Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

бронхоскопия и обнаружение ВК в мокроте или промывных водах. На рентгенограммах туберкулезный инфильтрат имеет, как правило, большую интенсивность, выявляются знаки "старого" туберкулеза и "дорожки" к корню. Туберкулезный инфильтрат характеризуется медленной динамикой.

Иногда пневмококковую пневмонию следует дифференцировать с казеозной пневмонией особенно при поражении верхних долей. Ведущее место в этой ситуации имеют рентгеногическое исследование, обнаружение ВК в мокроте, неэффективность обычной противовоспалительной терапии.

Пневмококковую пневмонию приходится дифференцировать с инфарктом легкого, который начинается остро с боли в грудной клетке, одышки, кровохарканья. В отличие от пневмонии, при инфаркте нет признаков интоксикации и значительного повышения тем-

пературы с ознобом. Обычно устанавливается источник тромбоэмболии (варикозное расширение вен и тромбофлебит нижних конечностей, пороки сердца, мерцательная аритмия). При тромбоэмболии более выражен кардиальный синдром: боль в области сердца и за грудиной, тахикардия, гипотония, повышение центрального венозного давления.

Улиц старше 40 лет при стойком, неподдающемся интенсивной терапии инфильтрате

ипри повторных приступах кашля с кровохарканьем следует провести дифференциальную диагностику с раком легких. Особенно это необходимо сделать больным с затяжным

ирецидивирующим течением пневмонии. Опухоли легких могут быть обнаружены при специальных исследованиях: бронхоскопии и бронхографии, томографии.

Острое начало, боли в боку, усиливающиеся при дыхании, высокая лихорадка, выраженная интоксикация характерны для экссудативного плеврита. Дифференциальными диагностическими признаками плеврита являются тупой перкуторный тон и отсутствие дыхания на стороне поражения.

Тяжелое течение левосторонней пневмонии, сопровождающееся болями в левой половине грудной клетки, клиническими признаками инфекционно-токсического шока, изменениями ЭКГ, требует исключения острого инфаркта миокарда.

Правосторонняя пневмококковая пневмония нередко сопровождается сильными рефлекторными болями в правой половине живота, что требует проведения дифференци-

альной диагностики с острым холециститом, кишечной непроходимостью, почечной коликой. Детальное клиническое и рентгенологическое исследование позволяет установить точный диагноз.

Лечение больных внебольничной пневмонией должно начинаться как можно раньше

ив условиях стационара. Запоздалое и неполноценное лечение может привести к развитию затяжного течения пневмонии и развитию осложнений.

Критериями для обязательной госпитализации являются:

– возраст старше 70 лет,

– сопутствующие хронические заболевания;

– хроническая обструктивная болезнь легких,

– застойная сердечная недостаточность;

– хронические гепатиты,

– хронические нефриты,

– сахарный диабет,

– алкоголизм или токсикомания,

– иммунодефициты,

– неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней,

– спутанность или снижение сознания,

– возможная аспирация,

– число дыханий более 30 в минуту,

– нестабильная гемодинамика,

–септический шок,

–инфекционные метастазы,

–многодолевое поражение,

–экссудативный плеврит,

–абсцедирование,

–лейкопения менее 4×109/л или лейкоцитоз более 20×109/л,

–анемия – гемоглобин менее 90 г/л,

–почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л,

–социальные показания.

В первые дни заболевания больные должны соблюдать постельный режим, но обязательны повороты в постели, присаживания и активное откашливание мокроты. Палата, в

которой находится больной, должна хорошо проветриваться, дважды в день в ней необходимо проводить влажную уборку. Обязателен тщательный уход за кожей (следует ежедневно протирать всю поверхность кожи марлевой салфеткой, смоченной 20% раствором спирта), тщательно должна обрабатываться ротовая полость.

Питание должно быть полноценным, содержать большое количество витаминов. В период интоксикации пища должна быть механически щадящей, лучше всего жидкой или полужидкой. Больным необходимо обильное питье: чай, фруктовые соки, минеральная вода, молоко, кефир.

Антибактериальная терапия должна быть этиотропной с учетом штамма микроорганизма, вызвавшего пневмонию, и его чувствительности к назначенному препарату. Ориентировочный бактериологический анализ может быть поставлен при микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму. При назначении антибиотиков необходимо учитывать показания и противопоказания к ним.

При внебольничной пневмонии наиболее эффективен пенициллин, который следует назначать сразу по 1 млн ЕД через каждые 4 часа внутримышечно. Доза пенициллина может быть увеличена в последующие дни до 30–40 млн ЕД/сутки особенно при тяжелом течении пневмонии. При отсутствии эффекта от лечения пенициллином через 3–4 суток рекомендуется его замена полусинтетическими пенициллинами:

Оксациллин по 0,5–1,0 г внутримышечно каждые 6 часов, суточная доза 2–4 г, возможно внутривенное введение в той же дозе;

Метициллин по 1,0 г внутримышечно каждые 4–6 г, суточную дозу при тяжелом тече-

нии можно увеличить до 10–12 г; Препаратами широкого спектра: ампициллина натриевая соль по 250–500 мл внутри-

мышечно каждые 4–6 час, суточная доза 2–3 г. Цефалоспорины I генерации: цефазолин (кефзол, цефамизин, рефлин) по 1–2 г внутримышечно 2–3 раза вдень или 0,5–1,0 г внутривенно. Цефалоспорины II генерации: цефаклор (цеклор) по 0,25 г 3 раза в день, цефокситин (бонцефин) по 1–2 г внутримышечно или внутривенно каждые 8 часов, цефуроксим (зинацеф, кефурокс и др.) по 250 мг 2 раза в сутки, при пероральном приеме или внутримышечно (внутривенно) 750 мг–1,5 г 3 раза в сутки. Цефалоспорины III генерации: цефотаксим (клафоран, цефотам) по 1–2 г 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно, цефтриаксон (лонгацеф, роцефин, цефаксон) по 1–2 г 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно.

Широко используются при лечении пневмоний аминогликозиды: амикацин по 10–15 мг/кг массы тела в сутки с кратностью 2–3 раза в сутки; гентамицин по 80 мг внутримышечно 3 раза в сутки; канамицин по 500 мг каждые 8–12 часов внутримышечно или внутривенно.

Макролиды: сумамед 500 мг в первый день, затем 250 мг со 2 по 5 день или 500 мг/сут в течение 3 дней (курсовая доза – 1,5 г); клацид по 250–500 мг 2 раза в сутки, курс лечения 6–14 дней; рулид по 150 мг 2 раза в сутки, утром и вечером до еды, курс лечения 10 дней;

ровамицин по 6–9 млн ЕД 2–3 раза в сутки при приеме внутрь или по 1,5 млн ЕД каждые 8 часов при внутривенном введении; эритромицин – первая доза 400–600 мг, затем 200– 400 мг каждые 6 часов при приеме внутрь, максимальная доза может составлять 2–3 г/сут при тяжелом течении пневмонии.

Альтернативными лекарственными средствами могут быть респираторные фторхинолоны (левофлоксацин внутрь по 250–500 мг 1–2 раза в сутки до еды, цифлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в день и доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки), при пневмонии тяжелого течения целесообразно их внутривенное введение.

При массивной длительной терапии антибиотиками для профилактики кандидоза назначают нистатин или леворин по 500.000 ЕД 2–4 раза в день, амфотерицин (фунгизон) по 0,1 мг/кг внутривенно, кетоконазол (низорал, ороназол) по 1 таблетке (200 мг) 1 раз в

сутки; флюконазол (дифлюкан) по 50–400 мг 1 раз в сутки внутрь или внутривенно. Рекомендуется через 8–11 дней лечения заменять антибиотики для исключения привыкания

иуменьшения возможности развития аллергических реакций к антибактериальным препаратам.

При затяжном течении пневмонии и развитии обтурационного синдрома применяется чрескожная катетеризация трахеи и бронхов с введением антибиотиков, муколитических и других препаратов в зону пневмонического очага. С этой же целью проводят бронхоскопии, во время которых бронхи промывают бронхолитическими средствами, щелочными растворами, протеолитическими ферментами. В конце процедуры в бронх вводят антибиотик.

При наличии бактериальной инфекции дыхательных путей возможно назначение септрима по 480 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Но при наличии диспептических расстройств септрим предпочтительнее вводить в/в по 800 мг (3 ампулы в 500 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в день.)

Одновременно проводится лечение, направленное на восстановление бронхиальной проходимостииулучшениебронхиальногодренажа.Сэтойцельюназначаютразжижающие мокроту, отхаркивающие средства и бронхолитические препараты. Из разжижающих слизь

иотхаркивающих препаратов больным назначают 3% раствор йодида калия, настои и отвары термопсиса, алтея, бисольван, бромгексин, ацетилцистеин, амброксол, лазолван, флегамин и др. Хороший эффект наблюдается при приеме горячего молока с содой и медом.

Из бронхолитических препаратов назначают адреномиметики: эфедрин, алупент,

астмопент, вентолин, беротек, ипрадол, сальбутамол, бриканил и др., холинолитики: атровент, дитэк, беродуал и др.; солутан и эуфиллин.

При тяжелом течении пневмонии с дыхательной недостаточностью необходимо проводить длительное вдыхание увлажненного кислорода с небольшими перерывами.

Антибактериальная терапия может сочетаться с назначением НПВС, ацетилсалициловой кислоты, хлорида или глюконата кальция, антигистаминных препаратов. Некоторым больным с затяжным течением пневмонии для ускорения рассасывания инфильтрата можно назначить преднизолон по 5 мг 2–3 раза в день в течение 5–7 дней. Большие дозы применяют только при выраженной интоксикации на фоне обширных инфильтратов, бронхиальной обструкции и отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии.

Больные с тяжелой пневмонией нуждаются в повторных введениях интериммунного поливалентного гамма-глобулина.

Для повышения неспецифической резистентности организма больным следует назначать биогенные стимуляторы и адаптогенные средства: настойку корня женьшеня по 25 капель 3 раза в день, экстракт элеутерококка по 20 капель 2–3 раза в день, настойку лимонника по 20–25 капель 2 раза в день, пантокрин по 30 капель экстракта 2–3 раза в день, апилак по 0,01 г (1 таблетка) 3 раза в день, пентоксил по 0,2 г (1 таблетка) 3 раза в день,

метилурацил по 0,5 (1 таблетка) 4 раза в день, ретаболил по 1 мл 5% масляного раствора внутримышечно один раз в 2–3 недели и поливитамины; аскорбиновую кислоту, тиамин, кокарбоксилазу и др.

При наличии признаков нарушения функции сердечно-сосудистой системы и при тяжелом течении пневмонии особенно у пожилых больных необходимо назначение сосу-

дистых средств (сульфокамфокаина 10% раствор по 2 мл 2–3 раза в день под кожу), сер-

дечных гликозидов (строфантина 0,05% раствор по 0,25 мл на 10 мл изотонического раство-

ра натрия хлорида внутривенно, коргликона 0,06% – 0,25–0,5 мл внутривенно, целанида

0,25 мг по 1 таблетке 1–2 раза в день).

При развитии дыхательной недостаточности необходимо определить газовый состав

артериальной крови. Снижение уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. является показанием для

перевода больного в отделение реанимации.

Физиотерапия. Больным с острой пневмонией с первых дней заболевания назначают ингаляции фитонцидных препаратов: растворов чеснока, лука, зверобоя и др.

После снижения температуры тела для лучшего рассасывания очагов воспаления на-

значают физиотерапевтическое лечение:

1.УВЧ мощность поля 70–80–100 Вт по 10–15 мин ежедневно, на курс 8–12 процедур.

2.СВЧ мощность поля 30–50 Вт по 15 мин, на курс 10–12 процедур, эритемное ультрафиолетовое облучение 3–5 сеансов.

3.Индуктотермия слаботепловые или тепловые дозы ежедневно по 10–20 мин.

4.Электромагнитные волны дециметрового диапазона (ДМВ) на область воспаления, корни легких и надпочечники мощность поля 35–40 Вт по 10 мин на каждое поле,

на курс 10–15 процедур.

Для ликвидации остаточных явлений острой пневмонии можно применять тепловые лечебные средства (парафин, озокерит), массаж и пневмомассаж грудной клетки. На вто- рой–третий день после снижения температуры до субфебрильных или нормальных цифр

назначают лечебную гимнастику, объем которой должен быть строго индивидуальным и

зависеть от состояния системы кровообращения и общего состояния больного.

Реабилитация. Основное внимание при реабилитации больных, перенесших острую пневмонию, должно уделяться лечебной гимнастике, физиотерапевтическим методам

лечения, полноценному питанию и климатотерапии. Реабилитацию больным лучше все-

го проводить в специализированных отделениях реабилитации, местных санаториях или профилакториях, в которых возможно также проведение аэрозольтерапии бронхолитическими средствами с бактерицидными препаратами. Больные, перенесшие острую пневмонию, должны находиться на диспансерном наблюдении 6–12 месяцев.

Критерии выздоровления: полная нормализация состояния больных, лабораторных и

рентгенологических признаков воспаления. Основное значение в определении выздоров-

ления имеют рентгенологические методы исследований. Прекращение лечения при нали-

чии даже незначительных признаков инфильтрации легочной ткани угрожает развитием рецидива пневмонии с переходом острого воспаления в хроническую форму.

Течение и прогноз. При своевременном и адекватном лечении внебольничная пнев-

мония протекает благоприятно. Выздоровление наступает обычно в течение 25–30 дней. Наряду с быстротекущей существует затяжная форма течения внебольничной пнев-

монии. Это течение встречается главным образом в случаях нерационального лечения

больных и снижения защитных иммунобиологических реакций организма. Затяжное течение может быть у больных, страдавших до болезни хроническими бронхолегочными заболеваниями (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмофиброз) или имевших хроническую очаговую инфекцию (хронический тонзиллит, гайморит, синусит,

холецистит и др.). Определенную роль в развитии затяжной внебольничной пневмонии

могут играть различные профессиональные вредности (запыленность помещений, пары щелочей и кислот, дымы, газы и т.п.) и курение. Склонность к затяжному течению чаще имеет место у больных пожилого и старческого возраста.

Затяжное течение обычно развивается у больных с клиникой тяжелой пневмококко-

вой пневмонии и связано, как правило, с различными осложнениями.

Тяжелое течение характеризуется массивным полисегментарным поражением легких, вовлечением в патологический процесс плевры, высоким лейкоцитозом, выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительным увеличиением СОЭ.

В остром периоде внебольничная пневмония осложняется нарушениями функции

сердечно-сосудистой системы, которые могут протекать с клиникой инфекционно-токси- ческого шока или инфекционно-аллергического миокардита.

При позднем начале лечения внебольничной пневмонии у ослабленных и пожилых больных, у алкоголиков возможны гнойные осложнения: абсцедирование, гнойный плев-

рит, иногда гнойный перикардит и др.

При затяжном течении процесс выздоравливания затягивается на 5–6 месяцев. В течение всего этого процесса у больных выявляются симптомы остаточного воспаления. Больных беспокоит кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, возможно периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр, наблюдаются симптомы интоксикации (слабость, потливость, головная боль, пониженная работоспособность). В легких над зоной поражения длительное время выслушивается жесткое везикулярное дыхание и сухие жужжащие хрипы. В крови наблюдается умеренное увеличение СОЭ и изменения белкового спектра. Затяжное течение заканчивается обычно выздоровлением, но может привести и к неблагоприятным исходам, к которым относятся случаи развития карнификации легкого в зоне поражения и гибель больных. Летальность при внебольничной пневмонии у

лиц молодого и среднего возраста составляет 2,5–3%. У больных старших возрастных групп

при наличии ХОБЛ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и почек, злокачественных новообразований и тяжелом течении пневмонии летальность достигает 15–30%.

Профилактика пневмоний включает в себя закаливающие процедуры. Чрезвычайно

важна борьба с курением, простудными факторами, профессиональными вредностями

(запыленностью и загазованностью помещений, резкими перепадами температур и т.д.).

Необходимо санировать очаги хронической инфекции в носоглотке, бронхах и легких, яв-

ляющиеся главной причиной развития вторичных острых пневмоний.

В настоящее время разработана вакцина, содержащая 23 из 83 пневмококковых типоспецифических полисахаридных антигенов. Вакцинацию рекомендуют детям старше 2-х лет и взрослым с повышенным риском пневмококкового заболевания: больным с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, циррозом печени, почечной недостаточностью, миеломной болезнью, трансплантированными органами, ВИЧ-инфекцией, пожилым людям старше 65 лет эффективно использование стрептококковой вакцины.

Стафилококковая пневмония

Стафилококковую пневмонию вызывает Staрhylococcus aureus. Заболевают стафило-

кокковой пневмонией чаще госпитализированные больные с истощением, после хирургических операций, трахеостомии и эндотрахеальной интубации. К группе высокого риска относятся больные с бактериальной суперинфекцией после вирусных пневмоний, инъекционные наркоманы и ослабленные пожилые люди. Возможны первичная бронхогенная

и вторичная септические формы.

Клиническая картина. Особенностью клиники стафилококковой пневмонии является острое развитие заболевания с высокой лихорадкой, болью в груди, упорным кашлем, одышкой, спутанным сознанием и ярко выраженными симптомами интоксикации. При исследовании органов дыхания выявляются зоны притупленного перкуторного тона, ослабление дыхания и ранние звучные влажные хрипы в этой зоне. У некоторых больных выслушивается шум трения плевры.

При рентгенологическом исследовании выявляются множественные двусторонние воспалительные фокусы средних и крупных размеров. Очертания фокусов нечеткие, интенсивность теней зависит от их размеров (рис. 40). Отмечается тенденция к их слиянию и последующему распаду. В течение 3–6 дней формируются полости с уровнем жидкости, конфигурация и количество которых постоянно меняется.

Возможен прорыв в плевру с образованием пиопневмоторакса.

Гематогенный генез стафилококковой пневмонии характерен для сепсиса. Клиническая картина заболевания определяется основным очагом. Нередко стадия инфильтрации протекает скрыто, без выраженных клинических проявлений и обнаруживается главным образом при рентгенологическом исследовании. При аускультации в эту фазу заболевания выявляются участки легкого с ослабленным дыханием, необильными влажными мелкопузырчатыми хрипами.

С момента деструкции легочной ткани в зоне инфильтрации состояние больных резко ухудшается: появляются потрясающий озноб с высокой лихорадкой, кашель вначале сухой, затем с гнойной мокротой, боли в груди, выраженная одышка. При перкуссии определяются очаги притупления перкуторного тона, но возможно выявление участков с тимпаническим тоном. При аускультации над зоной поражения могут быть как ослабленное

везикулярное дыхание, так и бронхиальное с амфорическим оттенком, обильные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Нередко у больных развиваются осложнения: пневмоторакс и легочное кровотечение.

Течение стафилококковой пневмонии быстрое, прогноз остается неблагоприятным. У детей, пожилых людей и больных с пониженной реактивностью, обусловленной перенесенными инфекционными или хроническими заболеваниями, бывает тяжелое молниеносное течение. Летальность при стафилококковой пневмонии остается высокой.

Лечение. Больных со стафилококковой пневмонией следует лечить полусинтетическими пенициллинами, устойчивыми к пенициллиназе, вырабатываемой стафилококками (оксациллином, метициллином, нафциллином по 2 г каждые 4–6 часов в/в).

При отсутствии терапевтического эффекта целесообразно перейти на цефалоспорины в/в (цефалотин или цефамандол по 2 г каждые 4–6 ч, цефазолин по 0,5–1,0 г каждые 8 ч, зинацеф или кетоцеф по 750 мг каждые 6–8 ч). Эффективным при стафилококковой пневмонии может быть клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6–8 часов.

При стафилококковой пневмонии необходимо проводить иммунизацию гипериммунной антистафилококковой плазмой или стафилококковым анатоксином.

Одновременно проводят лечение больных другими группами препаратов, описанных в разделе "лечение пневмококковых пневмоний".

Стрептококковая пневмония

Стрептококковая пневмония чаще всего развивается как осложнение острых респираторных заболеваний, гриппа или обострения хронических заболеваний легких у взрослых больных, кори и коклюша у детей.

Стрептококковая пневмония имеет начало и клинические проявления других "бактериальных" пневмоний: озноб, повышение температуры, боли в боку, интоксикация. С самого начала заболевания отделяется жидкая мокрота, иногда с прожилками крови. В мокроте большое количество стрептококков. В легких можно выявить мелкие очаги пневмонии вначале в одном сегменте нижней доли. В последующем инфекция распространяется по всему легкому, образуется очаг сливной пневмонии, осложняющийся у большей половины больных серозным или серозно-геморрагическим плевритом. В мокроте у больных обнаруживают гемолитический стрептококк группы А.

Лечение стрептококковой пневмонии следует начать с введения пенициллина в/в по 500 000–1 000 000 ЕД каждые 4–6 ч. Возможно также лечение цефалоспоринами, эритромицином или клиндамицином.

Нецелесообразно лечение больных тетрациклином, действие которого на гемолитические стрептококки бывает слабым. При большом плевральном выпоте показаны торакоцентез или дренирование с помощью катетера.

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

Klebsiella рneumoniae вызывает фридлендеровскую пневмонию. Другие виды энте-

робактерий и Рseudomonas (Enterobacter sр., Рroteus sр., Acinetobacter sр., Рseudomonas aeruginosa) также обладают патогенностью, и обнаруживают их в основном при внутрибольничных пневмониях, которые относятся к наиболее распространенной внутрибольничной летальной инфекции.

Большинство этих микроорганизмов заселяют носоглотку, и возможна их микроаспирация с секретом в дыхательные пути. Заболевание чаще развивается у детей и лиц старческого возраста, находящихся в стационаре и интернатах, у больных с общим истощением или ослабленным иммунитетом и у лиц, страдающих алкоголизмом.

Клиническая картина. Фридлендеровская пневмония начинается обычно внезапно, иногда молниеносно. У большинства с самого начала состояние средней тяжести или тяжелое, появляется высокая лихорадка, постоянная или интермиттирующая. Характерно выделение вязкой мокроты, имеющей вид смородинового желе, с неприятным запахом. Локализуется пневмония чаще всего в верхней доле или 6-м сегменте нижней доли. В зоне поражения быстро развивается некроз легочной ткани с ранним образованием абсцессов и бурным течением. Над зоной поражения определяют притупление перкуторного тона,

ослабленное везикулярное дыхание и небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов.

При микроскопии в мокроте обнаруживают эластические волокна, при бактериоскопии – грамотрицательные палочки. Диагноз подтверждается положительными результатами посевов крови, плевральной жидкости и транстрахеального аспирата, полученными до начала лечения.

При рентгенологическом исследовании (рис. 41) выявляют затемнение верхней доли со множеством

просветлений ("сотовое легкое"), выраженную реакцию плевры с экссудатом и уплотнени-

ем корня на стороне поражения. В крови возможна нейтропения.

Течение и прогноз. Течение у большинства больных бурное, быстро прогрессирует дыхательная недостаточность. Смертность от пневмонии, вызванной грамотрицательными бактериями, составляет 25–50%. В случае выживания больных пневмония затягивается на недели и месяцы. После разрешения развиваются пневмофиброз или бронхоэктазы.

Лечение. При подозрении на фридлендеровскую пневмонию по данным клиники и результатов окрашивания мокроты по Граму обычно назначают гентамицин по 1,5–1,7 мг/кг в/в каждые 8 ч или амикацин по 5 мг/кг в/в каждые 8 ч.

Эти препараты можно сочетать с цефалоспоринами III генерации: цефотаксимом (клафораном) по 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидимом (тазицефом фортум) по 2 г в/в каждые 8 ч, цефтриаксоном (ифицефом) по 1–2 г в/в каждые 12 ч.

С аминогликозидами сочетают пенициллиновые: тикарциллин, потенцированный клавуланатом по 3 г в/в каждые 4 часа; пинерациллин (исипен) по 3 г в/в каждые 4 ч.

Возможна и монотерапия цефалоспоринами широкого спектра действия. Но эффективность этой терапии невысока из-за развития устойчивости к нему бактерий. В каждом случае при подозрении на множественные возбудители пневмонии необходимо проводить коррекцию лечения с учетом чувствительности возбудителей in vitro.

Пневмония, вызванная Haemoрhilus influenzae

H. influenzae обычно заселяют у взрослых верхние дыхательные пути. Особенно вирулентны штаммы, содержащие капсульные полисахариды типа b (Hib). Проникновение гемофильной палочки в нижние отделы дыхательных путей и развитие пневмонии чаще происходит у больных хроническим бронхитом, злокачественными опухолями, хроническим алкоголизмом.

Клиническая картина. Начало Hib-пневмонии установить трудно, так как у многих больных этому предшествует хроническое легочное заболевание. У некоторых больных возможны признаки бронхопневмонии, напоминающие другие бактериальные пневмонии. Увеличение отделения гнойной мокроты, повышение температуры тела, резкое ухудшение общего состояния позволяют заподозрить пневмонию, вызванную палочкой Пфейффера.

Физикальные данные скудные. При перкуссии инфильтрации обычно не выявляют-

ся, при аускультации могут появиться зоны с ослабленным везикулярным дыханием и необильными влажными мелко- и среднепузырчатыми хрипами.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают небольшие очаги инфильтрации, в крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Течение пневмониидлительное.Возможныосложнения:перикардит,плеврит,менингит, артриты, – ухудшающие прогноз. У некоторых больных возможна картина сепсиса.

Лечениеследуетначатьсв/ввведенияампициллинапо250мг–1гкаждые6часов.Воз- можно назначение амоксициклина внутрь по 250–500 мг 3 раза в день; сульфаметоксазона + триметоприма (бактрима, берлоцида, бисептола, котримоксазола) по 160 / 400–800 мг 2 раза в день; хлорамфеникола (левомецитина) внутрь или в/в 500 мг – 1 г каждые 6 часов, цефаклор внутрь по 500 мг каждые 6 часов.

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония

Госпитальная пневмония – это пневмония, развивающаяся спустя 48 часов и более

после поступления пациента в стационар.

Заболеваемость госпитальной пневмонией составляет 4–7 случаев на 1000 госпитализаций, а среди больных, находящихся на ИВЛ, – 15 случаев на 1000 койко-дней. Госпитальная пневмония может развиться у больных, находящихся в отделениях реанимации, и у больных, находящихся в обычных отделениях.

Основное значения в патогенезе госпитальных пневмоний имеет микрофлора ротоглотки и желудка, заселение которых аэробными грамотрицательными бактериями происходит уже в первые 48 ч после госпитализации. Установленный назогастральный зонд, снижение сознания и подавление рвотного рефлекса у больных в отделении реанимации способствуют аспирации желудочного содержимого, обычно во время сна. К факторам риска развития госпитальной пневмонии относится применение Н2-блокаторов и антацидных средств для профилактики стрессовых язв, увеличивающих количество бактерий в содержимом желудка. У интубированных больных бактерии проникают в дыхательные пути из глотки по стенкам манжетки эндотрахеальной трубки.

Госпитальная пневмония может развиться у тяжелобольных, находящихся в обычных отделениях. Восприимчивость к госпитальным инфекциям резко возрастает у больных с ослабленным иммунитетом.

Возбудители госпитальных пневмоний – Staphylococcus aureus, анаэробные и грам-

отрицательные аэробные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae). В на-

стоящее время в этиологии госпитальных пневмоний придается большое значение вирусам (респираторному синцитиальному и аденовирусу).

Клиническая картина. Проявлениями госпитальной пневмонии у больного, находящегося в отделении реанимации, могут быть внезапное повышение температуры тела до 39 °С, увеличение количества, изменение концентрации и цвета мокроты. В мазке мокроты, окрашенного по Граму, при микроскопии выявляют рост количества нейтрофилов и изменение состава микрофлоры. Дополнительный признак пневмонии у интубированных больных – необходимость перенастроить респиратор в отсутствие гиперволемии, пневмоторакса и смещения эндотрахеальной трубки. Рентгенологические изменения в легких необходимо дифференцировать с изменениями, обусловленными гиперволемией, сердечной недостаточностью, РДСВ.

У больных, не находящихся в отделении реанимации, признаками госпитальной пневмонии являются резкое ухудшение общего состояния через двое суток от момента госпи-

тализации, высокая лихорадка, оглушенность, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В мокроте выявляют большое количество нейтрофилов и различные возбудители пневмонии. Рентгенологическая картина соответствует бактериальной пневмонии. Но рентгенологические изменения следует дифференцировать с поражением легких при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, ателектазами, лекарственным пневмонитом, РДСВ.

Лечение. У большинства больных госпитальной пневмонией выявляют метициллинустойчивые штаммы Staphylococcus aureus. Нередко они устойчивы ко всем β-лактамным антибиотикам, фторхинолонам, клидамицину и эритромицину. Чувствительность этих штаммов имеется только к ванкомицину. При лечении пневмонии учитывают результаты микроскопии мазков, окрашенных по Граму. Выбор антимикробных препаратов проводят эмпирически, в зависимости от результатов микроскопии мазков окрашенных по Граму. Лечение начинают при наличии полирезистентных грамотрицательных палочек с β-лак- тамных антибиотиков (цефтазидима, пиперациллина / тазобактама, тикарциллина / клавулоновой кислоты, имипенема или меропенема).

Прилечении госпитальных пневмонийприменяютфторхинолоны:нолицин(нирилат, норфлоксацин) по 400–800 мг 1–2 раза в сутки при приеме внутрь; пефлоксацин (абактал, юникпеф) по 400 мг 2 раза в сутки при приеме внутрь; ципрофлоксацин (квинтор, ципронол, ципробай, цифран) по 250–500 мг 2 раза в сутки при приеме внутрь и по 100–200 мг 2 раза в сутки при внутривенном введении; антибиотики группы карбапенемов: меропенем по 500 мг каждые 8 часов внутривенно; имипенем + циластатин (тиенам) по 250–500 мг 3–4 раза в сутки внутривенно.

При пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus, применяют бензилпенициллин по 1–3 млн Ед в/в каждые 4 ч или ванкомицин по 1,0 г в/в каждые 4 ч. При тяжелой пневмонии назначают β-лактамные антибиотики в сочетании с аминогликозидами (амикацином, гентамицином, канамицином). При пневмонии, вызванной предположительно анаэробной флорой полости рта и аэробными грамотрицательными палочками, применяют цефтазидим в сочетании с клиндамицином или метронидазолом. Возможно назначение фторхинолона в сочетании с клиндамицином.

При вирусной (грипп А) пневмонии в течение первых 5–7 суток применяют амантадин, суточная доза 200 мг, для пожилых больных 100 мг. При пневмонии, вызванной респираторным синцитиальным вирусом, назначают рибавирин по 0,2 г 3–4 раза в день в течение 7–10 дней.

Профилактика госпитальной пневмонии заключается в соблюдении персоналом при уходе за тяжелобольными противоэпидемического режима (работать в перчатках, носить маски, мыть руки) для исключения возможного контакта с возбудителем. Большое значение имеют лечение заболеваний, способствующих аспирации, и раннее начало антимикробной терапии. Во время эпидемий гриппа назначают амантадин. Больным в реанима-

ционных отделениях для профилактики стрессовых язв лучше применять сукральфат, чем Н2-блокаторы, так как они сохраняют кислую реакцию желудочного сока, препятствующую заселению желудка грамотрицательными бактериями. Рекомендуется также вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа лицам старше 65 лет, а при тяжелых хронических заболеваниях – независимо от возраста. Для повышения защитных сил организма при гаммаглобулинемии проводят терапию нормальным иммуноглобулином.

Атипичные пневмонии

Под атипичной пневмонией понимают интерстициальную пневмонию, вызванную различными микроорганизмами, включая легионеллы, микоплазму, хламидии, вирусы, риккетсии.Характернымиособенностямиатипичныхпневмонийявляетсяневозможность выделения указанных микроорганизмов с помощью бактериологического исследования и отсутствие эффекта от пенициллина и сульфаниламидов.