Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

Симптомами поражения сосудов нижних конечностей, например, при эндартериите, являются онемение пальцев ног и икроножных мышц, "перемежающаяся" хромота (боль в икроножных мышцах при ходьбе), симптом "мертвого" пальца (онемение и побеление больших пальцев стоп).

К дополнительным симптомам поражения сердечно-сосудистой системы относятся общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.

Осмотр больных

Во время общего осмотра больных обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность кожи и слизистых оболочек полости рта, носа обычно связана с анемией или спазмом подкожных артерий. Появление синюшности или цианоза свидетельствует о малом насыщении крови кислородом, что наблюдается при сердечной недостаточности. Цианоз может быть локальным и распространенным. При развитии тромбоэмболии легочной артерии возникает синюшность верхней трети грудной клетки. Крайняястепеньвыраженностицианоза–акроцианоз,т. е.синюшностьмочекушей,кончика носа, пальцев кистей и стоп. Этот симптом отмечается при хронических заболеваниях сердца (врожденных и приобретенных пороках, кардиосклерозе).

Убольных с хронической сердечной недостаточностью важным признаком является наличие отеков. При заболеваниях сердца первоначально отеки появляются на нижних конечностях и затем распространяются вверх. Свободная жидкость может скапливаться в брюшной полости (асцит).

При осмотре области шеи нередко наблюдается набухание шейных вен, что служит признаком повышения давления в полых венах при слабости правого желудочка. У некоторых больных отмечается симптом положительного венного пульса (пульсация яремных вен). Иногда пульсация передается на вены с сонных артерий. Чтобы идентифицировать, чем вызвана пульсация, надо пальцем пережать яремную вену. Если пульсирует участок сосуда, обращенный к сердцу, то это и есть симптом положительного венного пульса. Если же пульсация имеется выше пальца, то говорят о ложноположительном венном пульсе.

Убольных с недостаточностью аортального клапана можно выявить пульсацию сон-

ных артерий ("пляска каротид") и покачивание головы в ритме сокращений сердца (симптом Мюссе).

При осмотре области сердца в норме не удается выявить какихлибо изменений.

Впатологии наблюдаются различные симптомы. К ним относят "сердечный горб" – выбухание левой половины грудной клетки в области сердца, которое появляется, как правило, при пороках сердца и кардиомиопатии в результате резкой кардиомегалии. У некоторых больных отчетливо видна пульсация верхушечного толчка в V–VI межреберьях по передней подмышечной линии. Этот симптом бывает при выраженной гипертрофии левого желудочка у больных с аортальными пороками и гипертонической болезнью. Возможна пульсация в зоне Боткина–Эрба (IV–V межреберьях по левому краю грудины), что характерно для митральных пороков сердца, сопровождающихся резкой гипертрофией правого желудочка, и чаще выявляется у больных с тонкой грудной стенкой. При таких пороках определяется пульсация в эпигастральной области, у мечевидного отростка. Видимая пульсация во II межреберье справа или слева от грудины возникает при аневризме аорты.

Метод пальпации находит широкое применение при обследовании больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Пальпация области сердца позволяет прежде всего определить левожелудочковый и правожелудочковый толчки.

Пальпация левожелудочкового толчка. Пальпация левожелудочкового (верхушечного) толчка производится в различных положениях больного (стоя, лежа на спине, на левом боку с отведенной кверху и согнутой в локтевом суставе левой рукой). Если толчок

грудине. Если в этой области пульсации нет, то пальцы постепенно смещают по направлению к левой границе контура сердца. Определив зону пульсации, двумя собранными вместе пальцами внимательно обследуют левожелудочковый толчок (рис. 44).

Левожелудочковый толчок характеризуется следующими параметрами: локализацией (местоположением), площадью, силой, высотой, характером, резистентностью (упругостью). Под локализацией толчка понимают межреберье (или межреберья), в котором он определяется, и отношение его к вертикальным линиям. Площадь толчка – область (зона) грудной клетки, в которой имеется пульсация. В зависимости от этого толчки бывают локализованные (прикрываются подушечкой указательного пальца) и разлитые (прикрывают-

ся подушечками двух-трех пальцев или располагаются во 2–3 межреберьях). У разлитого толчка необходимо определить эпицентр пульсации. Сила толчка измеряется тем давлением (сопротивлением), которое оказывает левый желудочек пальпирующим его пальцам. Различают слабые, средней силы, усиленные (приподнимающие) толчки.

Под высотой подразумевают амплитуду колебания стенки грудной клетки, производимого толчком. Левожелудочковый толчок может быть средней высоты и высокий (куполообразный).

По характеру левожелудочковый толчок в норме положительный, т. е. при сердечном сокращении отмечается движение грудной стенки вперед. Но толчок может быть отрицательным в том случае, если сокращения сердца дают втягивание грудной стенки внутрь. Это может быть при наличии спаек между околосердечной сумкой и окружающими орга-

нами или между листками перикарда.

У здоровых людей левожелудочковый толчок в положении лежа на спине и стоя определяется в V межреберье кнутри на 0,5–1 см от левой срединно-ключичной линии. Лишь в исключительных случаях у женщин и мужчин с короткой грудной клеткой он может обнаруживаться в IV межреберье. В положении больного на левом боку толчок смещается до передней подмышечной линии. Как правило, толчок определяется при задержанном на

выдохе дыхании, в редких случаях его можно обнаружить лишь на вдохе.

Левожелудочковый толчок часто не определяется при пальпации либо ввиду слишком толстой грудной стенки (сильно развитый жировой слой), либо толчок не попадает в межреберное пространство и перекрывается ребром.

При патологических состояниях наблюдается изменение как местоположения толчка, так и увеличение его площади и силы. Локализация толчка, без отчетливого изменения других параметров, меняется под влиянием внесердечных причин, вызывающих изменения положения сердца в грудной полости. При этом толчок может сместиться вверх (высокое стояние диафрагмы при беременности, метеоризме, асците и т. д.), вниз (низкое стояние диафрагмы – падение внутрибрюшного давления, эмфизема легких) и влево (гидроторакс и пневмоторакс справа, плевроперикардиальные спайки слева).

При гипертрофии левого желудочка с дилатацией происходит не только смещение

толчка влево до передней и даже средней подмышечной линии, но и вниз в VI–VII межреберья, увеличиваются его площадь и сила (усиленный или сильный – приподнимающий толчок). Подобные толчки обычно наблюдаются при выраженной недостаточности полулунного клапана аорты. При недостаточности митрального клапана толчок чаще смещается влево и реже – вниз.

Пальпация правожелудочкового толчка. Правожелудочковый толчок вызван сокра-

щением прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Правожелудочковый толчок наиболее удобно изучать в положении больного лежа на спине. Пальпации должен предшествовать осмотр грудной клетки в III, IV, V межреберьях слева от грудины, а также в левом подреберье. Если в указанных зонах видна пульсация, то производится пальпация и оценка параметров толчка (локализация, площадь, сила, эпицентр пульсации). При отсутствии видимой пульсации проводится пальпация следующим образом: больного просят сделать выдох, помещают первые фаланги указательного, среднего и безымянного пальцев руки соответственно в III, IV, V межреберья слева от грудины между стернальной и парастернальной линиями (рис. 45). Установив наличие пульсации, проводят оценку толчка. Правожелудочковый толчок, как правило, пальпируется в IV межреберье слева от грудины (область абсолютной тупости сердца) и имеет незначительную интенсивность.

Толчок часто пальпируется у детей (в 70%) и реже – у взрослых (в 25%), причем в возрасте до 30 лет.

Наличие правожелудочкового толчка у лиц среднего и старшего возраста указывает на гипертрофию правого желудочка, которая может быть обусловлена гипертензией в системе легочной артерии (митральным стенозом, дефектом межжелудочковой перегородки, первичной легочной гипертензией, эмфиземой легких) или стенозом ее устья.

Сердечное дрожание

При пальпации в области сердца иногда выявляется симптом, который носит название "кошачье мурлыканье", или сердечное дрожание. Этот симптом описан французскими

клиницистами. Такое название ему дано потому, что при пальпации сердца в этих случаях возникает ощущение, которое бывает при поглаживании мурлыкающей кошки. Этот симптом появляется как во время систолы, так и во время диастолы. Появляется он при прохождении крови через суженное предсердно-желудочковое отверстие; при этом возникают низкие звуки (до 16 колебаний в секунду), которые передаются на грудную клетку и определяются пальпаторно. Различают систолическое и диастолическое сердечное дрожание. Систолическое сердечное дрожание определяется при стенозе устья аорты над

аортой, при стенозе устья легочной артерии – над легочной артерией, при дефекте межжелудочковой перегородки – в IV межреберье слева от грудины. Диастолическое сердечное дрожание определяется при митральном стенозе на верхушке сердца, при трикуспидальном стенозе – у мечевидного отростка справа от грудины. Иногда в области сердца по левому контуру можно найти патологическую пульсацию, вызванную аневризмой сердца (чаще в III межреберье).

Ощупывание аорты

Ощупывание аорты производится на уровне рукоятки грудины и в I–II межреберьях. Обычно пульсация аорты определяется при ее расширении. Пульсация аорты в яремной

ямке носит название загрудинной или ретростернальной. Для ее определения заводят палец за рукоятку грудины. Больной при этом должен немного наклонить голову и приподнять плечи вверх. В норме эта пульсация может определяться у лиц с короткой грудной клеткой, у которых дуга аорты стоит высоко. В большинстве случаев эта пульсация зависит или от удлинения аорты, или от расширения ее, или от того и другого одновременно.

Пальпация артерий. Пульс

Пальпация артерий – основной клинический способ оценки их состояния. Пальпацию производят концами 2–3 пальцев, нажимая на артерию до полного ее пережатия. Затем над артерией перекатывают пальцы и проводят по ней вдоль.

В норме артерии эластичные и ровные. При патологии они оказываются плотными и

извилистыми. Резкое неравномерное уплотнение артерий приводит к тому, что при пальпации они становятся четкообразными или напоминают гусиное горло, что бывает при обызвествлении артерий.

Пальпация артерий дает представление о пульсе. Пульс чаще всего исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно под кожей. Топографические особенности лучевой артерии позволяют прижать сосуд к кости, что облегчает определение свойств пульса. Исследование пульса можно проводить на сонной, височной и других артериях.

Исследование пульса на лучевой артерии нужно начинать на обеих руках одновременно, так как колебания артерий могут быть неодинаковыми вследствие уменьшения пульсовой волны в одной из артерий (различный пульс). Такой пульс наблюдается при сужении просвета или аномалии расположения одной из лучевых, плечевых или подключичных артерий. При митральном стенозе, когда резко увеличенное левое предсердие сдавливает левую подключичную артерию, можно тоже отметить различный пульс. Этот симптом получил название симптома Попова–Савельева. При отсутствии разницы пульса ограничиваются дальнейшим исследованием его на одной руке.

При исследовании пульса врач должен взять руку пациента таким образом, чтобы II-III-IV пальцы находились на артерии в области нижней части лучевой кости, а большой

палец – с противоположной стороны, поддерживая кисть. Указательным и средним пальцами ощупывают лучевую артерию, слегка прижимая ее к лучевой кости. Исследование

пульса проводят для определения следующих его свойств: частоты, ритма, наполнения, напряжения, величины, формы, состояния стенки артерии.

Пульс считают в течение 30 секунд, при аритмиях – 60 секунд. В норме частота пульса – 60–80/мин. Частый пульс возникает при волнении, после физической нагрузки, приема некоторых лекарственных веществ, при сердечной недостаточности. Редкий пульс

наблюдается у спортсменов, лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, при нару-

шении функции синусового узла.

По ритму различают регулярный и нерегулярный пульс. Регулярный пульс имеет одинаковые промежутки времени между пульсовыми волнами, нерегулярный – неодинаковые. Последний обусловлен экстрасистолической, мерцательной, синусовой аритмиями и некоторыми формами поперечной блокады сердца.

Для определения напряжения пульса необходимо наложить на лучевую артерию 2–3 пальца правой руки. Проксимальным пальцем производится сдавление артерии, дистальным пальпируется пульс. Сила, которую надо затратить на сдавление, пока дистальный палец не перестанет ощущать пульсацию, определяет напряжение пульса. Различают твердый и мягкий пульс.

Наполнение пульса определяется следующим образом: после надавливания на артерию проксимальный палец быстро отпускается. В это время дистальный палец ощутит наполнение артерии кровью. Различают полный и пустой пульс.

Напряжение и наполнение пульса дают представление о его величине. Различают большой и малый пульс. Мягкий и пустой пульс называется нитевидным.

Форма пульса определяется по скорости подъема и спада пульсовой волны. Различают скорый и медленный пульс.

Перкуссия сердца

Перкуссия сердца производится с целью определения величины, конфигурации, положения сердца и размеров сосудистого пучка. При перкуссии определяют границы относительной тупости, представляющие собой истинные размеры сердца, и границы абсолютной тупости, то есть той части сердца, которая не прикрыта легкими и образуется правым желудочком.

Перкуссию сердца проводят в вертикальном положении больного, у тяжелобольных

– в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границе. При определении границ относительной тупости используют перкуссию средней силы, абсолютной тупости – тишайшую. Перкуторные удары наносят по концевой

фаланге (валику), при этом первый удар – короткий и отрывистый, второй – припечатывающий. Отметка границ сердца идет по тому краю пальца, который обращен в сторону громкого звука.

Вначале определяют правую, затем – верхнюю и левую границы относительной тупости сердца. После этого определяют правую, верхнюю и левую границы абсолютной тупости сердца. Затем исследуют контуры сердца – ортоперкуссия сердца по Курлову – и измеряют ширину сосудистого пучка, длинника и поперечника сердца.

Определение границ относительной тупости сердца

Правая граница. Находят печеночную тупость по срединно – ключичной линии, от найденной тупости плессиметр смещают в IV межреберье и располагают его параллельно ожидаемой границе вертикально по срединно-ключичной линии. Затем палец-плессиметр перемещают по IV межреберью к сердцу до появления притупленного звука. Границу отмечают по краю пальца, обращенного в сторону легких, и определяют расстояние от правого края грудины до отметки. В норме оно составляет 0,5–1,5 см. Правая граница относи-

тельной тупости сердца образована правым предсердием (рис. 46Б).

Смещение относительной тупости вправо может быть обусловлено расширением правого предсердия, увеличением правого желудочка.

Верхняя граница. Плессиметр ставят параллельно ребрам кнутри от левой окологрудинной линии в I межреберье и, перемещая плессиметр вниз по ребрам и межреберьям, доходят до притупленного звука. Определяют, на уровне какого ребра или межреберья появилось притупление. В норме верхняя граница проходит по нижнему краю III ребра или в III межреберье. Верхняя граница относительной тупости сердца образована ушком левого предсердия. Смещение относительной тупости вверх происходит при гипертрофии и дилатации левого предсердия.

Левая граница.Сначалаопределяютрасполо-

жение левожелудочкового толчка. Левую границу определяют по тому межреберью, в котором услышан толчок. При отсутствии верхушечного толчка

перкуссию проводят в V межреберье, начиная от Б передней подмышечной линии. При определении верхушечноготолчкаперкуссиюначинают,на2см отступая от него кнаружи. Плессиметр помещают во фронтальную плоскость, прикасаясь боковой поверхностью к грудной клетке, палец-молоточек

наносит удары в сагиттальной плоскости. Перкутируют до появления притупленного звука. Отметка границы производится по краю пальца, обращенного к ясному звуку, затем определяют расстояние в сантиметрах. В норме граница проходит на 0,5–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Левая граница относительной тупости сердца образована левым желудочком. Смещение относительной тупости влево на 3–4 см происходит у здоровых людей при положении на левом боку, в патологии – при гипертрофии и дилатации левого желудочка или гипертрофии правого желудочка. Смещение относительной тупости вправо и влево наблюдается при поражении сердечной мышцы (миокардитах, миокардиосклерозах, кардиомиопатии).

Определение границ абсолютной тупости сердца

Применяется тишайшая перкуссия. Границы определяют в той же последовательности: правую, верхнюю, левую. Плессиметр накладывают несколько кнаружи или на границу относительной тупости и перкутируют кнутри до появления бедренного тона. У здоровых людей правая граница проходит по левому краю грудины на уровне IV межреберья, верхняя – на уровне IV ребра по окологрудинной линии слева и левая – на 0,5–1,0 см кнутри от относительной тупости или совпадает с ней (рис. 46А). Изменение границ абсолютной тупости сердца может быть обусловлено кардиальными и внекардиальными причинами.

Увеличение абсолютной тупости сердца бывает при глубоком выдохе (отодвигаются края легких), высоком стоянии диафрагмы у беременных, при сморщивании или уплотнении легочных краев, при левостороннем или правостороннем плеврите, при опухолях,

исходящих из заднего средостения и приближающих сердце к передней грудной стенке. Уменьшение абсолютной тупости сердца наблюдается при эмфиземе легких, пневмотораксе, низком стоянии диафрагмы, на высоте глубокого вдоха. Увеличение абсолютной тупости сердца происходит также за счет гипертрофии правого желудочка.

влево и вниз за счет увеличения левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Эта конфигурация определяется у больных аортальными пороками сердца.

Круглое (шаровидное) сердце (рис. 49.3) характеризуется смещением относительной тупости только вправо за счет гипертрофии правого желудочка и выявляется у больных с врожденным дефектом межжелудочковой перегородки (порок Толочинова–Роже).

Трапециевидная форма сердца (рис. 49.4) определяется при значительном скоплении экссудата или транссудата в полости перикарда.

"Бычье" сердце (рис. 49.5) встречается при выраженном увеличении всех камер сердца и характеризуется увеличением длинника до 23–25 см и поперечника до 20–23 см. "Бычье" сердце отражает кардиомегалию, развивающуюся при комбинированных аортальных и митральных пороках сердца и дилатационной кардиомиопатии.

Биомеханика сердца

Внастоящее время в сердечном цикле выделяют систолу и диастолу желудочков. Систола начинается фазой асинхронного сокращения, в которой (вследствие неодновременной деполяризации) отдельные мышечные волокна предсердий находятся в сокращенном состоянии, другие – в расслабленном. С фазы изоволюмического напряжения весь миокард сокращается, что обеспечивает повышение внутрижелудочкового давления (ВЖД) и последующее изгнание крови ударного объема.

Вдиастолу выделяют фазы изоволюмического расслабления, быстрого и медленного наполнения. Процессы, происходящие в миокарде желудочков в диастолу, описываются как активное расслабление. Диастолическое расширение сердца связывают с вязкоэластическими свойствами миокарда и возникновением "гидравлического каркаса" за счет наполнения артерий кровью, создающего состояние эректильности.

Вотношении систолы желудочков нет разноречивых мнений, однако относительно диастолы обнаружены три факта, не поддающиеся объяснению расслаблением попереч- но-полосатых мышц, из которых состоит миокард, а расширение сердца – вязко-эласти- ческими его свойствами и возникновением гидравлического каркаса.

Первый факт. После закрытия полулунных клапанов начинается изоволюмическое

снижение ВЖД. Но одновременно продолжается изменение формы сердца: увеличение поперечника и подтягивание верхушки к атриовентрикулярным отверстиям, т. е. в систолу

ив начале диастолы уменьшается длинник желудочков, который по направлению совпадает с ходом волокон субэндокардиального слоя. Уменьшение длинника в систолу обусловлено сокращением всего миокарда, в том числе и субэндокардиального слоя. В диастолу, исходя из современной точки зрения, это уменьшение должно быть обусловлено активным расслаблением. Отсюда следует, что волокна субэндокардиального слоя при расслаблении укорачиваются. Несостоятельность такого утверждения очевидна.

Второй факт. В фазу быстрого наполнения в желудочки поступает до 70% ударного объема крови. По современным представлениям, ток крови в эту фазу связан с градиентом давления между предсердиями и желудочками. Кровь движется в направлении от более высокого уровня давления к низкому. По законам гидродинамики, ВЖД должно повышаться до уровня давления в предсердиях. Однако и в экспериментах, и в клинике точно доказано, что к концу фазы быстрого наполнения ВЖД снижается до минимального уровня, который ниже уровня начала заполнения желудочков.

Третий факт. В фазу быстрого наполнения увеличение внутреннего объема желудоч-

ков происходит быстрее, чем увеличение объема притекающей крови. В результате развивается присасывающее действие желудочков.

P.Fioretti и соавторы на основании изучения скорости расслабления миокарда по константе уменьшения давления методом Weiss убедительно доказали, что процессы расслабления и расширения сердца не связаны с вязко-эластическими свойствами миокарда.

Каналогичному выводу пришли P. Stein и соавторы на основании измерения интрамурального давления в слоях миокарда и внутрижелудочкового давления.

Необходимо отметить, что ранее существовали совершенно забытые теперь гипотезы, по которым активное расширение желудочков в диастолу связано с сокращением специальных волокон в миокарде. Так, S. Filhos утверждал, что расширение сердца происходит в результате сокращения наружных мышечных волокон, окружающих внутренние. D. Spring признавал существование в стенках сердца двух функционально различных и неодновременно действующих мышц. По его мнению, продольные, общие для обоих же-

лудочков волокна сокращаются в период пресистолы и расширяют сердце, циркулярные сокращаются в систолу и обеспечивают изгнание крови.

Однако в последующем ни одна из выдвинутых гипотез не была подтверждена. В чем же ошибочность прежних гипотез?

Во-первых, перечисленные авторы предполагали как обязательное условие наличие двух мышц в миокарде желудочков, сокращающихся последовательно: сокращение циркулярных – систола, наружных продольных – диастола. Это является главной ошибкой, так как в систолу в период изгнания крови все слои сокращаются, но пик сокращения циркулярного слоя приходится на конец фазы максимального изгнания, а других слоев – на конец быстрого наполнения.

Во-вторых, авторы приведенных гипотез совершенно не учитывали функцию субэндокардиального слоя, являющегося общим с субэпикардиальным.

В-третьих, раздельное сокращение циркулярного и субэпикардиального слоев заставило исследователей предполагать наличие двух импульсов деполяризации (зубцы R и T ЭКГ). Никаких двух импульсов не существует.

Известно сложное строение стенки желудочков сердца. Две группы поверхностных и глубоких бульбо- и синоспиральных мышечных слоев образуют комплекс, обозначаемый как миокард желудочков. В стенке желудочков выделяют три основных слоя, которые такжеобозначаютмышцами:субэндокардиальный(внутренняяпрямаямышца),циркулярный (циркулярная мышца) и субэпикардиальный (наружная косая мышца). Субэпикардиальный слой начинается в области атриовентрикулярных фиброзных отверстий, спускается

косо влево и вниз и через верхушку сердца (vortex cordis) уходит на внутреннюю поверхность стенки желудочков, где образует субэндокардиальный слой, волокна которого идут вверх и прикрепляются к фиброзным атриовентрикулярным кольцам. Таким образом, оба мышечных слоя являются единым анатомическим образованием и имеют почти параллельный ход волокон.

Между субэпикардиальным и субэндокардиальным слоями перпендикулярно к ним расположен циркулярный слой. Волокна этого слоя проходят по окружности, сплетаются в межжелудочковой перегородке и занимают 3/4 стенки желудочков от основания по направлению к верхушке сердца.

D.D.Streeten и соавторы уточнили ход мышечных волокон. Они показали, что субэндокардиальные волокна идут преимущественно продольно, чуть более удаленные волокна

лежат под небольшим углом к продольной оси камеры, и к верхушке они идут по спирали. Волокна, расположенные в толще стенки, проходят параллельно поперечной оси желудочков. Затем угол наклона волокон увеличивается, и волокна субэпикардиального слоя снова идут продольно.

Весьма интересную и убедительно доказанную, по нашему мнению, теорию строения стенки желудочков выдвигает G.F. Torrent. Он рассматривает сердце как мышечную полосу, которая начинается в устье легочной артерии, делает два оборота и заканчивается