Fatenkov_-_Vnutrennie_bolezni_1_tom

домаускультации:врач,положивухокгруднойклетке,быстровстряхиваетбольного.Метод впервые описал Гиппократ, имя которого и носит этот симптом – succusio Hyppocratica.

Заканчивается аускультация исследованием бронхофонии. Бронхофония – это проведение голоса из гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки, которое определяется методом выслушивания шепотной речи. Различие в трактовке между методом бронхофонии и проведением голосового дрожания на грудную клетку значения не имеет.

В отличие от определения голосового дрожания, слова, содержащие "р" или "г", при исследовании бронхофонии произносятся шепотом. В физиологических условиях выслушывается невнятная, неразборчивая речь, громкость звуков одинакова с обеих сторон в симметричных точках.

При патологических процессах в легких или плевральных полостях бронхофония может быть усилена или ослаблена. Причины изменения бронхофонии и голосового дрожания идентичны.

Усиление бронхофонии наблюдается в следующих случаях:

–при уплотнении легочной ткани – синдроме воспалительного инфильтрата при пневмококковой пневмонии, туберкулезном инфильтрате (уплотненное легкое хорошо проводит звук);

–при уплотнении легочной ткани вследствие поджатия – синдроме компрессионного ателектаза;

–при наличии полостей (каверне, абсцессе, крупных бронхоэктазах в стадии опорожнения), резонирующих и усиливающих звуки.

Над очень большими полостями выслушивается резко усиленная бронхофония, называемая пекторилоквией (грудной разговор). Усиленная бронхофония наблюдается и при пневмотораксе, сообщающемся с крупным бронхом. При резком усилении бронхофонии можно четко различить произносимые слова.

Ослабление бронхофонии встречается в следующих случаях:

–при утолщении стенки вследствие мощного развития мышц или избыточном отложении жировой клетчатки;

–при наличии в плевральной полости жидкости или воздуха (синдроме гидроторакса, пневмоторакса);

–при закупорке просвета бронха (обтурационном ателектазе);

–при повышенной воздушность легочной ткани (эмфиземе легких);

–при замене легочной ткани другой, невоздухоносной (опухолях, эхинококковых кистах, абсцессе легких в стадии формирования, гангрене легких).

Глава 4

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Показатели внешнего дыхания

Легочная вентиляция определяется глубиной дыхания (дыхательным объемом) и частотой дыхательных движений.

В покое дыхательный объем мал по сравнению с общим объемом воздуха в легких. Человек может как вдохнуть, так и выдохнуть большой дополнительный объем. Однако

даже при самом глубоком выдохе в альвеолах и воздухоносных путях остается некоторое количество воздуха. Для того чтобы количественно описать все эти взаимоотношения, общую емкость легких разделили на несколько компонентов (рис. 30), которые измеряют с помощью спирографа (резервуара с воздухом). Исследуемый дышит из этого резервуара, изменения его объема регистрируют в виде кривой – спирограммы (см. рис. 30).

Дыхательный объем – количество воздуха, которое человек вдыхает и выдыхает при спокойном дыхании. Обычно он составляет 500–800 мл.

Резервный объем вдоха – количество воздуха, которое человек может дополнительно вдохнуть после нормального вдоха. У здоровых он колеблется от 1500 до 2500 мл воз-

духа.

Резервный объем выдоха – количество воздуха, которое человек может дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха. В норме он равен 1300–1600 мл.

Остаточный объем– количество воздуха, остающееся в легких после максимального выдоха. Он колеблется от 1000 до 2000 мл воздуха и определяется или методом разведения гелия, или общей плетизмографией. Метод разведения гелия заключается в следующем. Обследуемый выполняет максимальный выдох до остаточного объема и затем дышит некоторое время из резервуара, заполненного воздухом с незначительной примесью гелия. Остаточный объем рассчитывают по разности исходной и конечной концентрации гелия в резервуаре.

Общая плетизмография проводится с помощью герметической камеры (плетизмогра-

фа), в которую помещают испытуемого, его дыхательные пути через мундштук соединяются с внешней средой. Мундштук перекрывают, а обследуемого просят сделать несколько дыхательных движений, которые приводят к повышению давления, расширяющему легкие. Это в свою очередь приводит к повышению давления в плетизмографе. Остаточный объем рассчитывается по разности давления в дыхательных путях и в камере по закону

Бойля–Мариотта.

Жизненная емкость легких – наибольшее количество воздуха, которое можно выдохнуть после максимального вдоха. В норме ЖЕЛ составляет 3000–5000 мл воздуха.

Емкость вдоха – максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после спокойного выдоха. Она равна сумме дыхательного объема и резервного объема вдоха.

Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – количество воздуха, остающееся в легких после спокойного выдоха. Равна сумме резервного объема выдоха и остаточного объема.

Общая емкость легких (ОЕЛ) – количество воздуха, содержащееся в легких на высоте максимального вдоха. Равна сумме остаточного объема и жизненной емкости легких. Жизненная емкость легких зависит от ряда факторов, в частности, от возраста, пола, размеров и положения тела, степени тренированности.

Минутный объем дыхания – произведение дыхательного объема легких на частоту дыхания в 1 минуту.

Объем форсированного выдоха (тест Тиффно). Объем воздуха, удаляемый из легких при форсированном выдохе за единицу времени (за 1 секунду) (ОФВ1), служит хорошим показателемобструктивныхнарушенийвентиляции.Этотобъемопределяетсяследующим образом: испытуемый, воздухоносные пути которого соединены со спирометром, делает максимальный вдох, затем на короткое время задерживает дыхание и после этого совершает как можно более глубокий и быстрый выдох. При этом записывается спирограмма, по которой можно определить объем воздуха, выдохнутый за 1 секунду (ОФВ1). Обычно используют относительное значение этого объема, выраженное в процентах от ФЖЕЛ: если ОФВ1 равен 3 л, а ФЖЕЛ– 4 л, то относительный ОФВ1 составляет 75%. У здоровых лиц в возрасте до 50 лет относительный ОФВ1 равен 70–80%, с возрастом он снижается до 65–70%. При обструктивных нарушениях выдох вследствие повышенного аэродинамического сопротивления удлиняется, и относительный ОФВ1 снижается. Объемная скорость форсированного выдоха, усредненная за определенный период измерения, называется средняя объемная скорость (СОС); в интервале средних (25–75%) значений ФЖЕЛ эта величина (СОС25-75) соответствует наклону прямой, пересекающей спирограмму в точках

25 и 75% ФЖЕЛ.

Вместо кривой скорости воздушного потока при форсированных вдохе и выдохе во времени возможно построение диаграммы поток-объем (рис. 31). На оси абсцисс откладывают объем легких, а по оси ординат – скорость воздушного потока. В норме при глубоком вдохе скорость воздушного потока увеличивается до максимума от момента остаточного

объема к середине вдоха, а к концу равна нулю. Поэтому кривая вдоха имеет U-образную форму. С начала форсированного выдоха скорость воздушного потока достигает максимального значения, а затем постепенно снижается. Во вторую фазу выдоха скорость воздушного потока имеет линейную зависимость от объема легких.

Максимальный дебит воздуха. Убедиться в наличии обструктивных нарушений вентиляции можно путем измерения максимального дебита воздуха. Для этого, как и при измерении объема форсированного выдоха, исследуемый после максимального вдоха совершает форсированный выдох. Дебит воздуха определяется с помощью пневмотахографа. У лиц со здоровыми легкими максимальный дебит воздуха составляет около 10 л/с. При увеличении аэродинамического сопротивления воздухоносных путей он значительно снижается.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ). Максимальной вентиляцией легких назы-

вают объем воздуха, проходящий через легкие за определенный промежуток времени при дыхании с максимально возможной частотой и глубиной. Диагностическая ценность этого показателя заключается в том, что он отражает резервы дыхательной функции, а снижение этих резервов служит признаком патологического состояния.

Для определения максимальной вентиляции легких осуществляют спирометрическое

измерение у человека, производящего форсированную гипервентиляцию с частотой дыхательных движений порядка 40–60/мин. Продолжительность исследования должна состав-

лять примерно 10 секунд, в противном случае могут развиваться гипервентиляционные осложнения (алкалоз). По измеренному таким образом объему вычисляют объем дыхания за 1 минуту. МВЛ зависит от возраста, пола. В норме у молодого человека она составляет 120–170 л/мин. МВЛ снижается при рестриктивных и обструктивных нарушениях вентиляции.

Пикфлоуметрия – метод мониторирования нарушений вентиляции легких с помощью пикфлоуметра, позволяющего рассчитать различные дыхательные объемы и пиковую скорость выдоха (ПСВ). Пикфлоуметрия применяется главным образом при диагностике и контроле эффективности лечения бронхиальной астмы, так как дает возможность определить обратимость бронхиальной обструкции, гиперреактивность бронхов и тяжесть течения заболевания.

Виды нарушений вентиляции. Вентиляция легких часто нарушается вследствие патологических изменений дыхательного аппарата. В целях диагностики целесообразно различать два типа нарушений вентиляции – рестриктивный и обструктивный.

К рестриктивному типунарушений вентиляции относятся все патологические состояния, при которых снижаются дыхательные экскурсии легких. Такие нарушения наблюдаются при поражении легочной паренхимы (саркоидозе, идиопатическом фиброзирующем альвеолите, пневмокониозах, лучевом пневмоните) и внелегочных заболеваниях (слабости или параличе диафрагмы, миастении, миопатии, кифосколиозе, анкилозирующем спондилите, ожирении).

Снижение общей жизненной емкости легких – это признак рестриктивного нарушения вентиляции. Однако, если растяжимость легких отражает только способность легких расправляться, жизненная емкость легких зависит также от подвижности грудной клетки. Следовательно, ЖЕЛ может уменьшаться в результате как легочных, так и внелегочных рестриктивных нарушений, но показатели скорости форсированного выдоха не изменяются, соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ может быть или нормальным, или увеличенным. Эта диспропорция отражается на экспираторной части диаграммы поток-объем, которая становится узкой (в результате уменьшения объемов легких) и высокой (из-за нормальной скорости

ранней стадии заболевания при нарушении проходимости только мелких бронхов соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ обычно нормальное, но выявляется снижение СОС25-75, и нисходящий участок кривой выдоха приобретает характерную вогнутую форму (рис. 31А).

Глава 5

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование крови позволяет выявить большое количество важных симптомов. Нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево являются критериями активности воспалительного процесса. Высота лейкоцитоза характеризует не только степень интоксикации, но и силу защитной реакции кроветворных органов.

Лейкопения при пневмонии – прогностически неблагоприятный симптом. При раке легкого описаны лейкемоидные реакции. СОЭ не имеет специфического диагностическо-

го значения при заболеваниях легких, но в сочетании с лейкоцитозом позволяет оценить активность воспалительного процесса. Ускорение СОЭ характерно также для новообразований.

Увеличение количества эозинофилов является ранним характерным признаком аллергии, в частности астмы.

Анемия обнаруживается после обильных или повторных легочных кровотечений. Она может быть также следствием интоксикации.

Исследование мокроты в некоторых случаях имеет решающее диагностическое значение (бациллы Коха при туберкулезе). Для исследования необходима свежая мокрота, собранная утром после откашливания. Если мокроты мало, ее собирают в течение нескольких часов в чистую, лучше прозрачного стекла банку с завинчивающейся крышкой или притертой пробкой.

Мокрота почти всегда является заразным материалом, поэтому обращаться с ней необходимо с осторожностью, не пачкать руки и окружающие предметы.

Проводится макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.

При макроскопическом исследованиимокроты определяют ее количество, характер, цвет, запах, консистенцию, слоистость, примеси.

Количество мокроты колеблется в широких пределах: от нескольких миллилитров до 1,5–2,0 литров в зависимости от характера заболевания, способности больного к откашливанию. Дети и ослабленные больные выделяют не всю мокроту, и поэтому у них собирается малое ее количество.

Бронхиты, бронхиальная астма, пневмококковая пневмония сопровождаются скудным отделением мокроты – единичными плевками. При вскрытии абсцесса легкого, при гангрене, бронхоэктатической болезни выделяется большое количество мокроты (до 1,5 л).

По характеру мокрота бывает слизистая, слизисто-гнойная (бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма), серозная (отек легких), гнойная (абсцесс легких, бронхоэктазы).

Кровянистая мокрота может содержать кровь в различных количествах. В одних случаях она состоит почти из чистой крови, тогда говорят о легочном кровотечении, в других

– она выделяется в виде отдельных плевков мокроты с кровью (кровохарканье) при туберкулезе, раке легких, абсцессах.

Цвет мокроты зависит от характера мокроты. Преобладание одной из составных ча-

стей придает мокроте соответствующий оттенок: наличие гноя – зеленый, крови – алый, ржавый, желтоватый, коричневый, бурый; слизи – серый цвет. Мокрота может быть окрашена экзогенными пигментами: угольной пылью, красителями, мучной пылью и т.п. Примеси пищевых веществ и лекарств также окрашивают мокроту в определенный цвет.

Запах мокроты. Свежевыделенная мокрота обычно не имеет запаха. Неприятный гнилостный запах мокроты бывает при распаде легочной ткани (абсцессе, гангрене).

По консистенции мокрота может быть вязкой (при бронхиальной астме), жидкой или полужидкой (при бронхитах, бронхопневмонии, абсцессах).

Слоистость мокроты. Для разделения на слои мокрота наливается в прозрачный сосуд. В зависимости от процесса в легких мокрота разделяется на 2 или 3 слоя: верхний – серозно-слизистый, средний – серозный, нижний состоит из гноя, некротизированных тканевых элементов. Однослойная мокрота встречается при бронхитах, двухслойная – при абсцессе легкого, трехслойная – при гангрене.

Примеси. Для выявления примесей осмотр мокроты производят в чашках Петри на черном, а затем на белом фоне. При этом можно обнаружить кусочки отторгнутой ткани серо-черного цвета; пробки Дитриха – беловато-желтые комочки мягкой консистенции размерами с булавочную головку и с резким запахом, состоящие из продуктов распада,

бактерий и кристаллов жирных кислот; друзы актиномицетов – мелкие зерна белесоватого или зеленовато-серого цвета, окутанные гнойной массой; спирали Куршмана – слепки прозрачной слизи со спастически сокращенных бронхов.

Микроскопическое исследование мокроты начинается с приготовления неокрашенного, нативного, а также окрашенного препаратов. Для приготовления нативного препарата подозрительный гнойный или слизистый комочек мокроты, нанесенный на предметное стекло, накрывается покровным стеклом так, чтобы материал не выходил бы за пределы покровного стекла.

Микроскопия проводится под малым, а затем под большим увеличениями. В мокроте встречаются следующие элементы:

–тяжи слизи – серые, блестящие;

–нейтрофилы, хорошо сохранившиеся и в различных стадиях дегенерации;

–эозинофилы, расположенные неравномерно, местами лежащие скоплениями или тяжами;

–эритроциты;

–эпителиальные клетки из полости рта, носоглотки и дыхательных путей;

–альвеолярные макрофаги – "клетки сердечных пороков", представляющие собой клетки альвеолярного эпителия, содержащие зерна гемосидерина;

–эластические волокна, имеющие вид извитых блестящих тонких волокон. Часто встречаются скопления эластических волокон альвеолярного строения, но могут быть обнаружены отдельные волокна и их обрывки. Эластические волокна обра-

зуются в результате распада ткани легкого (при туберкулезе, абсцессе легкого);

–спирали Куршмана – слизистые образования различных размеров, состоящие из осевой нити, окруженной спирально извитыми тонкими волоконцами;

–кристаллы Шарко-Лейдена – блестящие, прозрачные, часто имеющие форму октаэдров и ромбиков. Считается, что они белковой природы, образуются при разрушении эозинофилов;

–клетки опухоли – атипические клетки, встречающиеся при новообразованиях;

–кристаллы гематоцина, холестерина;

–друзы актиномицетов, элементы эхинококка, дрожжевые грибки.

Эозинофилы, кристаллы Шарко–Лейдена и спирали Куршмана встречаются при бронхиальной астме.

Окрашенные препараты готовят для цитологического и бактериологического исследований мокроты.

Бактериологическое исследование мокроты проводится следующим образом: ото-

бранные частицы мокроты наносят на середину предметного стекла и вторым стеклом накрывают их. Осторожно прижав одно стекло к другому, раздвигают их, растирая таким образом мокроту до тонкого и равномерного слоя. Затем троекратно фиксируют мокроту

в пламени горелки. Далее фиксированный препарат окрашивают по Граму. Микроскопия препарата производится с иммерсионной системой сначала под малым, а затем под большим увеличением.

В мокроте можно увидеть грамположительные (фиолетового цвета) и грамотрицательные (красного цвета) микробы. При пневмококковой пневмонии видны грамположительные пневмококки или диплококки Френкеля. В мокроте больных с гнойными процессами в легких в большом количестве появляются грамположительные стрептококки и стафилококки. Туберкулезные микобактерии лучше искать в препарате, окрашенном по методу Циля-Нильсена.

Исследование плевральной жидкости

При скоплении в плевральной полости жидкости воспалительного и невоспалительного характера ее извлекают с целью диагностики заболевания и выбора тактики лечения. Определяют физические и химические свойства жидкости, проводят микроскопическое и бактериологическое исследования.

Техника плевральной пункции. Больной сидит на стуле лицом к спинке, слегка склонившись в здоровую сторону. Наиболее удобна и безопасна пункция в 7–8 межреберьях по задней подмышечной линии. Кожа на месте прокола дезинфицируется йодом и спиртом, после чего производится местная анестезия межреберья 0,25–0,1% раствором новокаина. Длинной иглой с надетой на нее резиновой трубкой с зажимом коротким движением делают прокол по верхнему краю нижележащего ребра, перпендикулярно грудной клетке. Шприцом, присоединенным к резиновой трубке, после снятия зажима производят извлечение плевральной жидкости. Первые порции полученной жидкости отправляются на исследование, а остальная часть отсасывается с помощью аппарата Потена. По окончании процедуры иглу извлекают, место прокола обрабатывается йодом и заклеивается лейкопластырем. Далее проводится исследование физических, химических свойств и микроскопическое исследование жидкости.

Жидкость в плевральной полости может быть транссудатом, возникающим при расстройствах общего и местного кровообращения, и экссудатом воспалительного происхождения.

Транссудат представляет собой серозную бесцветную или с желтоватым оттенком

жидкость. Различают экссудат следующих видов:

–серозный (прозрачная жидкость лимонно-желтого цвета);

–серозно-фибринозный (менее прозрачная жидкость, при отстаивании которой выпадает осадок фибрина);

–серозно-гнойный (это мутная желтоватая жидкость с обильным осадком);

–гнойный (мутная жидкость желтовато-зеленого цвета густой консистенции, нередко окрашенная в красно-бурый цвет за счет примеси крови);

–гнилостный (мутная жидкость желтовато-зеленого или буровато-зеленого цвета с неприятным гнилостным запахом);

–геморрагический (мутная жидкость красного или буровато-коричневого цвета);

–хилезный (мутная жидкость молочного цвета, содержащая большое количество жира, который легко отстаивается и образует верхний сливкообразный слой);

–псевдохилезный (жидкость, имеющая вид разбавленного молока без содержания жира);

–холестериновый (густая опалесцирующая жидкость желтого или шоколадного цвета).

Цвет плевральной жидкости зависит от характера выпота и количества примесей, прозрачность – от характера выпота. Транссудат и серозный экссудат прозрачны, другие же экссудаты мутные. Транссудат по консистенции жидкий, а экссудат, в зависимости от характера, может быть жидким, полужидким, густым или студенистым. Плотность транссудата колеблется от 1,008 до 1,015, а экссудата – выше 1,015.

Химические свойства. Определение белка осуществляется методом Робертса-Столь- никова. Содержание белка в транссудате колеблется от 0,05 до 1,5–2,5%, а в экссудате – свыше 3%. Соотношение между содержанием белка в плевральной жидкости и плазме больше 0,5. В экссудате активность ЛДГ должна быть больше 2/3 верхней границы для ЛДГ сыворотки, а отношение ЛДГ плевральной жидкости / ЛДГ плазмы >0,6.

Проба Ривальда основана на наличии в экссудате особого вещества – серозомуцина,

который осаждается в слабом растворе уксусной кислоты.

Методика определения. В цилиндр емкостью 100 мл с дистиллированной водой, подкисленной 2-3 каплями концентрированной уксусной кислоты, добавляют 1–2 капли исследуемой жидкости. Падающая капля экссудата тотчас образует стойкое помутнение наподобие "струйки дыма от сигареты" – проба положительная. Капля транссудата помутнения не образует, или же оно бывает незначительным и появляется не сразу – проба отрицательная.

Микроскопическое исследование. Микроскопическое исследование выпотной жидкости осуществляется так же, как и исследование мокроты в нативных и окрашенных препаратах. Изучение нативных препаратов позволяет выявить соотношение клеточных элементов в плевральной жидкости. Нейтрофилы содержатся в экссудатах, особенно в гнойных. Лимфоциты в очень небольших количествах обнаруживаются в транссудатах (до 10–15 в поле зрения). В хилезном экссудате, а также в серозном экссудате при туберкулезе количество лимфоцитов превалирует над всеми другими клеточными элементами. Моноциты содержатся в транссудате в незначительном количестве, большое количество моноцитов обнаруживаются в серозном экссудате. Плазматические клетки содержатся в геморрагических экссудатах. Эритроциты являются постоянными клетками плевральных жидкостей,содержаниеихвтранссудатедо10вполезрения.Вбольшомколичествеэритроциты определяются в геморрагических, хилезных экссудатах. Мезотелий в транссудатах, наблюдаемых при сердечных и почечных заболеваниях, превалирует над другими элементами, а в экссудатах опухолевой и туберкулезной этиологии обнаруживается в небольших

количествах. Опухолевые клетки – атипические клетки – характерны для опухолевых экссудатов. Жировые шары – типичные представители холестериновых, хилезных, псевдохилезных экссудатов. Кроме этого, можно обнаружить слизь в большом количестве, что является ценным диагностическим признаком образования бронхопульмонального свища. Кристаллы холестерина типичны для холестериновых экссудатов.

Бактериологическое исследование плевральной жидкости производится аналогично бактериологическому исследованию мокроты. При исследовании на микобактерии туберкулеза экссудат подвергают длительному центрифугированию или обработке методом флотации аналогично таковому исследованию мокроты.

Глава 6

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое исследованиеоргановдыханияможетпроизводитьсяспомощью рентгеноскопии и рентгенографии. Здоровая легочная ткань практически не задерживает рентгеновских лучей. На экране легкие представляются в виде двух светлых полей, покрытых своеобразной сеткой, более или менее выраженной. Эта сетка, состоящая из теней сосудов, крупных и средних бронхов, у края легких выражена сильнее, к периферии уменьшается до полного исчезновения. Тени сосудов и бронхов дают так называемый легочный

рисунок. Легочные верхушки, несмотря на их малый объем, кажутся менее светлыми, чем остальные участки легочной ткани. Объясняется это тем, что их покрывает толстый слой мышц. Наиболее светлые легочные поля в нижних отделах легких. В патологии прозрачность легочных полей может увеличиваться или уменьшаться. Изменяется и рисунок легких, увеличивается его структурность, особенно рисунок корней легких (гилюсов).

Усиление прозрачности легочных полей наиболее четко выявляется при эмфиземе легких. При ограниченном вздутии легких или компенсаторном (викарном) расширении вследствие усиления вентиляции половины или доли легкого на этом участке задержка рентгеновских лучей уменьшается, и появляется просветление.

При пневмотораксе область, занятая газовым пузырем, определяется по яркому просветлению легочного поля и отсутствию легочного рисунка. На этом фоне выделяется поджатое легкое, отличающееся сравнительной плотностью тени и отсутствием легочного рисунка. Поджатое легкое и органы средостения смещаются в здоровую сторону из-за положительного внутригрудного давления на больной стороне.

При наличии полости в легком в виде каверн и абсцессов отмечается четкое, хорошо очерченное просветление округлой формы.

Для абсцесса легких характерно четкое, хорошо очерченное округлой формы просветление, иногда с горизонтальным уровнем жидкости.

Ограниченные просветления на почве бронхоэктазов имеют тяжи к корню соответствующего легкого. Это объясняется наличием сопутствующего бронхита и патологического утолщения стенки бронхов. Очень часто вокруг бронхоэктазов образуется перифокальное уплотнение легочной ткани, что на экране отображается в виде соответствующих участков затемнения.

Уменьшение прозрачности легких вызывается уплотнением легочной ткани при ин- фильтративно-воспалительных процессах (пневмонии, туберкулезе легких, инфаркте легкого), ателектазах, скоплении жидкости в полости плевры и т.д.

Значительное снижение прозрачности в виде сплошного равномерного затемнения отмечается на экране при пневмококковой пневмонии.

При других пневмониях отмечаются очаги небольшой плотности, их контуры нерезки, границы затемнения не совпадают с границами легочной доли.

Скопление жидкости в плевральной полости в зависимости от ее количества ведет к тому или иному снижению прозрачности. Большое количество жидкости резко снижает

прозрачность легкого и хорошо видно при просвечивании. Край жидкости при переднем. положении больного образует на экране косую линию. При этом отмечается смещение органов средостения в здоровую сторону.

Бронхография – наиболее показательный метод для оценки состояния бронхов, способ, основанный на введении контрастного вещества – йодолипола в бронхи. При проведении бронхографии применяется различная анестезия (местная анестезия, наркоз). За-

полнение может быть избирательным или одновременным для всех бронхов исследуемого легкого. При изучении бронхограмм рентгенолог может обнаружить деформацию стенок бронхов, расширение просвета – бронхоэктазы, наличие полостей в легочной ткани. Бронхиальное дерево целесообразно заполнять под контролем рентгеноскопии.

При хроническом бронхите при бронхографии обнаруживается сужение или перекрут бронхов, уменьшение числа боковых бронхиальных ветвей, цилиндрические или мешотчатые бронхоэктазы. Бронхография при бронхоэктатической болезни – один из основных методов исследования, позволяющий не только установить наличие и форму бронхоэктазов, но и уточнить объем поражения, что имеет большое значение для решения вопроса об оперативном лечении.

Бронхоскопия – единственный метод, позволяющий осмотреть внутреннюю поверх-

ность бронхов, изучить рельеф слизистой оболочки и ее складки, конфигурацию устьев бронхов.

Бронхоскоп – это полая металлическая трубка, снабженная осветительным прибором. Но жесткие бронхоскопы применяют только при лечении массивных кровотечений из дыхательных путей, при попадании в них крупных инородных тел и при использовании лазерных методов лечения. Чаще используются гибкие бронхоскопы (фибробронхоскопы) диаметром 2,5–6 мм, которые не требуют значительной премедикации и анестезии и вместе с тем позволяют проводить осмотр до бронхов 6-го и 7-го порядков.

Бронхоскопия дает возможность определить состояние слизистой оболочки трахеи и бронхов, вид и качество секрета в просветах трахеи и бронхов, эластичность стенок и кровоточивость слизистой оболочки трахеи и бронхов, вид устьев бронхов и сосудистого рисунка слизистой оболочки.

Бронхоскопия позволяет выявить опухоль бронхов, свищи, сужения бронхов, обнаружить инородные тела. При наличии опухоли в бронхе можно через бронхоскоп произвести биопсию для гистологического исследования. Бронхоскопия применяется также для удаления инородного тела, обильного неотделяемого секрета, гноя, крови из трахеального дерева путем отсасывания, лаважа и различных приспособлений. Применяется фибробронхоскопия также для непосредственной инстилляции лекарственных средств в очаги поражения легких и ликвидации макроателектазов.

Фибробронхоскопия противопоказана при сердечной недостаточности, низком сердечном выбросе, аритмиях, ИБС, геморрагических диатезах, тяжелых анемиях.

Глава 7

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Синдром – это совокупность симптомов, характеризующих определенные патологические процессы.

Синдром полости образуется при наличии крупной опорожненной полости в легком, сообщающейся с бронхом и содержащей воздух (рис. 32). Образование этого синдрома происходит при следующих состояниях:

–абсцессе легких II стадии (опорожнении),

–туберкулезной каверне,

–эхинококковой кисте после опорожнения,

–опухоли с распадом.