и кортикостероидами. Дозу кортикостероидов при этом можно значительно уменьшить, а у некоторых больных полностью прекратить их применение.

Антигистаминные лекарственные средства обладают стабилизирующим действи-

ем на мембраны тучных клеток. Применяют кетотифен (задитен) внутрь по 1 мг 2 раза в день, лоратадин внутрь по 10 мг однократно, хлорорирамин внутрь по 25 мг 2–3 раза в день при лечении легкой и средней тяжести течения бронхиальной астмы.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлуксат, монтелуксат) – новые противовоспалительные и противоастматические препараты, уменьшают потребность в β2-адреномиметиках короткого действия. Зафирлуксат применяют по 20 мг внутрь 2 раза в сутки, монтелуксат – по 10 мг 1–2–4 раза в сутки. Препарат применяют для профилактики приступов бронхоспазма преимущественно при персистирующей "аспириновой" астме.

Для улучшения проходимости бронхов назначают средства, разжижающие мокроту: 3% раствор йодистого калия, настои и отвары термопсиса и алтея, трав "грудного" сбора и др., обильное горячее питье. Муколитические препараты (ацетилцистеин, трипсин, химотрипсин) противопоказаны больным с бронхиальной астмой из-за опасности усиления бронхоспазма. Эффективным способом разжижения мокроты являются парокислородные ингаляции.

В комплекс мероприятий при лечении бронхиальной астмы должны быть включены различные виды индивидуальной и групповой психотерапии (патогенетическая, рацио-

нальная, внушение в бодрствующем и гипнотическом состоянии, аутогенная тренировка, семейная психотерапия), иглорефлексотерапия, психотропные и седативные средства.

Психотропные и седативные средства оказывают успокаивающее действие на центральную нервную систему, вызывают мышечную релаксацию, обладают противосудорожной активностью, оказывают умеренный снотворный эффект. Из психотропных средств целесообразно применять хлордиазепоксид (элениум, напотон), диазепам (седуксен, реланиум), оксазепам (тазепам, нозепам) внутрь по 5–10 мг 1 раз в день.

Седативные средства, усиливая процессы торможения или понижая процесс возбуждения в коре головного мозга, способствуют восстановлению равновесия между процессами возбуждения и торможения. В группу седативных средств входят бромкамфора, корень валерианы, трава пустырника, корвалол и др.

Немедикаметозное лечение

Физиотерапия. В фазу обострения бронхиальной астмы применяют ингаляции аэрозолей бронхолитических и других препаратов. В аэрозолях лекарственные средства более активны и проникают до терминальных отделов бронхиального дерева. Широко используется бронхолитическая смесь в виде ингаляций: адреналин 0,1% – 0,3 мл, новокаин 0,5%

– 2,0 мл, эуфиллин 2,4% – 2,0 мл. Возможно назначение ультразвуковых ингаляций настоев и отваров трав (душицы, мать-и-мачехи, багульника болотного, подорожника большого, мяты перечной, листа эвкалипта, почек сосновых и др.), способствующих разжижению мокроты и обладающих бактериостатическим эффектом.

Ингаляции антибиотиков больным с бронхиальной астмой противопоказаны из-за развития анафилактического шока или астматического статуса.

При обострении бронхиальной астмы применяют иглорефлексотерапию, массаж грудной клетки, электрофорез бронхолитических средств, токи высокой, ультравысокой и сверхвысокой частоты, ультразвук.

Электрические поля УВЧ мощностью 80–100 Вт применяют при боковом или переднезаднем расположении электродов в слаботепловой дозе 10–15 минут ежедневно, 6–8 процедур. Индуктотермию и электромагнитные поля дециметрового диапазона (ДМВ) назначают на межлопаточную область. Индуктотермию проводят по 10–15 минут ежедневно или через день, используют слаботепловую или тепловую дозу, курс 10–12 процедур. ДМВ-терапия проводится ежедневно по 10–15 минут, рекомендуются слаботепловые или тепловые дозы (20–40 Вт), курс 10–12 процедур. Целесообразно включить в зону воздействия область надпочечников (уровни Tx–LII спереди и сзади при ДМВ-терапии или ин-

дуктором-кабелем вокруг тела при индуктотермии) для повышения глюкокортикоидной функции.

Ультразвук назначают интенсивностью 0,2 Вт/см2 по 2 мин на каждое поле. Вначале воздействуют на паравертебральные поля на уровне TIV–TXII с обеих сторон, затем на заднебоковые поверхности грудной клетки по ходу шестого – восьмого межреберий от паравертебральной до средней подмышечной линии, ежедневно, курс 10–12 процедур. Фонофорез гидрокортизона применяют с целью профилактики ухудшения состояния больных при отмене глюкокортикостероидов.

В фазу ремиссии проводят ингаляции аэрозолей бронхолитических препаратов, аэроионотерапию отрицательным зарядом по 10–15 минут ежедневно, курс 15–20 процедур, УФ-облучение грудной клетки, электрофорез кальция, магния, йода, гепарина на межлопаточную область.

Эффективным методом является баротерапия, которую проводят при пониженном давлении, соответствующем вначале 2000–2500 м, а затем 3500 м над уровнем моря. Сеансы лечения проводят ежедневно, по 1 часу, курс 20–25 процедур. Противопоказаниями для баротерапии являются острый воспалительный процесс, тяжелое течение бронхиальной астмы, декомпенсированное легочное сердце, сердечная недостаточность IIБ–III стадий.

Большое значение имеет лечебная физкультура. Применяется специальная лечебная гимнастика с индивидуальным подбором упражнений, улучшающих дренажную функцию бронхов и увеличивающих силу дыхательных мышц. Особое внимание уделяется обучению больных управлением дыхания. Рекомендуется дыхание с произношением шипящих

звуков, выдох с помощью сокращения брюшных мышц в положении сидя, короткий вдох носом и выдох через рот и т.п. Обязательна дозированная ходьба от 1500 до 4500 м для больных со средней тяжестью бронхиальной астмы и до 7000 м – с легким течением.

Лечебное питание при бронхиальной астме предусматривает исключение продуктов, подозрительных на содержание аллергенов (яиц, цитрусовых, орехов, некоторых сортов рыбы, раков, крабов) и продуктов, обладающих свойствами неспецифических раздражителей (перца, горчицы, соленых продуктов и др.). Диета строится с ограничением углеводов, поваренной соли и жидкости. Необходимо введение в пищу достаточного количества витаминов С, Р, А, группы В, солей кальция и фосфора. Категорически запрещается употребление алкогольных напитков.

Купирование приступа бронхиальной астмы

Приступ бронхиальной астмы, возникший после контакта с аллергеном, физической нагрузкой или при воздействии на дыхательные пути какого-либо неспецифического раздражителя (резкого запаха, химического соединения, холодного воздуха и др.) может пройти самостоятельно. Но большинству больных необходимо проведение медикаментозной терапии.