Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

XI

XV

Предисловие

Изучение внутренних болезней является одной из важнейших задач теоретической и практическойподготовкиврачаобщейпрактики.ОноначинаетсянаIIIкурсемедицинских вузов на кафедре пропедевтической терапии, на которой студенты овладевают основными клиническими, лабораторными и функциональными методами исследований; осваивают основные симптомы и синдромы, характеризующие заболевания внутренних органов, и знакомятся с наиболее часто встречающимися заболеваниями внутренних органов.

Полученные знания являются основой для углубленного изучения на старших курсах этиологии, патогенеза, клинического течения, диагностики и дифференциальной диагностики, профилактики и лечения основных заболеваний внутренних органов с использованием результатов методов функциональных и лабораторных исследований.

Впроцессе обучения у студентов формируется клиническое мышление, позволяющее у постели больного выделить ведущие признаки заболевания, диагностировать его и определить тактику лечения.

Внастоящее время происходит лавинообразное увеличение медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств. Значительное повышение точности диагностики связано с внедрением неинвазивных и инвазивных методов исследований. Например, с помощью различных методов эхокардиографии (одномерная, двумерная, спектральная ЭхоКГ, цветная и контрастная), магнитно-резонансной томографии (МРТ), перфузионной визуализации (сцинтиграфии) миокарда с помощью 201Tl и 99mТс, катетеризации и вентрикулографии с высокой точностью диагностируются заболевания сердечно-сосудистой системы. Эзофагогастродуоденоскопия, компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), радионуклидные методы,

ангиография и венография значительно повышают точность и своевременность диагностики болезней желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Широко используются прижизненные морфологические исследования, позволяющие дифференцировать различные поражения внутренних органов. Значительные успехи достигнуты в лабораторной диагностике. В настоящее время возможно определение в крови и в моче целого ряда веществ, с помощью которых диагностируются заболевания различных органов и систем и нарушения их функционального состояния.

Расшифровка генома человека позволила сегодня описать генетические нарушения, определяющие развитие болезней системы крови, заболеваний эндокринной системы и обмена веществ. Создана генетическая база данных, позволяющая клиницисту определить генетические аномалии, приводящие к нарушению нормальной жизнедеятельности организма. С помощью клинико-генетических исследований стало возможным установление взаимосвязи генетических особенностей конкретного пациента и популяции в целом, что позволяет глубже понять механизмы развития заболеваний человека. Современные достижения генетики и молекулярной биологи позволяют уточнить влияние изменяющихся факторов внешней среды, способствующих появлению новых видов патологии и уменьшению частоты и трансформации существующих.

Современный врач в повседневной практике сталкивается с огромным постоянно пополняющимся объемом информации, в котором нередко сложно ориентироваться при выборе наиболее эффективного и безопасного метода диагностики и лечения. В большинстве существующих руководств и справочников имеются рекомендации по всем этим вопросам, но они не ранжированы по степени их достоверности. Поэтому с середины 90-х гг. в странах Европы и США профессиональные объединения врачей начали разработку клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине. "Основанный на доказательной медицине" (evidence based medicine) – главный принцип включения в клинические рекомендации результатов нового типа исследований, проведенных в соответствии со строгой методологией.

Международные требования к клиническим рекомендациям разработаны в 2003 г.

специалистами Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и других стран. Они основываются на качественных клинических исследованиях, проведенных в соответствии со строгой методологией и именуемых "проспективными когортными исследованиями". Основными требованиями к когортному исследованию являются изучение значительной по размерам выборки, состоящей из пациентов, подверженных и не подверженных действию анализируемых факторов, и длительное наблюдение за обеими группами с детальным анализом и оценкой по соответствующим протоколам течения заболевания и его осложнений под воздействием какого-либо фактора. Исключительное значение придается многоцентровым контролируемым рандомизированным исследованиям, проводимым одновременно во многих лечебных учреждениях с участием тысяч пациентов. В результате получают достоверные (с наименьшей вероятностью ошибок) данные в каждом когортном исследовании. Доказанными являются сведения, полученные при систематическом поиске данных из всех опубликованных клинических исследований, их оценке и обобщении, проведенных ведущими клиницистами, профессиональными врачебными обществами, главными специалистами министерств здравоохранения, научными редакторами, руководителями ведущих научно-исследовательских учреждений. Одним из первых фундаментальных руководств по доказательной медицине является учебник, подготовленный в Северном Кокрановском центре.

В настоящее время в Российской Федерации разрабатываются отечественные клинические рекомендации, источниками информации для которых утверждены:

1.Опубликованные рекомендации: Американского общества врачей (АСР), Финско-

го общества врачей (DUODECIM), Национального института совершенствования клинической практики Великобритании (NISE), Шотландской клинической группы по разработке клинических рекомендаций (SIGN).

2.Систематические обзоры: Кокрановская база данных систематических обзоров эффектов медицинских вмешательств (DARE, некокрановские систематические обзоры).

3.Обобщение клинических испытаний и систематических обзоров: издание Clinical Evidence.

Рекомендуется критический подход к рекламе отдельных препаратов фармацевтических фирм, иногда искусно выстраивающих систему продвижения их на рынок.

Создаваемыеклиническиерекомендациисодержатсовременнуюнаучнуюбазуновых эффективных и безопасных методов диагностики и лечения, которые позволяют практику-

ющему врачу экономить время, затраченное на поиск информации и принятие решений,

иснижают риск врачебных ошибок. В клинических рекомендациях используют единые критерии достоверности, которые условно разделены на четыре уровня: А, В, С и D.

В настоящем учебнике обобщены сведения из многих отечественных и зарубежных руководств по основным разделам внутренних болезней. В отличие от существующих учебников в нем объединены материалы по двум программам: программе по пропедевтике внутренних болезней и программе по внутренним болезням старших курсов высших медицинских учебных заведений. В связи с подписанием Россией Болонской декларации подготовка врачей-терапевтов, семейных врачей и врачей общей практики должна основываться на новых принципах, главным из которых является освоение студентами классических методов исследования больного, новых знаний по лабораторной и инструментальной диагностике и лечению в соответствии с положениями доказательной медицины.

Автор надеется, что настоящий учебник будет полезным для студентов всех курсов высших медицинских учреждений, преподавателей и интернов. Все замечания и предложения по улучшению и совершенствованию настоящего учебника будут приняты автором с благодарностью.

1

Введение

Глава 1

ИЗ ИСТОРИИ ТЕРАПИИ

Терапия – самая древняя наука. Человек с самого начала своего существования встречался с различными болезнями и травмами, которые заставляли его искать способы уменьшения страданий и лечения развившейся болезни. Веками человек накапливал опыт воздействия средствами растительного и животного происхождения на больного, параллельно накапливались знания и о самих болезнях. Потребовались тысячелетия, чтобы сформировалась наука о заболеваниях внутренних органов – терапия, самая обширная из медицинских дисциплин.

Первый научный подход к систематизации накопившихся данных о здоровье, болезнях и способах лечения был заложен в трудах выдающегося ученого Древней Греции Гиппократа (460–377 гг. до н.э.). Гиппократ в своих работах широко использовал материализм Демокрита и диалектику Гераклита.

В истории терапии есть много выдающихся работ, но на первом месте стоит "Гиппократов сборник", включивший 72 сочинения, многие из которых принадлежат Гиппократу. Можно выделить несколько

основныхнаправленийвсочиненияхГиппократа.Одноизних–соз- дание системы диагностики заболеваний на основании тщательного сбора жалоб и деталей исследования больного. Впервые Гиппократ суммировал симптомы заболеваний, выделяемые при осмотре, паль-

пации, аускультации. "Суждения делаются посредством глаз, ушей, носа, рук и других известных нам способов, т.е. взглядом, осязани- Гиппократ

ем, слухом, обонянием и вкусом", – писал Гиппократ. Стали класси-

ческими некоторые синдромы и симптомы, описанные Гиппократом: facies Нурросrаtіса

–лицо тяжелобольного, характеризующееся страдальческим выражением, землистым оттенком кожи, заостренными чертами, неподвижным взглядом; succusio Нурросrаtіса

–шум плеска при развитии гидропневмоторакса и др.

Гиппократ создал знаменитое учение о четырех типах телосложения и темперамента людей. В основе его лежит теория Демокрита о природе человека, которая состоит из двух положений: 1 – природу человека "создает" окружающая его природа; 2 – общество с его законами перестраивает вышедшую из рук "физис" природу человека. По мнению Гиппократа, природа, окружающая человека, многообразна, многообразны поэтому и люди по их телосложению и темпераменту. Но из всех типов Гиппократ выбирает четыре – в соответствиисчетырьмясторонамисвета:Востоком,Западом,СеверомиЮгом,каждаяизкоторых

имеет своеобразные и противоположные друг другу природные условия: сухость, влажность, холод, тепло. По Гиппократу, первый тип – сангвиники (люди Востока), второй – холерики (люди Севера), третий – флегматики (люди Юга), четвертый – меланхолики (люди Запада). Каждому типу Гиппократ дает краткую характеристику, отражающую телосложение и темперамент.

Впервые Гиппократ формулирует представления о влиянии внешней среды на разви- тиезаболеваний,посутиимсозданофизико-географическоенаправлениевученииобэтио- логии некоторых заболеваний. Например, он указал на связь жаркого и сухого времени года с развитием заболеваний желудочно-кишечного тракта, влажного теплого климата – с развитием малярии.

Гиппократ детально изучил течение заболеваний и описал три периода их развития.

Первый он назвал периодом сырости, второй – сварения, третий – извержения. Сегодня при описании любой болезни мы выделяем те же три периода, называя их продромальным периодом, периодом выраженных клинических проявлений и периодом выздоровления.

Исключительную роль сыграл Гиппократ в систематизации накопленного опыта по лечению больных. Он описал множество лекарственных средств, из них свыше 250 растительного и 50 животного происхождения, указал способы, показания и противопоказания их применения.

Выдающийся гуманист и мыслитель, Гиппократ впервые четко сформулировал основы медицинской деонтологии в своей знаменитой "Клятве Гиппократа". Сотни тысяч врачей принимали и принимают эту клятву, вступая на трудный путь врачевания. И если бы Гиппократ написал только клятву врача, его имя повторялось бы в любом учебнике по медицине.

Следующий ученый, совершивший в полном смысле слова подвиг в медицине, был Гален(132–201 гг.). Он написал свыше 430 различных трудов, в которых излагал свои представления об анатомии и физиологии человека, диагностике и лечении различных заболеваний. Гален работал во времена всесилия церкви, категорически запрещавшей проведение вскрытия трупов, эксперименты на животных. Сегодня мы преклоняемся перед мужеством и целеустремленностью Галена, его смелостью и аналитическим умом. Только Гален смог впервые детально изучить строение и написать анатомию человека, вскрывая по ночам трупы гладиаторов и преступников, обезьян

и других животных.

Знание анатомии позволило создать физиологическое направление в медицине. Он описал физиологию органов дыхания, сердечнососудистой системы, нервной системы. Но отсутствие точных знаний

Гален о строении и функции различных органов и систем заставило Галена выдвинуть умозрительные заключения, в которых было много ошибочного. Так, например, при описании физиологии сердечно-сосудистой системы Гален

правильно выделил большой и малый круги кровообращения. Однако, по Галену, печень вырабатывает определенную порцию крови, которая поступает в правый желудочек, где смешивается с "пневмой" и поступает в левый желудочек. Оттуда кровь разносится к различным органам, где полностью утилизируется. Очередная порция крови вновь вырабаты-

вается в печени, и повторяется тот же цикл.

Знание анатомии человека позволило Галену разработать основы топической диагностики с выделением наиболее пораженного органа или системы. Как и Гиппократ, Гален указывал на необходимость детального расспроса, осмотра и исследования больного.

Гален продолжил изучение различных способов и средств лечения заболеваний человека. Впервые в истории терапии он описал способы приготовления простых и сложных лекарств и указал их точные дозы. Благодарное человечество увековечило имя Галена в

названиях фармацевтических фабрик и производств, которые называются сегодня галеновыми.

Последующее тысячелетие в Европе характеризуется как эпоха застоя, в медицине полностью отсутствовало какое-либо движение вперед. И в это время ярко блеснула звезда выдающегося таджикского ученого Àáó-Àëè-Èáí-Ñèíû, известного в Европе под именем Авиценны (980–1037 гг.).

Всю жизнь Авиценна был вынужден странствовать. Султаны и шахи, феодалы и мусульманское духовенство преследовали величай-

шего врача средневековья не только при жизни, но и после его смерти, предав публичному сожжению его труды. Ибн-Сина (Авиценна)

Авиценна создал капитальный труд "Канон медицины", принесший ему мировую славу, в котором решена проблема перехода от умозрительного рассмо-

трения организма к опытному его изучению. Клиническое наблюдение является наиболее характерной чертой врачевания Ибн-Сины.

Впервые с клинических позиций Авиценна описывает плеврит и менингит. Он установил различие между чумой и холерой, выделил как самостоятельное заболевание оспу, детально описал клинические проявления язвы желудка, сибирской язвы и сахарного диабета, указав на сладкий вкус мочи при этом заболевании.

"Канон" Авиценны состоит из 5 книг. В первой книге даны понятия о медицине, анатомии человека, болезнях вообще и здоровье, в которых отражены материалистические философские воззрения автора. Вторая книга посвящена лекарственным средствам, третья – частной патологии и терапии, в них автор изложил четкие концепции лечения больного. Авиценна указывает на необходимость выполнения строго определенных условий правильного лечения больного:

1.Осознанный выбор лекарства с учетом его действия.

2.Точное знание клиники заболевания и оценки состояния конкретного больного.

3.Качество лекарственного средства.

4.Правильная доза лекарства и кратность его введения.

5.Место и способ введения лекарства.

Втретьей книге "Канона" большое место уделяется мерам личной и коммунальной гигиены: правилам хранения пищевых продуктов, охране открытых водоемов, устройству

водопроводов и т.п. В этой же книге большое внимание уделяется воспитанию ребенка.

Вчетвертой книге Авиценна суммирует имеющиеся сведения о хирургии и излагает свое учение о лихорадке. Он детально описывает технику трахеотомии, экстирпации некоторых опухолей, кровопускания, способ вправления вывиха плеча (давление по Авиценне).

Пятая книга "Канона" посвящена сложным лекарственным средствам, ядам и противоядиям.

"Канон медицины" Авиценны был хорошо известен в Европе. В эпоху Возрождения он переиздавался на латинском языке более 30 раз.

Эпоха Возрождения явилась началом развития подлинно научной медицины, небывалым развитием анатомии и физиологии. В 1543 г. выходит в свет знаменитый труд "De corporis humani fabrica" Андрея Везалия, которого по праву называют Лютером анатомии.

Это было первое и точное описание анатомии человека.

В1628 г. публикуется трактат ВильямаГарвея"Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных", в котором изложено новое учение о кровообращении.

В1772 г. Фаренгейт изобретает термометр, который впоследствии усовершенствует

Цельсий.

В1761 г. австрийский врач Леопольд Ауэнбруггервозрождает метод перкуссии. В 1819 г. французский врач Рене Лаэннек вводит во врачебную практику метод аускультации.