Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

крови из аорты в легочную артерий продолжается и создает протодиастолический шум. Существует мнение, что во время диастолы давление в аорте падает более резко, чем в легочной артерии, тогда кровоток принимает обратное направление. Высушивается систолодиастолический ("машинный") шум во II–III межреберьях слева у грудины.

Функциональные (неорганические) шумы. Эти шумы не связаны с анатомическими изменениями клапанов. Они чаще всего бывают систолическими и реже диастолическими. По своему характеру эти шумы более нежные, короткие, изменчивые, яснее слышны в горизонтальном положении, после физической нагрузки либо ослабевают, либо исчезают. Причинами функциональных систолических шумов являются:

–гиперили гипотонус папиллярных мышц, в обоих случаях митральное отверстие полностью не закрывается, и возникает регургитация крови из левого желудочка в

левое предсердие;

–образование относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, обычно в результате возникновения дилатации левого желудочка (инфаркта миокарда, диффузного миокардита, кардиомиопатии, миокардиосклероза, дистрофии миокарда, аортальных пороков, хронических легочных заболеваний);

–расстройство скорости кровотока (гидремия, малокровие, лейкозы, хлорозы) и у астеников при малом сердце;

–лихорадочные состояния, при нормализации температуры шумы исчезают.

Функциональные шумы систолические чаще выслушиваются над верхушкой и в

зоне легочной артерии.

К диастолическим функциональным шумам относятся шумы Грехэма–Стилла и Остина–Флинта.

Øóì Грехэма–Стилла возникает при образовании относительной недостаточности клапана легочной артерии в результате высокого давления в ней и расширения ее устья. Причинами могут быть митральные пороки, хронические легочные заболевания. Обычно это ранний протодиастолический шум, который выслушивается во II межреберье слева у грудины.

Øóì Остина–Флинта возникает при органической недостаточности аортального клапана. Существует несколько точек зрения на механизм его образования:

а) регургитация крови из аорты в левый желудочек, приподнимается одна из створок митрального клапана, образуется относительный митральный стеноз. В систолу

левого предсердия скорость кровотока через суженное отверстие возрастает, возникает турбулентное движение, способствующее образованию пресистолического шума;

б) мезодиастолический шум возникает при одновременном поступлении крови из левого предсердия и регургитации крови из аорты, в левом желудочке происходит встреча двух потоков крови, вызывающая завихрение, что и создает мезодиастолический шум;

в) мезодиастолический шум возникает при выраженной недостаточности аортального клапана, когда из аорты во время диастолы возвращается значительный объем крови в левый желудочек, а также поступает кровь из левого предсердия. Это способствует быстрому повышению давления в левом желудочке, которое становит-

ся выше, чем в левом предсердии. В этом случае ток крови из левого желудочка приподнимает одну из створок митрального клапана и через суженное отверстие устремляется в левое предсердие, что и создает мезодиастолический шум. Шум Остина–Флинта выслушивается над верхушкой.

Внесердечные шумы

Шум трения перикарда возникает при изменении листков перикарда, они становятся шероховатыми и при трении вызывают шум. Шум трения перикарда наблюдается при перикардите (отложении фибринозных масс на листках плевры), при обезвоживании организма (холере, малярии), при уремии (отложении на листках плевры кристаллов мочевины). Шум трения перикарда чаще всего выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца в обе фазы сердечной деятельности, причем при надавливании стетоскопом шум трения перикарда усиливаются. Шум трения перикарда отличается непостоянством.

Плевроперикардиальные шумы связаны с воспалительными изменениями прилегающей к сердечной сумке плевры. Они возникают при работе сердца, чаще в фазу систолы и,

как правило, усиливаются при дыхании.

Кардиопульмональные шумы обычно совпадают с систолой сердца и являются систолическими. Существует мнение, что их возникновение обусловлено движением воздуха в прилегающих к сердцу краях легких, в зависимости от их развертывания в момент систолы, при этом во время вдоха воздух стремится заполнить свободное пространство между передней грудной стенкой и сердцем. Шум выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости.

Аускультация сосудов

Выслушиваются сонные артерии и аорта в межлопаточной области и по белой линии живота, периферические сосуды: подключичные – в над- и подключичных ямках, аксиллярные – в подмышечных впадинах, плечевые – в области плечевого сгиба, бедренные, подколенные. При подозрении на наличие аневризм или артериовенозных соустий выслушиваются межреберные и другие поверхностно расположенные сосуды. Вены выслушиваются одновременно с артериями. Особое внимание обращается на выслушивание вен при анемиях.

Периферические сосуды выслушивают стетоскопом или фонендоскопом, не сдавливая их для предотвращения появления стенотических шумов. Аускультацию сосудов проводят в положении больного стоя, сидя или лежа на спине, на боку, на животе, до и после физической нагрузки (обычно 10 приседаний), предварительно убедившись в отсутствии противопоказаний к ней. Над артериями можно выслушать тоны и шумы, кото-

рые могут возникать в самих сосудах либо проводиться к ним с клапанов сердца и с аорты. У здоровых людей над сонными и подключичными артериями можно выслушать два тона. Первый обусловлен растяжением стенки артерии пульсовой волной, второй может проводиться от аортального клапана. Первый тон иногда в норме выслушивается и над бедренными артериями. При недостаточности полулунного клапана аорты над бедренными артериями I тон становится более громким, иногда выслушивается и II тон, что объясняется большим колебанием стенок артерий во время систолы и диастолы (двойной тон Траубе).

Надартериямимогутвыслушиватьсясистолическиешумыпроводногохарактера(при стенозе устья аорты), вследствие сужения или аневризматического расширения артерий, образования артерио-венозных соустий, вследствие ускоренного кровотока (при лихорадке, тиреотоксикозе) или при уменьшении вязкости крови (при анемиях). Последние две причины, а также артерио-венозные шунты могут обусловить появление систолодиастолических шумов. При недостаточности клапана аорты над периферическими артериями можно выслушать двойной шум Виноградова–Дюрозье. Первый из них, систолический, обусловлен ускоренным током крови через суженный давлением стетоскопа сосуд, происхождение второго до настоящего времени не выяснено. Над яремными венами, чаще над

правой, при повороте головы пациента в противоположную сторону при анемии можно выслушать систолодиастолический шум (шум волчка).

Глава 23

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Измерение артериального давления

Артериальное давление (АД) представляет собой силу, с которой кровь воздействует на стенки сосудов. Величина АД определяется рядом факторов: количеством и вязкостью крови, поступающей в сосудистую систему за единицу времени, емкостью сосудистого

русла, интенсивностью оттока через прекапиллярную систему, периферическим сосудистым сопротивлением и др.

При записи кривой давления (рис. 62) пик, регистрируемый во время систолы, называется систолическим АД (Рс), а минимальное значение давления в диастоле – диастолическим (Рд). Амплитуда колебания давления (Рс–Рд)

обозначается как пульсовое давление. Среднее АД (Рср) – это давление, усредненное по времени сердечного цикла, и представляет собой движущую силу кровотока. Иными словами, это та средняя величина, которая была бы способна при отсутствии пульсовых колебаний давления дать такой же гемодинамический эффект, какой наблюдается при естественном колеблющемся давлении крови. Его вычисляют путем интегрирования кривой пульсового колебания давления во времени. Для центральных артерий его можно

считать примерно равным среднему арифметическому Рс и Рд, то есть сумме диастолического давления и половины пульсового:

Рср=Рд+(Рс–Рд) : 2.

Для периферических артерий Рср приблизительно соответствует сумме диастоличе-

ского и одной трети пульсового давления:

Рср=Рд+(Рс–Рд) : 3.

Существуют прямые и косвенные методы измерения АД. Для прямого определения давления требуется катетеризация артерий. Из косвенных методов наиболее распространенными являются пальпаторный, аускультативный, осциллометрический, осциллографический, тахоосциллографический.

В клинической практике для измерения АД чаще других применяется аускультативный способ Короткова с помощью сфигмоманометра Рива–Роччи. Принцип определения АД заключается в том, что о его величине судят по той силе, с которой необходимо сдавить снаружи данную артерию.

Одним из элементов сфигмоманометра является надувная резиновая манжета, ширина которой зависит от размеров артерии. Манжета помещена в мешок из нерастяжимой ткани. Для накачивания воздуха в манжету используется ручная резиновая груша, а для выпуска воздуха – клапан. Таким образом, давление в манжете можно установить на любом уровне и измерить при помощи соединенного с ней ртутного или мембранного манометра.

При измерении артериального давления у человека аппарат устанавливается на

уровне исследуемой артерии, которая должна располагаться на уровне сердца. Манжету плотно накладывают на конечность, а стетоскоп – дистальнее манжеты. С помощью рези-

новой груши быстро нагнетают воздух, создавая давление на 20–30 мм рт. ст. выше того, при котором полностью исчезают не только звуки на сосуде, но также и пульс ниже места компрессии. Затем начинают медленно выпускать воздух из манжеты и выслушивать артерию. Когда давление в манжете становится ниже систолического, появляются четкие тоны Короткова, сопровождающие каждый удар пульсовой волны (первая фаза звуков). Эти тоны возникают в тот момент, когда максимальное систолическое давление преодолевает давление в манжете и кровь проталкивается через сдавленную область артерии. По мере дальнейшего снижения давления в манжете тоны сменяются шумами (вторая фаза), а затем появляются вновь громкие тоны (третья фаза). Далее тоны становятся громче, но наступает момент, когда они ослабевают и вскоре стихают (четвертая фаза). Диастолическое давление соответствует такому давлению в манжете, при котором тоны начинают

резко стихать (рис. 63).

Интенсивность

звуков

Давление

мм рт. ст

Рис. 63. Осцилляции и звуковые явления при измерении кровяного давления по Короткову

Происхождение тонов Короткова, по-видимому, связано с завихрениями крови, возникающими из-за повышенной скорости кровотока в суженной артерии под манжетой.

Показатели артериального давления, полученные аускультативным методом, отличаются от величины при прямом измерении на ±10 мм рт. ст.

Ошибки при определении АД описанным способом могут быть преимущественно обусловлены неплотным наложением манжеты, наличием узкой манжеты, несоблюдением методики выслушивания тонов Короткова, быстрым снижением давления воздуха в манжете.

У человека в молодом возрасте систолическое давление в восходящей аорте равно примерно 120 мм рт. ст., а диастолическое – около 80 мм рт. ст. Таким образом, среднее артериальное давление в восходящей аорте составляет 100 мм рт. ст. В последующих отделах аорты и крупных артериях среднее давление снижается незначительно

ив мелких артериях колеблется на цифрах 90–95 мм рт. ст. Однако по мере удаления от сердца форма и амплитуда пульсовой волны существенно изменяются. Систолическое давление постепенно растет и в бедренной артерии оказывается на 20 мм рт.ст., а в тыльной артерии стопы – на 40 мм рт. ст. больше, чем в восходящей аорте. Напротив, диастолическое давление несколько снижается. В результате пульсовое давление значительно возрастает.

Вклинической практике АД определяют обычно в плечевой артерии. У здоровых людей среднего возраста систолическое давление, измеренное способом Короткова, составляет 110–125 мм рт. ст. С возрастом оно, как правило, повышается незначительно. Диастолическое давление у здоровых людей равно в среднем 60–80 мм рт. ст.

Согласно рекомендаций ВОЗ, верхнюю границу нормы АД следует считать 130

и85 мм рт. ст. Артериальное давление в пределах 130-139 и 85-89 мм рт.ст. рассматри-

вается как повышенное нормальное и 140–159 и 85–90 мм рт. ст. – как пограничная гипертония. Начиная со 160 и 95 мм рт. ст. и выше, диагностируется артериальная гипертония.

Увеличение артериального давления наблюдается при эссенциальной гипертонической болезни и симптоматических гипертензиях. Снижение АД диагностируется у больных с острой сосудистой недостаточностью, инфарктом миокарда, диффузным миокардитом.

Измерение венозного давления

Для определения венозного давления пользуются прямыми и непрямыми методами. Прямое измерение периферического венозного давления осуществляется с помощью аппарата Вальдмана, который представляет собой толстостенную с узким просветом (1,5 мм) стеклянную трубку, укрепленную на штативе со шкалой.

Исследование производится в лежачем положении больного с отведенной в сторону рукой при отсутствии каких-либо движений. Прибор заполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. После заполнения на резиновую трубку накладывают зажим. Нулевое деление шкалы прибора устанавливают на уровне правого предсердия (у нижнего края большой грудной мышцы у подмышечной ямки). Плечо обследуемого пережимают жгутом и пунктируют вену. Последовательно снимают жгут с плеча, а затем – зажим с резиновой трубки. Кровь из вены поступает в систему и поднимает столб жидкости до уровня венозного давления. У здоровых людей периферическое венозное давление находится в пределах 70–90 мм рт. ст.

О центральном венозном давлении (ЦВД) можно судить при помощи следующего приема: больной ложится на бок и свешивает руку; при этом вены руки под влиянием гидростатического давления расширяются и не происходит их гемодинамического разобщения с остальным венозным руслом. При расчете ЦВД делают поправку на гидростатическое давление в исследуемой вене. Давление, измеренное таким способом, примерно на 40 мм вод.ст. превышает давление в правом предсердии (это связано с гидродинамическим сопротивлением на участке между веной и сердцем). Для более точного определения ЦВД в

правое предсердие вводят катетер с датчиком давления. В норме ЦВД составляет 25–50 мм вод. ст. (или 2–4 мм рт. ст.).

В клинических условиях определение ЦВД имеет важное диагностическое значение для функционального состояния правого желудочка. Повышение ЦВД наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся правожелудочковой недостаточностью.

Электрокардиография

Электрокардиография – метод регистрации биопотенциалов, возникающих при работе сердца. Все клетки миокарда обладают рядом свойств, обеспечивающих его непрерывную ритмическую деятельность: автоматизмом, возбудимостью, сократимостью, проводимостью. Однако в сердечной мышце помимо сократительной части существует группа клеток, формирующих специфическую проводящую систему. Именно в ней возникают и проводятся импульсы.

Проводящая система (рис. 64) начинается синусовым узлом Кис–Флака. Он расположен в правом предсердии между устьями полых вен. Синусовый узел, обладающий

Рис. 64. Проводящая система сердца:

1.Синусовый узел (синоатриальный, S-A – узел Keith и Flack).

2.Передний межузловой путь с двумя разветвлениями: 2а – пучок к левому предсердию (пучок Bаchmann);

2б – нисходящий пучок к межпредсердной перегородке и атриовентрикулярному узлу.

3.Средний межузловой путь (пучок Венкебаха).

4.Задний межузловой путь (пучок Тореля).

5.Атриовентрикулярный (A-V) узел Ашофа – Тавара.

6.Пучок Гиса.

7.Правая ножка пучка Гиса.

8.Левая ножка пучка Гиса.

9.Задняя ветвь левой ножки.

10. Передняя ветвь левой ножки.

11. Сеть волокон Пуркинье в желудочковой мускулатуре.

наибольшим автоматизмом (60–80 импульсов/мин), называют автоматическим центром I порядка. Импульс, возникая в синусовом узле, распространяется по миокарду предсердий сначала правого, затем левого по трем путям – пучкам:

–переднему межузловому, состоящему из двух ветвей – первой, идущей к левому предсердию (пучок Бахмана), и второй, спускающейся вниз и кпереди по межпредсердной перегородке, достигающий верхней части атриовентрикулярного узла;

–среднему межузловому пути (пучок Венкебаха), начинающемуся от синусового узла и проходящему по задней части межпредсердной перегородки к атриовентрикулярному узлу;

–заднему межузловому пути (пучок Тореля), проходящему под коронарным синусом к задней части атриовентрикулярного узла.

Изпредсердийимпульспопадаетватриовентрикулярныйузел,илиузелАшоффа–Та- вара, который расположен рядом с устьем коронарного синуса. На уровне атриовентрикулярногоузлаволнавозбуждениязначительнозадерживается(всреднемна0,08с).Вследствие замедленной проводимости и продолжительного рефрактерного периода атриовентрикулярный узел выполняет фильтрацию импульсов. Обладая автоматизмом, узел Ашоффа-

Тавара способен вырабатывать 40–60 импульсов/мин и является автоматическим центром II порядка. Далее за атриовентрикулярным узлом импульс попадает в пучок Гиса, который делится на две ножки – правую и левую, соответственно для правого и левого желудочков. Ножки пучка Гиса спускаются вниз по обеим сторонам межжелудочковой перегородки. Левая ножка практически сразу образует две ветви – переднюю и заднюю. Ножки пучка Гиса и их разветвления являются центром автоматизма III порядка и могут продуцировать 15–40 импульсов/мин.

Внутрижелудочковая проводящая система постепенно разветвляется и переходит в волокна Пуркинье, которые пронизывают весь миокард желудочков. Волокна Пуркинье являются центром автоматизма III порядка и способны вырабатывать 15–30 импульсов в минуту.

Вмиокарде волна возбуждения распространяется по межжелудочковой перегородке

идалее на оба желудочка сердца. Процесс возбуждения в желудочках идет от эндокарда к эпикарду. При возбуждении сердечной мышцы возникает электродвижущая сила (ЭДС). Распространяясь на поверхность тела, она и является основой для регистрации ЭКГ.

Внорме в сердце существует один водитель ритма – синусовый узел. Нижерасположенные центры автоматизма проявляют свою активность только в патологии, то есть при повышении их активности или слабости синусового узла.

ного волокна вызывает появление элементарной ЭДС. Являясь векторной величиной, ЭДС имеет направление и размеры. Сердце представляет собой огромную массу мышечных волокон. Распространение возбуждения по миокарду приводит к возникновению множества диполей, ориентированных в различных направлениях в пространстве. При сложении их векторов получается суммарный вектор ЭДС сердца в данный момент. Таким образом, ЭКГ отражает динамику суммарного вектора ЭДС сердца в течение полного цикла.

Методика регистрации ЭКГ

Для ЭКГ-исследований в настоящее время пользуются специальными приборами – электрокардиографами, которые состоят из гальванометра, усилителя и регистрирующе-

го устройства. Возникающая при деятельности сердца ЭДС распространяется благодаря электропроводности тканей на поверхность тела человека. Поэтому ее можно зарегистрировать с помощью двух электродов, подключенных к разным полюсам гальванометра. Различают активные и неактивные электроды. Активные электроды соединяют с положительным полюсом прибора, а неактивные – с отрицательным.

Соединение двух точек тела человека, имеющих разные потенциалы, называется отведением. Общепринятым является регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных (I, II, III), 3 усиленных однополюсных от конечностей aVR, aVL, aVF, 6 грудных однополюс-

ных (V1–V6).

Стандартные отведения были предложены в 1903 году Einthoven. Это двухполюсные отведения, регистрирующие разность потенциалов между двумя точками, обозначаются римскими цифрами I, II, III. Для их получения соединяют электродами две конечности: I отведение – правая рука – левая рука, II отведение – правая рука – левая нога, III отведение – левая рука – левая нога (рис. 66). Правую руку всегда подключают к отрица-

тенциал близок к нулю. В практике (рис. 67)

используют усиленные отведения от правой руки (aVR), левой руки (aVL), левой ноги (aVF). Под буквенными обозначениями понимают: а – усиленный (augmented), V – символ напряжения, R – правый (right), L – левый (left), F – нога (foot). Рассматриваемые отведения

регистрируют ЭДС сердца во фронтальной плоскости.

Грудные отведения предложены Wilson в 1946 году и являются однополюсными. Активныйэлектродпомещаютнаисследуемыйучастокгруднойклетки.Неактивныйэлектрод образуется путем соединения проводами через сопротивление трех конечностей – правой и левой рук, левой ноги. Его потенциал близок к нулю. Грудные отведения обозначают буквой V и обычно регистрируют со следующих точек (рис. 68):

Отведения V1 и V2 называют правыми грудными, V5 и V6 – левыми грудными, V3 и V4 соответствуют переходной зоне. Грудные отведения регистрируют ЭДС сердца в горизонтальной плоскости.

Из других методик, предложенных для ЭКГ-исследований, наиболее часто используют отведения по Небу. Они являются двухполюсными и регистрируют разность потенциалов с двух точек грудной клетки. Обозначаются бук-

вами D (dorsalis), А (anterior), I (inferior).

Электроды от конечностей накладывают в следующих точках: II межреберье справа от грудины (красный), V межреберье по срединноключичной линии (зеленый), V межреберье по задней подмышечной линии (желтый) (рис. 69).

Отведения по Небу нашли широкое применение при проведении мониторирования, физических нагрузок.

Регистрация ЭКГ осуществляется в состоянии покоя в горизонтальном положении при обычном дыхании. Электроды накладывают на конечности и грудную клетку, а затем подключают их к аппарату с помощью кабеля пациента. Красный провод соединяют с правой рукой, желтый – с левой рукой, зеленый – с левой ногой, черный (заземление) – с правой ногой. Грудные электроды подсоединяют в соответствии с маркировкой.

Для стандартизации исследования ЭКГ принято записывать при усилении аппарата в 1 мВ, равном 10 мм. Затем регистрируют ЭКГ в 12 отведениях, последовательно переключая тумблер электрокардиографа.

Нормальная электрокардиограмма

Электрокардиограмма (рис. 70) представляет собой последовательность зубцов (P, Q, R, S, T, U), сегментов и интервалов, получаемых при регистрации электрических напряжений, возникающих в мышцах работающего сердца. Амплитуду зубцов измеряют (мм) от изоэлектрической линии, то есть от уровня сегмента Т–Р, соответствующего электрической диастоле. Продолжительность зубцов, сегментов и интервалов определяют в секундах по горизонтальной линии при скорости записи 50 мм/с (1 мм равен 0,02 с).

Начинается ЭКГ зубцом Р. Он образуется в результате возбуждения обоих предсердий. Суммирование векторовправогоилевогопредсердий приводит к появлению зубца Р, восходящая часть которого отображает

тельный, что является признаком синусового ритма. Продолжительность предсердного комплекса не более 0,10 с, а амплитуда – 2,5 мм. В отведении aVR Р всегда отрицательный, а в отведениях III и aVL может быть положительным, двухфазным, а иногда отрицатель-