Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

В историю мировой терапии навсегда вошли имена выдающихся русских ученых, создавших самостоятельные школы и разработавших новые оригинальные направления, определившие развитие терапии как науки на многие годы.

Мудров Матвей Яковлевич (1776–1831 гг.) – один из основоположников русской внутренней медицины, представитель Московской школы первой трети XIX века, который первым в России создал учение о болезни. По мнению М.Я. Мудрова, болезнь развивается в результате воздействия внешней среды, приводящей к нарушениям

функции и материальным изменениям органов.

М.Я. Мудров разработал систему обследования больных, включающую расспрос и детальное физическое обследование путем осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Указывая на необходимость определенной последовательности исследования, он писал: "Порядок есть ключ ко всем вещам". Впервые М.Я. Мудров предложил ведение истории болезни, в которой врач должен подробно описывать состояние больного, методы и результаты лечения.

М.Я. Мудров учил врачей исходить не из теоретического отвлеченного принципа лечения болезни по ее названию, а из принципа знания особенностей организма и проявлений болезни у конкретного больного. Его знаменитый афоризм: "Лечить не болезнь, а больного"

известен всем врачам. Именно этот принцип является главным в лечении любого больного в сегодняшней внутренней медицине.

Большим вкладом в терапию является предложенная М.Я. Мудровым классификация болезней. Он первым ввел практические занятия студентов в клинике, преподавание патологической анатомии, читал лекции по эпидемиологии и военной гигиене.

М.Я. Мудров погиб во время эпидемии холеры в Петербурге, куда он прибыл первым для оказания помощи больным. В этом – проявление гражданского мужества выдающегося отечественного ученого-медика, всю жизнь трудившегося во имя науки и здоровья человека.

Захарьин Григорий Антонович (1829–1897 гг.) руководил факультетской терапевтической клиникой Московского университета. Им была разработана система методического исследования больного, которая характеризуется логичностью и практичностью, и позволяет выявить начальные изменения функционального состояния больного организма. Ведущее место в этой системе занимает расспрос, который Г.А. Захарьин довел до совершенства. Расспрос, по Г.А. Захарьину, направлен на выяснение жалоб больных, динамики нарастания отдельных симптомов: анамнеза заболевания, неблагоприятного влияния

на больного внешней среды и непосильного труда, курения и злоупотребления алкоголем, наследственности. При исследовании больных Г.А. Захарьин придавал большое значение

не только физическим методам исследования, но и дополнительным лабораторным. Прекрасный клиницист, Г.А. Захарьин дал подробное описание туберкулеза, сифилитического поражения сердца и легких, некоторых заболеваний почек, ревматизма, подагры, болезней крови.

По мнению Г.А. Захарьина, лечение больных должно быть комплексным, с включением медикаментозных средств, физиотерапии и климатотерапии. Он внедрил в практику кумысолечение, заложил основы бальнеотерапии, был первым пропагандистом лечебных вод Боржоми.

Боткин Сергей Петрович (1832–1889 гг.) – выдающийся рус-

ский терапевт, создавший функциональное направление в клини-

ческой медицине. Впервые в истории медицины он открывает при клинике общеклиническую, химическую, бактериологическую и физиологическую лаборатории, которые позволили ему, по мнению М.П. Кончаловского, использовать "...эксперимент как средство раскрытия механизма возникновения болезней".

С.П. Боткин разработал большое количество сложных вопросов этиологии, патогенеза и клиники различных патологических состояний. Анализируя особенности возникновения и развития некоторых заболеваний, он создает новую теорию клинической медицины – нервизм. В частности, С.П. Боткин доказал ведущую роль нарушений нервной системы в происхождении и развитии некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, доказал существование рефлекторного влияния на функцию неповрежденных органов патологических очагов в других органах. На-

пример, он описал рефлекторную стенокардию при желчнокаменной болезни.

С.П. Боткин впервые в медицине установил различие между гипертрофией и дилатацией сердца, дал клиническое описание артериосклероза, высказал идею об активности артериального и венозного кровообращения, описал диастолический шум при недостаточности аортального клапана, впервые диагностировал тромбоз воротной вены.

Много нового внес С.П. Боткин в изучение клиники инфекционных болезней. Он первым указал на инфекционную природу катаральной желтухи, описал ее клинику и ис-

ходы. Инфекционный гепатит сегодня назван болезнью Боткина.

С.П. Боткин значительно расширил представления о сыпном, брюшном и возвратном тифах. Детально изучал С.П. Боткин вопросы клинической фармакологии: в клинике и эксперименте им были исследованы фармакологические свойства строфантина, горицвета, настойки майского ландыша, атропина и др.

Выдающийся педагог, С.П. Боткин создал в Петербурге знаменитую передовую школу отечественных ученых: из 106 его учеников 45 стали профессорами. Он вел огромную общественную работу: был председателем Общества русских врачей в Петербурге, основал женские врачебные курсы, организовал бесплатную медицинскую помощь для "бедных классов", был почетным членом 35 русских и 9 иностранных медицинских обществ. С.П. Боткин по праву считается основоположником военно-полевой терапии. Впервые в

России он создал комиссию по улучшению санитарных условий и уменьшению смертности населения.

Остроумов Алексей Александрович (1844–1908 гг.), ученик Г.А. Захарьина, руко-

водил госпитальной терапевтической клиникой Московского университета. Он указывал на ведущее значение общей биологии в развитии внутренней медицины: "Прогресс медицины будет идти параллельно с успехами естествознания". А.А. Остроумов разработал представление о конституциональных особенностях организма человека, влияющих на

формирование болезней, установил существование наследственной предрасположенности к некоторым заболеваниям, создал учение о реактивности организма человека.

А.А. Остроумов был активным сторонником идей нервизма и функционального направления в медицине, что позволило ему углубить теорию целостности организма, индивидуальность которого определяется особенностями нервной системы. Он детально изучил и описал клинику раннего туберкулеза, методы его специфического лечения, разработал показания и противопоказания к курортному лечению больных туберкулезом.

А.А. Остроумов продолжил экспериментально-физиологиче-

ское направление в клинической медицине, начатое С.П. Боткиным. В экспериментах на животных он открыл сосудорасширяющий нерв и доказал преимущественно клапанное происхождение I тона.

Образцов Василий Парменович (1843–1920 гг.), ученик С.П. Боткина, основал киевскую терапевтическую школу. Основным направлением его работ является совершенствование методов клинического исследования больных. Он разработал метод последовательной, глубокой, скользящей пальпации органов брюшной полости, позволяющий определить расположение, состояние и границы кишечника, желудка, печени, селезенки и почек.

Значительны достижения В.П. Образцова и в разработке вопросов аускультации сердца. Он предлагал проводить непосредственную аускультацию. Именно этим методом он установил появление III тона в норме и патологии, описал истинный ритм галопа и раздвоение тонов.

Впервые в мире В.П. Образцов совместно с Н.Д. Стражеско описал клинику инфаркта миокарда, развившегося при остром тромбозе коронарной артерии. Доклад на эту тему они сделали в 1909 г. на I съезде русских терапевтов.

Стражеско Николай Дмитриевич (1876–1952 гг.) – один из видных советских кли-

ницистов, основоположник советской внутренней медицины и кардиологии. Он был учеником В.П. Образцова и работал в Киеве, где создал свои выдающиеся труды. Совместно с В.П. Образцовым им была опубликована в 1910 г. работа "К симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца", в которой впервые были выделены основные

клинические варианты инфаркта миокарда. В последующем им были опубликованы работы "Грудная жаба и сердечная астма" (1926), "Проблемы декомпенсации сердца" (1934). Совместно с В.Х. Василенко на XII Всесоюзном съезде терапевтов Н.Д. Стражеско предложил новую классификацию недостаточности кровообращения.

Большой вклад внес Н.Д. Стражеско в изучение проблемы ревматизма. Он обосновал этиологию ревматизма как инфекционно-аллергического заболевания, обусловленного стрептококком, описал клинику эндокардита и сепсиса. Кроме того, Н.Д. Стражеско усовершенствовал диагностику и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колитов, заболеваний желчного пузыря и почек.

Кончаловский Максим Петрович (1875–1942 гг.) – представитель московской советской терапевтической школы, опубликовавший свыше 150 работ по многим разделам

медицины. Основное направление его работ – изучение функционального состояния и реактивности организма больного при развитии патологических состояний. М.П. Кончаловский продолжал развивать клинико-физиологическое направление во внутренней медицине, исходя из концепции целостности организма. Он доказывал необходимость постоянного контакта врачей – терапевтов и невропатологов.

М.П. Кончаловский создал учение о клинических синдромах, разработал теорию диагноза, занимался вопросами предупредительного лечения и курортологии. Основные

научные работы М.П. Кончаловского посвящены неврозам желудка, хроническому гастриту, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни и некоторым заболеваниям печени. Плодотворно работал М.П. Кончаловский по изучению клиники рака легкого и особенностей его течения, им создана оригинальная классификация этого заболевания.

Исключительное внимание М.П. Кончаловский уделял ревматизму, указывая на большое его социальное значение. Он, как и Н.Д. Стражеско, доказывал инфекционно-аллер- гическую природу этого заболевания, детально изучал различные клинические варианты его течения. М.П. Кончаловский создал Всесоюзный антиревматический комитет, был председателем Всесоюзного общества терапевтов.

Ланг Георгий Федорович (1875–1948 гг.) – академик АМН СССР, создатель крупной школы терапевтов. Основные работы Г.Ф. Ланга посвящены кардиологии. Впервые в 1922 году он высказал точку зрения на гипертоническую болезнь как на самостоятельное заболевание, связанное с нарушением корковой и подкорковой нервной регуляции сосудистого тонуса. На основании детального изучения патогенеза и клиники Г.Ф. Ланг создал современное учение о гипертонической болезни, разработал ее профилактику и систему диспансеризации больных гипертонической болезнью.

Впервые Ланг установил существование заболеваний сердечной мышцы, обусловленных нарушением биохимических процессов в миокарде. Он ввел специальное название

для этой группы болезней – дистрофия миокарда. В 1938 году на XVI Всесоюзном съезде терапевтов Г.Ф. Ланг предложил свою классификацию болезней сердечно-сосудистой системы, в которую включил дистрофию миокарда и нейро-циркуляторную дистонию.

Большое внимание Г.Ф. Ланг уделял разработке методов функциональной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы и печени. Им также создано функциональное направление в гематологии, учитывающее нарушения регуляции кровообразования и кроворазрушения.

В СССР Академией медицинских наук учреждена премия имени Г.Ф. Ланга за лучшую работу в области сердечно-сосудистой патологии.

Мясников Александр Леонидович (1899–1965 гг.) – выдающийся представитель советской школы терапевтов. Он работал в различных направлениях, но главным из них была кардиология. А.Л. Мясников развил концепцию Г.Ф. Ланга о неврогенной природе гипертонической болезни, разработал классификацию атеросклероза, выделил коронарогенные и некоронарогенные инфаркты миокарда, был инициатором эпидемиологических исследований по гипертонической и ишемической болезням сердца. Эти исследования явились основой создания в СССР новой формы организации кардиологической службы.

Кроме работ по гипертонической болезни, атеросклерозу, недостаточности кровообращения, А.Л. Мясниковым написаны монографии по малярии и заболеваниям печени.

Хорошо известен его учебник пропедевтики внутренних болезней, который выдержал несколько изданий и переведен на несколько языков за рубежом.

Работы А.Л. Мясникова были признаны учеными всего мира, и он был удостоен международной кардиологической премии "Золотой стетоскоп".

Современное состояние терапевтической службы определяется научно-техническим прогрессом, дающим большие возможности глубокого изучения физиологии и патофизиологии организма, тонких, на уровне клеток и мембран, биохимических процессов, познания ответных реакций человека на различные воздействия внешней среды, включая и медикаменты.

В службу здравоохранения каждый год внедряются новые изобретения и открытия, расширяется арсенал новых лабораторных и инструментальных методов исследований, совершенствуются старые методы. Все это спо-

собствует выявлению ранних стадий заболеваний, углубляет врачебное познание сущности патологических процессов, позволяет разрабатывать новые методы профилактики и способствует более эффективному лечению заболевших людей.

Глава 2

ОБЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее клиническое исследование направлено на детальное изучение больного с целью выявления конкретного патологического процесса, вызвавшего нарушение нормальной жизнедеятельности человека. Здоровый человек не испытывает никаких неприятных ощущений, он не чувствует свои внутренние органы. Болезнь проявляется различными симптомами, отражающими сущность происшедшей поломки в той или иной системе и характеризующими степень поражений функции.

Точное знание симптомов – главное условие распознавания заболевания. Следует помнить, что симптомы отражают обычно поражение одного органа. Но это поражение

обязательно сопровождается нарушением функционального состояния всего организма, что будет способствовать появлению дополнительных симптомов. Например, боль за грудиной чаще всего обусловлена ишемией миокарда при атеросклерозе коронарных артерий и, следовательно, отражает местный патологический процесс. Но боль за грудиной рефлекторно изменяет функцию центральной нервной системы, органов дыхания и пищеварения, что приводит к резкому снижению работоспособности больного, развитию общей слабости и повышенной утомляемости. Эти симптомы отражают общие проявления заболевания и подтверждают целостность организма человека. Врач должен глубоко познать происходящие анатомические и функциональные нарушения при соответствующем заболевании, проявляющиеся конкретными симптомами, для формирования правильного представления о клинической картине болезни, предвидеть и ориентироваться в динамике заболевания.

Общее исследование является начальным этапом изучения больного, от которого во многом зависит правильная диагностика, и включает расспрос больного, осмотр, измерение температуры тела, антропометрию, пальпацию, перкуссию, аускультацию, инструмен-

тальные и лабораторные методы исследования.

Существует подразделение признаков болезни на субъективные (жалобы больного и история заболевания) и объективные (симптомы, обнаруженные врачом с помощью физикальных или инструментальных исследований). Такое подразделение весьма условно, так как субъективные ощущения больного отражают объективно существующий патологический процесс. В то же время объективные симптомы зависят от субъективной оценки полученных врачом данных, которая определяется теоретической и практической подготовкой врача. Очевидно, что один и тот же симптом может быть расценен по-разному врачами разной квалификации. Так, при выслушивании больного с пороками врачи нередко высказывают совершенно противоположные точки зрения о звуках сердца: громкие или тихие тоны, есть ли шумы или их нет, систолический шум или пресистолический, функциональный или органический и т.п.

Расспрос

Расспрос – один из основных и наиболее трудных методов исследования, позволяющий через ощущения выявить функциональные нарушения организма больного даже на самых ранних этапах заболевания. Искусством расспроса должен владеть каждый врач, поскольку только через расспрос можно добиться необходимого контакта с больным. Трудности расспроса заключаются в том, что врачу приходится иметь дело с людьми разных профессий, число которых в мире приближается к 40000, возрастов, уровней интеллекта.

И в каждом случае врач должен проникнуть в мысли и переживания больного, психология которого меняется при развитии заболевания, так как у него появляется чувство страха перед болью, страх за свою судьбу, боязнь стать инвалидом, зависимым от других. Болезнь – всегда тяжелая психическая травма для любого человека, нередко расцениваемая им как катастрофа.

Взаимоотношения врача и больного составляют основу врачебной этики, определяющей совокупность норм поведения и морали, профессионализм и ответственность, честь

идостоинство врача у постели больного. Эти принципы заложены во врачебную деонтологию. Термин "деонтология" происходит от греческих слов "deon" – должное и "logos"

– учение. Врачебная деонтология ставит главной своей задачей бескорыстную помощь больному при обязательном исключении вредных последствий некомпетентности медицинского персонала.

Взаимодействие врача и больного начинается в самый первый момент встречи задолго до расспроса. Больной готовился к этой встрече. Он напряжен, внимательно смотрит в лицо врачу, ловит каждый его жест, следит за мимикой его лица. Если в этой ситуации врач небрежно кивает головой, не проявляет элементарного внимания и заинтересованности к входящему в кабинет больному, контакта не будет. Особенно отрицательно действуют на больного нетерпение и спешка врача.

Решающее значение в установлении полного взаимопонимания между больным и врачом имеет беседа. Врач должен обдумывать каждое свое слово, терпеливо и внимательно убеждать больного в благоприятном исходе заболевания. Важно поднять настроение

иободрить заболевшего человека. Большое значение слова в лечении подчеркивали еще врачи Древнего Ирана: "Три орудия есть у врача – слово, растение и нож". Это утверж-

дение полностью приемлемо и сегодня, ведь слово врача действует на больного не меньше, а иногда даже больше, чем медикаменты. В настоящее время интенсивно развивается новое направление в лечении больных – психотерапия, которая особенно эффективна у тяжелобольных. Благотворное воздействие беседы на психику пациента – одно из условий выздоровления или уменьшения проявлений болезни. "Плох тот врач, после беседы с которым больному не стало легче". Этот афоризм должен знать и помнить каждый врач у постели больного человека.

Но, проводя беседу, необходимо учитывать второе возможное действие слова. Неосторожное выражение может серьезно ранить психику больного, ухудшить его состояние, а иногда стать причиной развития тяжелого заболевания, которое называется ятрогенией (от греческого слова "іаtros" – врач). Ятрогения развивается случайно, из-за непонятного для больного разговора о его состоянии между врачами, неверного выражения, иногда, к сожалению, из-за некомпетентности врача, отсутствия у него точных теоретических и практических знаний.

Классическим примером ятрогении может служить случай, имевший место при обследовании больной студентами в присутствии ассистента. Один из студентов при пальпации не обнаружил увеличения печени и заявил: "У больной печени нет". Ассистент не обратил внимания на эту неточность выражения, так как нередко в разговоре между врачами

существует плохая привычка – сокращать подробное описание той или иной патологии. Ассистент хорошо знал больную и понял это высказывание, как "у больной нет увеличения печени". Больная же дословно поняла это заявление. В результате у нее развилась глубокая депрессия, она наотрез отказалась от лечения и приема пищи. Потребовалось несколько дней, чтобы убедить больную в обратном. Все закончилось благополучно, но возможны и другие, менее благоприятные исходы.

Ятрогении нередко возникают из-за употребления врачами пугающих, непонятных выражений таких, как: "кошачье мурлыканье", "дилатация сердца", "бычье сердце", "желудок в форме крючка или песочных часов" и т.д. Такие ситуации возникают у молодых врачей, не учитывающих порой психологию больного.

Каждый больной, в каком бы тяжелом состоянии он ни был, ждет от врача слова успокоения, участия, обнадеживания. Любая беседа врача должна иметь конечной целью благотворное влияние на психику больного для укрепления его веры в скорейшее выздоровление.

Особое место в деонтологии занимает вопрос о возможности информирования тяжелобольных об их состоянии. Врачу категорически запрещено говорить больному правду о возможном неблагоприятном исходе, даже если перед ним погибающий больной. Врач должен своими словами и, главное, действиями вселить надежду в пациента. Еще Гиппократ писал: "Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное – оставь его в неведении того, что ему угрожает". "Утешающий обман" – одно из верных средств в лечении больного.

Вместе с тем врач обязан сообщить родственникам о состоянии здоровья больного, в доступной форме объяснить причину ухудшения, предупредить о возможной его гибели. Все это врач должен сделать в деликатной форме и осторожно. Важно, чтобы родственники стали союзниками врача в нелегкой борьбе за продление жизни больного.

У некоторых родственников больных, лечение которых оказывается неэффективным, возникает недовольство лечащим врачом. Они начинают обвинять его в неумении и нежелании оказать необходимую помощь больному, не понимая порой простой истины, что медицина не всемогуща. К сожалению, в периодической печати иногда появляются совершенно некомпетентные, сенсационные сообщения об успешном лечении тяжелых заболеваний новыми препаратами. Авторами этих сообщений бывают и медицинские работники. В результате развивается нездоровый ажиотаж среди населения, приводящий

нередко к потере доверия больных к врачам, к которым они не раз обращались до этого и получали квалифицированную помощь.

Каждый врач должен воспитывать в себе определенные качества актера. Больной приходит к врачу со своей болезнью, своим горем, и ему безразлично, здоров ли сам врач, все ли благополучно в его семье, здоровы ли его дети. Врач при встрече с пациентом обязан забыть все свои неприятности, переживания, свое недомогание и заниматься только больным. Врачи мира избрали своим девизом слова знаменитого голландского врача Николаса

ван Тульпиуса, сравнившего жизнь и деятельность врача с горящей свечой: "Светя другим, сгораю сам". История медицины помнит имена тысяч врачей, до конца оказывавших помощь больным и раненым и погибавших на своем посту.

Важным аспектом деонтологии является высокий профессионализм врача, который достигается упорной ежедневной работой над собой. В медицине сравнительно быстро изменяются методы диагностики и особенно лечения, постоянно происходит замена одних препаратов другими. Врач всегда должен быть в курсе новых научных достижений по своей специальности, точно знать свойства, показания и противопоказания новейших лекарственных средств. Хорошо известно, что некоторые больные читают специальные медицинские издания и знают о современных диагностических приемах и лекарствах. Такой больной при беседе обязательно спросит врача о полученной им информации. И если врач

не имеет представления об этих новинках медицинской техники или о новейших препаратах, авторитет его в глазах больного сильно падает. Но некомпетентность врача может привести и к весьма отрицательным последствиям, если он не знает побочных действий новых лекарств и назначает их без учета фармакодинамики. В этой ситуации возможны тяжелые аллергические реакции, расстройства функции жизненно важных систем.

Важным в деонтологии является вопрос о взаимоотношениях между медицинскими работниками. Чрезвычайно неэтично осуждать в присутствии больного действия врача, у которого тот лечился.

В медицине, как ни в одной другой специальности, существует большое количество прямо противоположных мнений по одному и тому же вопросу. Врач должен глубоко разобраться в тактике своего коллеги и, если есть необходимость, спокойно разъяснить причину расхождения в методах лечения. Всегда следует помнить, что и критикующий может ошибаться. Поэтому очень важное значение в решении вопроса о более правильном лечении больного имеют консилиумы, на которых обсуждаются возможные варианты ведения данного больного.

Сучетом основ деонтологии и строится расспрос больного. Вначале врач знакомится

спациентом, узнает его фамилию, имя, отчество, возраст и профессию. В последующей беседе следует обращаться к больному только на Вы и только по имени и отчеству, даже если он моложе вас. Следует избегать при расспросе слова "больной", так как оно еще раз подчеркивает неестественное состояние пациента и дополнительно травмирует его психику.

Первый вопрос, который следует задать больному: "Что Вас беспокоит?" Возможны

три варианта ответов. Первый – когда больной четко, правильно и конкретно формулирует свои жалобы. Второй вариант – больные отвечают односложно: "болит голова", "трудно дышать", "тошнит" и т. п. Но возможен и третий вариант, когда больной на поставленный вопрос может говорить о своих жалобах десятки минут. Искусство врача заключается в том, чтобы ненавязчиво, но уверенно удерживать беседу с больным в своих руках, направляя ее в нужное русло.

Жалобы, предъявляемые больными, подразделяются на главные и второстепенные. Главные жалобы обусловлены основным патологическим процессом, второстепенные

– сопутствующими заболеваниями. Но это подразделение весьма условно, так как жалобы отражают ощущения больных, которым иногда трудно определить, что главное, а что второстепенное. Поэтому врач должен критически проанализировать жалобы, беседуя с

больным в строгом соответствии с классической методикой расспроса, сущность которой состоит в определенной последовательности опроса по системам.

После выяснения жалоб врач приступает к изучению истории заболевания. Необходимо выяснить, когда у больного появились начальные симптомы заболевания, и какие, по его мнению, факторы обусловили это заболевание: психоэмоциональные и физические перегрузки, переохлаждение, нарушения диеты и т. п. Важно проследить динамику основных симптомов и синдромов заболевания, появление новых симптомов и их развитие к

моменту обращения больного к врачу. Если у больного обострение хронического заболевания, необходимо узнать о результатах проводившихся исследований, первых врачебных диагнозах, методах применявшегося лечения – амбулаторного или стационарного. Далее выясняется вопрос о трудоспособности больного, и если она утрачена, то когда и по какой причине. Тщательное изучение жалоб и истории настоящего заболевания позволяет с высокой достоверностью поставить диагноз.

Важное значение придается истории жизни, так как она позволяет узнать особенности формирования конкретного пациента и выявить его индивидуальные особенности. У больного выясняют место рождения, материально-бытовые условия в детстве, когда начал учиться, какое получил образование и какую специальность.

Существенное влияние на человека оказывает трудовая деятельность. Необходимо

знать, когда начал работать больной, каковы условия его работы: закрытое помещение или открытый воздух, запыленность помещений, сквозняки, контакт с вредными веществами и т. д. Важный фактор в развитии заболеваний – отрицательные нервно-психические эмоции. Необходимо выяснить материально-бытовые условия жизни больных, характер и регулярность питания, отношение к занятию физкультурой и спортом. Выявляют вредные привычки: курение (с какого возраста начал курить, сколько сигарет выкуривает в день), употребление алкогольных напитков (с какого возраста, как часто, какие именно и в каком количестве), наркоманию (прием наркотических препаратов при отсутствии показаний к их применению), токсикоманию (какое средство, способ и регулярность приема).

В хронологическом порядке изучают перенесенные заболевания, обращая особое внимание на частые ангины, простудные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта. Нужно знать длительность и тяжесть каждого заболевания и проводившееся лечение. Особо нужно спросить о болезни Боткина и туберкулезе.

Детально анализируют семейный анамнез и наследственность. Выясняют наличие у ближайших родственников (бабушек, дедушек, родителей, братьев и сестер) гипертонической болезни, атеросклероза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Узнают о наследственных заболеваниях: врожденных аномалиях развития, психических заболеваниях, болезнях обмена веществ, злокачественных новообразованиях.

Заканчивается расспрос изучением аллергологического анамнеза: реакции на различные медикаменты, сезонности заболевания, контакта с пыльцой цветов, с животными, работы в запыленных помещениях. Аллергические заболевания у некоторых больных раз-

виваются при употреблении с пищей клубники, цитрусовых, некоторых рыбных консервов; при использовании косметических средств и контакте с химическими веществами.

Общий осмотр больного

Общий осмотр – это система исследования внешних свойств, характеристик и функционального состояния человека, позволяющая на начальном этапе оценить состояние здоровья пациента и провести первичную диагностику заболевания. Общий осмотр является старейшей методикой обследования, и проводится он в строгой последовательности.

Начинается осмотр с определения состояния больного, которое может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым. Как вариант тяжелого выделяется крайне

тяжелое состояние. Каждое состояние характеризуется совокупностью признаков, отражающих изменения сознания и двигательной активности больного, выраженностью симптомов болезни и адекватностью реакций больного на воздействия внешней среды.

Удовлетворительное состояние определяется обычно у активных больных с ясным сознанием, способных выполнять весь комплекс действий, присущих здоровому человеку, с незначительными затруднениями и ограничениями.

Состояние средней тяжести характеризуется значительным снижением активности больного, обусловленным нарушением функции различных органов и систем и проявляющимся симптомами заболеваний. Это приводит к нарушению взаимодействия с внешней средой и резкому снижению трудоспособности больного. Сознание у больных обычно сохранено, но все они нуждаются в лечении, а иногда в постороннем уходе.

Тяжелое состояние диагностируется у больных с выраженной патологией различных органов и систем, приводящей к нарушению функции организма. Такие больные занимают вынужденное положение, нередко у них нарушается сознание.

Сознание больного. Сознание может быть ясным и нарушенным. Ясное сознание характеризуется четким восприятием внешней среды и адекватными реакциями человека на ее изменения. Нарушение сознания бывает различной степени выраженности: неясное

сознание, ступор, сопор и кома.

Неясное сознание (помрачение сознания) определяется в том случае, когда больные с трудом ориентируются в пространстве и времени, реагируют на изменения внешней среды, правильно, но с запозданием отвечают на все поставленные вопросы. Такое сознание выявляется обычно у больных с высокой лихорадкой при пневмониях и плевритах.

Ступор (stupor) характеризуется тем, что больные в покое впадают в спячку, из которой их можно вывести громким разговором. Но на вопросы они отвечают неосмысленно и неправильно, а после прекращения разговора снова впадают в спячку. Ступор обычно наблюдается при экзогенных интоксикациях и инфекционных заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксикацией и высокой лихорадкой.

Сопор (sopor) характеризуется безучастностью больных к окружающей обстановке, но рефлексы у них сохранены. Они реагируют двигательной активностью на внешние воздействия: отдергивают руку, изменяют положение тела при измерении артериального давления, инъекциях и т. п. Сопор обычно выявляется у больных с острым нарушением кровообращения по артериям мозга, острой почечной недостаточностью, при тяжелых отравлениях.

Кома характеризуется полным отсутствием и сознания, и рефлексов. При коме нарушается функциональное состояние практически всех органов и систем. Кома развивается при глубоком поражении центральной нервной системы, обусловленном, например, интоксикацией при абсолютном нарушении функции почек (уремии), печени (гепатаргии) и при неправильном лечении сахарного диабета (гипергликемической коме – при недоста-

точном лечении и гипогликемической коме – при передозировке инсулина). Коматозное состояние развивается при прогрессирующем ацидозе на фоне выраженного бронхоспазма у больных бронхиальной астмой в момент развития астматического состояния (status astmaticus).

Следующий этап общего осмотра – определение положения больного. Различают два основных положения: активное и пассивное. В активном положении выделяют еще вынужденное положение.

Активное положение – положение, при котором больные передвигаются, принимают любую позу, обычно способны обслуживать себя, но тяжелые больные выполняют движения с трудом и нередко нуждаются в постороннем уходе.

Пассивное положение – это положение, при котором больные не имеют возможно-

сти изменить свое положение, повернуться в постели, вернуть на место свесившуюся с кровати руку или ногу. Пассивное положение выявляется у больных, находящихся обычно в коматозном состоянии.

Вынужденное положение – это положение, которое занимают больные для уменьшения своих страданий. Больные обычно сами находят для себя удобную позу или положение, по которым можно предположить то или иное заболевание. Существует много различных вариантов вынужденных положений.