Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

ным. В отведениях V1 и V2 зубец Р часто регистрируется двухфазным с первой положительной фазой, в V3–V6 – положительный.

Интервал P–Q – от начала зубца Р до начала зубца Q – характеризует время прохождения импульса от синусового узла до миокарда желудочков. В норме интервал P–Q равняется 0,12–0,18 с, при брадикардии – 0,20 с. Продолжительность P–Q прямо пропорциональна длительности сердечного цикла.

Комплекс QRS, так называемый желудочковый комплекс, соответствует времени деполяризации желудочков. Продолжительность QRS в норме составляет 0,06–0,08 с, в грудных отведениях до 0,10 с. Амплитуда зубцов комплекса QRS больше в грудных отведениях, чем в стандартных.

Зубец Q регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой

перегородки. В норме зубец Q должен быть не более 0,03 с, а его амплитуда не должна превышать 25% от зубца R в данном отведении. Величина зубца Q в стандартных и усиленных от конечностей отведениях определяется положением электрической оси сердца.

Зубец R, основной зубец ЭКГ, обусловлен возбуждением желудочков. Амплитуда R в стандартных и усиленных от конечностей отведениях определяется положением электрической оси сердца. В грудных отведениях зубец R наименьший в V1, постепенно нарастает до максимума в V4, а затем несколько снижается V5 и V6.

Зубец S связан с конечным возбуждением основания левого желудочка. Величина зубца S в стандартных отведениях зависит от положения электрической оси сердца. Наибольшая амплитуда S наблюдается в V2 и V1, затем он постепенно уменьшается, а в V5 и V6 может отсутствовать.

Сегмент S–T – в этот момент оба желудочка охвачены возбуждением. Сегмент S–T располагается на изолинии. Снижение его не должно превышать 0,5 мм. Подъем сегмента косо вверх выше изолинии допускается в норме до 1,5-2 мм, что обычно сочетается с высоким зубцом T и регистрируется в грудных отведениях.

Зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков. Обычно в норме положительный, за исключением aVR и иногда III. В грудных отведениях амплитуда Т нарастает c V1 по V4, а затем уменьшается в V5 и V6. В норме Tv1<Tv6. До сих пор отсутствуют верхние границы нормы для зубца Т.

Зубец U положительный, регистрируется за Т. Наиболее распространена точка зрения, согласно которой зубец U отражает реполяризацию папиллярных мышц. Существу-

ет также мнение, что он связан с потенциалами, возникающими при растяжении мышц сердца во время быстрого наполнения желудочков. Зубец U хорошо выражен в отведениях

V4–V6.

Интервал Т–Р (U–P) соответствует диастоле желудочков и предсердий, во время которой отсутствует электрическая активность сердца. Продолжительность этого интервала определяется частотой сердечных сокращений.

Определение положения электрической оси сердца

Электрическая ось сердца – среднее направление ЭДС сердца в течение всего периода деполяризации. Она представляет собой проекцию суммарного вектора ЭДС деполя-

ризации желудочков на фронтальную плоскость. Направление электрической оси сердца у здоровых людей зависит от положения сердца в грудной клетке. В норме электрическая и анатомическая оси сердца практически совпадают. Причиной отклонения электрической оси сердца могут быть не только изменения положения сердца в грудной клетке, но и патологические процессы в миокарде, приводящие к электрическому преобладанию одного из желудочков.

Различают следующие положения электрической оси сердца: горизонтальное, нормальное и вертикальное.

Для определения положения электрической оси сердца используют треугольник Эйнтховена (рис. 71), сторонами которого являются стандартные отведения. Если электрическая ось сердца расположена параллельно оси данного отведения, то в нем регистрируется зубец наибольшей амплитуды. В случае перпендикулярного расположения электрической оси к оси отведения за-

писывается R=S. При проекции электрической оси

на отрицательную часть отведения в нем зубцы S >R. При определении электрической оси сердца

рассчитывают угол альфа, представляющий собой отклонение суммарного вектора оси I отведения. При нормальном положении электрической оси сердца α составляет от +30 до + 69°, при горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево – от +30 до -90° и при вертикальном положении или отклонении оси сердца вправо – от +70

до +180°.

Положение электрической оси сердца можно определить визуально по стандартным отведениям. При нормальном положении зубец R в отведении II больше зубцов R в отведении I и III, а в отведениях III и aVL зубец R больше или равен зубцу S. При горизонтальном положении электрической оси сердца зубец R в I отведении больше зубцов R в отведениях II и III, а зубец S в III отведении больше зубцов S в отведениях I и II; кроме того RI >SI, SIII > RIII. При вертикальном положении электрической оси сердца зубец R в III отведении больше зубца R во II и I отведениях, а зубец S в I отведении больше зубца S во II и III отведениях; кроме того, зубец RIII > SIII.

Приотклоненииэлектрическойосисердцавлево комплекс QRS в отведении aVL становится сходным с таковым в I отведении. При отклонении электрическойосисердцавправоконфигурациякомплексаQRS

в отведении aVF становится сходной с конфигурацией QRS в III отведении. Зубец Т может менять полярность конкордантно направлению оси основного зубца комплекса QRS.

ЭКГ при гипертрофии отделов сердца

Развитие гипертрофии миокарда какого-либо отдела сердца приводит к увеличению ЭДС данного отдела. Увеличивается также и время возбуждения гипертрофированного от-

дела. Увеличение массы миокарда отдельных камер вызывает изменение положения сердца или его частей в грудной клетке.

Гипертрофия правого предсердия (рис. 72). Увеличивается вектор и время возбуждения правого предсердия. В результате возрастают амплитуда и продолжительность восходящей части зубца Р. Зубец Р остроконечный и превышает 2,5 мм в отведениях II, III, aVF.

В отведениях V1 и V2 может регистрироваться двухфазный зубец Р (– +), высокая поло-

зад. Диагностика ГЛЖ осуществляется в основном при анализе ЭКГ в грудных отведениях. Ведущим признаком ГЛЖ является увеличение зубца R в левых грудных отведениях – RV6 > RV5 > RV4. Характерным также является наличие глубокого зубца S в V1 и V2 и отсутствие его в V5 и V6. Ширина комплекса QRS может быть несколько увеличена до 0,10–0,11 с.

В начальных стадиях ГЛЖ обычно не наблюдается изменений сегмента S–T и зубца Т. Напротив, для выраженной гипертрофии типично смещение сегмента S–T ниже изолинии и появление отрицательного Т в I, II и левых грудных отведениях. Данные изменения ЭКГ свидетельствуют о развитии дистрофических процессов в миокарде левого желудочка. Достаточно часто при ГЛЖ наблюдается горизонтальное положение электрической оси сердца, но признак этот необязателен.

Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ). Диагностика ГПЖ по ЭКГ сложна. Это

обусловлено тем, что правый желудочек меньше левого, и поэтому достоверные признаки его гипертрофии появляются при значительном увеличении массы миокарда. По изменениям ЭКГ различают R-тип и S-тип ГПЖ.

Для R-типа ГПЖ (рис. 75а) характерно увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях, т. е. Rv1>Sv2. Одновременно в V5 и V6 регистрируется глубокий зубец S и уменьшение высоты R. Довольно часто наблюдается снижение сегмента S–T ниже изолинии и появление отрицательного Т в V1 и V2, а иногда и V3–V4. Комплекс QRS обычно не уширен.

При S-типе ГПЖ (рис. 75б) во всех грудных отведениях можно видеть выраженный зубец S. Этому, как правило, сопутствуют глубокие зубцы S и в стандартных отведениях в связи со смещением сердца кзади. Данный вид ЭКГ чаще бывает у больных с хроническими легочными заболеваниями. Электрическая ось сердца при ГПЖ нередко расположена вертикально.

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвукового исследования (УЗИ) сердечно-

сосудистой системы. Существуют одномерная (М-модальная), двумерная (В-модальная),

спектральная допплеровская, цветная допплеровская, контрастная и чреспищеводная ме-

тодики эхокардиографии.

Одномерная эхокардиография

Визуализация внутренних структур сердца при одномерной ЭхоКГ осуществляется с помощью импульсного отраженного ультразвука. Исследование выполняется через парастернальный доступ слева от грудины на уровне третьего-четвертого межреберий. Запись ЭхоКГ желудочков, предсердий, митрального и аортального клапанов и клапана легочной артерии проводится при положении датчика в четырех стандартных позициях.

На ЭхоКГ, записанной в 1-й стандартной позиции, при которой ультразвуковой луч направлен ближе к верхушке сердца, визуализируются передняя стенка правого желудоч-

ка, межжелудочковая перегородка, полость левого желудочка, задняя папиллярная мышца и задняя стенка левого желудочка (рис. 76.1). При анализе эхокардиограммы получают размеры всех структур в систолу и диастолу. Диастолические размеры определяют на уровне зубца Q ЭКГ, а систолические – на уровне максимального подъема задней стенки левого желудочка. В норме диастолический поперечник правого желудочка сердца у взрослых колеблется от 2,2 до 3,6 см, систолический – от 1,9 до 3,1 см. Эти показатели определяются

Рис. 76. Одномерная эхокардиограмма. Сканирование от верхушки сердца (1) к его основанию (4): ПСПЖ – передняя стенка правого желудочка; ПЖ – полость правого желудочка; ПСМП – правая сторона межжелудочковой перегородки; ЛСМП – левая сторона межжелудочковой перегородки; ЛЖ – полость левого желудочка; ЗПМ – задняя папиллярная мышца; ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка; Эп – эпикард задней стенки левого желудочка; Эн – эндокард задней стенки левого желудочка; Пер – перикард; ПМК – передняя створка митрального клапана; ЗМК – задняя створка митрального клапана; ЗСЛП – задняя стенка левого предсердия; АК – аортальный клапан; Ао – аорта; ЛП – полость левого предсердия ("Руководство по медицине. Диагностика и терапия" / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. М.: Мир, 1997. Т. I. С. 258)

при измерении расстояния между участком эндокарда передней стенки правого желудочка и эндокардом правожелудочковой части межжелудочковой перегородки.

Размеры левого желудочка определяются между участками эндокарда левожелудочковой части межжелудочковой перегородки и эндокардом задней стенки левого желудочка. В норме у взрослых диастолический поперечник колеблется в пределах 3,6–5,4 см, а систолический – от 1,9 до 3,1 см.

Одномерная эхокардиограмма позволяет в 1-й стандартной позиции замерить толщину межжелудочковой перегородки, которая у здоровых людей в 2 раза меньше величины экскурсии задней стенки и в среднем составляет 0,6 см.

Экскурсия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка имеет диагностическое значение. При объемной перегрузке левого желудочка при пороках сердца экскурсия увеличивается, а при снижении сократительной способности миокарда, например, при

ишемической болезни сердца, уменьшается.

Во 2-й стандартной позиции ультразвуковой луч направлен ближе к основанию сердца. В этой позиции получают изображение митрального клапана, левого желудочка и части правого. Движение створок

митрального клапана при ЭхоКГ-исследовании имеет форму буквы "М" (рис. 76(2)). В систолу желудочков створки клапана сомкнуты (интервал С–D) и движутся вверх в результате сокращения миокарда желудочков по направлению к датчику (рис. 77). В точке D

Рис. 77. Эхокардиографическая схема начинается диастолическое расхождение створок, до- движения створок митрального клапана стигающее максимального открытия в точке Е и совпа-

четырех камер сердца и выявить их соотношения. Особенно хорошо визуализируются левый желудочек и межжелудочковая перегородка (рис. 80).

Спектральная допплер-ЭхоКГ позво-

ляет регистрировать скорость, направление и характер кровотока в разных участках сердечно-сосудистой системы. Наиболее удобная структура для допплеровского исследования – область митрального клапана, допплеровский сигнал которого имеет

характерную двухфазную форму: первая

волна Е обусловлена втеканием крови в ле-

Рис. 80. Двумерная эхокардиограмма из апикального вый желудочек в фазу быстрого наполнения доступа с изображением четырехкамерного сердца

в результате его присасывающего действия, а вторая волна А – систолой предсердий. Это изображение получают, используя апикальный доступ, при котором ось ультразвукового луча и направление кровотока через митральное отверстие практически совпадают (рис. 81). Допплер-эхокардиография позволяет оценить градиент давления на клапане (мм рт. ст.), который зависит от частоты допплеровского сигнала, измеренной в килогерцах.

Исследование трехстворчатого клапана проводится из апикального доступа, но допплеровский сигнал направляется под створки трикуспидального клапана. Иногда используется субкостальный доступ.

Допплер-эхокардиография позволяет регистрировать регургитацию на митральном и трикуспидальном клапанах. В норме систолический кровотоквпредсердияхотсутствует,и допплеровскийсигналнижеизолинии

не регистрируется. При имеющейся митральной регургитации регистрируется турбулентный систолический выброс в предсердия. Допплеровское исследование

аортального клапана проводится по длинной оси из апикального доступа, реже – из парастернального. В первом случае кровоток в аорте направлен к датчику и регистрируется на эхокардиограмме выше изолинии, во втором – от датчика. Он регистрируется на графике ниже изолинии. При наличии недостаточности аортального клапана выявляют аортальную регургитацию в выходном отделе левого желудочка.

Регистрация кровотока в легочной артерии и изображение ее клапанов получают при направлении ультразвукового луча по короткой оси.

Цветная допплер-эхокардиография является по существу двумерной допплеровской ЭхоКГ, при которой применяют кодирование сигнала в цвете, что позволяет выявить на-

правление потока крови, форму, локализацию, направление и величину обратной волны.

Контрастная эхокардиография проводится при введении в кровеносную систему

больного контрастных веществ (обычно соединений йода), которые при быстрой инфузии

превращаются в крови в суспензию микропузырьков, создающих в полостях сердца мно-

жество эхо-сигналов. При контрастной эхокардиографии используют одномерный или

двумерный режимы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Неинвазивное изучение структуры и функции сердца возможно с помощью МРТ, синхронизированной с ЭКГ. МРТ позволяет получить как плоскостные срезы сердца, так и срезы под любым углом по отношению к сердцу. Используя последовательную регистрацию срезов сердца в различные фазы сердечного цикла, можно воспроизвести на экране дисплея динамическое изображение сердца, измерить массу миокарда и изменение объемов полостей желудочков и предсердий. С помощью МРТ можно изучить кровоток в миокарде, используя для этой цели парамагнитные контрастные вещества. Это исследование позволяет выявить зоны ишемии миокарда, инфаркты и воспалительные процессы. В настоящее время МРТ применяют для диагностики опухолей сердца, тромбов, врожденных пороков, патологических процессов в перикарде и прилегающем средостении. МРТ используют также для выявления заболеваний крупных сосудов: аневризм, обструктивных поражений, атеросклеротических бляшек, тромбов, опухолей. Существуют специальные методы МРТ,

которыепозволяютполучитьсигналоттекущейкровииколичественноизучитьклапанную

регургитацию, то есть становится реальной магнитно-резонансная ангиокардиография и картирование скорости кровотока. В будущем предполагают использовать магнитно-ре-

зонансную спектроскопию для идентификации и выявления локализации метаболитов в

сердце.

Но метод МРТ имеет ограниченное практическое значение из-за высокой стоимости

оборудования, больших затрат времени на получение результатов, меньшей разрешающей способности, чем при обычной ангиографии и компьютерной томографии. Мощное магнитное поле может быть опасным для жизни больных с имплантированным электрокардиостимулятором.

Рентгеноскопия области сердца

Рентгеноскопия сердца в настоящее время используется сравнительно редко из-за относительно высоких доз облучения. Рентгеноскопию целесообразно проводить лишь

больным с неясными врожденными заболеваниями сердца, необычными пульсациями, нарушениями работы искусственных клапанов. Рентгеноскопия сердца позволяет наблюдать за сокращениями, выявлять обызвествленные клапаны, участки перикарда и миокарда и проводить дифференциальную диагностику между экссудативным перикардитом и скоплением эпикардиального жира.

Обзорная рентгенография грудной клетки

Дляполучениярентгенограммыгруднойклеткибольнойплотноприжимаетсягрудьюк кассетеспленкой.Источникрентгеновскихлучейрасполагаютсзадинарасстоянии180см. Изображение сердца при этом увеличивается на 8–10%. Измерение размеров сердца дает приблизительные результаты, так как они зависят от многих факторов, имеющих значение: фазы сердечного цикла, глубины и фазы дыхания, объема крови, частоты сокращений сердца, массы тела и конституционального типа строения больного, – и имеет значение, главным образом, для динамического наблюдения за больным. Существуют различные методы измерений сердца.

Предлагают сравнивать поперечный размер сердца и внутренний поперечный диаметр грудной клетки, отношение которых в норме составляет меньше 0,5. Рассчитывают

площадь тени сердца на фронтальных снимках и общий объем сердца, используя рентгенограммы в боковых проекциях.

Наибольшее значение рентгенограммы грудной клетки имеют для изучения формы сердца и его полостей. Они позволяют изучать правый и левый контуры сердца.

Правый контур сердца образуют два сегмента: верхний – верхняя полая вена у молодых и восходящая аорта у пожилых; нижний – латеральный контур правого предсердия.

Левый контур сердца образуют четыре сегмента. Верхний сегмент представлен латеральным краями дистальной части дуги аорты и нисходящей аорты. С возрастом этот сегмент становится более выпуклым из-за расширения и уплотнения аорты. Второй сегмент образуется стволом легочной артерии, третий – ушком левого предсердия и четвертый

– боковым отделом левого же-

лудочка (рис. 82). Рентгенограммы в боко-

вой проекции позволяют сравнить контуры средостения и сердца, определить боковые размеры. Передняя и передневерхняя часть контура сердца образованы правым желудочком, стволом легочной артерии и восходящей аортой. Смещение тени сердца вперед и вверх к грудине является признаком дилатации правого желудочка. Но иногда расширенная и уплотненная восходящая аорта может приводить к повышению плотности в этой области. Нижнезадняя часть контура сердца образована внутригрудным отделом нижней полой вены и имеет вогнутый вид. Выше рас-

положены левый желудочек и левое предсердие, за которым обычно расположен пищевод. После проглатывания сульфата бария левое предсердие видно более четко. Выбухание этой части контура и вторичное смещение пищевода характерны для дилатации левого предсердия. На рентгенограммах в боковой проекции хорошо видны

правая и левая легочные артерии, левый верхнедолевой и правый среднедолевой бронхи

(рис. 83).

Измерение полостей сердца на рентгенограммах затруднительно, так как они перекры-

Рис. 83. Схематическое изображение сердца на рентгенограмме в левой боковой проекции. Ао – аорта, ЛЛА – левая легочная артерия над левым верхнедолевым бронхом (ЛВБ; изображен кружком), ПЛА – правая легочная артерия у ворот правого легкого; ЛП – дорсальный край левого предсердия; ЛЖ – дорсальный край левого желудочка; НПВ – дорсальный край внутригрудного отдела нижней полой вены; ПЖ – вентральный край выносящего тракта правого желудочка; СЛА – вентральный край ствола легочной артерии; ВАо – вентральный край восходящей аорты; ПСБ – правый среднедолевой бронх; НАо – грудной отдел нисходящей аорты; Т – трахея. Область, заштрихованная горизонтально, соответствует проекции аортального клапана, а заштрихованная вертикально – проекции митрального клапана ("Руководство по медицине. Диагностика и терапия." / Под ред. Р. Бер-

коу, Э. Флетчера. М.: Мир, 1997. Т. I. С. 253)

вают друг друга. Кроме того, возможно наслоение внесердечных образований в перикарде и средостении.

Для оценки изолиний полостей сердца обычно используют размеры левого предсердия. Значительное расширение левого предсердия наблюдается при хронических заболеваниях левого

желудочка, сопровождающихся его дилатацией, например, при пороках сердца или фибрилляции предсердий. Но полного параллелизма между изменениями левого предсердия и тяжестью заболевания нет. Иногда при выраженном митральном стенозе, при котором регистрируется высокое давление в левом предсердии, значительное его увеличение отсутствует.

Границы желудочков по рентгенограмме определить невозможно. Расширение левого желудочка определяют на фронтальной рентгенограмме. Оно диагностируется по увеличению части сердца, расположенной слева от срединной линии, удлинению продольной оси сердца в сторону левого реберно-диафрагмального угла и выбуханию нижней части

латерального желудочкового контура. В боковой проекции при увеличении левого желудочка выявляют расширение тени сердца на уровне диафрагмы.

Дилатация правого желудочка приводит к некоторому увеличению желудочковой зоны, иногда – к смещению устья легочной артерии вверх и влево, что видно на боковой проекции как смещение тени сердца в загрудинное пространство.

Большое диагностическое значение имеют конфигурации крупных сосудов и изменения сосудистого рисунка легких. Так, при дилатации правого желудочка выявляются выбухание области выходного тракта правого желудочка и расширение центральных легочных артерий, указывающих на легочную гипертензию и увеличение объемного кровотока по легочной артерии и ее разветвлениям. Увеличение давления кровенаполнения в легочных сосудах подтверждается расширением более периферических ветвей легочной артерии.

При недостаточности левого желудочка нарушается его диастолическое наполнение, что сопровождается расширением периферических сосудов верхних отделов легких, калибр которых в норме мал. Прогрессирование левожелудочковой недостаточности приводит к повышению венозного давления в сосудах нижних отделов легких, которые становятся плохо различимыми. При развитии сердечной астмы и особенно отека легких исчезает

сосудистый рисунок вначале в нижних, а затем в передней и верхней долях, появляется линейная исчерченность, свидетельствующая об интерстициальном отеке и представляющая